Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Классификация ювенильного идиопатического артрита 9
1.2. Эпидемиологические и этио-патогенетические аспекты ювенильных артритов
1.3. Диагностические аспекты ЮИА . 15
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Характеристика методов исследования 31
2.1.1. Клинико-анамнестический метод 31
2.1.2. Лабораторные методы исследования 36
2.1.3. Фармакотерапевтические режимы 38
2.1.4. Инструментальные методы исследования 38
2.1.5. Статистические методы обработки полученных 40 результатов
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1. Результаты рентгенографии 42
3.2 Результаты МР-томографического исследования 43
3.2.1. Характеристика МР-картины внутрисуставных структур у пациентов контрольной группы 45
3.2.2. Характеристика МР-картины внутрисуставных структур у пациентов основной группы 45
3.3. Результаты МРТ коленных суставов у больных ЮИА в сопоставлении с оценкой активности заболевания 54
3.4. Результаты применения балльной оценки МР-симптомов 73
Глава 4. Обсуждение 79
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список использованной литературы
- Эпидемиологические и этио-патогенетические аспекты ювенильных артритов
- Диагностические аспекты ЮИА
- Фармакотерапевтические режимы
- Характеристика МР-картины внутрисуставных структур у пациентов контрольной группы
Введение к работе
Актуальность.
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) является хроническим системным воспалительным заболеванием, развивающимся у детей в возрасте до 16 лет, которое включает в себя в первую очередь поражение суставов и часто приводит к необратимому разрушению суставного хряща и субхондрального отдела кости с высоким процентом последующей инвалидизации больных (Баранов А. А., Алексеева Е. И., 2013; , 2013). Внедрение эффективных методов лечения создает новые требования к методам диагностики для более чувствительного прогнозирования и мониторинга эффекта лечения. Поэтому ранняя диагностика и оценка активности воспалительного процесса необходимы для начала своевременной адекватной терапии с целью предотвращения функциональной недостаточности суставов и обеспечения контроля за течением заболевания и, как следствие, улучшения качества жизни пациентов.
Лучевые методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний
суставов и включают в себя все методы визуализации, такие как рентгенография,
сцинтиграфия, ультрасонография, магнитно-резонансная томография (МРТ)
(Железинская Н. В., 2006; , 2015; , 2014). Несмотря на то, что рентгенологические данные являются составляющими существующих критериев диагностики ЮИА, очевидны пределы метода в выявлении ранних проявлений заболевания. В настоящее время диагноз ЮИА базируется прежде всего на клинических, лабораторных и рентгенологических данных, однако 70% пациентов с ранним ЮИА не имеют видимых изменений на рентгенограммах (Eshed I., 2009). В связи с тем, что рентгенологический метод не отвечает полностью требованиям современной ревматологии, необходимо внедрение и стандартизация в широкой практике методов визуализации, обеспечивающих установление признаков воспаления на ранних стадиях заболевания, направленных на выявление изменений, предшествующих формированию костных эрозий для обеспечения ранней диагностики, дифференцированного выбора препаратов в зависимости от активности воспаления, объективной оценки ответа на терапию.
В этом аспекте магнитно-резонансная томография (МРТ), в отличие от классической рентгенографии, имеет значительные преимущества в определении состояния всех структур сустава, включая и установление пролиферирующего синовия, как основу деструктивных изменений , 2014).
За рубежом разработана и используется система балльной оценки воспалительных и деструктивных изменений внутрисуставных структур по данным МРТ у взрослых больных ревматоидным артритом с целью установления стадии и оценки прогрессирования заболевания. Оцениваются изменения в суставах кистей, как локализации наиболее часто вовлекающейся в процесс (Ostergaard M., 2003). Однако, несмотря на многочисленные исследования в этом направлении у взрослых, опыт по использованию стандартизированного подхода к оценке активности ЮИА ограничен. Причиной недостаточного использования МРТ в качестве критерия оценки ЮИА является отсутствие стандартизированных протоколов исследования, шкалы оценки и интерпретации данных. К тому же, представляет интерес стандартизация знаний о состоянии коленного сустава у детей в норме, поскольку «растущие» суставы имеют свои особенности, которые не должны быть интерпретированы как патологические изменения , 2015; Hayward K., 2009).
Существует проблема оценки активности воспалительного процесса, которая на сегодняшний день осуществляется с помощью клинико-лабораторных показателей, но при этом недостаточно ясна роль визуальной оценки внутрисуставных структур по данным МРТ. Нет систематизированной картины изменений в коленных суставах, как одного из часто поражаемых суставов, при ЮИА у детей, в зависимости от давности заболевания и возраста пациента.
Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики ювенильного идиопатического артрита путем разработки критериев активности воспалительного процесса по данным МРТ коленного сустава
Задачи:
-
Оценить состояние внутрисуставных структур коленных суставов у больных ювенильным идиопатическим артритом по данным магнитно-резонансной томографии в зависимости от возраста и длительности течения заболевания.
-
Установить критерии активности ювенильного идиопатического артрита на основании сопоставления данных визуальной оценки внутрисуставных структур по данным магнитно-резонансной томографии с клинико-лабораторными данными.
-
Предложить критерии активности ювенильного идиопатического артрита для коленных суставов по данным магнитно-резонансной томографии для разработки балльной оценки в перспективе.
Научная новизна
-
Впервые в систематизированном виде представлены данные магнитно-резонансной томографии коленных суставов у больных ювенильным идиопатическим артритом в зависимости от активности воспалительного процесса
-
Описано состояние гиалинового хряща коленного сустава по данным магнитно-резонансной томографии у больных ювенильным идиопатическим артритом и детей без патологии коленного сустава в рамках возрастных особенностей
-
Научно аргументированы возможности систематизированного подхода в оценке активности ювенильного идиопатического артрита применительно к коленному суставу
Практическая значимость
Систематизация магнитно-резонансной картины коленных суставов у больных ювенильным идиопатическим артритом, разработанные томографические критерии активности воспалительного процесса для коленных суставов обеспечат выявление ранних проявлений артрита, обеспечат своевременное назначение адекватной терапии, позволят осуществлять контроль за состоянием коленных суставов в процессе лечения.
Положения, выносимые на защиту
-
Преобладающими изменениями внутрисуставных структур коленного сустава у больных ювенильным идиопатическим артритом по данным магнитно-резонансной томографии явились признаки синовита, выступающие в качестве ранних проявлений воспалительного процесса
-
Основным проявлением активности артрита коленного сустава у больных ювенильным идиопатическим артритом является утолщение синовиальной оболочки, внутрисуставной выпот. Костные эрозии и изменения суставного хряща не связаны со степенью активности воспаления.
-
Разработанный стандартизированный подход с присвоением различного числа баллов утолщению синовиальной оболочки, наличию внутрисуставного выпота и отека костного мозга позволяет эффективно оценивать активность воспалительного процесса у больных ювенильным идиопатическим артритом.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на II и III съездах врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2012г., г. Красноярск, 2014г., соответственно), на конгрессе Российской ассоциации радиологов (г. Москва, 2014г.),
областном обществе рентгенологов (Томск, 2015 г.), на совещаниях кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г. Томск, 2015г.).
Внедрение полученных результатов
Полученные результаты применяются в работе отделения лучевой диагностики ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, в диагностической и лечебной работе детской клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 статьи изданы в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личное участие автора
Весь клинический материал, представленный в диссертации, получен, обработан,
проанализирован и описан автором. Принято участие в проведении пациентам
рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии. Автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов. Все полученные результаты получены автором или при его непосредственном участии.
Структура и объем диссертации
Эпидемиологические и этио-патогенетические аспекты ювенильных артритов
ЮИА — одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, встречающихся у детей [30]. Заболеваемость ЮИА составляет от 2 до 16 на 100 тыс. детского населения в возрасте до 16 лет [1, 5]. Исследования, проведенные в развитых странах, сообщают о распространенности ЮИА, которая колеблется от 16 до 150 на 100 тыс. [117]. На территории Российской Федерации распространенность ЮИА у детей до 18 лет достигает 62,3 на 100 тыс., первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс. Смертность — в пределах 0,5–1 % [3,4]. Точный этиопатогенез ЮИА до конца не изучен. Развитие и/или обострение ЮИА связывается с предрасполагающими и инициирующими (триггерными) факторами, лежащими в основе аутоиммунного процесса, тем не менее, на сегодняшний день единый или основной этиологический фактор не установлен. В связи с чем ЮИА относят к группе мультифакториальных заболеваний [14, 33, 90, 106].
К предрасполагающим относят генетические факторы. Так, например, заболеваемость ревматоидным артритом у родственников первой степени родства в 4,3-7 раз выше популяционной [77]. Риск развития РА увеличивается в 5,8 раза при носительстве аллелей HLA-DR4 главного комплекса гистосовместимости [130, 129]. В зависимости от этнической принадлежности варьирует частота встречаемости различных аллелей генов HLA-DR4, HLA-DR1, HLA-DR6, которые обнаруживаются практически у 90% взрослых больных РА [128, 130, 118]. Также установлена взаимосвязь между носительством гена HLA-B27 и развитием спондилоартрита как у детей, так и у взрослых [5, 11, 22, 40].
Половой диморфизм (преобладающее поражение болезнью одного из полов) также имеет определенную роль в возникновении ЮИА. Чаще болеют девочки, однако распределение по полу зависит от подтипа заболевания. Так олиго- и полиартикулярный варианты чаще встречаются у девочек, при системном варианте заболевания отмечается равномерное распределение по полу, а артриты, ассоциированные с энтезитами, чаще встречаются у мальчиков [24, 92, 78].
Предполагается, что инициирующие факторы могут быть как экзогенными, так и эндогенными [43]. К экзогенным факторам относят в первую очередь воздействие инфекционных агентов у генетически предрасположенных больных [48, 74, 132] с развитием патологических аутоиммунных реакций. Обсуждается роль представителей семейства герпес вирусов, Коксаки вирусов, вируса краснухи и аденовирусов, персистирующих в организме больных РА и ЮИА. Наиболее активно изучается вирус Эпштейна-Барра, персистирующий в В-лимфоцитах больных РА чаще, чем у здоровых доноров. У 80% больных РА выявляются повышенные титры антител к этому возбудителю [17, 44, 74, 132]. Из бактериальных агентов обсуждается роль микобактерий [42], Proteusmirabilis, повышенный уровень антител к которому обнаруживается у пациентов с РА [54, 57, 84] и др.
Определенную роль в развитии ЮИА играет физическая травма, которая подразумевает источник локального воспаления в суставе, что может привести к развитию патологического процесса во внутрисуставных структурах [4].
В качестве эндогенных индуцирующих факторов, наряду с прочими, обсуждается роль посттрансляционно модифицированных цитруллин-содержащих протеинов собственных антигенов человека, которые являются мишенью для аутоиммунного IgG-антительного ответа [40]. Обнаружение антител к циклическим цитруллиннированным пептидам (anti-CCPантитела) признано высоко специфичным для ЮИА и РА [39, 132]. Ювенильный идиопатический артрит характеризуется хроническими воспалительными процессами в синовиальной мембране, суставном хряще и кости. Патологический процесс начинается в синовиальной оболочке сустава с нарушения микроциркуляции и поражения клеток, выстилающих синовиальную мембрану. В ответ на действие этиологических факторов чужеродный антиген поглощается и перерабатывается антиген презентирующими клетками (дендритными, макрофагами, B лимфоцитами и др.), которые, в свою очередь, презентируют его Т-лимфоцитам. Взаимодействие антиген-презентирующей клетки с CD4+-лимфоцитами стимулирует синтез ими соответствующих цитокинов. Интерлейкин 2 (ИЛ 2), вырабатывающийся при активации Th1, взаимодействует со специфическими ИЛ 2-рецепторами, что вызывает клональную экспансию Т-лимфоцитов и стимулирует рост В-лимфоцитов. Последнее приводит к массированному синтезу иммуноглобулина (Ig) G плазматическими клетками, повышает активность естественных киллеров (NК) и активирует макрофаги. ИЛ 4, синтезирующийся Th2-клетками, вызывает активацию гуморального звена иммунитета (что проявляется возрастающим синтезом антител), стимуляцию эозинофилов и тучных клеток, а также развитие аллергических реакций. Активированные клетки (макрофаги, Т, В лимфоциты и др.) синтезируют провоспалительные цитокины и хемокины ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 17, фактор некроза опухолей (ФНО-) и др. [62, 116]. ИЛ- 1индуцирует воспаление и разрушает хрящ. Этим же свойством обладает фактор некроза опухолей (ФНО- ). ИЛ-6 способствует гиперпродукции белков острой фазы воспаления - С-реактивного белка и фибриногена. [94]. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов лежит в основе неоангиогенеза; повреждения синовиальной оболочки сустава, хряща (а впоследствии и кости), также в основе развития системных проявлений болезни и трансформации острого иммунного воспаления (свойственного ранней стадии ювенильного артрита) в хроническое с развитием паннуса[17]. Паннус или «плащ» представляет собой пласт грануляционной ткани с воспалительным инфильтратом, закрывающий поверхность суставного хряща, тем самым препятствуя нормальным процессам обмена и усиливая деструкцию костно-хрящевых образований.
Понимание патогенеза изменений, происходящих при ЮИА, привели к разработке новых лекарственных средств для лечения данного заболевания. Значительным шагом вперед в управлении течением ЮИА стало появление биологических генно-инженерных препаратов, разработанных с целью выборочного блокирования конкретных медиаторов воспаления, в том числе TNF- , IL- 1 и IL-6, а также сигнальных молекул, участвующих в регуляции В- и Т-лимфоцитов [66].
Внедрение эффективных методов лечения создает новые требования к методам диагностикипоскольку оценка структурных изменений суставов является ключевым моментом в оценке эффективности проводимой терапии у больных ЮИА [87, 88].
Диагностические аспекты ЮИА
С целью выяснения анамнеза проводили опрос пациента и родителей, изучали медицинскую документацию. Клинический осмотр проводился опытным врачом-педиатром согласно общепринятым методикам с исследованием всех групп суставов. Оценка суставного статуса включала осмотр, пальпацию всех групп суставов. При этом оценивали цвет кожи над суставами, местную температуру, функцию, наличие отека и боли. Внешний осмотр также включал оценку физиологических изгибов позвоночника, наличие деформации либо дефигурации суставов, походки. Определяли объем пассивных и активных движений в суставах.
Оценка активности заболевания проводилась согласно Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным артритом (2013г.).
Оценка функциональной способности больного проводилась в соответствии с классификацией O.Steinbrocker (1988 г.)[5]. I – функциональная способность суставов сохранена; II – ограничение функциональной способности суставов без ограничения способности к самообслуживанию; III - ограничение функциональной способности суставов с ограничением способности к самообслуживанию; IV – ребенок себя не обслуживает, нуждается в посторонней помощи, костылях и других приспособлениях. Рентгенологическую стадию оценивали по максимально пораженному суставу с использованием критериев O. Steinbrocker (1949) [27]: I – околосуставной остеопороз; II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии; III – остеопороз, сужение суставной щели, множественные эрозии + подвывихи суставов; IV – признаки предыдущей стадии + фиброзный или костный анкилоз. Оценку эффективности базисной терапии проводили с использованием критериев Американской Коллегии ревматологов-педиатров ACR pedi (American College of Rheumatology Pediatric, 1997 г.): учитывалось число суставов с признаками активного воспаления, число суставов с ограничением функции, СОЭ, общая оценка болезни врачом (с использованием ВАШ), оценка пациентом или его родителем общего состояния здоровья (с использованием ВАШ), оценка качества жизни с помощью опросника CHAQ. Эффект от терапии в виде улучшения показателей ACR pedi на 50% или более считали удовлетворительным или хорошим (минимум 3 из 6).
Характеристика групп Были исследованы 86 коленных суставов (КС) у 70 пациентов:34 девчки и36 мальчиков в возрасте от 5 до 16 лет (средний возраст 9,82±3,71 лет). По критериям ILAR выделяют 7 форм ЮИА, в настоящее исследование включены 3 формы: олигоартрит, полиартрит РФ-позитивный и РФ-негативный (объединены в подгруппу полиартрита). Дефиниции для подгрупп ЮИА, включенных в исследование: 1) Олигоартрит: Определение. Артрит с поражением от 1 до 4 суставов в течение первых 6 месяцев заболевания. Исключения: 1. Псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2. Артрит, ассоциированный с HLA-B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3. Анкилозирующийаспондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4. Наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев; 5. Наличие системного артрита. 2) Полиартрит: Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни. Тест на ревматоидный фактор отрицательный – для РФ-негативного, положительный – для РФ-позитивного полиартрита. Исключения: 1. Псориаз у ребенка или родственников первой линии; 2. Артрит, ассоциированный с HLA-B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; 3. Анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; 4. Наличие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев (для РФ-негативного полиартрита), отсутствие ревматоидного фактора не менее чем в двух анализах в течение 3 месяцев (для РФ-позитивного полиартрита); 5. Наличие системного артрита. Группу больных ЮИА составили 54 пациентов, из них 28 девочек и 26 мальчиков. Средний возраст пациентов 9,12±3,67 лет. Среди них группу дошкольного возраста (4,5-7,5 лет) составили 13 человек, младшего школьного возраста (7,5-11 лет) составили 23 человека и старшего школьного возраста (старше 11 лет) – 18 человек (табл. 2)
Распределение больных ЮИА по возрастным группам. дошкольники (4,5 - 7-7,5 лет) 13 24,07% младшие школьники (7,5 - 11 лет) 23 42,59% старшие школьники ( 11 лет ) 18 33,34% Возраст дебюта ЮИА варьировал от 1,3 до 15,3 лет, средний возраст дебюта заболевания 6,15 ± 3,86 лет. Средний стаж заболевания у больных ЮИА составил 42,1 ± 20,5 месяца (9 – 120 мес.). Диагноз ЮИА выставлен на основании критериев ILAR (International League of Associations for Rheumatology, Дюрбан, 1997, Эдмонтон, 2001). Согласно представленным критериям пациенты разделены на подгруппы олигоартикурного и полиартикулярного вариантов артрита.
В подгруппу олигоартикулярного варианта ЮИА вошли 38 (71,11%) больных (средний возраст 8,41±2,33 лет), их них (56,25%) мальчика и (43,75%) девочек. Средний возраст начала заболевания составил 5,73±1,87 лет, длительность заболевания - 23,9±14,4 мес. Среднее число пораженных суставов составило 2,2±1,12.
Подгруппу полиартикулярного варианта ЮАИ составили 16 (28,89%) больных (средний возраст 10,02±4,29 лет), преобладали девочки - 11 (69,23%). Средний возраст начала заболевания составил 6,25±2,46 лет, стаж заболевания - 46,1±18,97 мес. Среднее число пораженных суставов составило 12,03±7,31. Оценка активности ЮИА проводилась в соответствие с Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с ювенильным артритом (2013).
Фармакотерапевтические режимы
Пациент К., 8 лет, болен в течение 6 месяцев. На момент осмотра предъявляет жалобы на утреннюю скованность до 10 мин в левом коленном суставе. При осмотре определялось невыраженное увеличение левого коленного сустава, местная температура над областью коленных суставов не повышена. Данные лабораторных исследований были без изменений (уровень СОЭ 5 мм/час, количество лейкоцитов 19109/г/л). В иммунологическом анализе крови: РФ суммарный 9,73 МЕ/мл, РФ - Ig M 6,47 МЕ/мл, АМЦВ – 10,18Ед/мл. Установлено состояние клинико-лабораторной ремиссии.
При МРТ левого коленного сустава деформациикостей, образующих левый коленный сустав, нет. Наружные контуры мыщелков бедренной и большеберцовой костей ровные.
Максимальная толщина гиалинового хряща эпифиза бедренной кости – 0,6см. При постконтрастном усилении выявлены единичные сосудистые каналы по задней поверхности медиального мыщелка бедренной кости. Большое количество внутрисуставной жидкости в ретро- (7 мм) и преимущественно в супрапателлярном растянутом завороте (до 21 мм)с распространением на боковые (преимущественно – латеральную) поверхности. Небольшое количество жидкости располагается паралигаментарно (до 4 мм) и в передних отделах суставного пространства. Выявлена выраженная распространенная пролиферация синовиальной оболочки, которая представлена как диффузными структурами, так и узловыми разрастаниями (рис. 19). Толщина пролиферирующей синовиальной оболочки в области разрастаний - от 9 до 11 мм. Распространенность пролиферации диффузного однородного характера (по передне-латеральной поверхности мыщелка больше-берцовой кости) 4 - 9мм. Минимальная толщина синовия – 3 мм.
Локализация пролиферирующего синовия – ретропателлярная и супрапателлярная сумки, паралигаметарно (ПКС, ЗКС),параменисково, локализованно – по задней поверхности медиального и латерального мыщелков бедренной кости, локализованного – по передней поверхности медиального мыщелка больше-берцовой кости. По передней поверхности мыщелков бедренной кости – толщина 8-9 мм.
Участок отека костного мозга метафиза бедренной кости 6 4 мм, участок отека костного мозга в метафизебольше-берцовой кости – 10 10 мм. Отчетливо участки отека контраст не накапливают. ПКС истончена, ЗКС – локализованный участок мукоидной дегенерации. Мениски – умеренно дислоцированы латерально, дегенерация – 1-2 степени. а б в Сагиттальные МРТ коленного сустава. На нативных МРТ в Т1-ВИ (а), Т2-ВИ (б), постконтрастной МРТ в Т1-ВИ в режиме жироподавления (в) массивная пролиферация синовиальной оболочкина фоне жидкости в супра- и ретропателлярных заворотах, по передней и задней поверхностям мыщелка бедренной кости. Данный пример демонстрирует более высокую чувствительность МРТ по сравнению с клинико-лабораторными данными в установлении признаков активности ЮИА.
С целью стандартизации полученных МР-данных применена балльная система оценки изменений в коленных суставах у больных ЮИА.
Для сравнения балльную оценку апробировали в контрольной группе здоровых детей. У всех пациентов сумма баллов, характеризующая все возможные изменения, была равна 0. При анализе взаимосвязи МР-симптомов с активностью ЮИА, выявлено, что, такие симптомы как наличие костных эрозий и изменений суставного хряща не влияют на отнесение пациента к группе активности, поэтому целесообразно учитывать при классификации пациентов лишь признаки синовита, такие как утолщение синовиальной оболочки и внутрисуставной выпота, а также возможно использовать такой признак как отек костного мозга. Кроме того, так как размерные величины анатомических параметров значительно варьируют среди детей разных возрастных групп, то включать в балльную оценку размерность признаков нецелесообразно. Поэтому в бальной оценке предложено учитывать только факт наличия или отсутствия МР-симптома. Причем, так как отек костного мозга не позволяется провести отличие активного и неактивного воспалительного процесса, в отличие от признаков синовита, то ему отводится в бальной оценке меньшая роль.
Поэтому нами предложен следующий алгоритм балльной оценки: 1. В случае обнаружения внутрисуставного выпота, признаку присваевается1 балл, в случае отсутствия – 0 баллов. 2. При обнаружении утолщенной синовиальной оболочки, также признаку присваивается 1 балл, в случае отсутствия утолщения синовиальной оболочки – 0 баллов. 3. Выявление отека костного мозга, характеризуется присвоением 0,5 баллов, в случае отсутствия признака – 0 баллов. Таким образом, сумма баллов по трем признакам может варьировать от 0 до 2,5 баллов.
При анализе балльной характеристики МР-изменений внутрисуставных структур у пациентов основной группы выявлены следующие особенности. Сумма баллов у пациентов у пациентов с различной степенью активности варьировала, так у пациентов в состоянии ремиссии сумма баллов распределилась от 0 до 1,5 баллов, средний балл составил 0,75±0,71 баллов. Сумма баллов у пациентов с признаками активности заболевания варьировала от 0 до 2,5 баллов, средний балл равен 1,42 ± 0,89 баллов.
Среди группы пациентов с активным заболеванием не выявлено значимых различий средних значений суммы баллов у пациентов с низкой степенью активности и умеренность степенью активности ЮИА. – 1,78 и 1,67 баллов соответственно.
Характеристика МР-картины внутрисуставных структур у пациентов контрольной группы
Последнее положение также согласуется с результатами авторов [126, 47], которые находя подобные состояния, объясняют это с развитием в данных ситуациях деструктивных изменений хряща при длительном и агрессивном течении ЮИА.
В соответствии с задачами исследования нами исследовалась возможность МРТ в оценке активности воспалительного процесса в коленных суставах у больных ЮИА. Полученные данные свидетельствуют о том, что МРТ обеспечивает оценку активности воспалительного процесса. Так, средняя толщина синовиальной оболочки была статистически значимо больше (р 0,05) в суставах пациентов с клинически активным заболеванием, по сравнению с пациентами в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Кроме того, средняя толщина внутрисуставного выпота также была статистически значима больше (р 0,05)
В результате сопоставления данных МРТ коленных суставов у больных ЮИА различной степенью активности была выявлена статистически значимая разница (р 0,05) толщины синовия между клиническиактивными и неактивными суставами. Выявлена статистически значимая зависимость количества внутрисуставного выпота и толщины синовиальной оболочки. Полученные данные указывают на возможность расценивать внутрисуставной выпот в качестве достоверного признака активности воспалительного процесса, но только при наличии утолщенной синовиальной оболочки. Без пролиферирующего синовия жидкость не расценивалась в нашем исследовании как достоверный признак активности воспалительного процесса. Не выявлено статистически значимых различий в наличии деструктивных изменений костных структур, структуры гиалинового хряща и в толщине суставного хряща у пациентов исследуемых групп, а также зависимости этих показателей от активности процесса. Изменения гиалинового хряща в виде неоднородности его структуры (за счет визуализации сосудистых каналов) в обеих группах и не имели статистически значимой разницы.
Наличие древовидных и линейных включений в структуре гиалинового хряща в обеих группах наблюдения указывают на то, что эти изменения могут являться вариантом нормы для данной возрастной группы, что совпадает с результатами других исследований [42, 33].
В то же время необходимо остановиться на оценке состояния хряща с позиции определения активности воспаления. В зарубежной литературе имеются публикации в которых приводятся данные о локальном постконтрастном субхондральном усилении в эпифизах бедренных и большеберцовых костей, как проявлении активного течения воспаления [36]. В нашем исследовании подобную картину мы не наблюдали, и это может служить еще одним свидетельством причины отсутствия корреляции активности и поражения хряща[64].
В результате проведенного исследования с помощью МРТ диагностированы изменения мягкотканных и костных структур у больных ЮИА в виде пролиферации синовиальной оболочки, внутрисуставного выпота, отека костного мозга, краевых костных эрозий, изменений структуры и толщины гиалинового хряща, которые не могут быть в полной мере отображены с помощью классической рентгенографии. На основании данных МР-томографического исследования коленных суставов возможно оценить активность воспалительного процесса. Так, выявлена статистически значимая разница (р 0,05) толщины синовия между клиническими активными и неактивными суставами. Средняя толщина внутрисуставного выпота была статистически значимо больше (р 0,05) в суставах пациентов с клинически активным заболеванием, по сравнению с пациентами в состоянии клинико-лабораторной ремиссии. Пациенты с признаками активности заболевания имели более выраженные (р 0,05) утолщение синовия и количество выпота, чем пациенты в состоянии клинико-лабораторной ремиссии.
Актуальным вопросом ревматологии, в том числе детского возраста, является разработка стандартизированного подхода к оценке активности воспалительного процесса. На сегодняшний день разработана бальная оценка тяжести ревматоидного артрита по данным МРТ для кистей у взрослого контингента больных ревматоидным артритом. Имеется единичная публикация R. Hemke (2013), в которой обсуждается возможность использования МР-бальной шкалы у больных ЮИА. В своем исследовании автор оценивал утолщение синовиальной оболочки, отек костного мозга и костные эрозии.
В нашем исследовании с целью стандартизации получаемых МР-данных при исследовании коленных суставов у больных ЮИА мы использовали балльную оценку применительно к коленному суставукак одному из наиболее частых суставов поражаемых у детей с ЮИА.
Нами предложена балльная оценка относительно следующих изменений: утолщение синовиальной оболочки, толщина внутрисуставного выпота, отек костного мозга. В отличие от имеющихся опубликованных европейских аналогов, нами включена в исследование толщина внутрисуставного выпота.
Установлена статически значимую корреляционная связь между суммой баллов и клинической активности ЮИА (r=0.40, p=0.0.18) Современные возможности МРТ делают доступной оценку воспалительных и деструктивных изменений при ЮИА, в том числе МРТ с динамическим контрастированием, Т2-картирование, диффузионно взвешенные МРТ (DWI), МРТ с задержкой контрастирования хряща (dGEMRIC) [90, 120]. В настоящее время эти методы визуализации используются в контексте научных исследований и, значительно реже, в повседневной практике. Кроме того, для интерпретации и постобработки получаемых изображений необходимы специализированные знания, поэтому применение таких техник не всегда возможно. Следовательно, необходим простой в использовании, воспроизводимый стандартизированный метод, такой как балльная оценка.
Балльная система разработана для оценки воспалительных и деструктивных изменения в коленных суставах у пациентов с ЮИА. Она проста в использовании и позволяет установить активность заболевания на основании степени утолщения синовиальной оболочки. Последующие данные будут необходимы для оценки надежности метода относительно установления изменений костного мозга, суставного хряща, костных эрозий с течением времени. В целом, балльная шкала может использоваться в качестве объективного критерия оценки изменений вбудущих исследованиях и клинических испытаниях.