Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления о возможностях мрт и других методов лучевой диагностики в оценке ишемического повреждения, жизнеспособности и функционального состояния миокарда при ИБС и её осложненных формах 15
1.1 Патофизиологические изменения миокарда при ишемической кардиомиопатии и хронической аневризме левого желудочка, роль МРТ с контрастным усилением в диагностике осложненных форм ИБС 15
1.2 Жизнеспособный миокард: понятия оглушенности, гибернации и ишемического прекондиционирования 20
1.3 Роль МРТ и других методов визуализации в оценке жизнеспособности миокарда 22
1.3.1 Оценка жизнеспособности миокарда на основе выявления его функциональных изменений при ИБС: роль эхоКГ и МРТ; стресс-тест с добутамином 22
1.3.2 Оценка жизнеспособности миокарда на основе выявления
его морфологических изменений при ИБС 26
1.4 Роль диагностики жизнеспособного миокарда в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС 35
1.5 МРТ в диагностике влияния распространенности постинфарктных Рубцовых изменений миокарда ЛЖ на характер послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС 41
1.6 Перспективы МРТ в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий 44
1.7 Возможности МРТ с контрастным усилением в диагностике и лечении нарушения ритма сердца как одного из осложнений ИБС з
Глава 2 Материал и методы исследования 50
2.1 Общая характеристика материала исследования 50
2.2 Группы пациентов и их характеристика 52
2.3 Методика проведения МРТ сердца с контрастным усилением 63
2.4 МРТ с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС 74
2.5 МРТ с контрастным усилением в прогнозировании локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС 75
2.6 Статистическая обработка 77
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 83
3.1 Количественная оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ с помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной динамики у больных ИКМП без формирования аневризмы ЛЖ 83
3.2 Количественная оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ с помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной смертности у больных с ХАЛЖ, сформировавшейся в бассейне кровоснабжения ПМЖВ ЛКА 92
3.3 Обсуждение результатов исследования роли МРТ с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС 102
3.4 МРТ с контрастным усилением в определении локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС:
Результаты исследования и их обсуждение 107
Заключение 113
Выводы 121
Практические рекомендации 123
Литература
- Жизнеспособный миокард: понятия оглушенности, гибернации и ишемического прекондиционирования
- МРТ с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС
- Количественная оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ с помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной смертности у больных с ХАЛЖ, сформировавшейся в бассейне кровоснабжения ПМЖВ ЛКА
- МРТ с контрастным усилением в определении локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании
Жизнеспособный миокард: понятия оглушенности, гибернации и ишемического прекондиционирования
Формирование ХАЛЖ с охватом 1, 2, 7, 8, 13, 14, 17-го сегментов ЛЖ (согласно рекомендациям AHA) является одним из часто встречающихся осложнений обширного острого трансмурального инфаркта миокарда в бассейне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА). В результате образуется локальное ограниченное выбухание истонченного и не сокращающегося участка стенки ЛЖ, состоящего из рубцовой ткани [15, 16]. Такого рода осложнения ИБС возникают при внезапном полном закрытии просвета кровоснабжающего сосуда тромбом. В сочетании с отсутствием коллатерального кровоснабжения возникает трансмуральный ИМ [20]. Сформировавшаяся постинфарктная рубцовая ткань в данном случае характеризуется однородностью и хорошо визуализируется при отсроченном контрастировании по данным МРТ сердца [14, 15].
В любом случае, как при ИКМП, так и при осложнении ИМ в виде формирования ХАЛЖ, наблюдается нарушение систолической и диастолической функций ЛЖ [15, 20, 81]. Снижение систолической функции миокарда происходит в связи с тем, что участок постинфарктного рубца не способен к сократительной активности [15, 20, 95]. Наряду с этим в непораженных областях сердечной мышцы, окружающих область необратимого ишемического повреждения, отмечается гиперкинезия [72, 76]. Это происходит по причине активации симпатической нервной системы и срабатывания механизма Франка -Старлинга [20, 82]. Суть данного явления заключается в том, что миокард, окружающий зону инфаркта, претерпевает выраженное диастолическое растяжение волокон. Какое-то время за счет этого рефлекторно происходит повышение сократимости неповрежденного миокарда [20, 82]. Неизбежно наступает период, когда дальнейшее растяжение сердечной мышцы не приводит к росту сердечного выброса. Компенсаторно развивающаяся гиперкинезия жизнеспособных участков может продолжаться максимально в течение 10-14 дней. Причинами снижения сократимости может стать недостаточный коллатеральный кровоток либо предшествующая ИМ окклюзия коронарной артерии, снабжающей неинфарцированные зоны миокарда ЛЖ [20].
Аневризма ЛЖ характеризуется парадоксальной пульсацией. Во время систолы происходит перемещение части крови из ЛЖ в аневризматически трансформированную, несокращающуюся полость. Это явление также влечет за собой нарушение гемодинамики [15, 61].
В 70-х годах XX столетия Rackley et al. [20] провели исследование, на основании результатов которого была выявлена четкая зависимость степени нарушения сократительной функции миокарда от массы постинфарктного рубца. Фракция выброса (ФВ) начинает снижаться, если нарушается сократимость более 10% массы миокарда (ММ). При некрозе и, следовательно, нарушении сократимости более 15% ММ возрастает конечно-систолическое давление и конечный диастолический объём (КДО) ЛЖ. При некрозе более 25% ММ ЛЖ развивается желудочковая недостаточность. При необратимом ишемическом повреждении более 40% ММ ЛЖ развивается кардиогенный шок [20].
При ИМ также прослеживается нарушение диастолической функции [64]. В кардиомиоцитах наблюдается дефицит энергетического субстрата, в связи с чем замедляется переход ионов кальция из миофибрилл в саркоплазматический ретикулум. Эти патофизиологические процессы приводят к снижению эластичности и растяжимости сердечной мышцы. При этом, отмечается неполноценность диастолы и возрастает КДО ЛЖ. Нарушение диастолической функции может наблюдаться уже при ишемическом поражении менее 10% ММ ЛЖ [20].
ИКМП с формированием ХАЛЖ и без неё являются осложненными формами ИБС [15, 20, 35], которые развиваются на основе процесса ремоделирования ЛЖ [49, 68], сопровождающегося растяжением его стенки в области некроза, а также в жизнеспособной (в большей степени) периинфарктной зоне, что максимально выражено при трансмуральном инфаркте миокарда. В процессе истончения тонус миокарда в области некроза и в периинфарктной зоне снижается. Происходит компенсаторное расширение полости ЛЖ, что в свою очередь, как уже было отмечено выше, поддерживает нормальный ударный объём сердца. Жизнеспособная периинфарктная зона, как правило, характеризуется состоянием гибернации или оглушенности, что обусловливает выключение таких участков миокарда из активного сократительного процесса (гипо-, акинез). Постинфарктное ремоделирование также характеризуется повышением активности системы ренин-ангиотензин-П-альдостерон и симпатоадреналовой системы. Наряду с этим отмечается гиперпродукция эндотелина. Нейрогормональная стимуляция влечет за собой повышение активности факторов роста с внутриклеточным синтезом протоонкогенов и факторов ядерной транскрипции. Происходит гипертрофия кардиомиоцитов. Таким образом, постинфарктное ремоделирование ЛЖ в конечном итоге характеризуется изменением геометрии и структуры миокарда как в проекции непосредственно инфарктной зоны, так и в неповрежденных областях [20, 49, 66].
Процесс раннего постинфарктного ремоделирования запускается уже в первые часы - дни после острой коронарной окклюзии и может продолжаться в течение всех этапов развития ИМ вплоть до хронического периода. В первые 2-3 суток после ИМ происходит неравномерное истончение и растяжение сердечной мышцы в области необратимого ишемического повреждения [20, 66, 76]. Причинами этого являются такие патофизиологические процессы, как воспаление, отек, резорбция некротизированного миокарда и его замещение на соединительную ткань. В результате провоцируется дилатация миокарда, экспансия, истончение зоны некроза за счет скольжения миокардиальных волокон друг относительно друга из-за ослабления связей между кардиомиоцитами в зоне инфаркта.
МРТ с контрастным усилением в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с осложненными формами ИБС
Работа проводилось в период с сентября 2011 по август 2014 гг. на базе отделения рентгеновских и томографических методов диагностики Федерального государственного бюджетного научного учреждения «НИИ кардиологии» г. Томска. Исследование осуществлялось на MP-томографе Toshiba Vantage Titan с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Объектом исследования были пациенты с ИБС, перенесшие инфаркт миокарда, которые находились на лечении в отделениях сердечно-сосудистой хирургии (ССХ), сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии (АГ) и нарушения ритма сердца (НРС). Предметом исследования являлся миокард ЛЖ сердца.
В исследование вошли пациенты с диагностированными признаками ИБС и сформировавшимся постинфарктным кардиосклерозом в результате перенесенного ранее острого ИМ. Критерии включения пациентов в исследование: наличие ранее зафиксированных анамнестических сведений об ИБС с перенесенным ИМ; клинические проявления стенокардии напряжения и сердечной недостаточности; признаки атеросклеротического поражения коронарных артерий, установленные по результатам проведенной рентгеновской коронаровентрикулографии; признаки нарушения сократительной функции по данным эхоКГ. Клаустрофобия, а также избыточная масса тела, при которой окружность талии не позволяла поместить пациента в туннель MP-томографа, являлись противопоказаниями к проведению МРТ. В исследование не включались пациенты с кардиостимулятором и другими имплантированными электронными приборами (дефибрилляторами, слуховыми аппаратами). Из исследования исключались и больные с выраженным нарушением сердечного ритма (с предсердной и желудочковой пароксизмальной тахикардией, атриоветрикулярными и внутрижелудочковыми нарушениями проводимости), которые могли негативно повлиять на качество и диагностическую ценность функциональных (SSFP) изображений ЛЖ.
В исследовании приняло участие 102 человека средним возрастом 56,0+ +1,6 лет (р 0,05). Из них 88 мужчин (86%) средним возрастом 56+8 лет (р 0,05), 14 женщин (14%) средним возрастом 56+6 лет (р 0,05). У всех пациентов, отобранных для исследования, были выявлены признаки стенокардии напряжения. При этом у 19 человек (18%) прослеживалась стенокардия II функционального класса (ФК), у 82 человек (76%) наблюдались проявления стенокардии III ФК и лишь 7 обследуемых (6%) имели IV класс стенокардии. По классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) превалирующее большинство пациентов (52) имели II класс сердечной недостаточности, что составило 51%. У 34 человек (33%) был отмечен III ФК СН. А I и IV ФК СН прослеживался в 8% (п=8) и 8% (п=8) случаев соответственно.
По результатам ультразвукового исследования сердца среднее значение КДО ЛЖ составило 193+55 мл (р 0,05); КСО ЛЖ - 118+50 мл (р 0,05) и ФВ ЛЖ - 40+10 % (р 0,05). В отношении митральной недостаточности, которая является частым следствием постинфарктного ремоделирования, отмечалось следующее распределение пациентов по степени её выраженности: отсутствие признаков регургитации отмечалось у 23 человек (21%), 1-я степень - у 41 (38%), 2-я степень - у 32 (30%), 3-я степень - у 12 (11%). Кроме того, у 47% пациентов, принявших участие в исследовании, отмечались случаи формирования трикуспидальной недостаточности. При этом наиболее часто (в 25% случаев) присутствовали признаки трикуспидальной регургитации 1-й степени. У 8 человек (13%) определена 2-я степень, у 3 (5%) - 3-я степень регургитации.
По данным коронаровентрикулографии у всех отобранных в исследование пациентов определялось атеросклеротическое поражение трех основных стволов коронарных артерий разной степени выраженности. Атеросклероз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) был выявлен у 70 человек из 102 общей выборки (69%). При этом полная окклюзия данной артерии отмечена у 72% больных (п=50). Сужение просвета передней межжелудочковой ветви до 75-80% выявлено у 14% пациентов (п=10). Атеросклеротические изменения стенки ПМЖВ ЛКА до 50-60% ширины её просвета диагностированы у 14% пациентов (п=10). У 59% пациентов (п=60) из 102 человек общей выборки по результатам коронароветрикулографии выявлен атеросклеретический стеноз огибающей ветви левой коронарной артерии (ЛКА). При этом сужение просвета огибающей артерии (ОА) до 80-100% было отмечено у 20% пациентов (п=12); до 60-75% - в 50% случаев (п=30); у 20% (п=12) отмечено сужение просвета ОА до 40 - 50%; в 10% случаев (п=6) стеноз достигал 25% просвета ОА. Атеросклероз ствола правой коронарной артерии (ПКА) был выявлен у 27% пациентов из 102 человек общей выборки. При этом стеноз до 55-70% просвета отмечался в 50% случаев (п=14); 40-50% - у 35% пациентов (п=10); до 25 - 30% - у 15% пациентов (п=4).
Исследование проводилось по двум основным направлениям: изучалась роль МРТ с контрастированием в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с тяжелыми формами ИБС (ИКМП и ХАЛЖ) и выявлялись возможности данного метода визуализации в определении локализации аритмогенного очага у больных, перенесших ИМ. С этой целью из 102 пациентов общей выборки было сформировано три группы: пациенты с ИКМП без аневризмы ЛЖ (п=28); пациенты с ХАЛЖ (п=48); пациенты с ПИКС в сочетании с ЖЭС (п=26). Ниже представлен дизайн настоящего исследования.
Количественная оценка морфофункционального состояния миокарда ЛЖ с помощью МРТ с контрастным усилением: роль в прогнозировании послеоперационной смертности у больных с ХАЛЖ, сформировавшейся в бассейне кровоснабжения ПМЖВ ЛКА
Процедура метода прогнозирования послеоперационной динамики у больных ИКМП без формирования аневризмы ЛЖ главным образом была основана на подсчете и анализе величин показателей глобальной сократительной функции ЛЖ (КДО и КСО) и процентного содержания жизнеспособного миокарда от массы ЛЖ. Значения КДО и КСО ЛЖ наиболее точно отражают процесс ремоделирования миокарда после перенесенного ИМ, а следовательно могут дать ценную информацию для отдаленного послеоперационного прогноза. Морфологические изменения миокарда при постинфарктном кардиосклерозе также имеют существенное значение для прогноза послеоперационной динамики при ИКМП. Толщина и распространенность постинфарктных рубцовых изменений при ИКМП характеризуется неравномерностью даже в пределах одного сегмента ЛЖ. Поэтому информация только об этих параметрах в данном случае не позволяет с максимальной точностью оценить влияние изменений морфологии миокарда на послеоперационный прогноз. В исследовании по прогнозированию послеоперационной динамики у пациентов с ИКМП без формирования аневризмы был выбран показатель процентного содержания жизнеспособного миокарда относительно общей массы ЛЖ, который в достаточной степени дал возможность отразить изменения структуры миокарда при постинфарктном кардиосклерозе и его влияние на глобальную сократимость миокарда.
Результаты настоящего исследования демонстрируют, что показатели КДО и КСО, а также жизнеспособного миокарда, рассчитанные при МРТ с контрастированием, являются на дооперационном этапе предикторами возможной отрицательной динамики в ближайший год после реваскуляризации у пациентов с ИКМП (таблица 9).
Выделенные на основании данных послеоперационной спировелоэргометрии подгруппы пациентов с улучшением и ухудшением функционального состояния ЛЖ демонстрировали различие и в результатах МР-исследования сердца с контрастным усилением, проведенного до реваскуляризации. Видно, что значения показателей глобальной сократительной функции ЛЖ, рассчитанные при МРТ, у пациентов с отрицательной послеоперационной динамикой существенно выше, чем в группе больных с улучшением функционального состояния. Также прослеживается отличие и в отношении показателя процентного содержания жизнеспособного миокарда у сравниваемых подгрупп пациентов: у больных с отрицательной послеоперационной динамикой определялась меньшая доля неповрежденного миокарда ЛЖ по сравнению с пациентами с благоприятным течением послеоперационного периода. Значимость этих различий была статистически подтверждена. Таким образом, по величине показателей, отражающих выраженность ремоделирования и морфологические изменения миокарда ЛЖ у пациентов с ИКМП, выявляемых с помощью МРТ до кардиохирургического вмешательства, можно судить о возможном характере течения послеоперационного периода.
Чтобы охарактеризовать сочетанное влияние функциональных и морфологических изменений миокарда ЛЖ на годичный послеоперационный прогноз у больных с ИКМП без формирования хронической аневризмы ЛЖ, был использован многофакторный дискриминантный анализ (таблица 10).
По ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 27-122 уд/мин (средняя тенденция к брадикардии). Одиночные парные, групповые суправентрикулярные экстрасистолы. Одиночные полиморфные ЖЭС. Значимых изменений сегмента ST не было.
ЭхоКГ: выраженная дилатация левых камер сердца. Размеры правых камер в норме. Полость ЛЖ неправильной шарообразной формы с укороченной верхушкой. Толщина задней стенки и верхушки ЛЖ уменьшена до 7-7,3 мм, но истинного истончения стенок нет. Акинез верхушки ЛЖ, среднего передне-перегородочного сегмента ЛЖ, гипокинез средних отделов передней и боковой стенок ЛЖ. Гипокинез средних и базальных отделов задней и заднебоковой стенок ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по промежуточному типу между гипертрофическим и рестриктивным. Расширено фиброзное кольцо МК. Митральная регургитация 2 ст.
Пациент повторно госпитализирован 10.06.2014 в плановом порядке с целью отслеживания динамики и прохождения курса лечения. По данным спировелоэргометрии установлена отрицательная динамика: количество потребляемого кислорода составило 9 мл/кг/мин, что соответствовало ФК IV сердечной недостаточности (NYHA).
Видно, что величина КДО и КСО ЛЖ, установленные с помощью МРТ на дооперационном этапе обследования, превышают установленные в настоящем исследовании числовые значения критериев прогноза, а процентное содержание жизнеспособного миокарда ЛЖ меньше допустимого. Индекс прогноза, отражающий сочетанное влияние показателей функционального (КДО, КСО ЛЖ) и морфологического (жизнеспособность) состояния миокарда, принял следующее значение:
МРТ с контрастным усилением в определении локализации эктопического очага в миокарде у пациентов с ПИКС в сочетании
Для решения вышеуказанных задач в качестве объекта исследования были отобраны 102 пациента средним возрастом 56,0±1,6 лет: 88 мужчин (86%) средним возрастом 56±8 лет (р 0,05), 14 женщин (14%) средним возрастом 56±6 лет (р 0,05) с диагностированными признаками ИБС и сформировавшимся постинфарктным кардиосклерозом в результате перенесенного ранее острого ИМ. Предметом исследования явился миокард ЛЖ. Изучение морфологических и функциональных изменений миокарда у больных осуществлялось на МР-томографе Toshiba Vantage Titan с индукцией магнитного поля 1,5 Т с применением контрастного усиления.
Работа выполнялась по двум направлениям. Изучалась роль МРТ с контрастированием в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с тяжелыми формами ИБС, такими как ИКМП с наличием ХАЛЖ и без её формирования. Определялись возможности данного метода визуализации в диагностике локализации аритмогенного очага у больных, перенесших ИМ. С этой целью из 102 пациентов общей выборки были сформированы три группы: пациенты с ИКМП без аневризмы ЛЖ (п=28); пациенты с ХАЛЖ (п=48), группа пациентов с ПИКС в сочетании с ЖЭС (п=26).
Решение первой задачи заключалось в выявлении возможностей МРТ с контрастированием в прогнозировании послеоперационной динамики у пациентов с ИКМП без формирования аневризмы ЛЖ. Для этого из 102 пациентов общей выборки была выделена группа, включавшая 28 человек, 20 из которых мужчины (71%), 8 - женщины (29%). Возраст мужчин составил 52,8±6,6 лет, женщин - 55±2,6 лет (р 0,05). У всех пациентов, включенных в исследование, имелись данные о наличии ИБС с проявлениями стенокардии напряжения ФК III и осложнения в виде ПИКС с развитием ИКМП по данным коронаровентрикулографии и эхоКГ. Всем больным из данной группы проводились реваскуляризирующие мероприятия (АКШ и МКШ коронарных артерий), а также при необходимости пластика митрального и трикуспидального клапанов. До кардиохирургического лечения с помощью МРТ и тщательного анализа полученных SSFP-изображений у каждого пациента были получены данные о величине глобальной сократительной функции ЛЖ (КДО и КСО). Наряду с этим на постконтрастных изображениях в режиме «инверсия-восстановление» производилась оценка морфологического состояния сердечной мышцы путем вычисления процентного содержания жизнеспособного миокарда от общей массы ЛЖ. С помощью спировелоэргометрии у каждого пациента из данной группы был установлен класс сердечной недостаточности по NYHA до и после оперативного вмешательства, на основании чего выделены две подгруппы пациентов: с улучшением (п=14) и ухудшением (п=14) функционального состояния ЛЖ через год после проведенной операции реваскуляризации. Далее по результатам спироВЭМ выделенные подгруппы пациентов сравнивались между собой по показателям КДО ЛЖ, КСО ЛЖ и доли жизнеспособного миокарда ЛЖ, вычисленным с помощью дооперационного MP-исследования. Учитывая ненормальность распределения значений показателей и независимость сравниваемых групп (р 0,05), описание количественных величин осуществлялось с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (нижний Q1 и верхний Q2 квартили). Было установлено, что у пациентов с ИКМП следует ожидать улучшения функции ЛЖ и соответственно положительной динамики в ближайший год после реваскуляризации при дооперационных значениях КДО ЛЖ до 192(186;275) мл, КСО ЛЖ до 136(124;188) мл и количестве жизнеспособного миокарда более 67(59;73)% массы ЛЖ. При КДО ЛЖ более 244(209;282) мл, КСО ЛЖ более 187(156;215) мл и содержании жизнеспособного миокарда менее 58(52;72)% массы ЛЖ отмечается выраженное ремоделирование и недостаточные компенсаторные возможности миокарда, что может указывать на низкую вероятность благоприятного течения послеоперационного периода у этих пациентов. Таким образом, с помощью данного исследования выявлены пороговые значения величин КДО и КСО ЛЖ, а также процентного содержания жизнеспособного миокарда от массы ЛЖ, обладающие на дооперационном этапе обследования прогностической ценностью в определении послеоперационной динамики у пациентов с ИКМП.
Решение второй поставленной в исследовании задачи заключалось в установлении возможностей МРТ в прогнозировании смертности в ближайший год после кардиохирургического вмешательства у пациентов с ИБС, перенесших ИМ с формированием аневризмы ЛЖ в области бассейна кровоснабжения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Из 102 пациентов общей выборки была выделена группа, включившая 48 пациентов: 42 мужчины (87,5%) средним возрастом 57,2+7,9 лет (р 0,05) и 6 женщин (12,5%) средним возрастом 56±3,8 лет (р 0,05) с диагнозом ИБС, осложненной трансмуральным ИМ с формированием фиброзной ХАЛЖ в проекции бассейна кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, 1-го типа. На дооперационном этапе обследования всем пациентам данной группы было проведено MP-исследование сердца. На изображениях, полученных с помощью импульсной последовательности SSFP, произведена оценка величин КДО ЛЖ, а также толщины боковой стенки ЛЖ в диастолу. Также были получены постконтрастные изображения миокарда в режиме «инверсия-восстановление». Путем сопоставления протяженности участков трансмурального включения контрастного препарата и зон акинеза и дискинеза, выявленных по данным функциональных киноизображений (SSFP), устанавливалась протяженность аневризмы в четырехкамерной проекции. Всем принявшим участие в данном исследовании пациентам проводились шунтирующие операции (АКШ, МКШ), а также реконструктивные кардиохирургические вмешательства на ЛЖ. Через год после проведенного хирургического вмешательства на основе клинических данных были сформированы две подгруппы пациентов: умершие в течение года после реваскуляризации (п=5, 10,4%) и пациенты с положительной послеоперационной динамикой (п=43, 89,6%), которые сравнивались между собой по значениям дооперационных MP-показателей КДО ЛЖ, толщины БСЛЖ и протяженности аневризмы ЛЖ. С учетом нормальности распределения значений (р 0,05) и независимости сравниваемых групп (р 0,05) описание количественных величин осуществлялось с помощью среднего значения М и стандартного отклонения о. При этом выявлено, что благоприятного течения послеоперационного периода по данным МРТ следует ожидать при КДО ЛЖ 153±23,4 мл, толщине боковой стенки 12±5 мм и протяженности аневризмы 35,0±19,2 мм. При КДО ЛЖ 219±24 мл, толщине боковой стенки ЛЖ 8,7±3,4 мм и протяженности аневризмы 89,6±34 мм компенсаторные возможности миокарда ЛЖ недостаточны и вероятность летального исхода в ближайший год после операции реваскуляризации велика. Таким образом, с помощью МРТ с контрастным усилением были рассчитаны пороговые значения КДО, протяженности аневризмы и толщины боковой стенки ЛЖ, обладающие прогностической ценностью в определении возможной смертности у пациентов с ХАЛЖ первого типа на дооперационном этапе обследования.
Решение третьей задачи основывалось главным образом на применении мультифакторного дискриминантного анализа. Таким способом была произведена оценка суммарного влияния морфологического и функционального состояний миокарда ЛЖ на послеоперационный прогноз у пациентов с ИКМП с формированием ХАЛЖ и без неё. Соответственно выведены формулы для прогнозирования послеоперационной динамики, которые включают показатели глобальной сократительной функции и морфологических изменений миокарда ЛЖ, рассчитанные с помощью МРТ.