Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Заболевания гепатобилиарной зоны, приводящие к развитию билиарной гипертензии – актуальная клиническая проблема (обзор литературы) 15
1.1. Эпидемиология и актуальность проблемы 15
1.2. Современные диагностические методики верификации типов билиарной гипертензии 18
1.2.1. Методы прямого рентгеновского контрастирования желчных протоков 20
1.2.2. Радиоизотопные методики визуализации и гибридные техноглогии 23
1.2.3. Компьютерная томография 26
1.2.4. Традиционное ультразвуковое исследование 28
1.2.5. Эндоскопическая ультрасонография 30
1.2.6. Нативная магнитно-резонансная томография 32
1.2.7. Бесконтрастная МР-холангиопанкреатография 34
1.2.8. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением 38
1.3. Вопросы, подлежащие изучению 40
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика обследованных больных 42
2.2. 2.2. Общая характеристика методов обследования 45
2.3. Клинико-лабораторные данные обследованных больных
2.4. Лучевые методы исследования 52
2.4.1. Методика трансабдоминального ультразвукового исследования 52
2.4.2. Методика магнитно-резонансной томографии
2.4.3. Методика мультисрезовой компьютерной томографии 60
2.4.4. Методика эндоскопической ультрасонографии 61
2.4.5. Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии 63
2.5. Методы статистического анализа результатов исследования 64
ГЛАВА III. Лучевые признаки билиарной гипертензии доброкачественного генеза 66
3.1. Результаты ультразвукового исследования в выявлении причин расширения гепатикохоледоха 66
3.2. Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
3.4. Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии 72
3.5. Результаты эндоскопической ультрасонографии 90
ГЛАВА IV. Лучевые признаки билиарной гипертензии злокачественного генеза 96
4.1. Результаты ультразвукового исследования 96
4.2. Результаты мультисрезвой компьютерной томографии 98
4.3. Результаты эндоскопической ретроградной холангипанкреатографии 100
4.4. Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии с использованием искусственного контрастирования 103
4.5. Результаты эндоскопической ультрасонографии 112
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов 122
Выводы 143
Практические рекомендации 144
Список литературы
- Методы прямого рентгеновского контрастирования желчных протоков
- Лучевые методы исследования
- Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии
- Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии с использованием искусственного контрастирования
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Заболевания гепатопанкреатобилиарной системы представляют собой актуальную клиническую проблему, поскольку встречаемость их неуклонно растет (Харитонова Л.А., 2006; Григорьева И.Н. и соавт., 2007; Королев В.П. и соавт., 2015; Abdallah A.A., 2007; Afdhal N.H. et al., 2011), а среди причин нетрудоспособности и смертности они занимают одно из ведущих мест (Заруцкая Н.В. и соавт., 2007; Алентьев С.А., 2010; Ратников В.А. и соавт., 2010; Сайфутдинов И.М. и соавт., 2013; Королев В.П. и соавт., 2015; Federle M.P. et al., 2010). Кроме того, риски развития осложнений указанных заболеваний требуют оптимизации диагностических подходов (Tripathi R.P. et al., 2010).
Одним из осложнений заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) является обструкция дистального отдела общего желчного протока, характеризующаяся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, холангиоэктазией с развитием билиарной гипертензии. К наиболее частым причинам билиарной гипертензии относятся желчнокаменная болезнь, стриктуры, опухоли терминального отдела общего желчного протока (Охотников О.И. и соавт., 2011; Abdallah A.A. et al., 2007; Hakimi A.A. et al., 2007). К парабилиарным причинам обструкции можно отнести опухоль головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, острый и хронический панкреатиты, а также кисты головки поджелудочной железы (Ивашкина В.Т., 2005; Ефименко Н.А. и соавт., 2006; Ильченко А.А., 2006; Кащенко В.А. и соавт., 2009; Chhibber S. et al., 2006; Afdhal N.H., 2011; Chung Y.E. et al., 2011; Katabathina V.S. et al., 2014).
К развитию билиарной гипертензии могут приводить и злокачественные новобразования, развивающиеся в области терминального отдела общего желчного протока (Кузин B.C. и соавт., 2006; Вовненко К.В. и соавт., 2012; Chhibber S. et al., 2006; Addlev J., 2012). Наиболее актуальным из них является рак поджелудочной железы, составляющий 10% среди злокачественных новообразований органов пищеварения и занимающий 4-е место после опухолей желудка, прямой и ободочной кишок (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Chhibber S. et al., 2006; Addlev J., 2012). Ежегодно в России диагностируется 10-15 тысяч новых случаев рака поджелудочной железы (Давыдов М.И., 2012). К другим, менее частым, опухолевым поражениям данной области можно отнести холангиокарциному, развивающуюся из эпителия желчных протоков (Hashimoto М. M. et al., 2007), а также рак большого дуоденального сосочка, составляющий около 3% опухолей желудочно-кишечного тракта (Грачева Н.А., 2006).
Безусловно, история вопроса о выявлении расширения желчных протоков как проявления билиарной гипертензии непосредственно связана с успехами клинико-инструментальной и, особенно, лучевой диагностики (Нечипай А.М. и соавт., 2013; Katabathina V.S. et al., 2014; Zhang T. et al., 2015).
Необходимо отметить, что раннее выявление причин билиарной гипертензии и ее уровня помогает снизить риск развития тяжелых осложнений, способствует выработке оптимальной тактики ведения пациентов, а также позволяет планировать характер и объем оперативного вмешательства (Охотников О.И. и соавт., 2011).
Степень разработанности темы
Такие традиционные рентгеновские методы диагностики билиарной гипертензии как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
(ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХ) до настоящего времени используются в повседневной практике, при этом имеют высокую лучевую нагрузку, достаточно инвазивны, сопряжены с необходимостью введения йодсодержащих контрастных веществ и возможными осложнениями. Все более целесообразным считают их применение не столько с диагностической, сколько с лечебной целью (Гранов А.М. и соавт., 2007; Алентьев С.А., 2010; Andriulli A. et all., 2007; Schaefer-Prokop C.M., 2011).
В настоящее время в распоряжении современных стационаров имеется
большое количество методов лучевой диагностики, из которых врач на основании
анамнеза, жалоб и лабораторных данных, должен выбрать оптимальный метод
(оптимальную последовательность) для диагностики билиарной гипертензии.
Наиболее часто используемые методы диагностики - это ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, а также магнитно-резонансная томография, которые имеют как преимущества, так и недостатки.
Ультразвуковое исследование, как правило, является первичным методом диагностики заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (Подымова С.Д., 2005; Парфенова А.А., 2009; Усманова Л.И. и соавт., 2012), отличается доступностью и позволяет хорошо визуализировать холедохоэктазию (Sainani N.I. et al., 2008). Однако диагностическая эффективность метода в визуализации причин билиарной гипертензии недостаточно высока, что связано с тяжестью состояния пациента и качеством его подготовки, техническими параметрами оборудования, а также зависит от мануальных навыков и опыта врача (Парфенова А.А. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т., 2005; Forrest D. et al., 2005; Нарантуяа Т. и соавт., 2009; Sainani N.I. et al., 2008).
Рентгеновская компьютерная томография с многофазным болюсным
контрастированием позволяет хорошо диагностировать опухолевую природу
обструкции дистального отдела общего желчного протока (ОЖП) и, что важно,
взаимоотношение опухоли с прилегающими сосудами. Но относительно низкая
тканевая контрастность получаемых изображений, недостаточная
информативность в визуализации холедохолитиаза и стриктуры терминального отдела общего желчного протока ограничивают диагностические возможности метода. А лучевая нагрузка и возможные побочные эффекты от использования контрастных веществ требует учитывать это при выборе метода и объема исследования (Sainani N.I. et al., 2008; Feldman M.K. et al., 2009).
Особое внимание заслуживает эндоскопическая ультрасонография,
обладающая высокой разрешающей способностью, что позволяет
дифференцировать мелкие конкременты, визуализировать мелкие опухолевые узлы, взаимоотношение последних с общим желчным и главным панкреатическим протоками, прилегающими сосудами. Одновременно метод позволяет проводить как браш-, так и пункционную биопсию (Нечипай А.М. и соавт., 2013; Kucera J.N. et al., 2012). Но недостаточная доступность исследования, необходимость специальной подготовки, невозможность целостной визуализации билиарного дерева, окружающих структур и технические сложности выполнения исследования требуют дальнейшего изучения роли этого диагностического метода в выявлении и дифференциальной диагностике билиарной гипертензии (Харитонова Л.А., 2006; Ратников В.А., 2010).
Технические характеристики современных МР-томографов, их программное обеспечение, включающее сверхбыстрые импульсные последовательности,
позволяют получать изображения гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) с
высоким разрешением, хорошей тканевой контрастностью, а также выполнять
исследования без специальной подготовки (Ратников В.А., 2008; Low R.N., 2007;
Sahani D.V. et al., 2008; Coenegrachts K., 2009). Использование современных
последовательностей и методик МР-сканирования позволяют получить
наибольший объем информации состояния органов ГПДЗ, в том числе, без использования искусственного контрастирования.
В научной литературе нет обобщающих данных, посвященных системному подходу к применению магнитно-резонансных методик в изучении билиарной гипертензии, связанной с патологическими изменениями в области дистального отдела общего желчного протока. В связи с этим нет и единого мнения об оптимальном алгоритме их использования.
Цель исследования
совершенствование комплексной лучевой диагностики билиарной
гипертензии и её причин, связанных с обструкцией дистального отдела общего желчного протока, путем использования магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования:
-
Изучить лучевые признаки и критерии билиарной гипертензии, определить ее типы.
-
Оценить роль и эффективность магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике билиарной гипертензии.
-
Определить дифференциальные лучевые признаки типов билиарной гипертензии.
-
Разработать алгоритм комплексной лучевой диагностики билиарной гипертензии.
Научная новизна исследования
Впервые на основе анализа клинических, лабораторно-инструментальных и лучевых исследований определено значение магнитно-резонансной томографии (МРТ) в комплексе лучевых методов диагностики билиарной гипертензии, связанной с обструкцией дистального отдела общего желчного протока.
Проведен комплексный анализ результатов лучевых методов диагностики, на основании которого обоснован оригинальный алгоритм лучевой диагностики билиарной гипертензии в виде комплекса обязательных и вспомогательных методов диагностики.
Разработаны критерии лучевой диагностики типов билиарной гипертензии.
Определена необходимость проведения МРТ как основного метода диагностики билиарной гипертензии.
Впервые определено значение эндосонографии в диагностике типов билиарной гипертензии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказана высокая эффективность МРТ в диагностике билиарной гипертензии,
связанной с патологическими изменениями в области дистального отдела общего
желчного протока. Установлено, что именно применение комплексной МРТ
позволяет получить наиболее полную картину состояния
гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Доказана необходимость использования комбинации лучевых методов диагностики в предоперационной подготовке пациентов с билиарной обструкцией.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лучевой диагностики билиарной гипертензии, который позволяет с высокой диагностической эффективностью выявить ее причину, исключить дублирующие исследования, а также необоснованное их назначение.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование было спланировано и выполнено в несколько последовательных этапов. На первом этапе изучали и анализировали, а затем обобщили источники отечественной и зарубежной литературы, которые отразили преимущественно 4-5 летний опыт исследования настоящей проблемы.
На втором этапе были подвергнуты анализу результаты клинико-инструментальных данных и результаты лучевых методов исследования пациентов с билиарной гипертензией, связанной преимущественно с обструкцией дистального отдела общего желчного протока.
На третьем этапе диссертационного исследования выполнена статистическая обработка полученных результатов и разделение пациентов на группы в зависимости от типов билиарной гипертензии.
Клиническая характеристика пациентов
Проведено клинико-лучевое обследование 144 пациентов с билиарной гипертензией, связанной преимущественно с патологическими изменениями в области дистального отдела общего желчного протока. 15 человек без патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны составили контрольную группу. Возраст пациентов, включенных в исследование, в среднем составил 63,3+6,4 года (при этом самому молодому больному было 21 год, а самому пожилому - 88 лет).
На основании анализа всех пациентов с учетом типа билиарной обструкции разделили на две группы. Первую группу составили 95 (66%) пациентов с билиарной гипертензией доброкачественного генеза, вторую - больные со злокачественной билиарной гипертензией - 49 (34%).
Положения, выносимые на защиту
-
Генез билиарной гипертензии, клинико-биохимически проявляющейся синдромом желтухи, а также расширением общего желчного протока, подразделяется на доброкачественный и злокачественный типы. Лучевые методы исследования составляют основу выявления билиарной гипертензии и дифференцировки ее типов.
-
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является оптимальной методикой лучевой диагностики билиарной гипертензии доброкачественного генеза. Нативная магнитно-резонансная томография и/или магнитно-резонансная холангиопанкреатография в комплексе с болюсным динамическим контрастным усилением и МР-диффузией с факторами взвешенности b=50, 400, 1000 с/мм2 составляет основу диагностики билиарной гипертензии злокачественного генеза.
-
Эндоскопическая ультрасонография является методикой, позволяющей оптимизировать алгоритм лучевой диагностики как доброкачественной, так и злокачественной билиарной гипертензии, а также может, по клиническим показаниям, быть дополнена диагностической биопсией и лечебными манипуляциями.
Личный вклад автора
Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны
совместно с научным руководителем на основании многолетних целенаправленных
исследований. Автор лично подготовил аналитический обзор и список литературы,
обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного
исследования. Автор участвовал в проведении клинических исследований, лично
выполнил магнитно-резонансную томографию всем пациентам по
оптимизированной методике, систематизировал данные комплексного лучевого
обследования, лично выполнил качественный и количественный анализ
результатов клинико-лучевого обследования пациентов и математико-
статистический анализ, а также разработал алгоритм обследования больных с билиарной гипертензией.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов выполненного нами
исследования опосредована достаточной по объему и представительной по составу
выборкой обследованных пациентов (n=144) с включением в алгоритм
обследования современных методов лучевой диагностики, обладающих
адекватным диагностическим потенциалом визуализации
гепатопанкреатобилиарной зоны. Обработку и анализ полученных результатов осуществили с применением адекватных математико-статистических методов и методик.
Основные положения и результаты проведенных исследований изложены на
VI, VII, VIII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и
терапевтов (г. Москва, 2012, 2013, 2014); на XI, XII, XIII, XIV, XV, XVI Невском
радиологическом форуме (г. Санкт-Петербург, 2010-2015), на XVII, XVIII, XIX, XX
Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2011-2014); V Евразийском
радиологическом форуме (г.Астана, 2013); Европейском конгрессе
гастроэнтерологов и абдоминальных радиологов «ESGAR-2014» (г. Зальцбург, Австрия, 2014).
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России и отделений лучевой диагностики кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебно-методический процесс кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ. Практические рекомендации внедрены в междисциплинарную работу диагностических и лечебных отделений ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертационного исследования опубликовано 30 печатных работ, из них 3-публикации в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Методы прямого рентгеновского контрастирования желчных протоков
К факторам риска заболевания, считающиеся наиболее существенным, относят малоподвижный образ жизни, беременность, прием оральных контрацептивов и эстрогенных препаратов, ожирение, диабет, а также цирроз печени [10, 28, 63]. В США число выполняемых ежегодно холецистэктомий превышает 500 тыс, а в России количество ежегодно выполняемых холецистэктомий превышает 120 тыс [59]. В этих условиях хирурги вплотную столкнулись с такой проблемой как осложнения ЖКБ. По-прежнему продолжают иметь место осложнения заболевания такие как резидуальный холедохолитиаз и интраоперационное повреждение общего желчного протока, что в конечном итоге может привести к обструкции протока и развитию билиарной гипертензии [59, 63, 76, 125].
ЖКБ нередко приводит к возникновению серьезных осложнений, существенно влияющих на течение заболевания, одним из которых является обтурация желчного протока с нарушением оттока желчи, избыточным ее скоплением в желчных путях и повышением давления внутри протоков, с частотой развития от 30% до 85% [2, 10]. Одним из таких осложнений является холедохолитиаз, доля которого при ЖКБ составляет 10-35% [10, 59]. Зачастую именно холедохолитиаз является пусковым механизмом патогенеза билиарной гипертензии [2, 23, 59].
Среди других причин билиарной гипертензии выделяется стриктура терминального отдела общего желчного протока, которая может формироваться вследствие хронического повреждения мигрирующими микролитами, после перенесенных эпизодов воспаления стенки протока, а также окружающей ткани поджелудочной железы [28, 66, 72, 127].
Обструкция дистального отдела общего желчного протока усугубляет течение основного заболевания, а в 54% случаев приводит к развитию других осложнений: гнойного холангита, абсцесса печени, острого билиарного панкреатита, холангиогенного сепсиса, а у лиц пожилого и старческого возраста может приводить к декомпенсации сопутствующей соматической патологии [6, 20, 59, 66].
Раннее выявление билиарной гипертензии снижает риск развития тяжелых осложнений. Высокая частота встречаемости, смертность и риск осложнений заболеваний, вызывающих обструкцию дистального отдела общего желчного протока, требуют оптимизации диагностических подходов [23, 66].
Следует отметить, что увеличение количества пациентов с ЖКБ частично опосредовано развитием диагностических технологий и внедрением в клиническую практику алгоритмов оптимальной визуализации с применением ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно резонансной томографии, позволяющих детально оценить состояние гепатобилиарной системы и поджелудочной железы [23, 81]. Злокачественные объемные патологические образования, развивающиеся в области дистального отдела общего желчного протока, также могут приводить к обструкции с развитием билиарной гипертензии [17, 49, 102]. Одним из таких образований является холангиокарцинома, развивающаяся из эпителия желчных протоков [66, 81, 173]. Порядка 2/3 общего количества холангиокарцином локализуются в области ворот печени, 1/4 исходит из дистальных отделов внепеченочных желчных протоков и остальные – обнаруживаются во внутрипеченочных желчных протоках [127, 155, 173]. Предрасполагающими факторами риска развития холангикарциномы являются болезнь Кароли, кисты общего желчного протока, хронические внутрипротоковые желчные камни, аденома желчных протоков и билиарный папилломатоз, а также алиментарные факторы и курение [81, 155].
Другим спектром патологических изменений ГПДЗ, развитие которых может привести к нарушению оттока желчи, являются образования поджелудочной железы (ПЖ). Наиболее актуальным из них является рак ПЖ, составляющий 10% среди злокачественных новообразований органов пищеварения и занимающий 4-е место после опухолей желудка, прямой и ободочной кишок. За последние 30 лет заболеваемость раком ПЖ в России возросла на 30% [61]. Как установлено, мужчины во всех регионах заболевают значительно чаще, чем женщины. Примерно 70% пациентов с раком ПЖ имеют билиарную обструкцию различной степени в момент первоначальной постановки диагноза, что ухудшает прогноз и перспективы лечения [128].
Несмотря на редкость патологии, рак большого дуоденального сосочка (БДС) составляет около 3% опухолей желудочно-кишечного тракта. При этом данная патология столь значима, что сопровождается значительными функциональными, а также морфологическими изменениями в органах билиопанкреатодуоденальной зоны, в т.ч. приводит к развитию билиарной гипертензии [70, 101, 102, 120, 172].
Таким образом, заболевания желчных протоков и поджелудочной железы очень часто сопровождаются билиарной гипертензией, что делает проблему ее диагностики на ранних стадиях крайне актуальной. История вопроса диагностики билиарной гипертензии непосредственно связана с успехами клинической медицины, лабораторно-инструментальных исследований и, особенно, методов лучевой диагностики.
Лучевые методы исследования
Анализ историй болезни, а также клинические проявления у обследованных больных были представлены, в основном, проявлениями болевого абдоминального синдрома с сопутствующими диспепсическими и астеновегетативными проявлениями. При отсутствии адекватного лечения в ряде случаев (25,7%) присоединялись желтуха, изменение цвета мочи (потемнение), кала (обесцвечивался), повышение температуры тела, а также возникал кожный зуд. В частности, боль у пациентов локализовалась в правом подреберье (22,2%), в эпигастрии (8,3%), в верхних отделах живота (40,9%), в 28,5% случаев боль имела разлитой характер. Боли имели периодический характер - от одного раза в неделю до нескольких приступов в день, реже имели непрерывный характер. Некоторые пациенты отмечали повышение температуры в пределах 37,0-37,4 С. Периодический характер боли имел место чаще у пациентов с доброкачественной билиарной гипертензией (69,5% и 42,2% соответственно, p 0,05). В некоторых случаях боль возникала вследствие нарушений диеты, в частности, употребления жирной или жареной, копченой и острой пищи (33,3%). При отсутствии постоянных болей некоторые пациенты откладывали обращение за медицинской помощью и обращались только когда боль была постоянной и (или) интенсивной, приводила к снижению работоспособности. 41% случаев госпитализации были по неотложным показаниям.
Продолжительность болей составляла от 20-30 минут до нескольких недель. При этом прием препаратов снижающих кислостность желудочного сока, дефекация, а также смена положения тела, как правило, не приводили к снижению интенсивности боли и изменениям ее характеристик у большинства больных (74,9%). Изучая данные клинического опроса, объективного статуса пациентов, установлено увеличение продолжительности болей с увеличением длительности заболевания (p 0,05), а также большая частота приступов у больных с холедохолитиазом. При этом промежуток времени от возникновения периодического болевого синдрома до болей постоянного характера у пациентов с холедохолитиазом был меньше, чем у пациентов со стриктурой терминального отдела общего желчного протока и опухолевой обструкцией.
Пациентов с наличием злокачественной обструкции общего желчного протока периодические боли беспокоили на начальном этапе, со временем интенсивность их усиливалась, и промежуток между приступами уменьшался. В некоторых случаях боли беспокоили постоянно.
Желтушность кожи и слизистых оболочек присутствовали у 43 человек (29,7%) – 18 человек (12,5%) из группы больных со злокачественной билиарной гипертензией и 25 человек (17,4%) из группы больных с доброкачественной билиарной гипертензией;
Потемнение мочи и осветление стула выявлено у 32 больных (22,2%) – 12 пациентов из группы больных со злокачественной билиарной гипертензией и 20 пациентов из группы больных с доброкачественной билиарной гипертензией.
Эпизоды тошноты и рвоты были у 27 человек (18,7%) – 23 пациента из группы больных со злокачественной билиарной гипертензией и 4 пациента из группы больных с доброкачественной билиарной гипертензией.
Обобщенная информация о клинических симптомах у пациентов с проявлениями билиарной гипертензии в группах больных представлена в таб. 4. Болевой абдоминальный и диспепсический синдромы у больных с билиарной гипертензией сочетались также с клиникой астеновегетативного синдрома (у 47% больных), что проявлялось повышенной утомляемостью, слабостью, нарушениями сна, подчеркнутой тревожностью и раздражительностью. Следует отметить, что указанные симптомы носили, в основном, неспецифический характер. Из таблицы 4 следует, что у всех больных с билиарной гипертензией присутствовал абдоминальный болевой синдром, тогда как остальные симптомы отмечены не во всех случаях (11 – 37%), и это зависело от степени и длительности обструкции общего желчного протока. Данные клинические признаки являются подтверждающими по отношению к проявлениям билиарной гипертензии.
Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии
Таким образом, проведение эндосонографии позволило провести дифференциальную диагностику мелких конкрементов на уровне терминального отдела общего желчного протока с диагностической точностью 100%, также метод позволил оценить эхографические признаки состояния протоковой желчи и стенки общего желчного протока.
Диагностические возможности комплексной лучевой диагностики у пациентов с доброкачественной билиарной гипертензией демонстрирует клинический пример №1.
Пациентка Б., 70 лет поступила в ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, эпизодическую горечь во рту и потемнение мочи.
Из анамнеза: Известно, что 6 лет был назад поставлен диагноз: хронический холецистит, хронический панкреатит. Боли в верхних отделах живота беспокоили периодически, имели четкую связь с нарушениями в диете. При этом пациентка за специализированной помощью не обращалась и лечилась самостоятельно.
При объективном обследовании выявлены желтушность склер, болезненность при глубокой пальпации в верхних отделах живота, незначительное увеличение печени. В общих анализах крови отмечено повышение СОЭ до 18 мм/час, увеличение содержания лейкоцитов в периферической крови (9,2х109/л), при биохимическом исследовании крови выявлено повышение уровня прямого билирубина 19 мкмоль/л, повышение активности ЩФ – 544 Е/л, АЛТ – 118 Е/л и АСТ – 92 Е/л. При выполнении ультразвукового исследования выявлено расширение гепатикохоледоха до 11 мм.
Для уточнения состояния билиарного тракта и выявления его изменений выполнена комплексная МРТ (рисунок 27). Установлено расширение гепатикохоледоха (до 12 мм), его конусовидное сужение перед интрамуральным Рисунок 27 – Пациент Б., 70 лет. Доброкачественная стриктура терминального отдела общего желчного протока. МРТ. А) Т2-ВИ в косокорональной плоскости, толщина среза 2 мм. Визуализируется конусовидное сужение гепатикохоледоха перед интрамуральным сегментом по типу «конуса» (стрелка). Б) МРХПГ, тонкий срез, толщина 1 мм. Расширение гепатикохоледоха за счет стриктуры его терминального отдела (стрелка), которая имеет асимметричную форму. При этом также визуализируется главный панкреатический проток ДПК, имеет обычное строение (пунктирная стрелка). сегментом, а также сужение последнего до 1 мм. Холедохолитиаза не выявлено, при этом интенсивность сигнала от желчи в ОЖП была неоднородная, что свидетельствовало о дисхолии вследствие нарушения пассажа желчи. На основании полученных данных клинико-лучевого обследования поставлен диагноз: доброкачественная стриктура терминального отдела общего желчного протока. После проведения комплексной МРТ больному выполнена лечебно-диагностическая ЭРХПГ (рисунок 28), которую завершили папиллосфинктеротомией. В процессе ее из общего желчного протока излилось значительное количество желчи с «хлопьями», при этом клинические проявления билиарной дисфункции были купированы.
Пациент Б. 70 лет. Доброкачественная стриктура терминального отдела общего желчного протока. ЭРХПГ. Визуализируется увеличенный желчный пузырь с перетяжкой и изгибом в области шейки (пунктирная стрелка), расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков (короткие стрелки) на фоне стриктуры терминального отдела общего желчного протока (длинная стрелка). Проведено: ЭПСТ, в ходе которой из общего желчного протока излилось значительное количество желчи со сгустками. Лечебная манипуляция закончена стентированием общего желчного протока. Таким образом, проведение традиционной МРТ в сочетании с МРХПГ позволило определить тип и причины билиарной гипертензии. Диагностическая точность метода в выявлении холедохолитиаза составила 97,9%, в выявлении стриктуры терминального отдела общего желчного протока 95,1%. Использование динамического контрастного усиления с гепатоспецифическим контрастным препаратом подтверждает наличие высокого внутрипротокового давления, вследствие которого не удается убедительно визуализировать пассаж контрастного вещества по желчным протокам. По результатам комплексной МРТ пациентам была назначена лечебная ЭРХПГ. Выполнение эндосонографии позволило провести дифференциальную диагностику мелких конкрементов на уровне терминального отдела общего желчного протока, в случаях наличия кисты головки поджелудочной железы провести лечебную манипуляцию – аспирацию ее содержимого.
Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии с использованием искусственного контрастирования
Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии ЭРХПГ была направлена 13 пациентам со злокачественной билиарной гипертензией. Основная цель ЭРХПГ заключалась в планировании и выполнении транспапиллярных вмешательств, в основном, с целью проведения декомпрессии желчных протоков (рисунок 33). Наряду с лечебной манипуляцией проведено и диагностическое исследование, позволившее визуализировать локализацию и протяженность обструкции общего желчного протока в сочетании с его расширением проксимальнее места поражения. У 8 пациентов в ходе исследования была уточнена локализация и протяженность обструкции общего желчного протока. Рентгенологическими признаками опухолевой обструкции было наличие рентгенконтрастной тени расширенного проксимального отдела гепатикохоледоха и его «обрыва» или резкого сужения в дистальных отделах в виде неровной полукруглой линии. (рисунки 31, 32).
Пациент Г., 45 лет. Аденокарцинома головки поджелудочной железы. ЭРХПГ. Визуализируются расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки (длинные стрелки). Протяженное неравномерное сужение панкреатического сегмента общего желчного протока (короткие стрелки) за счет сдавления, а также прорастания в общий желчный проток опухоли головки поджелудочной железы.
Пациент П., 74 года. Низкодифференцированная аденокарцинома головки поджелудочной железы. ЭРХПГ. А) Определяется расширение гепатикохоледоха до 18 мм с его резким асимметричным сужением (стрелка). Б) Выполнена декомпрессия, установлен стент в стенозированный панкреатический сегмент общего желчного протока (стрелка). Пациент М., 53 года. Рак головки поджелудочной железы. ЭРХПГ. Определяется протяженная стриктура интрапанкреатической части общего желчного протока до 1,5-2 мм на протяжении 2 см (стрелка). На границе супрапанкреатической и интрапанкреатической части определяется обрыв желчного протока (короткая стрелка). Общий желчный проток расширен до 12-15 мм. Выполнение ЭРХПГ у 5 больных было неудачным вследствие невозможности канюлирования большого дуоденального сосочка из-за распространения опухоли на ампулярный отдел, а также прорастания опухолью общего желчного протока. Таким образом, ЭРХПГ позволила уточнить степень и протяженность опухолевой обструкции общего желчного протока, вызывающей билиарную гипертензию злокачественного генеза. Также ЭРХПГ позволила провести декомпрессию желчных протоков и получить материал для морфологической верификации опухоли.
Результаты комплексной магнитно-резонансной томографии Комплексная МРТ выполнена всем 49 пациентам со злокачественной билиарной гипертензией. МРТ позволила визуализировать весь абдоминальный органокомплекс, в том числе билиарный тракт, оценить диаметр желчных протоков, состояние стенки гепатикохоледоха, оценить характеристики интенсивности сигнала от протоковой желчи, а также конфигурацию сужения общего желчного протока при его опухолевой обструкции.
У всех пациентов данной группы было выявлено расширение диаметра гепатикохоледоха от 10 до 25 мм. Результаты изучения расширения желчных протоков по данным комплексного магнитно-резонансного исследования представлены в таблице 20. Также была выявлена и причина билиарной гипертензии.
Холангиокарцинома дистального отдела общего желчного протока 2 1,4 Из таблицы 20 следует, что в структуре опухолевой причины билиарной гипертензии преобладали опухоли головки поджелудочной железы – 24,3%, остальные опухоли были представлены образованием большого дуоденального сосочка — 8,3% и холангиокарциномой — 1,4%. При традиционном МР-исследовании, в условиях естественной контрастности, опухолевая ткань визуализировалась в виде очагового образования в проекции головки поджелудочной железы, области большого дуоденального сосочка, характеризующегося пониженной интенсивностью сигнала на Т1-ВИ и несколько повышенной – на Т2-ВИ. Структура опухоли была преимущественно однородная. Неоднородность структуры опухоли находилась в достоверной сильной зависимости от ее размеров (r=0,81, p 0.05), что определялось нарастанием фиброза и (или) некроза. Контуры опухолей, как правило, были нечеткими (85%) за счет инфильтративного роста.
Пациент К., 48 лет. Рак головки поджелудочной железы. МРТ. A) Т2-ВИ в корональной плоскости. Визуализируется увеличение головки поджелудочной железы (стрелка), снижение интенсивности сигнала от ее, а также признаки злокачественной билиарной гипертензии в виде расширения общего желчного протока и его сужения по типу «культи» (короткая стрелка). Внутри общего желчного протока определяется наличие неоднородной желчи за счет хлопьев (пунктирная стрелка). Б) МРХПГ, MIP реконструкция. Целостная визуализация билиарного «дерева» и обтурированного главного панкреатического протока. B) Т1-ВИ, артериальная фаза контрастирования. Гиповаскулярное накопление контрастного вещества образованием головки поджелудочной железы (стрелка).
При проведении болюсного динамического контрастного усиления в 46 случаях (31,9%), с использованием препарата Магневист (Gadopentetate dimeglumine), опухолевая ткань демонстрировала гиповаскулярный тип накопления контрастного вещества, что визуализировалось в виде постепенного его накопления, начиная с портальной фазы контрастирования. Это позволило четко дифференцировать опухолевую ткань и определить ее размер, конфигурацию, глубину, а также инвазию в окружающие структуры в артериальную фазу на фоне интенсивного накопления контрастного вещества неизмененной паренхимой железы (рисунок 36). Также получали дополнительную информацию о состоянии прилегающих к образованию сосудов: изменение их хода и конфигурации, сужение, состояние кровотока выше образования.
С целью дифференциальной диагностики опухолевого процесса протокол МР исследования дополняли диффузионной последовательностью с факторами взвешенности b=50, 400, 1000 с/мм2. При выполнении данной последовательности образования сохраняли повышенную интенсивность сигнала на изображениях при высоких значениях фактора взвешенности (1000 с/мм2) и пониженную интенсивность сигнала на картах ИКД (рисунок 37).
По данным МРТ менее чем в 50% случаев визуализировалось интимное прилегание образования к расположенным рядом сосудам, что в 20,1% случаев сопровождалось сужением последних. У 7 пациентов визуализирована инвазия опухоли стенки двенадцатиперстной кишки, у 1 — стенки желудка. Результаты диагностической эффективности метода МРТ в выявлении образования головки поджелудочной железы представлены в таблице 21.