Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Колоректальные метастазы в печень: современное состояние визуализации (обзор литературы)
Глава 2. Характеристика материалов и методов обследования 29
Глава 3. Предоперационная диагностика метастазов в печени с помощью МРТ и КТ у пациентов с колоректальным раком
Глава 4. Лучевая диагностика метастазов колоректального рака печени после лекарственной терапии у хирургических больных
Глава 5. Роль МРТ и КТ в оценке объемов печени у пациентов с двухэтапными вмешательствами при колоректальном раке
Глава 6. Визуализационный мониторинг мКРР печени после радиочастотной абляции
Заключение 92
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Колоректальные метастазы в печень: современное состояние визуализации (обзор литературы)
- Характеристика материалов и методов обследования
- Лучевая диагностика метастазов колоректального рака печени после лекарственной терапии у хирургических больных
- Визуализационный мониторинг мКРР печени после радиочастотной абляции
Колоректальные метастазы в печень: современное состояние визуализации (обзор литературы)
Колоректальный рак , по-прежнему, занимает 3-4 места по цифрам ежегодной заболеваемости и смертности. Статистические данные Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорят о том, что, несмотря на достижения онкологов, количество умерших от этой формы заболевания неуклонно растет: с 492 000 больных в 2007 г. до 639 000 в 2009 г (ВОЗ, февраль 2009; http://www.who.int/). В Соединенных Штатах Америки за 2009г. диагностировано 146 970 новых случаев колоректального рака (10% в общей структуре онкологических болезней, 3 место) и 49 920 летальных исходов (Ferlay J. et al, 2011). В России злокачественные опухоли толстой и прямой кишки в структуре общей онкологической заболеваемости продолжают удерживать третье место у мужчин после рака легких и желудка, и второе место у женщин после рака молочной железы (2002; www.globocan.com). Печень – первый орган на пути гематогенного распространения опухоли. Как следствие, частота его поражения достигает 70%. Синхронные метастазы в печени диагностируются у 15-25% больных и еще у 20-45% вторичные очаги выявляются в последующие годы (Sung J.J. et al, 2005).
В настоящее время большинством онкологов принят тезис, что единственным методом, определяющим высокие цифры выживаемости, является резекция печени. Однако, на момент установки диагноза большинство больных уже имеют распространенные формы заболевания и расцениваются как нерезектабельные. В соответствии с принятыми критериями, радикальное хирургическое лечение возможно только у 10-25 % пациентов (Capussoti L., 2004). Современная концепция лечения мКРР подразумевает
всесторонний анализ особенностей заболевания с участием мультидисциплинарной команды, выбор оптимального сочетания хирургических и лекарственных методов воздействия на метастазы. Формирование представлений о такой концепции происходило на протяжении 30-40 лет. За это время существенно продвинулись вперед хирургические технологии лечения заболевания, были созданы новые лекарственные препараты, разработаны и внедрены дополнительные методы воздействия на метастазы (локальная деструкция), изучены биологические особенности заболевания, накоплена огромная доказательная база эффективности отдельных методов и их комбинаций, изучены отдаленные результаты лечения. О важности мультидисциплинарного подхода свидетельствуют данные многих экспертов. Обсуждение с участием экспертов различных направлений, минимум в 30% случаев, приводит к изменению первичного лечебно-диагностического плана (van Hagen P., 2013). В частности, такой подход позволяет определить оптимальные для конкретной ситуации лечебные опции, еще до начала лечения в значительной степени спрогнозировать основные этапы и их последовательность, тем самым, сократить количество хирургических вмешательств, частоту осложнений, количество курсов химиотерапии, и, в конечном итоге, улучшить результаты лечения (Goyer P. 2013; Masi G. et al. 2011; Bittoni A. et al., 2013).
Несмотря на существенный прогресс в лекарственной терапии метастатического колоректального рака печени, резекционные вмешательства на органе обеспечивают наибольшую продолжительность жизни, а в ряде случаев даже дают шанс на полное излечение. Анализ отдаленных результатов после резекции печени по поводу мКРР в последнее десятилетие показал, что средняя 5-летняя выживаемость составляет 38% (от 16 до 74%), 10-летняя выживаемость – 26% (от 9 до 69%), медиана выживаемости достигает 43,2 мес. (от 20,4 до 87,6 мес.) (Kanas G.P., 2012, Патютко Ю.И. и соавт. 2012; Berri R. et al., 2009). Исходя из этого, отправной точкой стратегического алгоритма лечения пациентов с мКРР является возможность выполнения радикальной резекции печени. Накопление опыта лечения больных мКРР позволило на основе исходной клинической картины, особенностей течения заболевания и ответа на проведенное лечение выделить 3 подгруппы пациентов (Adam R. et al. 2004):
1. Резектабельные (10-15%), т.е. те пациенты, которым исходно можно без особых технических трудностей выполнить резекции печени, и у которых отсутствуют неблагоприятные факторы прогноза.
2. Нерезектабельные (50-60%) – это те пациенты, которым, даже несмотря на эффект от различных лечебных мероприятий, невозможно выполнить резекцию печени, что связано либо с техническими трудностями, либо с наличием неблагоприятных прогностических факторов. Этим больным проводится исключительно лекарственная терапия.
3. Условно резектабельные (20-30%). Это группа больных, которым после лекарственного лечения или использования специальных хирургических технологий можно выполнить радикальную операцию. Именно за счет этой группы в настоящее время возможно увеличение резектабельности и улучшение отдаленных результатов лечения больных с мКРР.
Одним из важных разделов лечения является химиотерапия, которая дает возможность в группе условно резектабельных больных при условии ответа производить локальные варианты лечения. Роль противоопухолевой терапии перед резекцией печени у изначально резектабельных больных остается пока неясной. Теоретическими предпосылками для проведения неоадъювантной терапии служат возможность уничтожения микрометастазов, потенциально опасных в дальнейшем ходе заболевания, оценка химиочувствительности опухоли и облегчение резекции печени за счет уменьшения размеров имеющихся метастазов (Секачева М.И. и соавт., 2013; Tanaka K. et al., 2009, 2011).
Использование методов локальной деструкции метастазов печени в наибольшей степени представлено методом радиочастотной абляции, клинический опыт которой уже превышает десятки тысяч подобных вмешательств. Главным недостатком РЧА является локальная опухолевая прогрессия из-за неполного разрушения опухоли. По разным причинам она может достигать 15-40%, что бесcпорно ограничивает показания к этой процедуре. При соблюдении строгих критериев выбора данной опции пятилетняя выживаемость может достигать 20-35% (Gillams A.R. et al., 2004; Hur H. et al., 2009; Solbiati L. et al., 2012). В последние годы имеет место интерес к применению микроволновой абляции при лечении мКРР печени (Izzo F., 2003 ). Для более взвешенной оценки ее эффективности необходимо накопление большего клинического опыта. С целью локального контроля опухоли рядом хирургов расматривается вариант региональной химиотерапии (Полищук Л.О. и соавт., 2013 ).
В результате выбора одной из указанных лечебных опций, а чаще – комбинированного подхода, в данной группе больных потенциально можно добиваться успешного отдаленного результата у половины пациентов. Без сомнения, получение такого суммарного эффекта невозможно в отсутствии точной диагностики.
Характеристика материалов и методов обследования
За последнее десятилетие наблюдается заметное улучшение в эффективности химиотерапии КРР. Кроме того, химиотерапия чаще используется в качестве неоадъювантной и адъювантной терапии для улучшения выживаемости у пациентов с плановой резекцией печени (Tanaka K., 2011). Основные схемами лечения обычно включают 5-фторурацил (5-ФУ) с оксалиплатином или иринотеканом. Ингибиторы ангиогенеза, такие как бевацизумаб, часто назначаются с хорошим ответом на лечение. Применение этих препаратов связано с адекватной скоростью ответа, тем самым увеличивая резектабельность, а в некоторых случаях получая полный ответ . Стандартные критерии для мониторинга ответа опухоли необходимы для определения эффективности лекарственной терапии. Наиболее часто используемым критерием является RECIST (критерии оценки ответа солидных опухолей), который заключается в простом одномерном измерении опухоли с эффективностью, определяемой по уменьшению этого размера (Therasse P., 2000; Eisenhauer E.A. et al., 2009). Несмотря на то, что RECIST предоставляет легко трактуемую величину, он не отражает другие маркеры жизнеспособности/ответа опухоли, такие как поглощение флюородезоксиглюкозы (FDG), ограничение диффузии и накопление контраста.
Возможно ПЭТ-КТ использует более специфический индикатор ответа на лечение – метаболическую активность опухоли (Purandare N., 2011). При принятии решения о полном ответе опухоли следует с осторожностью трактовать радиологическое исчезновение опухоли и отсутствие ее метаболической активности. Понятие жизнеспособности опухоли имеет важное значение для тактики, однако рентгенологические признаки еще недостаточно коррелируют с устойчивым клиническим ответом. Некоторые исследования показали плохую корреляцию между рентгенографическим исчезновением опухоли и фактическим микроскопическим полным ответом (Tan M., 2007). Другие ученые показали, что до 64% пациентов с полным радиологическим ответом соответствовали полному микроскопическому ответу (Elias D., 2004). В свете этого противоречия и относительно высокого потенциала сохранения опухолевых клеток следует рассматривать резекцию местоположения ранее визуализированных метастазов, когда это возможно. МРТ имеет преимущество у данных пациентов, потому что эти очаги могут оставаться видимыми на изображениях в гепатобилиарную фазу.
В случае чрескожной абляции, внутриартериальной химио- или лучевой терапии ответ опухоли не может базироваться только на изменении размера образования. Чрескожные методы лечения (криодеструкция, радиочастотная абляция, микроволновая абляция) приводят к образованию зоны абляции, которая превышает исходные размеры образования; следовательно, первоначальные исследования сразу после лечения часто не в состоянии продемонстрировать уменьшение опухоли. В этих случаях сравнение очагов через определённый промежуток времени, предпочтительнее с использованием одного и того же метода, помогает оценить эффект лечения (Schima W., 2007; Antoch G. et al., 2005; Auer R.C. et al., 2010).
Предварительное планирование перед РЧА должно определить размер и форму опухоли, количество и локализацию по отношению к сосудам, желчным протокам и другим важным структурам (например, желчный пузырь, желудочно-кишечный тракт), которые могут подвергнуться риску повреждения во время абляции (Murphy F.B. et al., 1988; Lencioni R. et al., 2001; Livraghi T. et al., 2003). Наведение необходимо для точного расположения электрода в опухоли и может быть выполнено с использованием УЗИ, КТ или МРТ. Метод наведения выбирают, исходя из предпочтений оператора и доступности сложного оборудования (КТ-флюорографа, открытая МР система). Мониторирование – это термин, обозначающий процесс наблюдения за эффектами абляции во время процедуры. Важными параметрами, за которыми необходимо мониторирование, являются степень накрытия опухоли электродом, а также возможное воздействие на окружающие нормальные структуры (Goldberg S.N. et al. 2005; Park M.H. et al., 2008). Транзиторная гиперэхогенная зона, которая наблюдается при УЗИ внутри и вокруг опухоли во время и сразу после РЧА, может быть использована в качестве грубого показателя разрушения опухоли, однако на сегодня только МРТ обладает технической возможностью мониторирования температуры в реальном времени (Quesson B. et al. 2000; Barker D.W. et al., 2005). Термин «контроль» используют для описания инструментов и техник для контроля лечения во время процедуры. Для контроля оператор может использовать информацию изображений, получаемых во время мониторирования, или автоматические системы, которые останавливают абляцию при достижении критической точки во время процедуры (Goldberg S.N. et al. 2000; Shankar S. et al., 2003). В конце концов, визуализация используется для оценки исхода манипуляции. УЗИ с внутривенным контрастированием после окончания процедуры позволяет произвести первоначальную оценку лечебного эффекта. Признанными стандартными способами оценки лечебного эффекта являются КТ и МРТ с внутривенным контрастированием, хотя многообещающие первоначальные результаты получены при использовании ПЭТ после РЧА метастазов в печени (Donckier V. et al. 2003; Anderson G.S. et al., 2003; Llamas-Elvira J.M. et al., 2007; Lu D.S. et al., 2002). Не накапливающая контраст зона, окруженная контрастным ободком, является признаком успешной абляции при КТ и МРТ (Kei S.K. et al., 2008). Контрастный ободок кажется относительно концентрическим, симметричным и однородным процессом в зоне с гладкими внутренними краями. Это преходящая находка, которая представляет доброкачественный физиологический ответ на термическое повреждение (первоначально реактивная гиперемия, затем фиброз и гигантоклеточная реакция) (Goldberg S.N. et al. 2000; Schrami C. et al., 2009; Rhim H. et al., 2001). Доброкачественное усиление вокруг зоны абляции необходимо дифференцировать от неравномерного периферического усиления вследствие резидуальной опухоли, которое встречается на границе абляции. В отличие от доброкачественно усиления, резидуальная неаблированная опухоль часто имеет разбросанный, узловой или эксцентрический вид. Дальнейшие исследования по ходу наблюдения нацелены на выявление рецидива поражения (локальная опухолевая прогрессия), появление новых очагов или внепеченочных метастазов.
Лучевая диагностика метастазов колоректального рака печени после лекарственной терапии у хирургических больных
Метастатическое поражение печени наиболее часто встречается у больных с колоректальным раком. Около 70% пациентов КРР потенциально могут иметь метастазы в печени на разных этапах развития заболевания. Резекционные вмешательства значительно увеличивают продолжительность жизни и дают шанс на полное выздоровление больных даже в 4 стадии заболевания, но они выполнимы у очень ограниченного числа пациентов. Основной причиной отказа от операции является техническая невозможность удаления всех очагов с сохранением достаточного объема остающейся функционирующей паренхимы органа (не менее 25-30 % от общего объема). После многокомпонентной системной химиотерапии этот объем возрастает до 40% за счет токсического воздействия на паренхиму печени большинства цитостатиков. При несоблюдении этого условия увеличивается риск развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности. Следовательно, единственным лимитирующим фактором резекции органа можно считать объем остающейся паренхимы печени. Для решения этой проблемы были предложены два метода: эмболизация (ЭПВВ) или перевязка правой ветви воротной вены (ППВВ) с целью компенсаторной гипертрофии левой (остающейся) доли печени и сочетание этой методики с резекциями в контралатеральной доле в рамках двух-этапного хирургического лечения. Новым решением данной технологии лечения рассматривается операция ALPPS.
Наилучшим примером мультидисциплинарного подхода в лечении больных с КРР является взаимодействие хирургов и лучевых диагностов в оценке объемов печени до и после окклюзии воротной вены путем перевязки или ее эмболизации. Количественная волюметрическая характеристика планируемого остатка печени в динамике позволяет измерить получаемый прирост объема. В итоге эта информация дает возможность хирургической бригаде принимать решение о втором этапе оперативного вмешательства. Таким образом, с помощью КТ или МРТ происходит объективный анализ эффективности лечебной процедуры. Каждому пациенту с двух-этапной стратегией лечения производилось как минимум два исследования (КТ/МРТ): исходное состояние и повторное в среднем через 4 недели после первого хирургического вмешательства.
Вычисление объемов долей печени проводили на рабочих станциях постпроцессорной обработки Leonardo, SyngoVia, VITREA. Серия изображений, полученных в паренхиматозно – венозной фазе сканирования, с толщиной среза 1мм загружали в программу для подсчета объемов “Volume”, где на аксиальных срезах вручную выделялись контуры печени, не захватывающие хвостатую долю, нижнюю полую вену и ложе желчного пузыря, а затем производился расчет объемов всего органа или ее долей (правая доля, левый медиальный и левый латеральный сектор).
Плоскость виртуальной резекции при планировании правосторонней или левосторонней гемигепатэктомии проходила в проекции средней печеночной вены, что соответствовало хирургической плоскости резекции печени. Ориентирами границы виртуальной резекции левого латерального бисегмента печени являлась умбиликальная часть левой воротной вены и левая печеночная вена.
Полученный результат исчислялся в кубических сантиметрах. В последующем уже хирургом эта величина трансформировалась в процентное соотношение анатомических структур печени по следующей формуле: V про (см3) ПРО (% ) = х 100 Vобщий печени - Vопухоли (см3) J Параметры плотности паренхимы печени оценивали в единицах Хоунсфилда дважды - исходно и перед вторым этапом операции с раздельной характеристикой правой и левой долей печени. С учетом перераспределения портального кровообращения осуществляли измерение суммарного диаметра опухолевых очагов исходно и перед основным этапом вмешательства.
В этот раздел исследования были включены 55 пациентов с диагнозом метастазы колоректального рака в печени, которые подверглись двухэтапному лечению с 2003 по 2013 гг. Средний возраст пациентов составил 57,46 лет, соотношение мужчины/женщины 25/30. Для наращивания планируемого остатка печени использовались технологии эмболизации (n=7) и перевязки правой ветви воротной вены (n=45) во время первого этапа лечения, а у 3 больных была применена технология ALPPS. По времени метастазирование классифицировалось как синхронное (n=33), если очаги в печени были выявлены в течение 3 месяцев после удаления первичной опухоли, или метахронное (n=22), если с момента удаления первичной опухоли прошло более 3 мес. У 17 пациентов первичная опухоль локализовалась в прямой кишке, а в 38 наблюдениях - в ободочной кишке. Химиотерапевтическое лечение до вмешательства на печени получили 18 пациентов.
В результате предоперационного обследования у каждого пациента диагностировано 4 (от 1 до 13) очага. Распространенность поражения имела билобарный характер у 61,8%, у оставшихся пациентов метастазы локализовались только в правой доле. Медиана суммарного диаметра очагов составила 53 (от 10 до 172) мм (табл. 5.1).
Визуализационный мониторинг мКРР печени после радиочастотной абляции
Колоректальный рак – широко распространенное онкологическое заболевание. Интерес специалистов к этой проблеме необычайно высокий, что продиктовано многочисленными нерешенными вопросами и реально новой идеологией мультимодальной и мультидисциплинарной стратегии. Среди нескольких специалистов, участвующих в лечении этих больных, лучевой диагност играет крайне важную роль, поскольку весь алгоритм дальнейших действий напрямую зависит от качества диагностики. В диагностической линейке пациентов с метастатическим КРР главная роль принадлежит МРТ и МСКТ. Несмотря на очевидные диагностические успехи, сохраняются сложности интерпретации данных как при первичной диагностике, так и в случаях после проведённой химиотерапии или прогрессии заболевания. Достаточно часто в практической медицине имеют место как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты визуализации очаговых поражений печени, включая результаты деятельности широкоизвестных медицинских центров.
Любое обследование пациента с мКРР начинается с постановки диагноза и стадирования заболевания. Хорошо известно, что мКРР чаще диагностируется синхронно с первичной опухолью ободочной или прямой кишки. Другая группа больных представлена пациентами, у которых метастазы выявляются через 6 и более месяцев после удаления первичной опухоли. В этой связи, основной целью первичной диагностики является объективное понимание для решения «дорожной карты». В хирургических стационарах логично концентрируются пациенты «резектабельные и условнорезектабельные». Здесь же, кроме прочего, существует уникальная возможность проверки предоперационной диагностики, что делает эти данные более убедительными с точки зрения доказательности. В приведенном исследовании, с точки зрения лучевой диагностики мКРР печени, рассмотрены аспекты предоперационного обнаружения метастазов для принятия решения об операции и ее объеме. В качестве второй задачи работы были рассмотрены результаты МРТ/КТ у пациентов, получавших полихимиотерапию в предоперационном режиме с использованием самых современных лекарственных режимов. Для осуществления двухуровневой резекционной хирургии печени методология волюметрической характеристики печени является крайне востребованной. И наконец, определение навигационных возможностей изучаемых методов при выполнении радиочастотной абляции метастазов и послеоперационном мониторинге состояния зоны деструкции гармонично характеризует мультимодальность лечения данной группы больных. Тем не менее, включение пациентов в исследование происходило на основании ретроспективного анализа, что необходимо рассматривать как недостаток с точки зрения уровня доказательности.
Предоперационная визуализация мКРР выполняется для определения локализации, размеров, количества очагов в печени, экстрапеченочного поражения и других показателей. У большинства больных выполняется КТ и, как показали ранние исследования, с чувствительностью 63,8% (95% ДИ 54,4-72,2). МРТ с гепатобилиарными контрастными веществами обладает более высокой чувствительностью, особенно при очагах малого диаметра, и поэтому рекомендуется во всех последних руководствах во время дооперационного стадирования. Использование таких изображений дает воможность обнаруживать мелкие поражения, которые потенциально могут быть пропущены при КТ. В дополнение МРТ может способствовать меньшей частоте просмотренных мелких очагов в культе печени после резекции, в сравнении с КТ. Правда – это гипотеза и она требует доказательств, так как многие хирурги во время операции используют УЗИ для дефиниции очагов перед принятием решения о резекции. В настоящее время нет единого взгляда на предпочтительность выполнения КТ или МРТ или необходимость совместного выполнения КТ и МРТ. При анализе собственных результатов число пациентов, получивших дубль КТ+МРТ было не столь велико, чтобы сформировать свою позицию в этом вопросе. Правомочна позиция ученых при выборе КТ с дополнением ИОУЗИ в противоположность точки зрения, что «золотой» стандарт – МРТ с Примовистом. Недостатком данной работы является отсутствие диагностического ресурса ПЭТ-КТ, что чрезвычайно важно при рецидивных состояниях и экстрапеченочном метастатическом поражении у данной категории больных.
Успехи лекарственной терапии мКРР на сегодняшний день очевидны. Добавление таргетных препаратов к базовым режимам химиотерапии существенно увеличили эффективность лечения. В мультидисциплинарной стратегии большую роль играет лучевая диагностика. Визуализация метастазов после химиотерапии наиболее сложная и МРТ предпочтительнее до и, особенно, после лечения. Субсантиметровые очаги в печени лучше диагностируются с помощью МРТ, но пока нет доказательств в достоверной визуализации резидуальной ткани опухоли после ответа на лечение.
![Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс]](/i/i/4710/179534.png "Применение магнитно-резонансной томографии для диагностики распространенности рака молочной железы и контроля за качеством лечения метастазов [Электронный ресурс] Алиева Ольга Дмитриевна")
