Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Алиментарно-конституциональное ожирение. Современный взгляд на проблему 15
1.1. Определение понятия, классификации, эпидемиология и социальная значимость ожирения 15
1.2. Регуляция энергетического обмена, клиническая картина ожирения, метаболические нарушения 19
1.3. Неалкогольная жировая болезнь печени и ожирение 28
1.4. Показатели состава тела и их роль при ожирении 29
1.5. Клеточные мембраны и инфракрасный спектр крови при ожирении 33
1.6. Особенности питания и роль нарушений пищевого поведения в развитии ожирения 36
1.7. Тревожные и депрессивные расстройства при ожирении и качество жизни 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика клинического материала 43
2.2. Методы исследования 44
2.2.1.Клинико-анамнестическое и антропометрическое обследование 45
2.2.2. Лабораторные исследования 46
2.2.3. Изучение инфракрасного спектра крови 47
2.3. Анкетирование по особенностям образа жизни и пищевому 49
поведению 49
2.4. Инструментальные методы исследования 50
2.4.1. Исследование состава тела 50
2.4.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 51
2.5. Оценка психологического статуса и качества жизни 51
2.6. Статистическая обработка 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 54
3.1. Клинико-анамнестические и метаболические показатели у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением 54
3.1.1. Клиническая характеристика групп обследованных пациентов 54
3.1.2. Метаболический статус женщин с алиментарно-конституциональным ожирением 56
3.1.3. Давность заболевания и отягощенный по ожирению анамнез у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением 61
3.2. Метаболическое здоровье женщин с алиментарно-конституциональным ожирением 63
3.3. Признаки жировой инфильтрации печени у женщин с ожирением 66
3.3.1. Результаты ультразвукового исследования печени 66
3.3.2. Инфракрасный спектр крови у женщин в зависимости от наличия жировой инфильтрации печени 69
3.4. Композиционный состав тела у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением 74
3.5. Образ жизни и пищевое поведение женщин с алиментарно-конституциональным ожирением 81
3.5.1. Особенности образа жизни, физические нагрузки 81
3.5.2. Особенности пищевого поведения 86
3.5.3. Связь образа жизни и пищевого поведения с антропометрическими и метаболическими показателями 88
3.6. Результаты психологического тестирования женщин с алиментарно конституциональным ожирением 91
Глава 4. Ожирение и метаболизм, взаимодействие с поведенческими факторами, психологическая сфера (обсуждение полученных результатов). 99
Заключение 116
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 124
Список литературы 126
- Регуляция энергетического обмена, клиническая картина ожирения, метаболические нарушения
- Метаболический статус женщин с алиментарно-конституциональным ожирением
- Композиционный состав тела у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением
- Ожирение и метаболизм, взаимодействие с поведенческими факторами, психологическая сфера (обсуждение полученных результатов).
Регуляция энергетического обмена, клиническая картина ожирения, метаболические нарушения
Развитие медицинской науки, проведенные крупные клинические исследования показали, что ожирение, патологическое состояние, влияющее практически на все системы организма, обусловливает соматическое состояние человека и его психологический статус [191,223,252,297].
Клинические проявления ожирения достаточно вариабельны, зачастую неспецифичны и зависят от выраженности избытка веса и длительности течения заболевания. На первых порах человека может беспокоить эстетическая сторона проблемы (недовольство внешним видом), без соматических проявлений, но с течением времени, по мере развития ассоциированных состояний, жалобы будут связаны с ними. Это могут быть головные боли, сонливость, повышение артериального давления, боли в суставах, проявления венозной недостаточности, СД 2-го типа, правожелудочковой недостаточности и гиповентиляции, у женщин - нарушение менструальной функции [37,43,87].
Энергетический гомеостаз в организме человека регулируется центральной нервной системой и периферическими молекулами [33,79]. Нейроны пищевого центра располагаются в различных ее отделах: коре, ретикулярной формации, лимбе [87]. Однако приоритетная роль принадлежит гипоталамусу. Под воздействием сигналов с периферии в ядрах гипоталамуса два типа нейронов синтезируют орексигенные и анорексигенные факторы.
Проопиомеланокротиновые нейроны (ПОМК) выделяют альфа меланоцитситмулирющий гормон (альфа-МСГ), кокаин- и амфетамин опосредованный транскрипт (КАРТ), которые воздействуя на меланокортиновые рецепторы (МК1р-МК5р) уменьшают потребление пищи и стимулируют мобилизацию энергетических ресурсов [197]. Вторая группа нейронов продуцирует агути-подобный белок (АПБ) и нейропептид Y, орексигенный эффект которых опосредован воздействеим на Y1, Y4 и Y5 рецепторы с последующим повышением аппетита и снижением расходования энергетических ресурсов [8,39,87]. Важную роль в формировании голода и насыщения играют моноамины и индоламины (дофамин, серотонин) [38].
Периферические сигналы представлены гормонами и биологически активными пептидами в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и жировых депо, которые обладают аутокринным, паракринным и эндокринным действием и регулируют работу гипоталамуса [85,179]. Выяснено, что в ЖКТ (в девнадцатиперстной и тощей кишках) постпрандиально вырабатывается холецистокинин, гормон, влиящий на аппетит, снижающий количество потребляемой пищи, стимулирующий сокращение желчного пузыря, секрецию ферментов поджелудочной железы и перистальтику ЖКТ. Семейство пептидов панкреатического полипептида, включающее в себя пептид тирозин-тирозин (ПYY), вырабатывающийся в кишечнике, и панкреатический полипептид (ПП), вырабатывающий в PP-клетками островков Лангерганса – пептиды, обладающие анорексигенным действием, уменьшают количество, потребляемой пищи.
Семейство пептидов проглюкагона, ярким представителем которого является глюкагоноподобный пептид 1 типа (ГПП-1), обладает целым рядом физиологических свойств. ГПП-1 стимулирует выработку инсулина и подавляет секрецию глюкагона, оказывает протективный эффект на -клетку поджелудочной железы, снижает аппетит и замедляет опорожнение желудка. Все эти эффекты реализованы в препаратах – аналогах ГПП-1, которые успешно применяются в терапии СД 2 типа и ожирения. Гормон грелин – мощнейший орексиген, вырабатываемый париетальными клетками желудка, стимулирует голод и моторику желудка.
Главными сигнальными молекулами жировых депо являются лептин и инсулин. Гормон лептин был открыт в 1994 году, рецепторы к нему в 1995 году. Основной источник секреции – белый адипоцит. Количество лептина четко взаимосвязано с количеством жировой ткани в организме. Лептин подавлаяет активность агути-подобного белка и нейропептида Y, стимулирует -МСГ и КАРТ, подавляя аппетит. Главный регулятор углеводного обмена – инсулин, оказывающий в периферических тканях анаболический эффект, в ЦНС напротив ответственен за отрицательный энергобаланс.
Помимо вышеописанных молекул жировая ткань синтезирует еще ряд биологически активных веществ: адипонектин, фактор некроза опухоли альфа (TNF- ), интерлейкин-6 (IL-6), ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1), резистин, адипсин, а также, белки системы ренин-ангиотензин [20,25,262].
Клинические проявления ожирения обусловлены нарушениями метаболизма, патогенез которых многокомпонентный и достаточно сложный, [21,242,258,277].
В 1922 году Kylin высказал предположение об общности факторов риска развития СД 2 типа и ССЗ. В 1947 году Vague описал два типа жироотложения и ассоциацию абдоминального ожирения с СД 2 типа, ССЗ и подагрой. Концепция метаболического синдрома в современной интерпретации была представлена Reaven G. в 1988 году. Инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) позиционировались как факторы риска АГ и нарушений углеводного и липидного обменов, предваряющие развитие СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний [253]. В то время ожирение не было включено в список первичных нарушений, однако взаимосвязь его с ИР была известна. Все описанные патогенетические механизмы были объединины в рамки «синдрома Х» и было отмечено, что для его лечения необходимо поддерживать массу тела [252]. Алмазов В.А. так же в своих работах так же описывал взаимосвязь абдоминального ожирения и синдрома ИР [4,5].
В настоящее время ассоциация абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, нарушений углеводного и липидного обменов, артериальной гипертензии носит название метаболического синдрома (МС). Патофизиология МС достаточно сложна [229,299]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что превалирующими факторами являются абдоминальное ожирение и ИР [101,144,213].
Важно отметить, что ИР имеет в своей основе и генетическую предрасположенность [19,20,68,89,2017].Так, например, в работе Суплотовой Л.А. и соавт. (2013) показана ассоциация ИР с носительством генотипа TT полиморфного маркера C53341T гена TCF7L2 и генотипа Lys/Lys полиморфного маркера Glu23Lysгена KCNJ11 [128].
Низкая чувствительность к инсулину и высокая к катехоламинам приводит к активации процессов липолиза в адипоцитах [101]. В результате, большое количество свободных жирных кислот (СЖК) поступает через портальную систему непосредственно в печень, где в избыточном количестве синтезируются триглицериды и липопротеиды очень низкой плотности (ХС ЛПОНП). СЖК препятствуют связыванию инсулина с рецептором в гепатоцитах, при этом активируются процессы глюконеогенеза [144]. В условиях резистентности развивается компенсаторная ГИ, а затем и периферическая ИР. Избытки ТГ и ХС ЛПОНП снижают количество ХС ЛПВП в крови. Нарастающая гиперлипидемия, ведет к усугублению ИР, что в свою очередь может привести к гипергликемии [6].
Гиперинсулинемия способствует усилению реабсорбции натрия и активации симпатической нервной системы, которая активирует процессы липолиза с формированием порочного круга [87]. Задержка натрия за счет антинатрийурического эффекта ГИ ведт к развитию АГ. В то же время, гипергликемия и ИР активируют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) путем повышения ангитензиногена и ангиотензина II [149]. Важна роль и дисфункции эндотелия сосудов, который синтезирует большое количество оксида азота, обладающего вазоконстрикторным эффектом [15].
Частью МС является и хроническое субклиническое воспаление [111,294]. Жировая ткань синтезирует большое количество цитокинов (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа) [137]. В ответ на действие этих молекул печень вырабатывает С-реактивный белок, который является предиктором развития больших сердечно сосудистых событий [87].
Особое место в патогенезе МС занимает лептин [124]. Как было упомянуто выше лептин наряду с инсулином является одним из важнейших регуляторов энергообмена. [178]. Однако по аналогии с нсулинорезистентностью сейчас говорят и о лептинорезистентности, которая сопровождает ожирение [267].
Поступление избыточного количества пищи приводит к увеличению объемов жировой клетчатки, усиленное же накопление триглицеридов непосредственно в органах влечет за собой их жировую инфильтрацию [246,250,275,277]. Наглядным примером может служить НАЖБП, которая в большом проценте случаев сопутсвует ожирению, особенно выраженным его степеням [42,154].
Большой интерес, как маркер МС и соотвественно кардиометаболического риска, представляет собой имено абдоминальное ожирение. Известно, что величина ОТ 80 см у женщин считается нормальной, ОТ в диапазоне 80-88 см ассоциирована с повышением риска развития ССЗ, а ОТ более 88 см предопределяет высокий кардиометаболический риск [297]. Пороговые значения обхвата талии быи получены на основе регрессионного анализа связи между ОТ и ИМТ у людей белой расы с ИМТ более 30 кг/м2 [227,291].
Обсуждая МС и его провления, важно отметить, что до настоящего момента разными медицинскими обществами используются разные критерии для его диагностики.
Метаболический статус женщин с алиментарно-конституциональным ожирением
Можно видеть, что показатели глюкозы, инсулина, лептина плазмы и HOMA-IR были достоверно выше у пациентов 2-й группы по сравнению с 1-й (все р 0,001). По мере роста степени ожирения увеличивались уровни триглицеридов крови (p 0,002) и активность ферментов печени: АСТ, АЛТ, Гамма-ГТ (все p 0,02).
Стоит отметить, что повышенный уровень глюкозы крови имели всего 1,2% женщин 1-й группы и 16,9% во 2-й (2 =11,92; p 0,005), инсулина 3,8% в 1-й и 20,3% во 2-й (2 =8,11; p 0,005), лептина 34,9% в 1-й и 63,2% во 2-й (2=6,46; p 0,01), HOMA-IR 34,2% в 1-й и 69,8% во 2-й (2 =17,83; p 0,005). Напротив, повышенный ХС в плазме определялся у половины пациентов обеих групп (у 51,3% женщин 1-й группы и у 56,9% во 2-й), ХС ЛПНП соответственно у 51,6% и 58,6%, ТГ у 21,9% в 1-й и 28,8% во 2-й, а снижение ХС ЛПВП было выявлено у 24,1% женщин 1-й группы и у 37% во 2-й. Патологические значения печночных показателей наблюдались реже и также с одинаковой частотой в 1-й и 2-й группах: соответственно АСТ у 2,6% и 6,5%, АЛТ у 10,4% и 14,5%, Гамма-ГТ у 18,8% и 33,4%. В данном случае и ниже нормативами для показателей углеводного и жирового обмена служили критерии МС NCEP ATP III (2001).
В таблице 3 представлены антропометрические, клинические и лабораторные показатели у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением в зависимости от распределения жира. Можно видеть, что обследованные женщины с абдоминальной локализацией жира были старше (p 0,02), с большей длительностью заболевания (p 0,001), более высокими: ИМТ (p 0,0001), АД (p 0,001), данными углеводного и липидного обменов (все p 0,01), печночными показателями (все p 0,01).
Качественный анализ показал, что повышенный уровень глюкозы имели 3,4% пациентов с гиноидным ожирением и 9,3% с андроидным, повышенный уровень HOMA-IR 14,3% в группе с ГО против 59,6% в группе с АО (2=16,74; p 0,001), Caro-IR соответственно 7,1% против 36,3% (2=7,76; p 0,01). Повышение уровня ХС фиксировалось у 59,3% женщин с ГО и 52,6% с АО, ТГ соответственно в 11,5% случаев против 28,3%, ХС ЛПНП соответственно у 66,6% с ГО и 52,9% с АО, ХС ЛПОНП у 20% против 26,5% при АО, Гамма-ГТ у 9,1% с ГО и у 28,8% с АО, лептин соответственно у 30% и 50,7%. ХС ЛПВП, АСТ и АЛТ были повышены только у пациентов с АО и составили соответственно 26,5%, 5,3%, 15,9%.
В таблице 4 представлены корреляционные взаимосвязи между показателями метаболизма и антропометрическими данными женщин с ожирением.
Корреляционный анализ, проведенный на всем материале подтвердил все вышеописанные данные и показал наиболее выраженную взаимосвязь с метаболическими показателями ИМТ и ОТ. Так была отмечена умеренная прямая корреляция между ИМТ и инсулином плазмы (p 0,0001), ИР (HOMA-IR) (p 0,0001), лептином (p 0,0001), ТГ (p 0,0001), Гамма-ГТ (p 0,0001), гликемией (p 0,0001), более слабая с АСТ (p 0,03) и АЛТ (p 0,01). В то же время Caro-IR (p 0,0001) и ХС ЛПВП (p 0,0004) обратно коррелировали с ИМТ. Множественный регрессионный анализ так же подтвердил, что уровень инсулина плазмы во многом определяется ИМТ пациента с ожирением.
Значения ОТ наиболее сильно коррелировали с ИР (HOMA-IR) (p 0,0001), инсулином плазмы (p 0,0001), ТГ (p 0,0001), лептином (p 0,0001). Более слабая корреляция отмечалась с Гамма-ГТ (p 0,0001), АСТ (p 0,005), АЛТ (p 0,0001), ХС ЛПОНП (p 0,04) и гликемией (p 0,0002). Обратная корреляция была выявлена с ИР (Caro-IR) (p 0,0001) и ХС ЛПВП (p 0,001).
Показатель ОТ/ОБ также коррелировал с большинством метаболических показателей, но эта взаимосвязь была менее выражена. Так наиболее сильно он коррелировал с ХС ЛПОНП (p 0,0003), инсулином плазмы (p 0,0001), HOMA-IR (p 0,0001), Гамма-ГТ (p 0,0001), ТГ (p 0,0001). Слабая корреляция отмечалась с АСТ (p 0,002), АЛТ (p 0,0001), ХС (p 0,005) и гликемией (p 0,02). Обратная корреляция была выявлена с Caro-IR (p 0,0001) и ХС ЛПВП (p 0,02). Однако множественный регрессионный анализ подтвердил влияние этого показателя на уровень глюкозы плазмы (В=13,67; p 0,03) и ХС ЛПВП (B=13,75; p 0,001) у женщин с избыточной массой тела и ожирением.
Композиционный состав тела у женщин с алиментарно-конституциональным ожирением
Состав тела, в первую очередь, оценивался в зависимости от выраженности ожирения (таблица 10). Женщины 2-й группы (со II-III степенями ожирения) в сравнении с 1-й группой имели более высокие показатели ЖМ (p 0,004), ЖМ%, ОВ, ОЖ, внутриклеточной и внеклеточной жидкости, БЖМ, АКМ, СКМ (все p 0,05). В то же время ОВ%, БЖМ%, АКМ%, СКМ%, напротив, снижались по мере роста степени ожирения (p 0,05).
Проведенный корреляционный анализ показал, что ИМТ имел прямую сильную и умеренную корреляцию со следующими показателями состава тела: ЖМ (rs=0,86; p 0,0001), ЖМ% (rs=0,86; p 0,0001), ОВ (rs=0,77; p 0,0001), ОЖ (rs=0,68; p 0,0001), внеклеточной (rs=0,64; p 0,0001) и внутриклеточной жидкостью (rs=0,65; p 0,0001), БЖМ (rs=0,77; p 0,0001), АКМ (rs=0,78; p 0,0001), СКМ (rs=0,74; р 0,0001). Обратная корреляция выявлена с БЖМ% (rs=-0,68; p 0,0001), АКМ% (rs=-0,73; p 0,0001), СКМ% (rs=-0,72; p 0,0001).
Окружность талии также коррелировала с большинством показателей состава тела: ЖМ (rs=0,80; p 0,0001), ЖМ% (rs=0,54; p 0,0001), ОВ (rs=0,76; p 0,0001), ОЖ (rs=0,68; p 0,0001), внеклеточной (rs=0,64; p 0,0001) и внутриклеточной жидкостями (rs=0,65; p 0,0001), БЖМ (rs=0,76; p 0,0001), СКМ (rs=0,73; p 0,0001), АКМ (rs=0,77; p 0,0001), ОВ% (rs=-0,54; p 0,0001), СКМ% (rs=-0,60; p 0,0001), БЖМ% (rs=-0,57; p 0,0001), АКМ% (rs= -0,64; p 0,0001).
Величина отношения ОТ/ОБ имела меньше взаимосвязей с показателями состава тела и они были более слабыми: ЖМ (rs=0,27; p 0,002), ОВ (rs=0,24; p 0,007), БЖМ (rs=0,24; p 0,007), АКМ (rs=0,24; p 0,005), СКМ (rs=0,23; p 0,01), с %АКМ (rs= -0,19; p 0,01).
Множественный регрессионный анализ представлен в таблице 11.
Так масса тела является основным фактором, влияющим на большинство показателей состава тела, особенно на ЖМ% (В=0,78; р 0,001) и БЖМ (В=0,56; р 0,001), для внеклеточной жидкости значимым отрицательным фактором была наследственность (В=-0,34; p 0,04). Возраст был слабым фактором и при этом только для ОВ - 0,11 (p 0,001) и БЖМ - 0,15 (p 0,001).
Корреляционный анализ выявил, что метаболический статус имел значимую взаимосвязь с показателями состава тела. Так, глюкоза коррелировала с количеством ОВ (rs=0,36; p 0,05), БЖМ (rs=0,36; p 0,05), АКМ (rs=0,35; p 0,05), внутриклеточной жидкостью (rs=0,30; p 0,05), внеклеточной жидкостью (rs=0,29; p 0,05) и СКМ (rs=0,29; p 0,05), ОЖ (rs=0,28; p 0,05) и ЖМ (rs=0,27; p 0,05).
Уровень инсулина плазмы был связан с ЖМ (rs=0,47; p 0,05), АКМ (rs=0,43; p 0,0001), БЖМ (rs=0,40; p 0,05) и ОВ (rs=0,40; p 0,05), ОЖ (rs=0,37; p 0,05), СКМ (rs=0,37; p 0,05) и внутриклеточной жидкостью (rs=0,37; p 0,05), внеклеточной жидкостью инсулином (rs=0,30; p 0,05).
HOMA-IR коррелировал с ЖМ (rs=0,47; p 0,05), АКМ (rs=0,46; p 0,05), ОВ (rs=0,43; p 0,05), БЖМ (rs=0,43; p 0,0001), внутриклеточной жидкостью (rs=0,39; p 0,05), ОЖ (rs=0,39; p 0,05), СКМ (rs=0,39; p 0,05), внеклеточной жидкостью (rs=0,33; p 0,05).
CARO-IR обнаружил обратную взаимосвязь с ЖМ (rs=-0,45; p 0,05), АКМ (rs=-0,38; p 0,05), ОВ (rs=-0,35; p 0,05), внутриклеточной жидкостью (rs=-0,34; p 0,0001), БЖМ (rs=-0,34; p 0,05), СКМ (rs=-0,33; p 0,05), ОЖ (rs=-0,32; p 0,05), внеклеточной жидкостью (rs=-0,25; p 0,05).
Уровень триглицеридов коррелировал с АКМ (rs=0,25; p 0,05), БЖМ (rs=0,22; p 0,05), СКМ (rs=0,21; p 0,05), ОВ (rs=0,21; p 0,05).
ХС ЛПВП отрицательно коррелировали с внутриклеточной жидкостью (rs=-0,46; p 0,05), ОЖ (rs=-0,46; p 0,05), ЖМ (rs=-0,45; p 0,05), внеклеточной жидкостью (rs=-0,39; p 0,05), БЖМ (rs=-0,37; p 0,05), АКМ (rs=-0,37; p 0,05), ОВ (rs=-0,36; p 0,05), СКМ (rs=-0,33; p 0,05).
Гамма-ГТ была взаимосвязана с АКМ (rs=0,28; p 0,0001), ОВ (rs=0,25; p 0,05), БЖМ (rs=0,25; p 0,05), СКМ (rs=0,24; p 0,05), ЖМ (rs=0,21; p 0,05).
Уровень лептина плазмы коррелировал с БЖМ (rs=0,46; p 0,05), АКМ (rs=0,46; p 0,05), ЖМ (rs=0,44; p 0,05), ОВ (rs=0,44; p 0,05), ОЖ (rs=0,39; p 0,05), СКМ (rs=0,38; p 0,05), внутриклеточной жидкостью (rs=0,35; p 0,05), внеклеточной жидкостью (rs=0,33; p 0,05).
Так же, была выявлена корреляционная взаимосвязь между уровнем артериального давления и показателями состава тела у женщин с ожирением. АДс коррелировало с ЖМ (rs=0,27; p 0,05), ОВ (rs=0,35; p 0,05), ОЖ (rs=0,31; p 0,05), внеклеточной (rs=0,29; p 0,05) и внутриклеточной жидкостью (rs=0,26; p 0,05), БЖМ (rs=0,35; p 0,05), АКМ (rs=0,34; p 0,05), СКМ (rs=0,30; p 0,05).
АДд коррелировало с ЖМ (rs=0,26; p 0,05), ОВ (rs=0,28; p 0,05), ОВ% (rs=-0,23; p 0,05),ОЖ (rs=0,26; p 0,05), внеклеточной (rs=0,23; p 0,05) и внутриклеточной жидкостью (rs=0,20; p 0,05), БЖМ (rs=0,28; p 0,05), БЖМ% (rs=-0,20; p 0,05), АКМ (rs=0,26; p 0,05), АКМ%(rs=-0,19; p 0,05), СКМ (rs=0,26; p 0,05), СКМ%(rs=-0,22; p 0,05).
В таблице 12 представлены показатели состава тела в группах в зависимости от метаболического здоровья.
Можно видеть, что женщины с МНЗО имели более высокое содержание ЖМ (p 0,0001), общей воды (p 0,0003), общей жидкости (p 0,0003), внеклеточной и внутриклеточной жидкости (все p 0,001), а также безжировой (p 0,0003) и активной клеточной массы (p 0,002). Достоверных различий в % данных показателей не было получено.
Показатели состава тела так же были проанализированы в зависимости от наличия жирового гепатоза (таблица 13).
Ожирение и метаболизм, взаимодействие с поведенческими факторами, психологическая сфера (обсуждение полученных результатов).
Сахарный диабет 2 типа, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, а также последствия данных состояний, в виде инвалидизирующих осложнений: хронической болезни почек (ХБП), синдрома диабетической стопы, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и прочих, приводят к утрате трудоспособности населения, снижению качества жизни и требуют от государства огромных денежных затрат [87]. В развитии всех вышеперечисленных патологий в той или иной степени играет свою роль избыток веса [18,27,98,235]. Именно это и объясняет такой интерес к проблеме ожирения и определяет социальную значимость этого заболевания [63,183,259].
Ожирение – состояние, характеризующееся прогрессирующим течением и в нашем исследовании более 40% женщин имели выраженные формы избытка веса. Не секрет, что ожирение приводит к различного рода метаболическим сдвигам [36,87,112]. Причем, чем выше степень ожирения, тем более они будут выражены. Так, по нашим данным, 16,9% женщин с высокими степенями ожирения имели повышенный уровень глюкозы плазмы, 20,3% - инсулина, 63,2% лептина, 69,8% HOMA-IR. Однако интересно отметить, что треть женщин (34,2%) с избытком веса и ожирением I степени также имели инсулинорезистентность, что на наш взгляд не мало. У половины обследованных нами женщин, не зависимо от степени ожирения наблюдались нарушения липидного обмена в виде гиперхолестеринемии (51,3% обследованных в 1-й и 56,9% во 2- й) и повышения ХС ЛПНП (51,6% в 1-й и 58,6% во 2-й). Гипертриглицеридемия фиксировалась в 21,9% случаев в 1-й и 28,8% во 2-й группе, а ХС ЛПВП были снижены у 24,1% обследованных в 1-й и 37% во 2-й группе. В исследовании Е.В. Болотовой и соавт. (2016) гипергликемия регистрировалась в 24,1% случаев, а гиперхолестеринемия в 41,7%, что в целом сходно с полученными в нашей работе данными, характеризующими метаболические нарушения [17].
Все это подтверждается корреляционным анализом, обнаружившим прямую взаимосвязь ИМТ с инсулином (rs=0,54; p 0,0001), HOMA-IR (rs=0,56; p 0,0001), лептином (rs=0,47; p 0,0001), триглицеридами (rs=0,38; p 0,0001), Гамма-ГТ (rs=0,33;p 0,0001), глюкозой (rs=0,32; p 0,0001) и обратную с ХС ЛПВП (rs=-0,45; p 0,0001), Caro-IR(rs=-0,5;p 0,0001).
Согласно полученным нами результатам длительность течения ожирения у женщин напрямую коррелирует с величинами ИМТ (rs=0,41; p 0,001), ОТ (rs=0,48; p 0,001) и ОБ (rs=0,42; p 0,001), а также лабораторными показателями: глюкозой плазмы (rs=0,26; p 0,001), инсулином (rs=0,29; p 0,001), индексами ИР (HOMA-IR - rs=0,32; p 0,001, Caro -IR- rs=-0,24; p 0,01), лептином (rs=0,25; p 0,02). Наши данные аналогичны тем, которые получили в свом исследовании Е.В.Островская и соавт. (2017) [100].
Как известно из литературных источников, ожирение характеризуется наличием наследственной предрасположенности [243,279]. В когорте обследованных нами женщин 56,3% имели отягощнный по ожирению анамнез. Наше исследование показало, что у женщин с наследственностью предрасположенностью к ожирению был более высокий ИМТ, ОТ. Множественный регрессионный анализ показал, что отягощнная наследственность оказывает влияние и на метаболические показатели: инсулин (В=3,04; p 0,02), HOMA-IR (В=0,85; p 0,02), АСТ (В=3,12; p 0,03).
Абдоминальная жировая ткань позиционируется в настоящее время как самостоятельный эндокринный орган, вырабатывающий большое количество молекул, активно участвующих в обменных процессах [246,275,277]. Именно с ним связаны все сердечно-сосудистые риски [18,43,98]. Женщины основной группы в нашем исследовании различались по типу жироотложения. Согласно критериям NCEP ATP III (2001) абдоминальное ожирение имели 79% обследованных женщин (64% женщин 1-й группы и 100% женщин 2-й группы, p 0,001), а гиноидный тип распределения жира регистрировался всего у 21% (все женщин 1-й группы). Среди женщин с абдоминальной локализацией жира у 46% обследованных имелись увеличенный объм талии ( 88 см) и сниженный показатель ОТ/ОБ0,85. Проведенное исследование показывает, что даже при сочетании с гиноидным типом, ведущим следует считать абдоминальное жироотложение, так как показатель ОТ является более чувствительным к метаболическим нарушениям.
В работе Е.В. Болотовой и соав. (2016), посвященной изучению ожирения в сельской популяции Краснодарского края у 100% женщин с ожирением II-III регистрировалось абдоминальная локализация жировой ткани, что сходно с нашими данными [17].
Согласно литературным данным локализация избытка веса вносит наиболее существенный вклад в метаболический статус пациента [63,64,87,295]. В нашем исследовании повышенный уровень глюкозы имели 3,4% пациентов с гиноидным ожирением (ГО) и 9,3% с андроидным (АО), повышенный уровень HOMA-IR 14,3% в группе с ГО против 59,6% в группе с АО (p 0,001), Caro-IR соответственно 7,1% против 36,3% (p 0,01). Повышение уровня ХС фиксировалось у 59,3% женщин с ГО и 52,6% с АО, ТГ соответственно в 11,5% случаев против 28,3%, ХС ЛПНП соответственно у 66,6% с ГО и 52,9% с АО, ХС ЛПОНП у 20% против 26,5% при АО, Гамма-ГТ у 9,1% с ГО и у 28,8% с АО, лептин соответственно у 30% и 50,7%. ХС ЛПВП, АСТ и АЛТ были повышены только у пациентов с АО и составили соответственно 26,5%, 5,3%, 15,9%.
Полученные данные о роли абдоминального ожирения в метаболических нарушениях подтвердил и корреляционный анализ ОТ с HOMA-IR (rs=0,6; p 0,0001), триглицеридами (rs=0,42; p 0,0001), с ХС ЛПОНП (rs=0,32; p 0,0003), инсулином (rs=0,59; p 0,0001), лептином (rs=0,41; p 0,0001), глюкозой (rs=0,32; p 0,0001), Гамма-ГТ (rs=0,38;p 0,0001), АЛТ (rs=0,35; p 0,0001), с ХС ЛПВП (rs=-0,41;p 0,0001), Caro-IR(rs=-0,56; p 0,0001), а ОТ/ОБ - с ХС ЛПОНП (rs=0,54; p 0,0003), инсулином (rs=0,48; p 0,0001), HOMA-IR (rs=0,47; p 0,0001), Гамма-ГТ (rs=0,42; p 0,0001) и триглицеридами (rs=0,38; p 0,0001). Е.В. Болотова и соав. (2016) так же приводят данные, свидетельствующие о том, что абдоминальная локализация жировой клетчатки сопряжена с повышенной частотой расстройств метаболизма. Так, по их данным, центральное местоположение жировой ткани ассоциировано с МС в 23% случае у людей с избытком веса, а при I степени ожирении и при более выраженных его формах (II-III) эта цифра возрастает в 4 раза, соответственно до 98,3% и 100% [17].
В последнее время большую актуальность приобрела концепция метаболически здорового ожирения, согласно которой далеко не все люди, страдающие ожирением, имеют метаболические нарушения [153,296]. В связи с этим важным представляется вопрос подходов к терапии ожирения и профилактики ассоциированных состояний [275]. Можно ли считать это метаболически здоровое ожирение безопасным и не требующим лечения? К сожалению, до настоящего времени, нет единого взгляда на понятие метаболического здоровья. Чаще всего используются критерии МС. В нашем исследовании, согласно критериям МС NCEP ATP III (2001), только у 14,8% женщин не было признаков МС, 30,4% имели 1 критерий (в 61% случаев увеличенная ОТ)), то есть их ожирение можно было назвать метаболически здоровым (45,2%), а более половины (54,8%) имели 2 и более критериев, что позволило их отнести к МНЗО. В исследовании Е.В. Островской и соавт. (2017 г.) была показана зависимость частоты встречаемости МЗО от того какие критерии использовались для его диагностики. По данным этих авторов распространенность МЗО по критериям IDF составила 38,6%, а по чувствительности к инсулину - 35,5% [100]. С.В. Мустафина в 2018 году опубликовала данные о распространенности метаболически здорового ожирения на выборке пациентов (n=3197) в возрасте 45-69 лет. В популяционной выборке наиболее часто встречалась комбинация ожирения с 2-мя признаками МС (согласно критериям NCEP ATP III, 2001) – 76%. [92].
Хочется отметить, что такой важный показатель как инсулинорезистентность (HOMA-IR), который не включен в критерии МС, в нашем исследовании превышал нормативные показатели у 68,1% женщин с МНЗО и 31,9% с МЗО. То есть, практически у трети женщин с формально здоровым ожирением, имела место нарушенная чувствительность к инсулину, которая является важнейшим предиктором развития СД 2 типа. Интересным представляется тот факт, что по нашим данным индексы инсулинорезистентности HOMA-IR и Caro-IR не являются сопоставимыми в полной мере. Показатель HOMA-IR выявлял инсулинорезистенотность не только у женщин с ожирением, но при избыточной массе тела.
У женщин с МЗО гиперхолестеринемия имелась у 49,2% обследованных, ХС ЛПНП превышали норму у 42,9%, а ХС ЛПОНП - у 27,3%. В работе Е.В. Островской и соавт. (2017) дислипидемия сопровождала 27,3% пациентов с МЗО [100]. В работе С.В. Мустафиной и соавт. (2018) в женской популяции с МЗО частота гипертриглицеридемии составила 5,5%, снижение уровня ХС ЛПВП – 3%, нарушения углеводного обмена регистрировались в 5% случаев [92].
На наш взгляд, понятия МС и метаболического здоровья/нездоровья не являются синонимами. Человека с избыточной массой тела и ожирением, не имеющего хотя бы двух классических признаков метаболического синдрома (одного клинического и метаболического), но с повышенным уровнем общего холестерина, ХС ЛПНП, лептина, инсулинорезистентностью с трудом можно назвать метаболически здоровым.