Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы диагностики ХОБЛ 11
1.1. Современные подходы к определению ХОБЛ, её этиологии, классификации, патоморфогенеза 11
1.2. Клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика ХОБЛ 17
1.3. Современные возможности лучевой диагностики патологических изменений при ХОБЛ 19
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методики исследования 39
2.1. Общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методики исследования 44
2.3. Методика статистического анализа полученных результатов 56
Глава 3. Результаты комплексного обследования больных с легкой и средней степенями тяжести ХОБЛ 59
3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени 59
3.2. Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжелой степени 74
Глава 4. Результаты комплексного обследования больных с тяжелой и крайне тяжелой степенями ХОБЛ 91
4.1. Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени .91
4.2. Хроническая обструктивная болезнь легких крайне тяжелой степени 117
Глава 5. Статистический анализ и обсуждение результатов 134
Заключение 142
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Приложение 157
Список литературы 161
- Современные подходы к определению ХОБЛ, её этиологии, классификации, патоморфогенеза
- Общая характеристика обследованных больных
- Хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени
- Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени
Введение к работе
Актуальность темы.
Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире. В настоящее время ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смертности, а по прогнозам «Исследований глобального ущерба от заболеваний» по этому показателю выйдет к 2020 г. на 3-е место (Кокосов А.Н., 2002; Чучалин А.Г., 2007; Мштау С, Lopez А., 1997; Lopez A. et al., 2006). Лишь в 25% случаев заболевание диагностируется своевременно. Больные обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, когда уже невозможно остановить неуклонное прогрессирование заболевания, при этом отсутствуют надежные диагностические методы выявления изменений в легких на ранних стадиях ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2007; Van den Boom G et al., 1998).
Представленные факты свидетельствуют о том, что перед клинической практикой стоит задача своевременно обнаружить ранние вентиляционные нарушения у больных ХОБЛ с целью предотвращения прогрессирования заболевания. Решить задачу с помощью общепринятых клинических, инструментальных и рентгенологических методов не всегда представляется возможным, поскольку на ранних этапах развития заболевания, их информативность невысока, неспецифична и не дает существенной информации для установления диагноза ХОБЛ.
Спирометрические исследования, применяемые в клинической практике, на сегодняшний день являются «золотым стандартом» для установления диагноза и мониторирования прогрессирования ХОБЛ, однако, они не заменяют клиническую оценку тяжести заболевания у конкретного пациента и не способны отразить разностороннюю картину тяжести болезни (PauwelsR. etal., 2001).
Рентгенография органов грудной полости, являющаяся обязательным исследованием при постановке диагноза, дает возможность выявить
6 признаки эмфиземы и бронхиальной обструкции лишь на поздних стадиях ХОБЛ, когда выраженные морфологические изменения легочной ткани уже являются необратимыми. На ранних стадиях патологического процесса, рентгенография не позволяет обнаружить изменения даже при наличии выраженной клинико-лабораторной картины, выявить и оценить распространенность и выраженность эмфиземы, изменения, происходящие на уровне вторичной легочной дольки.
В этих условиях приобретает актуальность более широкое внедрение в пульмонологическую практику мультиспиральной КТ, в том числе, ВРКТ и функциональной КТ с применением денситометрических программ. Имеющийся опыт использования этого метода свидетельствует о его несомненных потенциальных возможностях. Вместе с тем, относительно эффективности спиральной КТ с применением цифровой денситометрии и цветового картирования при изучаемой патологии имеются противоречивые данные.
Отсутствует единое мнение относительно методики КТ-обследования с применением денситометрических программ пациентов ХОБЛ. Нет подробной денситометрической КТ-характеристики изменений легочной ткани на различных стадиях заболевания. Не полностью используются возможности КТ и прикладных полуавтоматических программ для количественной оценки эмфиземы, вентиляционных нарушений и динамического контроля за течением заболевания. Не разработаны оптимальные методики проведения КТ на различных фазах дыхания с применением цифровой денситометрии и цветового картирования с последующим системным анализом полученных результатов.
В отечественной клинической практике не достаточно широко используется сопоставление полученных данных при проведении КТ с результатами других методов исследования, в частности, функциональных легочных тестов для системного анализа выявленных изменений у больных
7 ХОБЛ с целью оценки механизмов формирования вентиляционных нарушений и оценки прогноза заболевания.
Целью настоящего исследования явилось изучение роли функциональной КТ с применением цифровой денситометрии и цветового картирования в комплексной лучевой диагностике и стадировании ХОБЛ.
Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:
1. Изучить диагностические возможности функциональной КТ в
распознавании ХОБЛ на различных стадиях заболевания. Обобщить КТ-
семиотику основных типов эмфиземы, возникающих у этих больных.
Уточнить КТ-семиотику ХОБЛ на различных стадиях заболевания при пативном сканировании и с использованием цифровой денситометрии и цветового картирования на различных фазах дыхания.
Провести функционально-лучевые сопоставления (ФВД и КТ), и на этой основе уточнить значимость КТ-признаков и результатов цифровой денситометрии и цветового картирования в стадировании ХОБЛ.
На основе функциональной КТ с применением цифровой денситометрии и цветового картирования разработать рациональную методику оценки цифровых показателей при различных стадиях ХОБЛ.
Оценить роль и значение КТ с применением цифровой денситометрии и цветового картирования на различных фазах дыхания в комплексе диагностических методов при обследовании больных ХОБЛ на различных стадиях заболевания.
Научная новизна
Проведен научный анализ результатов КТ-исследований больных с ХОБЛ легких различных степеней тяжести. Уточнена и систематизирована КТ-семиотика патологических нарушений в легочной ткани.
Усовершенствована методика мультиспиральной КТ на различных фазах дыхания путем проведения трехэтапного исследования. Впервые разработана методика функциональной КТ с применением цифровой денситометрии и цветового картирования и доказана их высокая
8 информативность. Изучены варианты цветовых компьютерно-томографических изображений легких и данные цифровой денситометрии при ХОБЛ на различных стадиях заболевания в различные фазы дыхания.
С помощью цифровой денситометрии и цветового картирования плотности легочной ткани уточнена лучевая семиотика ХОБЛ, в результате чего существенно повысилась ее роль в дифференциальной диагностике.
Проведены сопоставления показателей внешнего дыхания и цифровой денситометрии на различных фазах дыхания с системным анализом полученных результатов.
Практическая значимость работы
Комплексное компьютерно-томографическое исследование с применением цифровой денситометрии и цветового картирования на различных фазах дыхания позволило детально уточнить КТ-семиотику различных степеней тяжести ХОБЛ.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика цифровой денситометрии и цветового картирования плогности легких на различных фазах дыхания.
Выявленные в работе значения денситометрических показателей для ХОБЛ различной степени тяжести могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для определения степени тяжести заболевания.
Применение предложенных методик у больных ХОБЛ позволяет устранить операторозависимый компонент оценки легочной ткани, делая постановку диагноза более объективным процессом, проводить динамическое наблюдение и, в последующем, дифференциальную диагностику с другими бронхолегочными заболеваниями, а также облегчить определение показаний к оперативным вмешательствам по уменьшению объема легких и/или буллэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В диагностике функциональных и морфологических изменений, характерных для ХОБЛ, основным методом лучевой диагностики является
9 мультиспиральная КТ с применением цифровой денситометрии и цветового картирования плотности легких на различных фазах дыхания, которые позволяют выявлять и достоверно оценивать нарушение воздухонаполнения лёгких на максимальном выдохе при отсутствии изменений на нативных компьютерных томограммах.
2. Наиболее отличительными КТ-признаками, характеризующими
конкретную стадию заболевания ХОБЛ, являются: наличие эмфиземы
различной степени выраженности, участков «мозаичной» плотности и
клапанного вздутия на экспираторных КТ, изменения толщины стенок и
просвета крупных бронхов, изменения на уровне мелких бронхов.
3. Сравнительный анализ КТ-семиотики, цифровой денситометрии на
различных стадиях заболевания и результатов ФВД позволяет с высокой
вероятностью высказаться о преобладании бронхиальной обструкции или
эмфизематозной перестройки легочной ткани у конкретного больного ХОБЛ.
Апробация работы и реализация полученных результатов
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2005, 2006), научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2005, 2006), Научно-практической конференции «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (Москва, 2006); Международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2007); Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007).
Внедрение
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе в отделениях компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии при обследовании больных в Воєнно-
10 медицинской академии, а также в учебном процессе на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии.
По материалам диссертации опубликовано 8 работ в материалах научных конференций, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК и сделано 5 докладов на научных конференциях и заседаниях научных обществ.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 235 источников (95 отечественных и 140 зарубежных авторов). Изложена на 186 листах машинописного текста. Работа содержит 24 таблицы, 54 отпечатка с компьютерных томограмм и изображений цветового картирования плотности легких.
Современные подходы к определению ХОБЛ, её этиологии, классификации, патоморфогенеза
В настоящее время ХОБЛ является одной из ведущих причин болезненности и смертности по всему миру, приводящая к существенному экономическому и социальному ущербу, занимая 4-е место среди всех причин смертности в возрастной группе старше 45 лет, и является единственной болезнью, смертность от которой продолжает увеличиваться. Согласно прогнозам «Исследований глобального ущерба от заболеваний», к 2020 г. ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти (Шмелев Е.И., 2000; Айсанов З.Р. и соавт., 2001; Белевский А.С., 2004; Murray С, 1997; Anto J. et al., 2001; Holguin F. et al., 2005; Lopez A. et al., 2006). По данным отечественных исследователей, в России приблизительно 11 миллионов человек страдают ХОБЛ, а распространенность данного заболевания составляет около 16 на 100000 населения, приводя к сравнительно ранней инвалидизацпи и сокращению продолжительности жизни в среднем на 8 лет (Кокосов А.Н., 2004; Чучалин А.Г. и соавт., 2004).
Согласно документам Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. Прогнозируется, что распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться вследствие продолжающегося воздействия факторов риска и изменений возрастной структуры населения мира за счет увеличения средней продолжительности жизни. (Чучалин А.Г. и соавт., 2004; Van den Boom G. et al., 1998; Sullivan S. et al., 2000; Pauwels R. et al., 2001; Feenstra T. et al., 2001; Mannino D. et al., 2003; Halbert J. et al., 2006; Thun M. et al., 2006).
Согласно последним версиям GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) (2006, 2008), «хроническая обструктивная болезнь легких - это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов» (Pauwels R. et al., 2001; GOLD, 2006, 2008).
Большинство исследователей отмечают, что ХОБЛ имеет различное течение заболевания, и у разных людей оно неодинаково. Однако общим признаком является прогрессирование ХОБЛ, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов. ХОБЛ представляет собой классический пример взаимодействия генов и окружающей среды, выделяя внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) факторы, предрасполагающие к возникновению, развитию и прогрессированию заболевания (Лешукович Ю.В., 1996; Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Кокосов А.Н., 2004; Чучалин А.Г., 2007; O Donnel R. et al., 2004).
Курение табака повсеместно является самым распространенным и важным фактором риска в развитии ХОБЛ (Ткаченко Г.Б., 1998; Бримкулов Н.Н., Винников Д.В., 2003; Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Silverman Е. el al., 2000; Pauwels R. et al., 2001; Jindal S. et al., 2006; Bager В., 2007). В настоящее время мнение, что лишь у 15-20% злостных курильщиков развивается ХОБЛ, является ошибочным. По мнению Lokke (2006), нарушение функции легких на определенном этапе происходит у гораздо большей части курильщиков, если они не отказываются от курения. В то время как Celli et al. (2005), Behrendt (2005) в своих исследованиях показали, что у некурящих лиц также возможно развитие хронического ограничения скорости воздушного потока.
По литературным данным в 10-20% всех случаев профессиональные вредности являются причиной развития симптомов или нарушения функций, характерных для ХОБЛ (Орлова Г.П., Яковлева Н.Г., 2003; Прозорова Г.Т., 2005; Balmes J. et al., 2003). Описан повышенный риск развития ХОБЛ для ряда профессий, связанных с воздействием угольной пыли, кремния, кадмия, кормов для животных (Орлова Г.П., 2003; Королюк И.П., 2004; Hnizdo Е., 1992; Dalphin J. et al., 1994; Carta P. et al., 1996). Из других экзогенных предрасполагающих факторов риска развития ХОБЛ называют загрязнение окружающей атмосферы SO2 (сернистым газом), табачным дымом пассивного курения, применением биомассы в качестве топлива для обогрева и приготовления пищи, реакция организма на вдыхание холодного воздуха (Приходько А.Г., Перельман Ю.В., 2003). Ряд авторов отмечает, что низкий социально-экономический уровень жизни также играет немаловажную роль в развитии и прогрессировать заболевания (Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Колпакова А.Ф., 2003; Чучалин А.Г., 2004; Prescott Е. et al., 1999; Pauwels R. et al., 2001; Anto J.M. et al, 2001; Ezzati M., 2005; Boman С et al, 2006; Oroczo-Levi M. ct al., 2006; Sezer H. et al., 2006). Некоторые формы респираторной вирусной инфекции, например, вирус гриппа, аденовирусы, дефицит витамина С и Е, как экзогенных антиоксидантов, низкое содержание в пище катехинов, флавонов и флавоноидов также рассматриваются как факторы риска развития ХОБЛ (Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Кокосов А.Ы., 2004; Retamales I. et al., 2001; Seemungal Т. et al., 2001; Godoy 1. et al., 2000; Tabak A. et al., 2001; Sethi S. et al., 2006).
Из эндогенных факторов наиболее часто указывается на возрастной фактор, поскольку ХОБЛ часто описывается как болезнь пожилых людей. Однако проведенные популяционные исследования показывали, что 54% пациентов с ХОБЛ не старше 65 лет (Buist А., 2005; Chapman К. et al., 2006; Lopez A. et al., 2006). По данным НИИ пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, пациенты старше 65 лет составляли 57% обследованных, а средний возраст пациента первично обратившегося с ХОБЛ был 51 год (Ивчик Т.В. и соавт., 2003; Дворецкий Л.И., 2005).
На сегодняшний день из достоверно документированных генетических эндогенных факторов риска в развитии болезни большинство авторов называют дефицит альфа-1-антитрипсина (Silverman Е., 2002; Parr D. et al., 2004; Stoller J., 2005). Из «высоко вероятных» эндогенных факторов риска ХОБЛ называются семейный характер болезни, генетическая предрасположенность, приводящая к гиперреактивности дыхательных путей, высокий уровень IgE, недоношенность плода, низкая масса при рождении (Дидковский И.А., 2006; Smith С, Harrison D., 1997; Lomas D., 2001). К «возможно вероятным» факторам риска развития ХОБЛ ряд авторов относят генетическую предрасположенность к патологии, маркерами которой, являются Ig недостаточность, неблагоприятное влияние различных веществ на рост и развитие легких во время беременности и в детском возрасте (Кокосов А.Н., 2004; Дворецкий Л.И., 2005; McCloskey S. et al., 2001; Silverman E. et al., 2002; Wu L. et al., 2004; Behrendt C, 2005; Lawlor D. et ai., 2005).
Длительное время считалось, что заболеванию ХОБЛ более подвержены мужчины, что обусловлено курением табака и воздействием других экзогенных, в частности, профессиональных вредностей. Однако в настоящее время мужской пол не является фактором риска для возникновения и развития ХОБЛ (Prescott Е., 1999; Silverman Е. et al., 2000). Исследования, проведенные Chen еще в 1998 г. показали, что в развивающихся странах наблюдается небольшое преобладание ХОБЛ среди женщин по сравнению с мужчинами, что связано с растущей распространенностью курения среди женщин.
Общая характеристика обследованных больных
За период с 2004 по 2006 год нами обследовано 139 пациентов с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких и с подозрением на это заболевание. Большинство больных (88) находились на лечении в 32-й городской больнице г. Санкт-Петербурга, остальные (51) в клиниках Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Как видно из таблицы 1, ХОБЛ была отвергнута у 12 больных. У двух больных ХОБЛ крайне тяжелой степени после проведенного комплексного лучевого обследования диагноз «ХОБЛ» из основных был перемещен в сопутствующий: у одного больного был выявлен спонтанный пневмоторакс, у другой больной - наряду с характерными признаками ХОБЛ в легких при КТ были выявлены изменения, характерные для поражений легких при ревматоидном артрите.
При ретроспективном анализе клинико-лучевых данных группы больных, не имевших ХОБЛ, было установлено, что лишь в трети случаев можно было ее заподозрить.
Диагноз ХОБЛ основывался на комплексном анализе анамнестических, клинических данных, результатов функциональных легочных тестов, рентгенографии и КТ.
ВСЕГО 127 100,0 Из таблицы 2 видно, что основную массу больных составили пациенты с тяжелой и крайне тяжелой степенью нарушения функции внешнего дыхания. При проведении исследования функции внешнего дыхания двое пациентов из-за выраженной одышки оказались не способны выполнить дыхательный маневр, в результате чего они были отнесены в группу с крайне тяжелой степенью.
Из таблицы 3 следует, что наибольшее количество больных (125) составили люди предпенсионного и пенсионного возрастов (от 50 лет и старше). Средний возраст больных составил 60,9 лет. Среди больных преобладали мужчины (98). Полученные данные в значительной степени отражают тот факт, что клинически хроническая обструктивная болезнь легких начинается постепенно и проявляется, как правило, в возрасте старше 40 лет. Наиболее значимыми анамнестическими данными были курение, наличие производственных вредностей и частые бронхолегочные заболевания. Из 127 больных ХОБЛ на момент обследования 122 человека были активными курильщиками или курили в прошлом, и лишь 5 пациентов никогда не курили. Средняя продолжительность курения составила 40,1 лет; минимальный срок продолжительности курения составил б лет, максимальный - 69 лет. Индекс курильщика (количество сигарет, выкуриваемых в день, умноженное на стаж курения в годах, деленное на 20). в обследованных группах больных варьировал в широких пределах - от 6 до 87,5 пачек-лет.
На различных пылевых производствах на момент обследования и в прошлом были заняты 64 пациента. Практически все обследованные в различные возрастные периоды перенесли пневмонию, у 49 она наблюдалась неоднократно.
До установления диагноза ХОБЛ большинство больных лечилось амбулаторно или стационарно по поводу острого и хронического бронхитов с астматическим компонентом (34), бронхиальной астмы (53) и других заболеваний легких (10).
Рентгенологические и флюорографические исследования выполнялись в поликлинических условиях 87 пациентам и были обусловлены обращением за медицинской помощью в случае острого возникновения и обстрения заболевания, а также во время прохождения диспансерного обследования по поводу сопутствующих заболеваний. Большая часть больных (107) проходила ежегодное диспансерное обследование, но у 57 пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях спирометрические исследования при этом не проводились.
Исследование мокроты в поликлинических условиях проводилось у 23 пациентов лишь с целью исключения других патологических процессов в легочной ткани. Треть пациентов (39) являлись инвалидами I - III групп по сопутствующим заболеваниям, 11 из них - по бронхиальной астме. Несмотря на тяжесть и выраженность морфологических изменений, ХОБЛ лишь в 5 случаях явилась причиной для установления инвалидности, что свидетельствует об отсутствии объективной методики морфологической характеристики этого заболевания и неотработанности основополагающих клинико-экспертных положений в вопросах получения группы инвалидности данной категорией больных.
С подозрением на обострение бронхиальной астмы в стационар поступило 35 пациентов; у 26 больных наряду с обострением ХОБЛ предполагалась внегоспитальная пневмония; 22 пациента были госпитализированы с подозрением на пневмонию, 9-е подозрением на обострение хронического бронхита, 3-е подозрением на впервые возникшую бронхиальную астму. Лишь у 44 больных, поступивших на стационарное лечение, в диагнозе направления звучало «хроническая обструктивная болезнь легких, обострение».
У 27 пациентов спирометрия проводилась впервые лишь после поступления в стационар. В основном это были пациенты с легкой и среднетяжелой степенями нарушения функции внешнего дыхания.
Большая часть больных (106) была госпитализирована по поводу обострения бронхолегочных заболеваний, в частности, бронхиальной астмы и с подозрением на пневмонию, чаще всего инициированную предшествующим острым респираторным заболеванием.
Клиническая картина большей частью была неспецифична и характеризовалась отсутствием объективных патогномоничных признаков ХОБЛ.
Причиной неотложной госпитализации явились в большинстве случаев однотипные по характеру жалобы: не купируемые применением бронходилятаторов приступы удушья, выраженная одышка, мучительный, малопродуктивный кашель, повышение температуры тела до фебрильных
цифр, подозрение на пневмонию. У 33 пациентов проявления заболевания нарастали постепенно, в течение нескольких дней, и они были госпитализированы в плановом порядке по направлению специалистов поликлиник.
Другими жалобами, отмеченными больными, были лихорадка, боли в грудной клетке, сердцебиения. Повышение температуры тела до фебрильных цифр у 39 пациентов было обусловлено вирусной и бактериальной инфекциями. При тяжелом течении наблюдалась и более высокая температура. У 78 больных одновременно отмечалось наличие двух и более сопутствующих заболеваний: из внелегочных сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались: ишемическая болезнь сердца - у 51, гипертоническая болезнь II - III стадии - у 39 больных, атеросклеротический кардиосклероз - 51, алиментарно-конституциональное ожирение II-III степени-23.
Таким образом, следует отметить, что клинические проявления заболевания у большинства больных были не специфичны. Большая часть больных поступала на стационарное лечение с другими диагнозами. Из вышесказанного следует, что выполнение больным различных методов исследования, в том числе спиральной КТ преследовало две цели: 1. Выявление с помощью КТ морфологических изменений в легких при ХОБЛ. 2. Установление правильного диагноза. 2.2. Методики исследования Обследование больных включало сбор анамнеза, жалобы, осмотр, пальпаторное, аускультативное исследования, исследование функции внешнего дыхания, лабораторную диагностику, бронхоскопию, традиционное рентгенологическое исследование и проведение КТ. Особое значение придавали тщательному изучению анамнеза. При этом отмечали наличие факторов риска в виде курения (как активного, так и пассивного), его длительности, воздействия профессиональных вредностей, наследственной предрасположенности. Особое внимание уделяли времени появления первых признаков заболевания, частоты и длительности обострений, наличия сопутствующих бронхолегочных заболеваний.
Хроническая обструктивная болезнь легких легкой степени
Обследовано 15 больных. При поступлении у 5 пациентов подозревалась внегоспитальная пневмония, у 5 - обострение бронхиальной астмы, у 2 - впервые возникшая бронхиальная астма, у 3 - обострение хронического бронхита. В ходе комплексного обследования диагноз ХОБЛ легкой степени был выставлен 11 пациентам, 2 пациентам в заключительном диагнозе была выставлена внегоспитальная пневмония, 2 - бронхиальная астма. Большинство больных (9) составили мужчины в возрасте от 50 до 69 лет.
Десять пациентов (66,7%) из этой группы были заняты на различных пылевых производствах, были активными курильщиками, со стажем курения от 10 до 32 лет, разброс индекса курильщика был значительным и определялся в пределах от 5 до 56 пачек-лет.
У 2 (13,3%) больных в крови было отмечено повышение показателей уровня гемоглобина, косвенно указывая на гемоконцентрацию. У 5 (33,3%) пациентов был выявлен умеренный лейкоцитоз - до 12,9x109/л. Микроскопическое исследование мокроты удалось провести у 9 (60%) больных, у которых был выявлен умеренный лейкоцитоз (до 10 - 12 в поле зрения). У 6 (40%) пациентов кашель был непродуктивным, вследствие чего произвести микроскопическое исследование не удалось.
Исследование функции внешнего дыхания проведено всем больным с применением бронходилятационного теста. Лишь у 7 (46,7%) пациентов показатели ФВД соответствовали легкой степени (ОФВ) 80% от должных величин).
При анализе результатов ФВД у всех пациентов этой группы не было выявлено значительного экспираторного сужения дыхательных путей, нарушение в аппарате вентиляции и бронхиальной проходимости определялись как легкие или умеренные. После бронходилятационного теста у всех пациентов этой группы отмечалась достоверно положительная динамика в виде увеличения прироста ОФВь однако ни у одного пациента с установленным в последующем диагнозом ХОБЛ приращение не превысило 15% от исходных величин.
Шести пациентам (40%) проведено бронхоскопическое исследование. У 3 (20%) пациентов результаты бронхоскопии были представлены двухсторонним катаральным эндобронхитом с незначительной слизистой гиперсекрецией, у 3 (20%) - двухсторонним атрофическим эндобронхитом.
Всем больным проведено рентгенологическое исследование. У 4 (26,7%) пациентов, у кого в последующем был установлен диагноз ХОБЛ легкой степени, при оценке рентгенограмм была заподозрена воспалительная инфильтрация. Рентгенологическая картина у пациентов этой группы была неспецифичной. Лишь у 4 (36,4%)) больных удалось выявить признаки повышения воздушности легочной ткани в виде расширения ретростернального пространства, уплощения купола диафрагмы, приближения передне-заднего размера грудной клетки к поперечному и прикорневой пневмофиброз (рис. 4).
Рентгенограммы больного ХОБЛ легкой степени в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях.: а - пневмофиброз в прикорневых зонах, б -расширение ретростернального пространства (двухсторонняя стрелка) Мультиспиральная КТ проведена всем больным данной группы. Для больных ХОБЛ легкой степени были определены следующие КТ-признаки. У 2 (18,9%) больных выявлены участки центрилобулярной эмфиземы в виде единичных участков вздутия легочной ткани в верхушечных сегментах легких. Одновременно у одного из этих двух пациентов, на всем протяжении по ходу костальной плевры, в задних сегментах выявлены единичные участки парасептальной эмфиземы, размеры которых не превышали 3-6 мм в диаметре (рис. 5). У 3 (27,3%) пациентов были выявлены единичные участки панлобулярной эмфиземы в виде участков пониженной плотности легочной ткани, занимавших объем одной или нескольких, рядом расположенных, вторичных легочных долек. Распространенность участков этих типов эмфиземы была незначительной, составляя не более 5% от общего сканированного объема легких (рис. 6).
Компьютерные томограммы высокого разрешения на высоте вдоха в 50% ЖЕЛ на уровне верхушечных сегментов. Участки центрилобулярной (сплошные стрелки) и парасептальной эмфиземы (пунктирные стрелки)
Компьютерная томограмма высокого разрешения на высоте вдоха в 50% ЖЕЛ на уровне наддиафрагмальных отделов базальных сегментов легких. Единичные участки панлобулярной эмфиземы в наддиафрагмальных отделах S10 левого легкого (стрелки)
У 5 (45,5%) пациентов выявлены единичные участки парасептальной эмфиземы, имевшие у 2 (18,2%о) больных двухстороннюю локализацию в аналогичных сегментах обоих легких (рис. 7).
Компьютерные томограммы высокого разрешения на высоте вдоха в 50% ЖЕЛ: а - единичный участок парасептальной эмфиземы в S1+2 левого легкого (стрелка); б - множественные участки парасептальной эмфиземы по ходу костальной плевры в нижних долях легких (стрелки) У 3 (27,3%) пациентов этой группы при оценке КТ-изображений высокого разрешения каких-либо признаков эмфиземы обнаружить не удалось.
Наличие участков клапанного вздутия («воздушных ловушек»), в виде неравномерной воздушности легочной ткани на выдохе, расценивалось как нарушение проходимости на уровне мелких бронхиол. Их протяженность и локализация не превышала размеров одной или нескольких вторичных легочных долек, занимая не более 10% от общего объема легких. «Воздушные ловушки» на компьютерных томограммах на высоте максимального выдоха были обнаружены у 6 (54,5%) пациентов и локализовались преимущественно в субплевральных и наддиафрагмальных отделах нижних долей легких, у одного пациента участок клапанного вздутия локализовался в верхушечном сегменте (рис. 8).
. Экспираторные компьютерные томограммы (толщина среза 3 мм): а - на уровне оснований базальных сегментов, б - на уровне верхушечных сегментов. «Воздушные ловушки» (стрелки): а -незначительное понижение прозрачности легочной ткани базальных сегментов правого легкого на выдохе (указана усредненная плотность легких); б - участок клапанного вздутия («воздушная ловушка») в области верхушечного сегмента левого легкого (стрелка) Неравномерность структуры легочного рисунка на инспираторных КТ (на высоте максимального вдоха) была выявлена у 4 (36,4%) больных и характеризовалась участками мозаичной плотности, имевших преимущественную локализацию в язычковых сегментах (рис. 9).
Компьютерная томограмма на высоте максимального вдоха (толщина среза 3 мм). Участки легочной ткани с уменьшением количества и калибра сосудов (мозаичной плотности) в области язычковых сегментов (стрелки)
Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени
В данной группе было обследовано 54 пациента. При поступлении в направительном диагнозе у 26 пациентов звучала «хроническая обструктивная болезнь легких», причем у 5 из них в качестве сопутствующей патологии ХОБЛ предполагалась внегоспитальная пневмония. У 6 больных первоначально высказывалось предположение о внегоспитальной пневмонии, у 17 пациентов - обострение бронхиальной астмы, у 1 больной -подозрение на впервые возникшую бронхиальную астму, у 4 - обострение хронического обструктивного бронхита.
В ходе комплексного обследования диагноз ХОБЛ был отвергнут у 6 больных: 2 пациентам выставлен диагноз бронхиальной астмы, 1 пациентке вынесен заключительный диагноз о поражении легких при нейродермите в сочетании с впервые возникшей бронхиальной астмой. Двое больных были переведены для дальнейшего хирургического лечения в отделение торакальной хирургии с наличием у них объемных процессов в легких. Один больной был переведен в противотуберкулезный хирургический стационар в связи с выявлением туберкулезного инфильтрата, который в дальнейшем микроскопически был подтвержден после проведенного хирургического лечения.
Таким образом, ХОБЛ тяжелой степени была установлена у 48 пациентов, при этом сочетание ХОБЛ с внегоспитальной пневмонией было отмечено у 2 пациентов. Одна больная с ХОБЛ была переведена в торакальное отделение для проведения буллэктомии.
Среди больных ХОБЛ тяжелой степени преобладали мужчины (23) в возрасте 60-79 лет. На момент обследования активными курильщиками были 46 (95,8%%) пациентов, две (4,2%) пациентки никогда не курили. Индекс курильщика варьировал в широких пределах - от 35 до 81 пачек-лет.
На различных пылевых и агрессивных производствах были заняты 27 (56,3%) человек, 25 (52,1%) пациентов имели I-III группы инвалидности, из них у 4 (8,3%) человек по бронхиальной астме. У остальных больных инвалидности были связаны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
У 18 (37,5%) пациентов было отмечено повышение уровня гемоглобина, косвенно указывавшее на гемоконцентрацию. Лейкоцитоз, достигавший показателей до 12,9x109/л и повышение СОЭ до24 мм/ч, были отмечены у 22 (45,8%) больных, однако лишь у 2 (4,2%) больных это было обусловлено наличием воспалительной инфильтрации в легочной ткани.
Микроскопическое исследование мокроты удалось провести лишь 30 (62,5%) пациентам, которое выявило у 18 (37,5%) пациентов умеренную макрофагальную реакцию в сочетании с повышением уровня лейкоцитов (до 1-15 в поле зрения) в исследуемой мокроте. У 3 (6,3%) из этих пациентов уровень лейкоцитов достигал максимальных цифр до 35-45 в поле зрения. Повышение уровня эозинофилов в исследуемой мокроте (до 20%) было отмечено у 3 (6,3%) больных, у 2 из которых в ходе комплексного обследования окончательным диагнозом был выставлен диагноз «бронхиальная астма».
При исследовании функции внешнего дыхания после проведения бронходилятационного теста у 8 (16,7%) пациентов показатели функциональных легочных тестов, в частности ОФВь определялись в пределах до 30% от должных величин, что соответствовало крайне тяжелой степени ХОБЛ. После применения бронходилятатора у 39 (81,3%) пациентов определялась положительная динамика в приросте показателей объема форсированного выдоха за первую секунду и индекса Тиффно (ОФВі/ФЖЕЛ). У 6 (12,5%) эти показатели не изменились, оставаясь в пределах, характерных для крайне тяжелой степени. У 2 (4,2%) пациентов после проведения бронходилятационного теста было отмечено парадоксальное снижение показателей ОФВі в сравнении с исходными данными, в пределах значений для тяжелой степени ХОБЛ. Индекс Тиффно составил менее 70% от должных величин и не превысил этот порог после применения бронходилятатора ни в одном случае. Прирост в показателях ОФВі также ни в однм случае не достиг значений 15% от исходных величин, указывая на частично обратимую бронхиальную обструкцию. Лишь у одной больной с гигантской буллой была отмечена достоверно положительная динамика в приросте показателя ОФВ і в 15,25% от исходных величин после применения бронходилятатора.
При анализе показателей ФВД у 6 (12,5%) пациентов было вынесено заключение о легком и умеренном экспираторном сужении дыхательных путей с крайне резкими снижением жизненной емкости легких и нарушениями в аппарате вентиляции. Экспираторный коллапс дыхательных путей был зарегистрирован по показателям функциональных легочных тестов у 10 (20,8%) больных с ХОБЛ тяжелой степени, у остальных больных отмечено умеренное (22) и значительное (8) экспираторное сужение дыхательных путей. Не удалось установить экспираторного сужения дыхательных путей у 2 (4,2%) пациентов.
Фибробронхоскопия была проведена 9 (18,8%) больным, в результате которой установлено наличие катарального эндобронхита у 2 (4,2%) пациентов и атрофического бронхита у 7 (14,6%) пациентов с явлениями умеренной гиперсекреций слизистого характера и признаками трахеобронхиальной дистонии по гипотоническому типу 1-Й степени. У одного пациента (2,1%) при фибробронхоскопии были заподозрены посттуберкулезные изменения медиальной стенки и инфильтративный рак устья сегментарного В6 бронха слева. С учетом результатов комплексного обследования были выявлены компрессионные переломы Th8, 10 позвонков, увеличение предстательной железы и высокий уровень простатит-специфического антигена, обнаружение на КТ объемного образования в S9 правого легкого позволило высказаться о метастатической природе выявленных изменений с наличием первичного очага в предстательной железе.
Всем больным проведено рентгенологическое исследование органов груди. У 6 (12,5%) больных выявлена воспалительная инфильтрация в нижней доле. В дальнейшем, учитывая результаты КТ, лишь у 2 (4,2%) больных окончательно было подтверждено наличие воспалительной инфильтрации. При оценке рентгенограмм больного с туберкулезным инфильтратом первоначально высказывалось предположение о плевральном выпоте по ходу добавочной междолевой плевры; у пациента с объемным процессом в стадии распада высказывалось предположение об опухолевой природе образования. Результаты КТ позволили уточнить характер образований и кардинальным образом изменить тактику лечения - направить больных на оперативное лечение.
Специфических признаков, отражавших эмфизематозные изменения легочной ткани у этой группы больных, не было обнаружено. При анализе рентгенограмм выявлены признаки, косвенно указывавшие на повышение воздушности легочной ткани. Уменьшение элементов легочного рисунка на единицу площади отмечено у 39 (81,3%) пациентов, уплощение купола диафрагмы и ее низкое расположение - у 36 (75%) пациентов. Увеличение ретростернального пространства удалось выявить у 37 (77,1%) пациентов, плевро-диафрагмальные спайки и наддиафрагмальный пневмофиброз - у 17 (35,4%о) пациентов.
![Инспираторно-экспираторная компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс]](/i/i/4316/175545.png "Инспираторно-экспираторная компьютерная томография высокого разрешения в диагностике хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] Родионова Оксана Валерьевна")
