Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак гортани и гортаноглотки относятся к часто встречающимся новообразованиям области головы и шеи. Согласно современным литературным данным по отношению ко всем злокачественным опухолям на долю рака гортани и гортаноглотки приходится 5 - 6 % (В.О. Ольшанский с соавт., 2001; И.В. Решетов с соавт., 2006). Пациенты, страдающие раком гортани, составляют до 60 - 70 % от общего числа больных с выявленными злокачественными новообразованиями верхних дыхательных путей.
Гортань и гортаноглотка являются органами доступными для визуального осмотра и инструментального обследования. Однако, высокая частота инфильтративного характера опухолевого поражения, отсутствие характерных жалоб и патогномоничных клинических симптомов часто препятствуют проведению своевременной дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых изменений. По этой причине в 60 - 70 % злокачественное опухолевое поражение при раке гортани и гортаноглотки диагностируется только на III и IV стадиях заболевания, а частота диагностических ошибок достигает 45% (Е.С. Огольцова с соавт., 1990; А.И. Пачес, 2000; В.И. Чиссов с соавт., 2009).
В настоящее время к традиционным методам диагностики, применяемым при
подозрении на рак гортани и гортаноглотки, относятся: непрямая и прямая
ларингоскопия, линейная томография гортани и боковая рентгенография шеи,
рентгеновское исследование гортаноглотки, пищевода с бариевой взвесью.
Результаты стандартного клинико-инструментального обследования не всегда
позволяют диагностировать заболевание на ранних стадиях: инфильтрация,
ограничение подвижности могут быть проявлением как воспалительного, так и
опухолевого поражения. Вместе с тем, сегодня хорошо известно и об
ограничениях традиционных методов обследования после проведенного
противоопухолевого лечения, связанных с выявлением остаточной или
рецидивной опухоли на фоне хондроперихондрита, постлучевого и
химиотерапевтического фиброза, на фоне послеоперационных изменений (Т.П.
Романова, 1991; Р.А. Hudgins et al., 1994; М. Lapela et al., 1995; L.A. Farber et al.,
1999; M. Lell et al., 2000; P. Li et al., 2001; S.K. Mukherji et al., 2003; M. Yao et al.,
2004; R.S. Andrade et al., 2006; S. Bisdas et al., 2009). К
'J 3
В начале восьмидесятых годов прошлого столетия были предприняты первые попытки применения рентгеновской компьютерной томографии у больных, страдающих раком гортани или гортаноглотки, однако низкая разрешающая способность аппаратуры, отсутствие возможностей ее широкого использования являлись ограничениями, которые не позволили методу занять место в алгоритме обследования этих пациентов. В последние годы в зарубежной литературе стали появляться сообщения о возможностях применения МСКТ при раке гортани и гортаноглотки (М. Magnano et al., 2005; Z. Rumboldt et al., 2006; X. Zhang et al., 2006; F J. Wippold et al., 2007; F. Dubrulle et al., 2008; S. Abi Khalil et al., 2009; S.F. Nemec et al., 2009). Однако, опубликованные работы в подавляющем числе основаны на анализе результатов исследования, самое большее, нескольких десятков пациентов. Не во всех случаях использовалась компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастированием. Почти не изученным остается вопрос о возможностях МСКТ при обследовании пациентов, прошедших лечение по поводу установленного ранее диагноза рак гортани или гортаноглотки. В нашей стране специальные исследования, посвященные определению роли МСКТ в диагностике рака гортани и гортаноглотки, практически не проводились. Это и предопределило выполнение данной работы.
Цель исследования
Оптимизация доклинического и динамического лучевого обследования больных, страдающих раком гортани и гортаноглотки, на основе использования современных возможностей МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием.
Задачи исследования
Изучить нормальную анатомию гортани, гортаноглотки и окружающих органов по данным МСКТ.
Разработать методологию проведения МСКТ и систематизировать семиотику первичного опухолевого поражения при раке гортани и гортаноглотки.
Провести сравнительный анализ результатов МСКТ и стандартного клинико-инструментального обследования, включающего непрямую и прямую
ларингоскопию, линейную томографию гортани и боковую рентгенографию шеи, рентгеновское исследование гортаноглотки с бариевой взвесью.
Оценить эффективность МСКТ в дифференциальной диагностике рака гортани и гортаноглотки с заболеваниями другой природы.
Определить диагностические возможности компьютерной томографии в выявлении метастатического поражения региональных лимфатических узлов при раке гортани и гортаноглотки.
Изучить и систематизировать семиотику поражения гортани и гортаноглотки при остаточной опухоли или рецидиве заболевания. Определить диагностическую ценность метода по сравнению с результатами стандартного клинико-инструментального обследования.
На основании результатов компьютерной томографии квалифицировать семиотику изменений, обусловленных проведенным противоопухолевым лечением.
Положения, выносимые на защиту
Современные возможности МСКТ позволяют практически полностью отказаться от традиционных, менее информативных методов рентгенодиагностики рака гортани и гортаноглотки: линейной томографии гортани и боковой рентгенографии шеи, рентгеноскопии и рентгенографии гортаноглотки, пищевода с бариевой взвесью.
МСКТ - оптимальный метод визуализации опухолевой инвазии подскладочного отдела гортани у первичных больных, страдающих раком гортани, а также при диагностике остаточной или рецидивной опухоли.
При раке гортани, характеризующегося инфильтративным или смешанным ростом, и раке гортаноглотки накопление контрастного препарата опухолью позволяет с высокой точностью оценить протяженность поражения и способствует правильному определению стадии заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые на большом материале определены комплексные возможности МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием при доклиническом и мониторинговом обследовании больных, страдающих раком гортани и гортаноглотки, а также в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями. Установлено диагностическое значение метода в оценке
распространенности опухолевого поражения при раке гортани и гортаноглотки. Показаны преимущества разработанной методики для оценки взаимоотношения опухоли гортани или гортаноглотки с щитовидной железой, магистральными сосудами шеи и другими окружающими органами, что важно в определении необходимости и объема хирургического вмешательства. Определено положительное значение МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием в выявлении метастатического поражения региональных лимфатических узлов. Доказана необходимость проведения компьютерной томографии после различных видов лечения по поводу рака гортани или гортаноглотки. На основании результатов МСКТ разработана семиотика, позволяющая диагностировать остаточную опухоль или рецидив на фоне изменений в гортани или глотке, развившихся после дистанционной лучевой терапии, полихимиотерапии или хирургического вмешательства.
Практическая значимость
МСКТ с внутривенным контрастированием способствует улучшению лучевой диагностики рака гортани и гортаноглотки как при обследовании первично обратившихся пациентов, так и после проведенного лечения с целью выявления возможной остаточной опухоли или рецидива заболевания, а также определения необходимости и объема хирургического вмешательства.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования активно используются для оценки состояния пациентов, поступивших на обследование или прошедших лечение в Онкологическом клиническом диспансере № 1 Департамента здравоохранения г.Москвы, в Городской клинической больнице № 62 Департамента здравоохранения г. Москвы. Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Четвертой московской ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 15-16 декабря 2005 года); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа 28 мая-02 июня 2006 года); Пятой научно-практической конференции «Фармакологические и
физические методы лечения в оториноларингологии» (г. Москва 24-25 мая 2007 года); П-ой Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине», (г. Волгоград, октябрь 2007 года); VI московской ассамблее «Здоровье столицы», (г. Москва, 13-14 декабря 2008 года); 7-й Всероссийской университетской научно-практической конференции по медицине (г. Тула, 22-23 мая 2008 года); V конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 250-летию ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 19-22 мая 2008 года); Невском радиологическом форуме 2009 (г. Санкт-Петербург, 6-9 апреля 2009 года).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 46 работ, среди которых 11 статей и 35 тезисов докладов в материалах Российских научных конференций, конгрессов.
Объем и структура диссертации
