Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса диагностики магистральных артерий нижних конечностей после реконструктивных вмешательств (обзор литературы) 15
1.1 Эпидемиология и лечение заболеваний артерий нижних конечностей 15
1.2 Методы диагностики состояния артерий нижних конечностей 20
Глава II. Характеристика обследованных пациентов и методы исследования
2.1. Характеристика групп пациентов 34
2.2. Клинико-лабораторные исследования 35
2.3. Лучевые методы диагностики .36
2.3.1. Ультразвуковая ангиография абдоминального отдела аорты, подвздошных, бедренных и артерий голени .36
2.3.2.Методика мультисрезовой компьютерной томографии в режиме ангиографии артерий нижних конечностей 38
2.3.3.Методика мультисрезовой компьютерной томографии-коронарографии 41
2.3.4.Методика трансфеморальной (трансаксиллярной) цифровой артериографии нижних конечностей 41
2.4. Методы статистической обработки полученной информации .44
Глава III. Результаты мультисрезовой компьютерной томографии в режиме ангиографии, ультразвуковой ангиографии и прямой ангиографии магистральных артерий нижних конечностей 45
3.1. Результаты исследования у пациентов первой группы, перенесших эндоваскулярные реконструктивные операции н а магистральных артериях нижних конечностей.. 45
3.2. Результаты исследования пациентов второй группы, перенесших открытые реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей 64
3.3. Результаты исследования пациентов третьей группы, которым были проведены сочетанные открытые и эндоваскулярные реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей .81
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Методы диагностики состояния артерий нижних конечностей
- Ультразвуковая ангиография абдоминального отдела аорты, подвздошных, бедренных и артерий голени
- Результаты исследования пациентов второй группы, перенесших открытые реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей
- Результаты исследования пациентов третьей группы, которым были проведены сочетанные открытые и эндоваскулярные реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей
Методы диагностики состояния артерий нижних конечностей
Проблема точной и своевременной диагностики проходимости артерий после реконструктивных операций остается актуальной, как в связи с постоянно возрастающим к оличеством больных, так и развивающимися в послеоперационном периоде осложнениями и прогрессированием атеросклеротического поражения МАНК [35, 36, 53, 56]. Стремление оптимизировать и повысить эффективность лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, получить максимально информацию о состоянии сосудистого русла до и после операции, на основе которой будет определяться тактика дальнейшего лечения, является мощным стимулом в развитии и использовании новых методов визуализации сосудистого русла [34, 37, 39, 41].
В литературе 70-х гг . достаточно много внимания уделялось изучению функциональных характеристик кровотока с помощью таких методов, как реовазография, плетизмография, термография, капилляроскопия, радиоизотопное исследование тканевого кровотока. Однако данные методы не дают точного топического диагноза уровня и характера поражения магистральных артерий [8, 9, 10, 49, 50, 51, 59, 71, 72]. Ангиологов интересуют конкретные ответы на вопросы о локализации, распространенности, характере поражения артерий, состоянии коллатерального кровообращения и дистального сосудистого русла [1, 6, 26].
Необходимость визуализации и оценки проходимости шунтов/протезов и стентов связана с достаточно высокой частотой их закрытия [37, 41, 86, 134]. В диагностике сосудистой патологии применяется целый ряд лучевых методов исследования, с помощью которых оцениваются различные стороны функционально-морфологических изменений в артериях. Однако, каждый из этих методов не всегда позволяет достоверно и быстро установить диагноз и определить тактику лечения [9, 111]. Оценивая лишь функциональные характеристики кровотока с помощью реовазографии, плетизмографии, термографии, капилляроскопии, радиоизотопного исследования тканевого кровотока не позволяют установить точный топический диагноз поражения магистральных артерий [50, 49].
В настоящее время лодыжечно-плечевой индекс, пальце-плечевой индекс, утратили свое диагностическое значение в выявлении патологии сосудов нижних конечностей [49].
Методы лучевой диагностики всегда занимали ведущее место в определении характера поражений аорты и ее ветвей [10, 109]. В настоящее время для получения изображений сосудистых структур нижних конечностей в основном используются УЗАГ, МСКТ-АГ и МРА [10, 49, 179]. Новые неинвазивные методы визуализации не только снижают риск осложнений по сравнению с РКАГ, но и обладают большей разрешающей способностью [33, 150, 157].
Наиболее распространенными и неинвазивными методами в ангиологии являются ультр азвуковые [50]. Первые работы, посвященные использованию ультразвука для исследования сердечно-сосудистой системы относится к 1957г., когда S. Satomura применил эффект Допплера для исследования сердца; изучение периферических кровеносных сосудов в клинической практике было начато с 1963г. Возможности д опплеровского сканирования были расширены за счет новых технологий использования эффекта Допплера – цветовое допплеровское картирование потока крови. Цветовое картирование осуществляется путем кодирования цветом скоростных показателей движущихся частиц крови (эритроцитов). При и сследовании артерий в режиме цветового допплеровского картирования оценивается наличие и направление кровотока, характер кровотока (магистральный, магистрально-измененный, коллатеральный), наличие турбулентного движения крови [9, 134].
Ультразвуковое сканирование представляет уникальную возможность визуализировать послойное строение стенки артерии, паравазальные структуры и определить этиологию нарушения кровообращения (атеросклероз, экстравазальная компрессия, аневризма, патологическая извитость) [24, 112].
Кроме того, УЗАГ позволяет определить линейную скорость кровотока, коллатеральный и магистральный тип кровотока конечности [134]. УЗАГ позволяет визуализировать область окклюзии или стеноза с оценкой характеристик изменения проходимости сосудистого русла, определением протяженности окклюзирующего субстрата (атеросклеротической бляшки) с оценкой его плотности (гомогенность, гетерогенность) [179].
Чувствительность и специфичность УЗАГ в выявлении поражений аорто-бедренного сегмента составляют 96,4% и 88,9%, бедренно-подколенного – 94,9% и 90,3%, соответственно [166].
Неинвазивность, относительная простота и низкая стоимость ультразвуковых методов исследования в диагностике атеросклеротических поражений МАНК получили широкое распространение. Результаты скринингового УЗАГ на догоспитальном этапе являются важным критерием в планировании хирургического лечения, в оценке эффективности выполненной операции, объективизации стадии ишемии у больных с облитерирующими поражениями МАНК [29].
Однако, ультразвуковые методы имеют и свои ограничения. Эти методы лучевой диагностики относятся к операторозависимым методикам; могут возникать тр удности при исследовании артерии у пациентов с выраженной подкожно-жировой клетчаткой. Не всегда удается достоверно визуализировать протяженную анатомическую зону поражения, и представить полученные изображения в единую картину сосудистого русла [9, 32]. Применение УЗАГ для визуализации аорто -подвздошного, подвздошно-бедренного сег мента может быть ограниченно из -за артефактов от газа в кишечнике [59].
Ультразвуковая ангиография абдоминального отдела аорты, подвздошных, бедренных и артерий голени
Ультразвуковые исследования сосудистого русла нижних конечностей и брюшной аорты выполнено 118 пациентам. Повторные и сследования проводились также перед планируемым вмешательством у 9 больных.
У 4 пациентов УЗАГ выполнена в ближайшем послеоперационном периоде при явлениях нарастающей ишемии (ранний тромбоз стента, шунта/протеза).
Ультразвуковые исследования проводилось на цифровых аппаратах Toshiba Aplio XG, Toshiba Nemio XG (Япония) по стандартной методике с использованием линейных мультичастотных датчиков в диапазоне 5-10 МГц.
При проведении УЗАГ МАНК оценивали наличие стенозирующего или окклюзирующего поражения артерий, их локализацию, протяженность, размеры эхоструктуры; определяли состояние системы компенсации и гемодинамической значимости имеющихся поражений; уровень и степень компенсации (коллатерального кровотока) при тромбозе (в послеоперационном периоде).
Исследование артерий с уровня общих бедренных артерий проводили датчиком линейного формата, работающим в диапазоне от 5-10 МГц. Для оценки подвздошных артерий, а так же брюшной аорты использовали датчики конвексного или векторного формата, работающих в диапазоне от 2,5 до 8 МГц.
Визуализация артерий нижних конечностей, за исключением подколенной артерии и проксимальных сегментов ЗББА, проводилась в положении пациента лежа на спине. Исследование артерий нижних конечностей начинали с визуализации терминального отдела брюшной аорты, общих, наружных, внутренних подвздошных артерий, расположенных в брюшной полости и малом тазу.
Для визуализации дистального сегмента брюшной аорты ультразвуковой датчик располагался парамедиально слева в мезогастрии, далее его смещали дистально до бифуркации аорты, которая проецируется на переднюю брюшную стенку на уровне пупка или ниже его на 1-2 см.
Общие подвздошные артерии, их бифуркацию визуализировали по условной линии, проведенной от точки бифуркации брюшной аорты до внутренней трети паховой связки. Общая бедренная артерия исследовалась в проекции внутренней трети паховой связки, кнаружи от бедренной вены.
Поверхностную бедренную артерию визуализировали в проекции линии, соединяющей внутреннюю треть паховой связки и медиального надмыщелка бедренной кости. ПБА проходит в мышечном (Гунтеровом) канале и в средней и нижней трети достаточного глубоко расположена под мышечным слоем, что в ряде случаев затрудняет её визуализацию, снижая диагностическую значимость исследования.
Смещая датчик дистально по линии, которая соединяет медиальный надмыщелок бедренной кости и середину подколенной ямки, визуализировали подколенную артерию, тибиоперонеальный ствол, проксимальный отдел ЗББА. Дистальный отдел ЗББА располагается за медиальной лодыжкой. ПББА определяется по латеральной поверхности голени, её проксимальный сегмент располагается на уровне подколенной ямке латеральнее коленного сустава, дистальный - кпереди от латеральной лодыжки. В первом межплюсневом промежутке исследуем тыльную артерию стопы. Исследования проводились в В -режиме с последующим использованием цветного допплеровского картирования и ли энергетического допплеровского картирования для поиска участков с измененным кровотоком и его оценкой в спектральном допплеровском режиме.
При сканировании в В - режиме оценивали состояние КИМ, наличие и топографию атеросклеротических бляшек, степень выраженности стеноза. При оценке характера, структуры атеросклеротических изменений использовали четыре структурных компонента атеросклеротической бляшки: - аморфный липидный компонент (зона атероматоза)- низкий уровень эхогенности; - зона кровоизлияния (васкуляризации атеросклеротической бляшки)- низкий уровень эхогенности; - зона фиброза –умеренный уровень эхогенности; - зона кальциноза-акустическая тень. Размер бляшек определялся вручную, используя алгоритмы математической обработки.
КИМ 1,1-1,4 мм принимали за утолщение при отсутствии типичных УЗ признаков атеросклеротической бляшки, КИМ 1,5 мм и более указывало на наличие атеросклеротической бляшки. Стенозирование сосуда бляшкой более чем на 50% и наличие турбулентности кровотока являлись критериями динамической значимости атеросклеротического поражения. За зоной турбулентности изменяются и качественные параметры допплеровского спектра: расширяется систолический пик, сглаживается огибающая спектра. При гемодинамически значимом стенозирующем п оражении снижаются линейная, объемная скорость кровотока, индексы периферического сопротивления; увеличивается время ускорения (магистрально измененный тип кровотока).
Результаты исследования пациентов второй группы, перенесших открытые реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей
Госпитализировался в феврале 2014 года. При поступлении предъявлял жалобы на постоянную боль и онемение в левой голени, нарушение опорной функции конечности.
В анамнезе: считает себя больным с 31.08.2009 года , когда впервые почувствовал острую боль в левой нижней конечности, возникшую без видимой причины, после чего появилась боль в икроножной мышце и онемение пальцев. Госпитализирован по месту службы с предварительным диагнозом вертеброгенной люмбоишалгии. Проводилась противовоспалительная терапия без существенного улучшения. У больного прогрессировала перемежающая хромота в левой ноге при ходьбе на расстояние около 50 метром, зябкость левой стопы, онемение пальцев левой стопы, боль в стопе в ночное время, в покое. Консультирован ангиохирургом. Выполненные УЗАГ МАНК и МСКТ-АГ выявили признаки окклюзии на уровне НПА слева. Лечился консервативно, принимал курантил 75 мг 3 раза в день, на фоне которого отмечал незначительное улучшение. Через 2 месяца отметил ухудшение самочувствия, усиление боли в левой голени при ходьбе, появления боли в левой стопе по ночам. Госпитализирован в госпиталь, где после обследования диагностирована окклюзия наружной подвздошной артерии слева с явлениями хронической артериальной недостаточности левой нижней конечности 3 ст. 21.10.2009 выполнена операция – подвздошно-бедренное шунтирование слев а синтетическим протезом фирмы Bard. Ранний послеоперационный период осложнился образованием гематомы левого забрюшинного пространства без признаков продолженного кровотечения, которая была диагностирована на МСКТ-АГ. 28.10.2009 года выполнена эвакуация забрюшинной гематомы. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Получал антибактериальную, антикоагулянтную терапию, противоязвенную терапию, симптоматическое лечение, местно – спиртовые повязки. Все швы сняты на 15 сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга поликлиники. Через 3 недели после операции отметил появление мутного отделяемого в области рубца. Обратился к хирургу , лечился амбулаторно по поводу лигатурных свищей. Затем отметил появление стенки сосудистого протеза в дне раны левой паховой области. Местное лечение без эффекта. Лечился в отделении гнойной хирургии, где проводилась дерматопластика дефекта кожи в левой паховой области. С ноября 2012 года (3 года после операции) отмечает сокращение расстояния безболевой ходьбы в левой икроножной мышце до 50 метров. Лечился по месту жительства (г. Котовск), где диагностирован тромбоз шунта, прогрессирование ишемии левой нижней конечности с развитием гангрены дистальных отделов левой стопы. В феврале 2013 года выполнена операция – перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование с резекцией левой стопы по Шопару. В декабре 2013 года – тромбоз перекрестного шунта с развитием критической ишемии левой голени. Лечение консервативное без эффекта.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Боль в левой ноге при нагрузках и в покое, Периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Мышечная система без видимых изменений. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Частота сердечных сокращений 94 ударов в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот правильной формы, мягкий, в акте дыхания участвует равномерно, безболезненный во всех отделах. Печень на краю реберно дуги, селезенка не пальпируется. Перистальтика отчетливая. Поясничная область визуально не изменена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Пульсация на бедренной артерии и дистальнее слева отсутствует, левая культя стопы и голень холодные, цианотичные, отек в области культи стопы. Движения в левом голеностопном суставе резко ограничены, болезненны. Имеется напряжение и болезненность левой икроножной мышцы.
Общеклинический анализ крови: гемоглобин –144 г/л, эритроциты – 5,34 1012 /л, л ейкоциты – 9,9 10 9 /л, лейкоцитарная формула: э озинофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 69%, п алочкоядерные нейтрофилы -3 %, лимфоциты - 22%, моноциты – 5%, скорость оседания эритроцитов – 14 мм/час.
В биохимическом анализе крови показатели АСТ – 22,8 ед/л, АЛТ – 16,8 ед/л, КФК – 405 ед/л, липопротеины низкой плотности – 4,3 ммоль/л, триглицериды – 4,01 ммоль/л. Глюкоза в крови натощак составил 4,3 ммоль/л (норма до 6,1 ммоль/л).
Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не изменен. Корни структурны, не расширены. Синусы свободные. Контуры диафрагмы ровные. Средостение не расширено, без особенностей. ЭКГ покоя: умеренная синусовая тахикардия 94 в мин. Незначительное ухудшение процессов реполяризации в миокарде. Нормальное положение электрической оси сердца.
При проведении УЗАГ брахиоцефальных артерий, абдоминального отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий (26.02.2014 г. ) выявлены атеросклеротические бляшки в абдоминальном отделе аорты, утолщение комплекса интима/медиа брахи оцефальных артерий до 1,3 м м, плоские атеросклеротические бляшки 1,7 мм в обеих ВСА без гемодинамически значимого стеноза. Аналогичные плоские атеросклеротические бляшки до 2,1 мм выявлены в подвздошных и бедренных артериях, преимущественно справа, без признаков гемодинамически значимого стеноза.
Эхокардиография: Максимальный передне-задний размер левого предсердия – 2,8 см. Конечный диастолический размер левого желудочка – 5,0 см. Конечный систолический размер левого желудочка – 3,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу – 1,1 см. Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу – 1,0 см. Масса миокарда левого желудочка – 193,78 г. Индекс массы миокарда левого желудочка – 102,74 г /кв.м. Максимальное раскрытие створок аортального клапана – 1,9 см. Диаметр корня аорты – 2,9 см. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Локальная сократимость левого желудочка в покое не нарушена. Стенка аорты уплотнена. При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружена митральная регургитация (1 ст).
Проведенная МСКТ-АГ в феврале 2014 года подтвердила достоверные признаки ранее выявленного тромбирования левых ОПА и НПА (Рис.9), а также тромбоза аорто-бедренного протеза от его средней трети в виде протяженного дефекта контрастирования в просвете протеза (Рис.10), и перекрестного подвздошно-подколенного протеза с трофическими изменениями мягких тканей левой голени.
Результаты исследования пациентов третьей группы, которым были проведены сочетанные открытые и эндоваскулярные реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей
Основной причиной возникновения облитерирующего или стенозирующего поражения артерий нижних конечностей является атеросклероз. В 2014 год у в России, по данным А.В. Покровского (2015 год), реконструктивных операций на МАНК выполнено 23204, при этом сохраняется стабильный постепенный рост количества проводимых операций с каждым годом [61]. При этом при этом атеросклеротическое поражение МАНК имеет гендерную предрасположенность и выявляется у 1,8 мужчин и 0,6 женщин на 100 обследованных в возрасте 45-54 лет и увеличивается в 2-3 раза в последующих десятилетиях жизни [3, 48]. Больные с атеросклеротическими поражениями МАНК характеризуются существенным снижением качества жизни и функциональных возможностей [2, 24, 60, 98].
В России и за рубежом лечение пациентов, страдающих критической ишемией нижних конечностей, является крайне актуальной задачей в современной ангиохирургии [95, 101, 183]. По данным разных авторов, этой формой атеросклероза страдает от 5 до 15% населения промышленно развитых стран мира [149, 154, 168, 170]. Большая часть пациентов обращается в специализированный стационар за помощью, когда клиническая симптоматика заболевания становится выраженной, и имеются уже средние и тяжелые стадии заболевания, соответственно, такие больные нуждаются в хирургическом лечении [59, 70, 195]. К сожалению, оперативное лечение таким пациентам не всегда может быть выполнено, по различным причинам, среди которых запущенное состояние ар терий нижних конечностей в виде неудовлетворительного дистального артериального русла гол ени и стопы, а также тяжелые сопутствующие заболевания [46, 54, 55, 90, 91, 94, 104, 107, 130, 136, 145, 147, 155]. Особенно высокий процент неудачных исходов реконструктивных операций наблюдается при окклюзиях или стенозах артерий голени, что сопровождается высоким периферическим сопротивлением и , в свою очередь, приводит к ретромбозу [15, 82, 130, 133].
С середины ХХ века наблюдается активный поиск и развитие методик восстановления проходимости пораженных артерий нижних конечностей [183, 191]. При этом различные методы диагностики способствуют выбору тактики лечения таких пациентов [121, 140]. На сегодняшний день восстановление нарушенного кровотока проводится либо хирургическим методом (тромбэндатерэктомия, протезирование, шунтирование), либо эндоваскулярным методом (ангиопластика, стентирование), при этом последний активно развивается и распространяется в клиниках России [25, 28, 71, 80, 89, 125, 131, 148, 172]. Чтобы своевременно корригировать медикаментозную терапию пациента для предотвращения рестенозов и окклюзий оперированных сегментов магистральных артерий нижних конечностей после реконструктивных вмешательств, необходимо динамическое наблюдение за состоянием протезов и стентов [26, 31, 50, 169].
Для визуализации патологических изменений сосудов нижних конечностей на сегодняшний день применяются методы УЗАГ, МСКТ-АГ и МРА [31, 32, 50, 102, 110]. Все вышеперечисленные методы имеют свои недостатки и ограничения, такие как , инвазивность, для метода катетерной ангиографии, недостаточная диагностическая ценность для метода УЗАГ. Для МРА - продолжительное время исследования, невозможность оценить состояние стенки артерии и абсолютное противопоказание проведения исследование у пациентов с имплантированным кардиостимулятором и пациентов с клаустрофобией [130, 155, 164]. Данные недостатки и ограничения не позволяют достаточно достоверно и быстро выявить начинающиеся изменения в послеоперационном периоде и предотвратить критические изменения, приводящие к ампутации, а тем самым к инвалидизации пациента [4, 12, 23, 66, 115, 123]. При этом, относительная неинвазивность МСКТ-АГ с высокой точностью позволяет визуализировать все сегменты артерий нижних конечностей, в том числе и дистальное сосудистое русло, оценить отсутствие или наличие стенозов в месте анастомоза протезов и шунтов, рестенозов шунтов и стентов, определить характер атеросклеротической бляшки, своевременно выявить послеоперационные осложнения [43, 33, 116, 165]. МСКТ-АГ позволяет проводить исследования протяженных анатомических областей за короткий промежуток времени, с использованием тонких реконструируемых срезов, с введением малого объема контрастного вещества, а программы постпроцессорной обработки позволяют визуализировать как наружный, так и внутренний просветы сосудов, тем самым помогая ангиохирургам производить оценку результатов реконструктивных вмешательств, диагностировать осложнения [128, 143, 155]. Трехмерные реконструкции наглядно визуализируют сосудистую патологию МАНК в понятном для сосудистого хирурга виде, что позволяет эффективно планировать дальнейшую тактику лечения [73, 76, 111, 126, 129, 173, 178].
В динамическом наблюдении оценка сосудистого русла после реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств занимает одно из важных мест в катамнезе пациентов с сосудистой патологией МАНК, а так же в принятии дальнейшей тактики необходимого повторного оперативного лечения [88, 96, 99, 100, 163]. Поэтому МСКТ-АГ определяется как оптимальный метод исследования, определяющий выбор тактики ведения пациента и возможного повторного оперативного вмешательства [32, 33, 37, 41, 43, 55, 107, 155].
На сегодняшний день активное внедрение применение в медицинской практике в России современных мультисрезовых компьютерных томографов позволяет выявлять и оценивать послеоперационные изменения в артериях нижних конечностей, протезах/ шунтах, стентах у пациентов после реконструктивных вмешательствах, чтобы оценить адекватность проведенной операции, либо определить дальнейшую оптимальную хирургическую тактику повторных вмешательств; своевременно и достоверно выявить послеоперационные осложнения [2, 7, 19, 37, 110, 137, 144]. Целью исследования явилось изучение возможности и роли мультисрезовой компьютерной томографии в режиме ангиографии в оценке отдаленных результатов реконструктивных и эндоваскулярных