Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Комбинированное лечение больных местно-распространенным раком желудка с неоадъювантной терапией (обзор литературы) 10
1.1. Статистические аспекты 10
1.2. Хирургическое лечение рака желудка 11
1.3. Причины неэффективности хирургического лечения и обоснование необходимости комбинированного лечения рака желудка 15
1.4. Современные подходы к комбинированному лечению рака желудка 20
1.4.1. Адъювантная химиотерапия 20
1.4.2. Адъювантная химиолучевая терапия. 21
1.4.3. Неоадъювантная / Периоперационная терапия 24
1.5. Неоадъювантная химиолучевая терапия рака желудка 27
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Характеристика пациентов и опухолевого процесса 37
2.2. Характеристика методов обследования 42
2.3. Методика проведения предоперационной химиолучевой терапии 48
2.4. Хирургическое лечение больных раком желудка 51
2.5. Методы динамического наблюдения за больными, анализа и статистической обработки данных 52
2.6. Классификации и шкалы, использованные в диссертационной работе 54
Глава 3. Осложнения комбинированного лечения: токсические реакции, послеоперационные осложнения . 56
3.1. Токсичность 56
3.1.1. Гематологическая токсичность 57
3.1.2. Гастроинтестинальная токсичность 59
3.1.3. Печеночная и другие виды токсичности 60
3.1.4. Терапия, направленная на профилактику и купирование токсических реакций 64
3.1.5. Положительные клинические эффекты химиолучевой терапии 64
3.2. Послеоперационные осложнения 65
Глава 4. Непосредственные результаты лечения: клиническая регрессия опухоли, лечебный патоморфоз 69
4.1. Клиническая регрессия опухоли после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии 69
4.2. Лечебный патоморфоз опухоли после проведения неоадъювантной химиолучевой терапии 78
Глава 5. Отдаленные результаты лечения 88
Глава 6. Обсуждение полученных результатов. Заключение 108
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список сокращений 118
Список литературы 119
Приложение 1 139
Приложение 2 140
- Хирургическое лечение рака желудка
- Характеристика пациентов и опухолевого процесса
- Положительные клинические эффекты химиолучевой терапии
- Отдаленные результаты лечения
Хирургическое лечение рака желудка
Хирургический подход является главнейшим в лечении рака желудка. Только полное удаление первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов (R0 операция) делает возможным излечение больного. На сегодняшний день общепризнанным «золотым» стандартом хирургического лечения рака желудка является выполнение гастрэктомии либо субтотальной резекции желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 [33, 36, 144]. Следует, однако, подчеркнуть, что путь к данному признанию в странах Запада (Западная Европа, США), в отличие от стран Юго-Восточной Азии, был долгим и непростым. Это связано со значительно более низкими показателями заболеваемости, более высокими показателями послеоперационных осложнений и летальности (особенно в ранних исследованиях) и неоднозначными отдаленными результатами лечения. Два наиболее крупных и хорошо организованных рандомизированных исследования, посвященных сравнению безопасности и эффективности лимфодиссекции в объеме D1 и D2, были проведены в Голландии [133] и Италии [78,79].
В 2010 г. опубликованы окончательные результаты голландского рандомизированного исследования (Dutch trial). «Общая 15-летняя выживаемость больных составила 21% при лимфодиссекции D1 и 29% в группе при лимфодиссекции D2 (p=0,34). При выполненном факторном анализе было выявлено достоверное увеличение общей выживаемости в группе D2 у женщин (35% против 21%, p=0,03) и при II стадии заболевания (33% против 15%, p=0,03). Смертность от рецидивирования и отдаленного метастазирования рака желудка была значимо выше в группе лимфодиссекции D1 (49%) в сравнении с группой D2 (40%) (р=0,01), смертность от осложнений лечения значимо не различалась (р=0,12). Местный рецидив был в 22% случаев при лимфодиссекции D1 и в 12% случаев в группе лимфодиссекции D2, а регионарный рецидив в 19% и 13% соответственно (все различия статистически значимы). Авторы пришли к выводу, что лимфодиссекция D2 характеризуется снижением частоты локальных и регионарных рецидивов, а также снижению летальности от прогрессирования заболевания. В итоге, отмечено, что поскольку стандартным методом лечения рака желудка является хирургический, то в следующих исследованиях необходимо акцентировать внимание на поиск лучших адъювантных подходов терапии, поскольку лечение опухолей желудка требуют мультимодального подхода» [133].
«В подобное по дизайну исследование итальянской группы было включено 267 пациентов и принимали участие только специализированные онкологические Центры. Частота возникновения послеоперационных осложнений (12% против 18%) и смертность (3% против 2,2%) были весьма низкими и существенно не различались в группах (p 0,05)» [79]. Исследователи не выявили преимуществ в группе D2 по сравнению с D1 по показателям общей (64,2% и 66,5%, р=0,695) и безрецидивной (72,6% и 71,0%) пятилетней выживаемости. Подгрупповой анализ выявил преимущество по показателю пятилетней безрецидивной выживаемости при лимфодиссекции D1 в случае с рТ1 (98% и 83%, р=0,015), и наоборот, преимущество в группе лимфодиссекции D2 в случае с рТ2-4 (59% и 38%, р=0,055). Многофакторный анализ показал отсутствие достоверного влияния объема лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения (р=0,647). Исследователи сделали вывод, что в западных центрах лимфодиссекция D2 может быть выполнена безвредно, и она имеет преимущества в случае более распространенных стадий рака желудка.
Другой попыткой повлиять на отдаленные результаты хирургического подхода у пациентов с раком желудка логично стало расширение объема лимфодиссекции на группу парааортальных лимфатических узлов.
Wu A.W. и соавт. подвели итоги рандомизированного исследования, в котором сопоставлялись итоги лимфодиссекции D1 и D3. „Общая пятилетняя выживаемость при D3 была достоверно больше (р=0,041), в тех случаях, когда операция носила радикальный тип (R0): 61,1% и 54,2%, р=0,026. Общая пятилетняя выживаемость при D3 была значимо выше, когда панкреато-и спленэктомия не проводилась (р=0,039). Исследователи сделали вывод, что лимфодиссекция D3 в сравнении с D1 приводит к увеличению выживаемости у пациентов с опухолью желудка, в том случае, если операция выполняется хирургами, которые обладают достаточным опытом. Получается, это одно рандомизированное исследование, в котором увеличение объема лимфодиссекции значимо привело к увеличению выживаемости“» [146].
«Проведены три больших рандомизированных исследования, в них сравнивали непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов больных раком желудка с лимфодиссекцией D2 и D4. В последней группе кроме того удаляли лимфатические узлы 16a2 и 16b1» [37, 128]. Результаты исследований оказались сходными — было продемонстрировано отсутствие роста числа послеоперационных осложнений и летальности, но также и отсутствие авторитетности увеличения объема лимфодиссекции на отдаленные результаты лечения. Авторы сделали вывод, что в конкуренции с лимфодиссекцией D2 удаление парааортальных лимфоузлов не приводит к увеличению выживаемости и не может быть предложено в качестве хирургического стандарта лечения.
Chen X.Z. и соавт. в результате проведенного метаанализа сделали вывод о том, что «нет ценности в выполнении таких исследований в ближайшем будущем, ввиду отсутствия увеличения выживаемости при удалении парааортальных лимфоузлов, а действительная частота поражения парааортальных лимфоузлов при отсутствии метастазов в органах и канцероматозе оказалась очень низкой (меньше 10%)» [69].
Кокрановский систематический обзор и метаанализ, опубликованный в 2015 г., в котором были проанализированы восемь рандомизированных исследований (суммарно включено 2500 пациентов) не выявил улучшения в выживаемости при лимфодиссекции уровня D3 по сравнению с димфодиссекцией D2, кроме того, при сравнении уровней D2 и D1 значимой разницы в общей выживаемости также не наблюдалось [111, 112].
В вышеописанных, а также в ряде других исследований, было убедительно показано, что выполнение спленэктомии и дистальной резекции поджелудочной железы приводят к увеличению числа послеоперационных осложнений и не улучшают отдаленные результаты лечения [26, 25, 127].
Большинство отечественных исследователей приводят данные о преимуществе лимфодиссекции D2 по сравнению с D1, однако следует отметить, что все исследования носят ретроспективный характер, а в качестве контроля применялся архивный материал, что существенно снижает достоверность полученных результатов.
Ахметзянов Ф.Ш. и соавт. представили анализ хирургического лечения 1122 больных раком желудка, из которых в 403 случаях выполнялась расширенная лимфодиссекция. «Общая пятилетняя выживаемость в группе из 562 больных, не имевших метастазы в лимфоузлы, составила 52,3%, а в группе из 461 больного, имевшего метастазы в лимфоузлы, — 28,0%. Применение расширенной лимфодиссекции приводило к увеличению показателя выживаемости в обеих группах больных» [8, 9]. Авторы также отмечают, что результаты данного лечения сильно снижаются при прорастании опухолью серозной оболочки, приводящем к ранней диссеминации опухоли. В связи с этим представляется актуальной разработка адъювантных методов лечения.
Характеристика пациентов и опухолевого процесса
В Медицинском радиологическом научном центре проведена вторая фаза клинического исследования безопасности и эффективности предоперацинной химиолучевой терапии с гастрэктомией D2 у пациентов с местно-распространенным раком желудка. Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом и утвержден на Ученом Совете Центра. Все больные подписали информированное согласие.
Основными критериями включения в исследование были: (1) подписанное информированное добровольное согласие; (2) первичный, гистологически подтвержденный местно-распространенный рак (сT3-4b N0-3b М0; клиническая стадия 2B-4А); (3) возраст пациентов от 18 до 75 лет; (4) удовлетворительный статус ECOG (0-1); (5) удовлетворительные параметры кроветворения, функции сердечно-сосудистой системы, печени и почек, не препятствующие проведению химиотерапии, лучевой терапии и хирургического лечения; (6) отсутствие пре-метахронных и синхронных первично-множественных синхронных образований; (7) для женщин репродуктивного возраста — отсутствие беременности и лактационного периода. В исследование допускалось включение больных при наличии впервые выявленных очаговых образований в легких (менее 5 мм), требовавших динамического контроля.
Основные критерии исключения больных из исследования были следующими:
(1) гиперчувствительность к препаратам платины, капецитабину, или их компонентам;
(2) наличие противопоказаний к проведению химиотерапии, лучевой терапии и хирургического лечения;
(3) сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
(4) нежелание больного продолжать участие в исследовании;
(5) наличие оснований, требующих выполнение неотложных операций.
В данном исследовании было зарегистрировано 45 пациентов. Количество мужчин составило 28 (62%), а женщин составило 17 (38%). Возраст пациентов изменялся от 40 до 77 лет (среднее значение 62 года). Индекс массы тела колебался от 19 до 34 кг/м2 (медиана составила 24,8 кг/м2).
Как следует из данных, представленных в таблице 2.2, в структуре сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (64%). Среди последних наиболее часто имели место: атеросклероз аорты и коронарных артерий; ИБС, основными формами которой были стенокардия напряжения (10 больных — 22%) и ПИКС (трое больных — 7%); а также артериальная гипертензия 2 и более ст.
У большинства больных имело место как сочетание различных заболеваний сердечнососудистой системы, так и их комбинация с другой патологией — заболеваниями бронхолегочной, эндокринной и других систем.
У одной больной в перерыве между химиолучевой терапией и операцией после консультации кардиолога была выполнена коронарография и стентирование коронарных артерий.
У одной больной наблюдалась редкая костная патология — болезнь Эринфрида (наследственная деформирующая хондродисплазия), по поводу которой больная ранее перенесла многочисленные хирургические вмешательства. Тем не менее, это не послужило причиной в отказе от проведения комбинированного лечения, и оно было выполнено в запланированном объеме.
В одном случае больной ранее был неоднократно оперирован на органах брюшной полости по поводу проникающих ножевых ранений.
Таким образом, в исследование включались больные с достаточно сложной, в том числе сочетанной, сопутствующей патологией, среди которой преобладали сердечно-сосудистая, легочная и эндокринная патология.
Переходя к параметрам опухоли, нужно отметить, что представленные данные получены только после комплексной диагностики, включая эндоскопические методы, методы визуализации, диагностическую лапароскопию, а также данные морфологического исследования.
Распределение пациентов в зависимости от места расположения образования продемонстрировано в таблице 2.3. У большинства больных первичная опухоль располагалась в верхней и средней третях желудка (46% и 38% соответственно), и значительно реже — в нижней трети желудка. Следует отметить, что у каждого третьего больного имело место субтотальное (две анатомические области) либо тотальное поражение желудка опухолью.
Распространение опухоли на пищевод (подтвержденное данными эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований) имело место у каждого четвертого больного. Таким образом, у абсолютного большинства больных имело место неблагоприятное в прогностическом плане поражение проксимальных отделов желудка, распространение на два и более отдела, а также на пищевод.
В таблице 2.7. представлено распределение больных в зависимости от категорий cT и cN. Основными методами клинической диагностики степени распространенности первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов в нашем исследовании были СКТ и лапароскопия. В подавляющем большинстве случаев имело место распространение опухоли на субсерозный и серозный слои стенки желудка; у 85% больных имелись клинические признаки наличия регионарных метастазов. Более подробно критерии оценки локо-регионального распространения опухоли представлены в главе 2.2.
Положительные клинические эффекты химиолучевой терапии
Следует отметить, что наряду с ожидаемыми токсическими реакциями, у 12 (26,6%) больных проведение химиолучевой терапии сопровождалось положительными клиническими проявлениями (таблица 3.4.). В основном это было связано с восстановлением проходимости пищи по пищеводу, купированием проявлений дисфагии, улучшением аппетита.
На втором этапе, после завершения курса химиолучевой терапии, предусмотренного перерыва и контрольного обследования, проводилось хирургическое лечение. Минимальный интервал времени от завершения НХЛТ до операции составил 26 дней, максимальный — 86 дней, медиана — 44 дня. В связи с распространенностью опухоли, наиболее часто хирургическое вмешательство выполнялось в объеме гастрэктомии — у 43 (95,6%) пациентов. У большинства больных удалось выполнить радикальную R0 операцию — в 43 (95,6%) случае. Длительность операций варьировалась в переделах 160–270 минут, медиана составила 185 минут. Продолжительность послеоперационного пребывания больных в стационаре колебалась от девяти до 44 дней, медиана составила 12 дней.
Изменения в зоне хирургического вмешательства, которые можно связать с проведенной НХЛТ оперирующим хирургом, были отмечены у 15 (33%) больных (таблица 3.5.).
Как следует из представленных в таблице 3.5. данных, наиболее часто постлучевые реакции заключались в отеке и уплотнении мягких тканей, что приводило к некоторым затруднениям в дифференцировке слоев; а также повышенной кровоточивости. Уплотнение и изменение цвета левой доли печени мы также связываем с неизбежным попаданием ее в поле лучевой терапии, что, однако, как было показано выше, не приводило к существенному изменению функции органа.
В таблице 3.6. представлено распределение послеоперационных осложнений в зависимости от их степени по классификации Clavien-Dindo.
Осложнения 2 и более степени тяжести наблюдались у 11 (24,4%) больных. Осложнения, потребовавшие инвазивных вмешательств, имели место в шести (13,3%) случаях, в том числе лечение в условиях общей анестезии — только в двух (4,4%) случаях (таблицы 3.6 и 3.7).
Повторные операции выполнялись по поводу недостаточности швов культи ДПК (один больной) и спаечной тонкокишечной непроходимости (один), таким образом, частота выполнения релапаротомий составила 4,4%. У одного больного, которому было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство в объеме гастрэктомии, спленэктомии, резекции поджелудочной железы и левой доли печени, развился абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Осложнение было купировано с помощью пункции и дренирования полости абсцесса под УЗИ контролем. Экссудативный плеврит имел место у двоих больных и был купирован с помощью плевральных пункций. Один случай динамической кишечной непроходимости удалось разрешить консервативными мероприятиями. У одной больной в послеоперационном периоде наблюдалась стойкая лихорадка до 38,0–38,5. Диагностический поиск не выявил каких-либо патологических изменений органов грудной и брюшной полостей. Терапия антибиотиками широкого спектра действия имела положительный клинический эффект.
Следует отметить, что ни в одном случае «не возникало осложнений таких, как несостоятельность швов пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного анастомозов, а также деструктивного панкреатита». Случаев послеоперационной летальности в исследуемой группе больных также отмечено не было. Таким образом, результаты анализа показывают, что неоадъювантная химиолучевая терапия не приводит к увеличению числа и тяжести послеоперационных осложнений в сравнении с классическим хирургическим лечением.
Отдаленные результаты лечения
В настоящей главе приведены результаты изучения структуры и времени развития рецидивов и метастазов, а также показатели общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от различных клинико-морфологических факторов; факторов, связанных с лечением; а также степени клинической и морфологической регрессии опухоли. Отдаленные результаты лечения проанализированы у 43 пациентов. Из анализа были выключены двое пациентов, где при контрольном обследовании зафиксировано прогрессирование опухоли желудка (отдаленные метастазы) и операции носили не радикальный характер (1 — лапаротомия, 1 — паллиативная гастрэктомия).
На момент анализа умерло 22 пациента, продолжают наблюдаться или утеряны из-под контроля 21 пациент. Период наблюдения за больными варьировал от 6,1 до 122 месяцев, медиана наблюдения составила 35,9 месяцев. Период наблюдения составил: менее 12 месяцев — 10 больных; от 13 до 36 месяцев — 11 больных; от 37 до 60 месяцев — пятеро больных; более 60 месяцев — 17 больных. В целом показатели одно- и трехлетней общей выживаемости радикально прооперированных пациентов являлись 80,5±6,2% и 55,5±7,8% (Рисунок 5.1.).
При проведении монофакторного анализа нами не выявлено достоверного влияния на показатели общей выживаемости следующих клинических факторов: пол (женщины/мужчины, р=0,606); возраст больных (55 лет и более / менее 55 лет, р=0,291); морфологическое строение опухоли (высоко- и умереннодифференцированная аденокарцинома / низкодифференцированная аденокарцинома, перстневидно-клеточный и недифференцированный рак, р=0,188); локализация опухоли (нижняя и средняя трети / верхняя треть и тотальное поражение, р=0,819); клиническая стадия (2В / 3 / 4А, р=0,535); клиническая категория N (сN0 / сN1 / сN2-3, р=0,182).
Следует отметить, что показатель трехлетней выживаемости в случае дифференцированных форм рака желудка был существенно выше, чем в случае низкодифференцированных (64±13% и 46±10%), однако различие оказалось статистически не значимым. Отсутствие прогностического влияния клинической стадии опухоли и категории сN, вероятно, связано с гомогенностью группы по этим показателям — существенно преобладала III стадия (35 больных) и сNl-3 (36 больных). Неожиданным оказалось отсутствие негативного влияния на результаты лечения проксимальной локализации опухоли, что характерно для хирургического лечения больных раком желудка.
Статистически значимые различия показателя выживаемости наблюдались в зависимости от следующих клинических факторов: макроскопический тип роста опухоли по классификации Бормана (р=0,004; рисунок 5.2); микроскопический тип опухоли по классификации Лаурен (кишечный тип / диффузный и смешанный тип, р=0,037; рисунок 5.3); клиническая категория Т (сТ3 / сТ4, р=0,04; рисунок 5.4). Наиболее низкие показатели общей трехлетней выживаемости имели место у больных диффузно-инфильтративным раком желудка (26,4±13%); диффузным и смешанным типами роста по Лаурену (41,4±10%); клинической категории Т4 (44,1±10%).
Завершенность химиолучевой терапии в полном объеме, как и завершенность ее компонентов, не оказали значимого влияния на отдаленные результаты лечения (р=0,636). Данное наблюдение мы связываем с тем, что неоадъювантная ХЛТ была завершена у абсолютного большинства больных. Прекращение лучевой терапии, а также приема капецитабина в связи с токсическими проявлениями потребовалось у единичных больных в последние дни курса и не повлияло на результаты лечения.
Клиническая оценка регрессии опухоли на проводимую терапию представляет существенные трудности, поскольку желудок является полым органом, и общепринятые критерии не могут быть применены. Кроме того, возможен разнонаправленный ответ со стороны первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. В нашей работе мы использовали симптомокомплекс ответа опухоли желудка на НХЛТ, разработанный и описанный сотрудниками МРНЦ им. А.Ф. Цыба [38, 2, 3, 4]. Ответ опухоли подразделяли на полный, неполный, стабилизацию и прогрессирование. Анализ показал, что в случае полной и частичной регрессии по сравнению со стабилизацией опухоли, отдаленные результаты лечения были статистически значимо лучше. Общая трехлетняя выживаемость составила 70±10% и 41,3±11% соответственно, р=0,013; рисунок 5.5).
Анализ отдаленных результатов лечения в зависимости от патоморфологических характеристик опухоли показал наличие прямой корреляции между данными параметрами. В тех случаях, когда первичная опухоль морфологически не определялась либо располагалась в пределах слизистого/подслизистого слоев стенки желудка, показатель трехлетней выживаемости был достоверно выше (85±13% и 41–51±11%, соответственно, р=0,049; рисунок 5.6). Статистически значимые различия показателей выживаемости имели место и в зависимости от категории урN (рисунок 5.7): трехлетняя выживаемость составила 66±8% и 31±13% соответственно, р=0,001.
Для анализа влияния степени патоморфоза на отдаленные результаты лечения, как это принято в зарубежных исследованиях, случаи лечебного патоморфоза 1а и 1b степени были объединены в одну группу («респонденты»), как и случаи лечебного патоморфоза II и III степени («не-респонденты»). Как следует из представленных в таблице 5.1 и на рисунке 5.8 данных, показатели как общей, так и безрецидивной выживаемости были статистически значимо выше в группе больных, у которых был зарегистрирован лечебный патоморфоз 1а и 1b степени. Общая трехлетняя выживаемость составила 70+10% и 41+11% соответственно (р=0,003).
Для установления независимых предикторов прогноза нами был сделан многофакторный анализ с использованием регрессии Кокса. В анализ были включены факторы, которые статистически значимо влияли на общую выживаемость при монофакторном анализе. По данным проведенного анализа были выявлены два фактора, имеющих статистически значимое независимое влияние на общую выживаемость: макроскопический тип роста по классификации Borrmann и степень лечебного патоморфоза (таблица 5.2)
Два клинических наблюдения, иллюстрирующих длительную выживаемость больных при отсутствии прогрессирования опухоли в случае полной морфологической регрессии опухоли (патоморфоз 1а ст. по Becker), были представлены в главе 4. Приводим клиническое наблюдение длительной выживаемости больного с клинической стадией 4а (cТ4bN0M0), имевшего лечебный патоморфоз 1b степени по классификации Becker.
Больной К, 68 лет, был госпитализирован в МРНЦ 28.07.2009 с диагнозом «рак тела желудка». Из анамнеза известно, что в течение двух месяцев предъявляет жалобы на периодически возникающие умеренные боли в эпигастрии, слабость, повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр. При поступлении общее состояние удовлетворительное, отмечается бледность кожных покровов. В общем анализе крови анемия II ст. (гемоглобин — 84 г/л), умеренный лейкоцитоз (лейкоциты — 12,910 9/л). При ФГДС выявлена инфильтративно-язвенная опухоль тела желудка, располагающаяся на большой кривизне, передней и задней стенках органа, размерами около 6 см, поверхность опухоли покрыта некротическими массами. При гистологическом исследовании выявлен перстневидно-клеточный рак (рисунок 5.9.А). При СКТ исследовании (03.08.2009) — определяется неравномерное утолщение стенок тела и антрального отдела желудка до 47 мм. с признаками изъязвления. Наружные контуры желудка в зоне опухоли неровные, нечеткие. Отмечается внеорганный выход опухоли и вовлечение переднемедиальной поверхности селезенки. Опухоль плотно прилежит к передней брюшной стенке, вовлекает гастроободочную связку. Визуализируются единичные лимфатические узлы: до 7 мм (рисунок 5.10.А). Выполнена диагностическая лапароскопия (4.09.2009). Данных за канцероматоз брюшины не получено, при цитологическом исследовании лаважа брюшной полости опухолевые клетки не обнаружены. Больному был выставлен клинический диагноз: рак тела и антрального отдела желудка cТ4bN0M0 — 4а ст., 2 кл. гр. В рамках протокола клинического исследования было запланировано комбинированное лечение с проведением на первом этапе курса химиолучевой терапии.