Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертония продолжает оставаться одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, распространенность которой составляет от 36,9% у мужчин и 42% у женщин [Ощепкова Е.В. с соавт., 1999, Чазова И.Е. с соавт., 2003; Шальнова С.А. с соавт, 2006], причем с возрастом после 60 лет она достигает 60%, а после 80 лет— приближается к 80% [ Маколкин В.И., 2009].
Между тем больные с АГ представляют собой гетерогенную группу, различающуюся по нозологическим формам, степени вовлечения в патологический процесс жизненно важных органов, сложности в подходах к лечению и быстроте развития осложнений [Гогин Е.Е., 1997].
Среди органов мишеней страдающих в первую очередь при АГ, основными являются сердце, почки и головной мозг. Для характеристики отклонений с их стороны в последние годы появились новые методические подходы к изучению патогенеза кардио- и цереброваскулярных осложнений. В первую очередь это относится к магнитно-резонансной томографии, спиральной рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковым методам исследования церебральных сосудов и сердца, динамической сцинтиграфии. Именно они способствуют получению новых данных об изменениях структуры, метаболизма и функций мозга при различных формах цереброваскулярной патологии, в том числе при артериальной гипертонии [Терновой С.К. с соавт., 2001; Семёнов С.Е. с соавт., 2010; Семке Г.В. с соавт., 2011].
Особое внимание исследователей в последние годы привлекают структурные изменения головного мозга при АГ. В данном случае речь идет об описании МРТ-признаков поражения головного мозга при артериальной гипертонии, оценке их клинической и прогностической значимости [Liao D., 1996; Беленков Ю.Н. с соавт., 1984; Боголепова Е.А., 2010].
Данные о связи МРТ – проявлений гипертензивной энцефалопатии с показателями суточного мониторирования АД весьма немногочисленны. Существуют лишь отдельные сообщения о связи структурных изменений головного мозга с параметрами суточного профиля артериального давления [Шахматов М.А., 1999; Афанасьева Н.Л. с соавт., 2006, 2007, 2008; Hansson L. et al., 2000; Dufouil C. et al., 2001; Goldstein B., 2006].
Вместе с тем, систематизированные исследования о характере взаимосвязи всех параметров суточного профиля АД и МРТ – признаков нарушения ликвородинамики, венозного кровообращения, внутричерепной гипертензии и ишемических повреждений головного мозга у больных АГ немногочисленны.
Результаты морфологических, клинических, нейрорадиологических исследований свидетельствуют о многостороннем, начинающимся на ранних стадиях АГ воздействии на сосуды и ткань мозга [Гераськина Л.А. с соавт., 2001, 2003; Скворцова В.И., 2005], что приводит к развитию острой и хронической церебральной патологии [Верещагин Н.В., 1990,1997]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям из цереброваскулярных осложнений АГ является мозговой инсульт, причем доля ишемических инсультов составляет 85% [Мунис М., 2001].
По данным ВОЗ смертность от инсультов головного мозга занимает третье и второе места в общей структуре смертности. Выход на инвалидность после перенесенного инсульта равна 3,2 на 10000 населения, а к труду после перенесенного инсульта возвращаются только 20,2% ранее работавших [Гусев Е.И. с соавт., 1999; 2003]. Если учесть, что у 80% перенесших инсульт сохраняются двигательные и речевые расстройства, то совершенно очевидна высокая медико-социальная значимость данной проблемы, а изучение диагностических проблем и аспектов инсульта является чрезвычайно актуальным [Виленский Б.С., 2000; Вордлоу Д., 2000].
Ежегодная частота мозгового инсульта в крупных промышленных городах России составляет 3-4 случая на 1000 населения, а летальность при них достигает 35% [Ощепкова Е.В. с соавт., 1999]. Показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации одни из самых высоких в мире и, в отличие от большинства экономически развитых стран, не имеют устойчивой тенденции к снижению [Доклад ВОЗ, 2009г].
Результаты исследований отечественных клиницистов свидетельствуют о том, что часто инсульт развивается на фоне хронической сосудистой мозговой недостаточности [Верещагин Н.В. с соавт, 2002; Гусев Е.И., 2003]. Согласно их данным риск развития ишемического инсульта на фоне АГ у больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (даже без учета факторов риска) в 1,6 раза выше, чем при её отсутствии. Убедительно доказана роль отдельных параметров суточного профиля АД в развитии мозговых инсультов [Афанасьева Н.Л., 2004; Кобалава Ж.Д., 2004].
Прогрессирующие формы церебральной недостаточности сосудистой этиологии обозначаются в отечественной литературе термином дисциркуляторной энцефалопатии. Патологическая деформация, утолщение медиоинтимального комплекса, милиарные аневризмы, патологическая извитость, гиалиноз, склероз, плазморрагии [Колтовер А.Н., 1975; Гусев Е.И. с соавт., 1999; Blann AD, 1998; Broun M et al., 2000] вот далеко не полный перечень тех звеньев цепи, на которые воздействует гипертензия. Патоморфологически картина дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется участками ишемически измененных нейронов, соответствующей степени их повреждения, итогом которых является глиоз. При этом вначале развиваются мелкие фокальные очаги в глубинных структурах головного мозга в виде гиперинтенсивных Т2 точечных включений или лакуны - полости величиной от 7до 15мм в диаметре.
Значение суточного профиля АД в формировании хронической цереброваскулярной патологии, особенно её начальных стадий, так называемой дисциркуляторной энцефалопатии, её первых проявлений на МРТ и последовательность развития событий с возрастом при этих изменениях остается неисследованным. Вместе с тем высказывается мнение, что одним из перспективных направлений профилактики острых нарушений мозгового кровообращения является активное выявление и адекватное лечение больных с начальными формами сосудистой патологии мозга с целью предупреждения их дальнейшего развития и прогрессирования. Своевременное терапевтическое вмешательство приводит к существенному снижению частоты острых сосудистых катастроф [Broun M. еt al., 2000; Hansson L. еt al., 2000]. С другой стороны, повышение порога диапазона колебаний перфузионного давления у больных гипертонией ухудшает переносимость даже кратковременных снижений АД и нарушает стабильность системной и церебральной гемодинамики [Standgaard S., 1974; Paulson O.B. et al., 2000], что может способствовать нарастанию сосудистой мозговой недостаточности. Поэтому чрезвычайно важно изучение клинических и МРТ изменений головного мозга на фоне гипотензивной терапии и суточного профиля АД. Многие из этих вопросов на сегодняшний день остаются нерешенными.
Особое внимание исследователей привлекают симптоматические АГ. Прежде всего, это обусловлено более высокой по сравнению с ГБ частотой тяжелого и злокачественного течения этих видов АГ. Кроме того, своевременная точная диагностика САГ создает реальные предпосылки для выбора рационального лечения и оказания радикальной помощи больному. Доминирующее значение в этой группе занимают гипертонии почечного, надпочечникового и гипоталамо-гипофизарного происхождения [Арабидзе Г.Г., 1997. 1999; Беличенко О.И., 1997, 2011]. В связи с этим, интерес клиницистов обращен к различным инструментальным методам исследования жизненно важных органов и систем при АГ. К одному из таких наиболее перспективных в этом отношении методов относят магнитно-резонансную томографию (МРТ). Уже накоплен достаточный опыт применения МРТ у больных с различными формами АГ. Показано значение этого метода в общем комплексе обследования больных с рефрактерной и злокачественной АГ [Абрамова Н.Н., Беличенко О.И., 1996, 1997; Араблинский А.В., 2011]. Постоянное совершенствование метода, использование парамагнитных контрастных средств (ПКС) позволяют повысить диагностическую ценность метода у больных АГ [Терновой С.К. с соавт., 2001]. Введение функциональной МРТ в клиническую практику представляется одним из важнейших достижений последнего времени. В современной литературе имеются сведения о диагностической ценности новых МРТ методик в общем комплексе инвазивных и неинвазивных методов обследования (УЗИ, радиоизотопных, рентгено-томографических и ангиографических) у больных с различными формами АГ. Учитывая неинвазивность, атравматичность, отсутствие лучевой нагрузки и безопасность исследования при МРТ для больного, метод можно применять многократно, в динамике, в ходе длительного наблюдения за больными АГ. Важен контроль МРТ за состоянием органов и систем на фоне проводимого консервативного лечения, а также в раннем и отсроченном послеоперационном периодах. Степень патологических изменений в органах и их динамика являются, с одной стороны, – важным прогностическим ориентиром, с другой, – критерием эффективности проводимой терапии.
Проведенное исследование апробировано на большом клиническом материале, включающем пациентов с различными формами АГ, верифицированном с помощью наиболее информативных методов исследования, имеющихся в настоящее время (РКТ, гистология), определена роль МРТ и её основных методик (МР - ангиография, МР- венография, функциональная МРТ с применением контрастирования) в схеме обследования больных АГ.
Работа позволила систематизировать МРТ - признаки поражения головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, в частности гипофиза и надпочечников при умеренной, тяжелой и злокачественной АГ, которые позволяют прогнозировать тяжесть течения заболевания, а также осуществлять контроль за проводимым лечением, включая хирургическое.
Появление новых методических подходов в получении изображения, внедрение в клиническую практику различных типов томографов требуют определенной стандартизации в проведении обследования, а также описания норм изображения в зависимости от использования типов протоколов, низкопольных или сверхпроводящих систем. В этом отношении имеется определенный пробел знаний: не отработаны нормы для различных последовательностей получения изображения, которые бы позволяли определять плоскость сечения МРТ. Кроме того, не описана кратность контроля МРТ на этапах терапии у больных АГ, гиперпролактинемиями, аденопатиями гипофиза и надпочечников.
В целом, анализ литературы показывает, что, несмотря на значительные успехи в использовании МРТ при изучении причин возникновения АГ, как ведущей патогенетической основы развития кардио- и цереброваскулярных осложнений, многие аспекты её применения с целью дифференциальной диагностики гипертензивных состояний, остаются недостаточно изученными. Особенно это касается применения низкопольной магнитно-резонансной томографии в выявлении ранних признаков сосудистой патологии мозга, дифференциального диагноза мелко-фокальных повреждений головного мозга, МРТ-характеристик состояния гипоталамо-гипофизарной системы, почек, надпочечников, особенностей венозной и артериальной гемодинамики, ликворооттока, их взаимосвязи и того вклада, который они в совокупности могут вносить в отношении повреждения органов мишеней при АГ.
Определить роль низкопольной МРТ в выявлении патологии головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, почек и надпочечников у больных АГ и взаимосвязь ранних признаков поражения головного мозга с суточными профилями артериального давления.
1. По данным экспедиционных выездов оценить распространенность гипертонической болезни и основных факторов риска в Сибири и центральной Азии к моменту проведения настоящего исследования.
2. Описать магнитно-резонансную семиотику состояния головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и почек, выявляемую по данным низкопольной МРТ у здоровых лиц и больных артериальной гипертонией.
3. Оценить возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии в динамическом наблюдении у больных АГ и с гиперпролактинемией, объемными образованиями гипофиза и надпочечников, определить оптимальные протоколы МРТ – исследований.
4. По результатам МРТ оценить связь структурно-функциональных изменений головного мозга с параметрами суточного профиля АД у больных с эссенциальной гипертонией в зависимости от возраста и длительности АГ.
5. Изучить распространенность структурных изменений головного мозга, выявленных при помощи МРТ у пациентов с АГ и их динамику в ходе проспективного 5-летнего наблюдения.
6. Описать возможности низкопольной МРТ в дифференциальной диагностике начальных стадий дисциркуляторной энцефалопатии и разработать «нормативы» очаговых повреждений в зависимости от возраста.
7. По данным МР-венографии описать семиотику дуральных синусов в норме и у больных АГ в различные стадии дисциркуляторных нарушений и оценить их предикторное значение.
8. Оценить влияние 24-недельной гипотензивной терапии препаратами основных фармакологических групп (ингибиторов АПФ, --блокаторов и мочегонных) на динамику цереброваскулярной патологии у больных АГ.
Проведено комплексное исследование структурно-функциональных изменений головного мозга с оценкой артериального и венозного компонента у больных АГ с использованием низкопольной МРТ. Описано состояние гипоталамо-гипофизарной системы у больных АГ с учетом вариантов анатомо-томографического строения гипофиза, наличия или отсутствия гормональных нарушений.
Разработан способ расчета объема гипофиза и аденом по данным низкопольной магнитно-резонансной томографии для измененных форм гипофиза и при разнонаправленном росте аденом. Впервые описана МРТ семиотика синдрома селлярной гипертензии, в том числе у больных АГ и разработан способ её диагностики по данным сагиттальных и аксиальных сечений.
Описаны оптимальные протоколы и способы получения изображения для оценки гипофиза, почек и надпочечников и выведены нормативные значения для изучаемых структур, особенностей контрастирования и последовательности применения низкопольной МРТ у больных АГ. Выделены группы больных с аденопатиями гипофиза и надпочечников и показана кратность проведения МРТ при гиперпролактинемиях и аденомах гипофиза на этапах терапевтического и хирургического лечения.
Описаны варианты расположения основной и позвоночных артерий в норме и выделены неблагоприятные типы их формирования в краниовертебральном переходе у больных АГ, а также разработан способ оптимальной их визуализации на низкопольном томографе по методу СПИН-ЭХО.
Разработан способ оценки состояния почек функциональный МРТ-протокол для больных АГ с хроническим пиелонефритом и кистозными поражениями почек.
По результатам оценки дуральных синусов и фокальных повреждений разработан «Способ оценки степени гипертонической ангиоэнцефалопатии у пациентов гипертонической болезнью», получен патент на изобретение №2421131 от 20.06.2011.
Обнаружена и установлена связь между частотой лакунарных инфарктов и фокальных повреждений вещества головного мозга, степенью их выраженности с параметрами суточного профиля АД, причем в большей степени с показателями систолического АД, что позволяет признать его самостоятельное значение в формировании патологических изменений в головном мозге при артериальной гипертонии.
Показано, что эффективность гипотензивной терапии зависит от морфофункциональных изменений головного мозга, особенностей строения сосудистого русла в краниовертебральном переходе и состояния гипоталамо-гипофизарной и надпочечниковой систем.
Разработаны собственные протоколы для функциональных исследований почек, гипоталамо-гипофизарной системы, краниовертебрального перехода и позвоночника у больных АГ для низкопольной магнитно-резонансной томографии, которые защищены авторскими свидетельствами.
Работа позволила систематизировать МРТ признаки поражения гипоталамо-гипофизарной системы, почек и надпочечников при умеренной, тяжелой и злокачественной АГ, на основании которых можно прогнозировать тяжесть течения заболевания, а также осуществлять контроль за проводимым лечением, включая хирургическое. Все это будет способствовать оптимизации диагностического комплекса обследования больных АГ, поставив его на качественно более высокий уровень. Многие диагностические вопросы проблемы могут быть решены без использования сложных инвазивных методов исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование низкопольной магнитно-резонансной томографии позволяет получить дополнительные данные о состоянии органов мишеней у больных АГ на этапах диагностического процесса и существенно повлиять на тактику ведения больных. МРТ является безопасным и оптимальным методом контроля у больных АГ не только с фокальными и лакунарными повреждениями структур головного мозга, но и с патологией гипоталамо-гипофизарной системы, аденопатиями и объемными образованиями в надпочечниках и почках.
-
Структурные изменения головного мозга у больных АГ опережают развитие привычных для гипертонии клинических проявлений церебральной патологии. Являясь морфологическими признаками гипертензии, они могут выявляться у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения у лиц с субклинической стадией дисциркуляторной энцефалопатии.
-
Больные с аденопатией, аденомами гипофиза и диффузным или узловым типом гиперплазии надпочечников вне зависимости от проводимой терапии требуют динамического МРТ- контроля один раз в полтора -два года.
-
Схемы обследования больных АГ должны включать магнитно-резонансную томографию головного мозга как основополагающий метод оценки состояния морфофункциональной структуры, в том числе - патогенетически вовлеченных в процесс звеньев гипоталамо-гипофизарной системы, почек и надпочечников.
Внедрения полученных результатов
Результаты эпидемиологических данных послужили основой формирования программы борьбы с АГ на территории Томской области, созданию Школы борьбы с АГ на базе поликлиник, составили основу формирования профилактических программ в соседних регионах – Кемеровской области, Алтайском крае, Туве. Исследования внедрены в практику научной и лечебной деятельности лабораторий магнитно-резонансной томографии и отделений ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, кабинетов и рентгено-томографических отделений г.Кемерово, что подтверждено актами. Они широко используются кафедрами фтизиатрии, неврологии, урологии, эндокринологии Сибирского государственного медицинского университета в педагогической и научно-образовательной деятельности. По результатам внедрения получено семь патентов Российской Федерации, опубликовано три монографии.
Апробация работы
Материалы работы доложены на республиканском съезде кардиологов (Ташкент, 2005г.); на XYI Европейском совещании по гипертонии (Мадрид, 2006г.); Региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006г.); II Научно-практической конференции Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения ``Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров``, (г.Ленинск-Кузнецкий, 21-22 сентября 2006 г.); Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии", (23-25 сентября 2006, Кемерово); на III Всероссийской научно-практической конференции ``Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии ``(Казань, 1-2 марта 2007); на XII Европейском совещании по гипертонии, (Милан 2007г); На II съезде кардиологов Сибирского федерального округа, (Томск, 2007); на Невском радиологическом форуме, (г. С-Петербург, 2007г.); на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007г.); на 18th European Meeting of Hypertension.-( Berlin, 2008г.); IV Всероссийской научно-практическая конференции ``Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии``, (Москва, март 2008 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции ``Актуальные проблемы кардиологии``, (Томск, июнь 2008г.); на Российском национальном конгресса кардиологов ``Кардиология: реалии и перспективы``, (Москва, 6-8 октября 2009г.); на V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2011» (25-27мая, Москва); на Международных научных конференциях «Новые медицинские технологии» (Москва., 2010, 2011г.г.); на Международных конференциях «Наука и образование» ( Сочи, 2010, 2011г.г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Компьютерная томография в современной онкологии», (Томск, 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра ( 2010г.), на I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа (г. Новосибирск, 2010г.); на Отчетной сессии НИИ кардиологии (Томск, 2012г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 200 печатных работ, в том числе три монографии, одна глава в монографии, 17 публикаций в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России, 14 зарубежных публикаций, получено 7 патентов РФ.
Личный вклад автора. Дизайн исследования, как и сами исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал длительного наблюдения за больными АГ, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 503 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который представлен 497 источниками, из них 249 отечественных и 296 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 156 рисунками и 58 таблицами.