Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты лучевой диагностики ПМР у-детей .
1.1 Общая характеристика ПМР у детей.
1.1.1. Анатомия, физиология и патофизиология мочевых путей 9
1.1.2. Этиология и патогенез ПМР 12
1.2 Современные методы визуализации ПМР 15
1.2.1. Экскреторная урография 17
1.2.2. Микционная цистоуретрография 21
1.2.3. Модифицированная цистография 26
1.2.4 Возможности радионуклидной диагностики ПМР 30
1.2.5 Динамическая нефросцинтиграфия 31
1.2.6 Прямая радионуклидная цистография 32
1.2.7 Возможности ультразвуковой диагностики ПМР 35
1.2.8 Эндоскопические методы 38
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования .
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений
2.2 Методы обследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований .
3.1 Особенности клинического статуса пациентов с ПМР 50
3.2 Ультразвуковое исследование
3.3 Спиральная компьютерная томография
3.4 Клиническая оценка эффективности модифицированной цистографии
3.5 Сравнительная оценка методов лучевой диагностики ПМР 69
3.6 Алгоритм диагностических исследований для выявления ПМР у детей 80
Заключение 84
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Анатомия, физиология и патофизиология мочевых путей
- Современные методы визуализации ПМР
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Особенности клинического статуса пациентов с ПМР
Введение к работе
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс наблюдается у 1% всей детской популяции и у 30 - 50% детей с инфекциями мочевых путей. Клинические проявления патологии обусловлены, главным образом, нарушениями уродинамики верхних и нижних мочевых путей, инфекцией мочевых путей и рефлюксной нефропатией. Первыми проявлениями в 80 - 90% случаев пузырно-мочеточникового рефлюкса являются рецидивы пиелонефрита и энурез (П. К. Яцык 1990). Большое количество ежегодно публикуемых отечественных и зарубежных работ, посвященных пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей, отражает всеобщий интерес к этому заболеванию. Разнообразие мнений, излагаемых авторами, свидетельствует о недостаточной изученности проблемы. Основное внимание специалистов сосредоточено на лечебной тактике при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, дискутируется выбор показаний к тому или иному методу лечения. Однако во многих отечественных и зарубежных работах отмечаются поздняя диагностика заболевания. Следствием этого, является высокий процент хронической почечной недостаточности и нефрогенной гипертензии, возникающие как осложнение пузырно-мочеточникового рефлюкса и приводящие к инвалидизации и зачастую гибели больных еще в молодом возрасте (Н. А. Лопаткин 1984; В. М. Державин и соавт. 1986; С. Н. Зоркий 2002; А. Ю. Павлов 2003; М. Riccabona 2002).
Также в последние годы практические врачи стали обращать внимание на возможность существования не всегда выявляемого на микционной цистоуретрограмме, так называемого интермиттирующего пузырно-мочеточникового рефлюкса, который в большинстве случаев не подтверждается рентгенологическими методами исследования, но имеет характерную для рефлюкса клиническую картину. По мнению некоторых авторов, при соответствующей клинической картине низкая степень рефлюкса также может быть интермиттирующей (MJ.Gelfand et al. 1991).
В выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса ведущее место занимают методы лучевой диагностики: экскреторная урография и микционная цистоуретрография. Применяются и другие методы медицинской визуализации: радионуклидные исследования, ультразвуковая диагностика, эндоскопия. Несмотря на большое число методов исследований, в настоящее время нет полноценных методов раннего выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Существующие методы цистографии: нисходящая; микционная; отсроченная (замедленная) или цистография с дробным заполнением мочевого пузыря имеют ряд серьезных недостатков: относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей, вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества; продолжительное время исследования; необходимость выполнения большого количества рентгеновских снимков, что подвергает пациента дополнительному облучению. К тому же; указанные способы цистографии не выявляют интермиттирующие формы ПМР и не всегда констатируют низкие степени рефлюкса (А. Г Пугачев, Н. Г. Москалева 2003).
Между тем, вышеперечисленные недостатки при выявлении пузырно-
мочеточникового рефлюкса устраняет применение метода
модифицированной цистографии. Упоминание о данном методе в
зарубежной литературе встречается только в одном издании (Riccabona М.,
European radiology, 2002, Dec. 12). В отечественной научно — медицинской и
патентной литературе не обнаружено сведений по применению данного
способа, соответственно не выработана тактика применения
модифицированной цистографии в комплексе диагностических мероприятий.
Таким образом, достаточно высокая частота и высокий процент случаев поздней диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, не всегда удовлетворительные результаты стандартного рентгеноисследования при выявлении рефлюкса низкой степени и интермиттирующей формы, возможность повышения эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса за счёт модифицированной цистографии,
разработка рационального комплекса диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса определяют актуальность планируемого исследования.
Цель работы - повышение эффективности диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.
В соответствии с целью работы были определены следующие задачи:
Разработать методику модифицированной цистографии для диагностики ПМР низкой степени у детей.
Оценить чувствительность разработанной методики модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Оценить специфичность разработанной методики модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Разработать рациональный комплекс методов лучевого исследования пациентов для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации на основании их сравнительной оценки.
Научная новизна исследования.
Разработана методика модифицированной цистографии для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Проведён анализ эффективности модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Определено значение и место модифицированной цистографии в комплексе методов лучевой диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Разработан алгоритм диагностических мероприятий для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с применением методов медицинской визуализации.
Практическая ценность работы:
Разработана методика модифицированной цистографии для выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени, заключающаяся во фракционном заполнении мочевого пузыря контрастным веществом под контролем рентгеноскопии с последующей рентгенографией.
Обоснованно включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей с подозрением на пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Разработанный алгоритм диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса существенно облегчает планирование программы лучевого обследования, интерпретацию результатов исследования и формулировку рентгенологического диагноза, что значительно повышает эффективность диагностики, позитивно влияя на выбор тактики лечения и его результаты.
Основные положения, выносимые на защиту:
Модифицированная цистография является информативным методом при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени.
Чувствительность модифицированной цистографии при диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени достоверно выше чувствительности микционной цистографии.
Включение метода модифицированной цистографии в комплексное урологическое обследование детей позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс низкой степени.
Разработан рациональный комплекс методов лучевого исследования пациентов для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации на основании их сравнительной оценки.
Анатомия, физиология и патофизиология мочевых путей
Патологическое состояние пузырно-мочеточникового сегмента, обусловленное, в первую очередь, нарушениями функции запирательного механизма этого отдела мочевой системы, приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Функция пузырно-мочеточникового сегмента заключается в эвакуации мочи из мочеточника в мочевой пузырь (эвакуаторная функция) и предотвращении ретроградного тока мочи из мочевого пузыря в мочеточник (замыкательная функция). В понятие пузырно-мочеточникового сегмента принято включать предпузырный или юкставезикальный отдел мочеточника с окружающей его муфтой Вальдейера, интрамуральный отдел мочеточника с прилегающей частью стенки мочевого пузыря, подслизистыи отдел мочеточника и треугольника Льето (25, 40, 63, 81).
Уродинамика, т.е. процесс выведения мочи по мочевым путям, как показали урорентгенокинематографические исследования, протекают в 2 фазы: 1) транспортную, когда под действием изгоняющих мышц (детрузоров) моча продвигается по мочевым путям, и 2) ретенционную, когда под действием замыкающих мышц (сфинктеров) данный отдел мочевых путей растягивается и в нём накапливается моча. Вся система мочевых путей от почечной чашки до мочеиспускательного канала представляет собой единый полый мышечный орган, две части которого функционально взаимосвязаны. В то время как экскреторное дерево находится в транспортной фазе, мочевой пузырь пребывает в ретенционной, и наоборот. Моча по мочеточнику движется вследствии наличия градиента давления, создаваемого систолой лоханки и распространения по мочеточнику перистальтической волны, которая возникает за счёт автоматии гладкой мышцы мочеточника 1—5 раз в 1 мин. Перистальтическая активность мочеточника обеспечивается координированным сокращением продольно и циркулярно-ориентированных гладкомышечных волокон стенки мочеточника. Перистальтическая волна интактного мочеточника, создавая локализованные участки повышенного гидростатического давления, транспортирует мочу в виде небольших столбиков или болюсов из лоханки сразу в мочевой пузырь или постепенно из одного цистоида мочеточника в другой. При этом сокращение вышележащего участка сопровождается расслаблением нижележащего на всём протяжении мочевыводящих путей. Мочеточники входят в мочевой пузырь в косом направлении, благодаря чему образуется клапанный аппарат, который препятствует обратному выходу мочи в мочеточники при наполненном мочевом пузыре и во время мочеиспускания, когда сокращается мускулатура мочевого пузыря и в нём повышается давление мочи. Физиологический объём мочевого пузыря составляет: у новорожденного — 30 мл; 1-3 лет - 50-90 мл; 3-5 лет - 100-150 мл; 5-9 лет - 200 мл; 9-12 лет -200-300 мл; 12-15 лет — 300-400 мл. Произвольная регуляция акта мочеиспускания формируется в 1-2 года (1).
Качественное описание уродинамических процессов протекающих в ПМС может быть представлено в виде гидравлической модели (рис.1), где: М. - мочеточник; ПМС — пузырно-мочеточниковый сегмент; П. — мочевой пузырь (101).
Если давление в мочеточнике обозначить как Рм, а давление в мочевом пузыре как Рп, в том случае когда Рм выше чем Рп, имеет место положительный перепад давления, т. е. Р 0, то обеспечивается нормальное движение мочи только в одном направлении: из мочеточника в мочевой пузырь (рис.2). При этом пузырно-мочеточниковый сегмент является своеобразным «клапаном» выполняющим эвакуаторную и замыкательную функции, механизмы которых состоят из двух компонентов: пассивного и активного.
В том же случае, когда Рм ниже чем Рп, имеется отрицательный перепад давления, т.е. Р 0, возникает ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник, т.е. пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис.3).
Схема движения мочи в пузырно - мочеточниковом сегменте при ПМР При недостаточности пассивного клапанного механизма имеет место пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс; при недостаточности активного клапанного механизма имеет место активный рефлюкс; при сочетанной недостаточности пассивного и активного клапанных механизмов имеет место пассивно- активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Поскольку вне акта мочеиспускания предотвращение ретроградного тока мочи из мочевого пузыря в мочеточник осуществляется пассивным клапанным механизмом, то и недостаточность этого пассивного механизма обуславливает появление рефлюкса вне акта мочеиспускания.
Активный клапанный механизм включается только во время акта мочеиспускания, поэтому его недостаточность обуславливает появление рефлюкса в момент мочеиспускания.
Сочетанная недостаточность пассивного и активного клапанных механизмов обуславливает наличие ПМР, который возникает вне акта мочеиспускания и усиливается во время мочеиспускания.
Таким образом, качественная гидравлическая модель позволяет описать уродинамические ситуации в пузырно-мочеточниковом сегменте в норме и при различных патологических отклонениях, изучить эвакуаторную и замыкательную функцию, объяснить патофункциональную сущность клинико-рентгенологических проявлений, определить дифференциально -диагностические критерии различных видов нарушений, а также наметить пути их коррекции.
Современные методы визуализации ПМР
Совершенствование лучевых методов исследований привело в последние годы к значительному улучшению диагностики уронефрологических заболеваний у детей всех возрастных групп.
В табл.1 представлены основные методы лучевой диагностики у детей и перечислены основные вопросы, которые должны быть решены в ходе исследования. В настоящее время нет ни одного метода лучевой диагностики, который бы мог точно ответить на все поставленные вопросы, однако некоторые методы могут ответить на большинство из них (3,9,20,28,35,53,107,111,121,156).
Необходимо отметить, что выбор метода лучевой диагностики определяется в каждом конкретном случае еще и такими характеристиками метода, как инвазивность, болезненность, наличие лучевой нагрузки и пр. (табл.2). При этом проведение исследований у детей имеет ряд особенностей, не типичных для взрослых пациентов: дети тяжело переносят болезненные манипуляции и не могут длительное время лежать неподвижно. Последнее обстоятельство делает необходимым специальную подготовку ребенка (медикаментозный сон) к проведению ангиографии, MPT, КТ, иногда — изотопному исследованию и цистографии. Соответственно это в определенной степени ограничивает показания к проведению исследования (44,58,112,123,145,153,172).
Рентгеновское исследование при ПРМ является одним из наиболее важных диагностических методов. Его первостепенное значение заключается в однозначном доказательстве наличия рефлюкса. Оно может отобразить также вредное влияние рефлюкса на функциональную паренхиму почек, на наличие изменений в мочевых путях. Рентгеновское исследование позволяет вскрыть и другие врожденные аномалии мочевыделительной системы, которые могут иметь причинное отношение к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Помимо этого, рентгенологическое исследование позволяет оценить результаты как после консервативного лечения, так и при различных способах оперативного лечения. (8,13,29,69,70,121,141,152,155,171).
Имеется в зависимости от применяемых методик; - Не имеется; В комплексе диагностических методов при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса ведущее место принадлежит экскреторной урографии и микционной цистоуретрографии. Рациональное их применение позволяет выявить и детально изучить анатомические и функциональные изменения мочевого пузыря и мочеточников. Возможности традиционного рентгенологического исследования в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса широко освещены в медицинской литературе. Наряду с вышеперечисленными методами достаточно важными остаются радионуклидные исследования, ультразвуковая диагностика, эндоскопия (18,19,22,23,39,47,61,105,109,133).
Экскреторная урография — в комплексе диагностических методов при заболеваниях мочевой системы важная роль принадлежит экскреторной урографии (ЭУ) и её модификациям. ЭУ дает возможность оценить анатомическое состояние и функциональные способности мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении за больным - осуществлять контроль динамики патологического процесса. Наряду с этим ЭУ позволяет получить ряд весьма важных количественных показателей функциональной способности нефрона в условиях нагрузки, каковой является выведение рентгеноконтрастного средства. В педиатрической клинике урографическое исследование проводят в виде двух основных модификаций - одномоментной и инфузионной (5,7,70,72). Показаниями к выполнению одномоментной урографии в детском возрасте являются: 1. стойкие изменения в осадке мочи в виде лейкоцитурии, протеинурии или эритроцитурии; 2. рецидивирующий болевой абдоминальный синдром неясной этиологии; 3. недержание или неудержание мочи, а так же продолжительные изменения ритма мочеиспусканий; 4. гипертония неясной этиологии.
Основное требование, предъявляемое к урографии, сводится к получению информативной рентгенологической картины почек и верхних мочевых путей с регистрацией отдельных фаз эвакуаторного процесса. Наибольшую ценность представляют снимки, экспонированные в так называемой фазе тугого выполнения чашечно-лоханочной системы в период выведения почками максимально концентрированного контрастного вещества. Именно на этом отрезке времени визуализации доступны все детали строения органов мочевой системы.
В тех случаях, когда у больного значительно снижена скорость гломерулярной фильтрации, нарушена концентрационная способность почек или имеется обструктивный процесс с явлениями гидронефроза, показано проведение инфузионной урографии - капельным или струйным вариантом. Хорошая переносимость больными современных контрастных препаратов позволяет использовать при инфузионной урографии чрезвычайно высокие дозы их (до 10мл на 1 кг массы тела). Капельный способ введения контрастного препарата хорошо зарекомендовал себя при обследовании детей первого года жизни. Среди других модификаций определённого внимания заслуживает методика болюсного урографического исследования. Болюсная урография показана при подозрении на опухоль почки, кистозную дисплазию и артериальную гипертензию неясной этиологии. Трудности, возникающие при интерпретации экскреторных урограмм, желание чётко разграничить анатомические и функциональные изменения, а также стремление превратить урографию в прогностический тест послужили поводом для разработки методики фармакоурографии. Она основана на применении некоторых фармакологических средств в определённые моменты урографического исследования. Чаще всего используют диуретики (фуросемид, маннитол) и препараты, стимулирующие продукцию антидиуретического гормона гипофиза (адиурекрин).
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу настоящего исследования положен анализ результатов комплексного клинического обследования проведённого у 124 детей, которые были разделены на две группы.
Основную группу составили 64 пациента, которым обследование было проведено в поликлинических условиях, и в качестве одного из методов диагностики была включена модифицированная цистография. В основной группе было 55 девочек и 9 мальчиков в возрасте от 3 до 14 лет, средний возраст составил 8,5 лет. Соотношение девочки/мальчики составило 6,1:1.
Среди обследованных детей контрольной группы большинство составили девочки - 46 , мальчиков - 14. Соотношение девочки/мальчики составило 3,2:1. Возраст пациентов варьировал от 3 до 16 лет, в среднем 8,7 года. Распределение пациентов основной и контрольной групп по полу и возрасту представлено на диаграмме № 1.
Клинико-диагностическое обследование проведено у всех детей на догоспитальном и госпитальном этапе диагностики и лечения. Исследование мочевых путей у детей проводилось с целью выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, функциональной и органической патологии верхних и нижних мочевых путей. Обязательными компонентами исследования являются: изучение жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания; лабораторные, рентгенологические и специальные методы исследования. Лабораторные исследования проведены у детей основной и контрольной групп общепринятыми методами: общий анализ крови и мочи, проба по Нечипоренко, Зимницкому, посевы мочи на стерильность и определение чувствительности к антибактериальным препаратам; биохимическое исследование крови: остаточный азот, мочевина, креатинин, электролиты.
При изучении результатов клинического анализа крови обращали внимание на наличие признаков хронического воспалительного процесса в организме (повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина, увеличение количества лейкоцитов и лимфоцитов). Результаты биохимического анализа позволяют судить о суммарной функции почек по содержанию мочевины и креатинина, а также по клиренсу креатинина в сыворотке крови.
Общий анализ мочи позволяет выявить увеличенное количество лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, а также белок, что свидетельствует о воспалении верхних мочевых путей или мочевого пузыря. При отсутствии лейкоцитурии, но при наличии клинических проявлений вялотекущей инфекции необходимо выполнять анализ мочи по Нечипоренко для выявления скрытой лейкоцитурии.
Проведение бактериологического исследования мочи необходимо для определения активности бактериального воспалительного процесса. Определяют степень бактериурии и вид микроорганизмов, при необходимости - определение чувствительности высеянной флоры к антибиотикам. Рентгенологические методы исследования у детей контрольной группы включали проведение экскреторной урографии, микционной цистоуретрографии, РКТ, СКТ, МРТ и проводились по общепринятым методикам. Модифицированная цистография проводилась детям основной группы по разработанной методике.
РКТ и MPT были проведены у 4,4 % и 2,9 % детей контрольной группы соответственно с целью уточнения выявленных при рентгенологическом исследовании изменений костных структур позвоночника. Исследования проведены на аппаратах Somatom и Magnetom 63 SP фирмы Siemens по стандартным методикам. Помимо этого, 2 детям была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) почек и мочевого пузыря.
Цистоскопические исследования выполнены у 14,5% детей контрольной группы для определения состояния слизистой мочевого пузыря, формы и функции устьев. В 21%) случаев проведена эндоскопическая коррекция клапана МПС.
У 24,5%) детей контрольной группы проведено исследование уродинамики нижних мочевых путей (ретроградная цистометрия, урофлоуметрия).
УЗИ было выполнено у детей основной и контрольной группы и включало исследование органов брюшной полости, почек и органов мочевыведения. Исследования выполнены на аппаратах Aloka SSD - 500, Aloka - SSD 4000 и SA 8800 МТ по стандартным методикам.
Ультразвуковое исследование. УЗИ проводили с целью выявления и определения степени расширения чашечно-лоханочной системы и размеров почек, толщины паренхимы и вариантов её деформации, наличия аномалий развития почек, верхних мочевых путей и т.д. Ультразвуковое исследование нужно рассматривать как скрининг-тест при первоначальной диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса: расширение нижних отделов мочеточников, дилатация чашечно-лоханочной системы при наполненном мочевом пузыре, а также увеличение дилатации или появление расширения верхних мочевых путей после мочеиспускания в большинстве случаев свидетельствуют о наличии у ребёнка рефлюкса той или иной степени.
Следует отметить, что перед исследованием обязательно следует очистить кишечник для избежания деформации мочевого пузыря и мочепузырного треугольника переполненной калом кишкой. Также необходимо наличие у ребенка наполненного мочевого пузыря и позывов к мочеиспусканию.
Сканирование начинают с поясничной области в положении лёжа на животе и далее продолжают со стороны передней брюшной стенки в надлобковой области. Затем ребёнок производит акт мочеиспускания. После микции сканируют обе почки и проводят сравнительную оценку результатов, полученных до выполнения исследования. Признаками рефлюкса считают положительный градиент дилатации полостной системы почки после мочеиспускания.
Кроме того, после микции исследуют мочевой пузырь для определения наличия остаточной мочи, что может служить косвенным признаком инфравезикальной обструкции.
Обзорная и экскреторная урография. Исследование выполняли на аппаратах ЕДД - 750В и РУМ-20М. За 10 - 12ч. до исследования больным назначали соответствующую диету (продукты, исключающие газообразование). Обзорную рентгенографию мочевой системы выполняли в положении лёжа на спине при переднезаднем ходе лучей.
Особенности клинического статуса пациентов с ПМР
На базе МУЗ ГБ №3 г. Стерлитамак РБ с применением разработанной методики модифицированной цистографии было выполнено 64 исследования детям, имеющим в анамнезе инфекцию мочевых путей, энурез и составивших основную группу.
Учитывая большую значимость энуреза и инфекции мочевых путей в возникновении пузырно-мочеточникового рефлюкса таким пациентам необходимо проведение инструментального и рентгенологического обследования, включающее УЗИ почек и мочевого пузыря, ЭУ и модифицированную цистографию. При необходимости — цистоскопию. УЗИ и ЭУ позволяет диагностировать обструкции и аномалии развития органов мочевой системы, цистография — ПМР и внутрипузырную обструкцию (клапан задней уретры у мальчиков). Цистография должна быть проведена так скоро, как только возможно, с целью раннего выявления рефлюкса и сопровождаться профилактическим антибактериальным лечением.
Из 64 модифицированных цистографии, выполненных детям основной группы, в 7 случаях был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс, что составило 11%. В 5 случаях рефлюкс был выявлен впервые, в 3 случаях модифицированная цистография была выполнена детям имеющим пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Распределение детей основной группы в зависимости от возраста, пола и заболевания представлено в таблице 13.
Диаграмма 2. Распределение детей основной группы по возрасту и полу. 29 детей основной группы (45,3%) имели в анамнезе энурез, из них: девочек 15 - 51,7% и мальчиков 14 - 48,3% соответственно. При этом 40% девочек было дошкольного возраста: 3-4 года - 2 ребёнка (13,3%) и 5-6 лет 4 ребёнка, 26,7% соответственно. Девочек школьного возраста было 60%: 7-10 лет 6(40%) и 11-14 лет 3(15%). У мальчиков, распределение по возрасту было следующим: 42,8% детей было дошкольного возраста. Из них: 3-4 года 1 ребёнок (7,15%) и 5 -6 лет 5(35,7%). Мальчиков школьного возраста было 57,2%, из них: в возрасте 7-10 лет - 7 детей (50%) и 11-14 лет 1 ребёнок (7,15%).
Инфекцию мочевых путей имели 35 детей основной группы, что составило 54,7%. Распределение детей по полу было следующим: девочки -24, что составило 68,5%; мальчики -11, соответственно -31,5%.
Распределение по возрасту среди девочек было следующим: 3-4 года 3 детей (12,5%); 5-6 лет 5(20,8%); 7-Ю лет 12(50%) и 11-14 лет 4 детей, соответственно 16,6%. Как видно из таблицы 13, абсолютное большинство девочек (66,6%) было школьного возраста.
Среди мальчиков распределение было следующим: в возрасте 3-4 года 1 ребёнок (9%); 5 - 6 лет 2 детей (18,2%); 7 - 10 лет 6 (54,6%) и 11-14 лет 2 детей, что составило 18,2%. Как и в предыдущем случае, абсолютное большинство среди мальчиков составляют дети школьного возраста — 72,8% соответственно.
В данной работе изучены результаты комплексного клинического обследования 60 детей, находившихся на лечение в урологических отделениях ГКБ №1 г. Стерлитамак и РДКБ г. Уфа с заболеваниями почек, верхних и нижних мочевых путей. В соответствии с целью и задачами исследования, анализу подвергнуты 60 историй болезни детей которым была выполнена микционная цистоуретрография и результаты обследования 64 детей, которым в качестве одного из методов диагностики проводилась модифицированная цистография. Помимо этого обследование включало проведение УЗИ и ЭУ. Показаниями к проведению модифицированной цистографии послужили наличие в анамнезе энуреза и ИМП.
В зависимости от способа цистографии пациенты распределены на 2 группы: основная - 64 детей, которым была выполнена модифицированная цистография и контрольная 60 детей, которым проводилась микционная цистография. Среди обследованных детей большинство составляли девочки. В контрольной группе - 36, что составило 60% и в основной — 55, что составило 85,9%. Эта особенность связана с более частым выявлением у них воспалительных изменений в мочевом пузыре, что обусловлено анатомо физиологическими особенностями строения мочевыделительной системы у лиц женского пола (короткий и широкий мочеиспускательный канал ближе расположенный к анальному отверстию), способствующее более облегченному и частому инфицированию у них мочевых путей.
Мальчиков в основной группе - 9 , что составило 14,1%; в контрольной группе — 24, соответственно 40%. Соотношение девочек и мальчиков в основной группе составило 6,1: 1 ив контрольной группе — 3,2:1. Возраст пациентов варьировал в пределах от 3 до 16 лет, средний возраст составил 8,7 года. Распределение детей по полу и возрасту приведено в табл. 4.
В результате исследований были выявлены основные клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей контрольной группы: изменения в анализах мочи — 81,2%, боль в животе — 80 %; боль в пояснице - 10 %. Из других клинических проявлений отмечались: недержание мочи - 10%, частое мочеиспускание и повышение температуры тела- по 13,3%). Симптомы интоксикации (слабость, вялость, головные боли) отмечались у 6,7% детей (табл. 5). У абсолютного большинства детей (80,6 %) имелось сочетание изменений в анализах мочи в виде лейкоцитурии и протеинурии и болями в животе.
Таким образом, анализ клинического материала подтверждает данные литературы об отсутствии патогномоничных клинических признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса. Это патологическое состояние характеризуется рядом клинико-лабораторных признаков, совокупность которых позволяет заподозрить его на ранних этапах заболевания. Следует отметить, что среди основных признаков пузырно-мочеточникового рефлюкса выделяются изменения в анализах мочи, которые были выявлены у 81,2% детей. Характер клинических признаков зависит от вида рефлюкса и от того, является ли он двусторонним или односторонним. У большинства детей имело место сочетание нескольких клинических симптомов. У детей с двусторонним рефлюксом (83,5%) чаще всего имелись изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии и протеинурии в сочетании с повышением температуры тела, болями в животе и пояснице. Подобная симптоматика отмечалась у 71,4% детей с односторонним рефлюксом. Наиболее часто (86% случаев) данные симптомы встречались у детей с односторонним пассивным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Всё вышеизложенное позволяет сделать следующие выводы: 1. ПМР не имеет специфических, характерных только для этого заболевания клинических симптомов. 2. В клинической картине заболевания могут отмечаться как отдельные симптомы, так и их сочетание. 3. Наиболее часто, выявляются изменения в анализах мочи в сочетании с болями в животе и гипертермией. Другие симптомы (частое мочеиспускание, недержание мочи) встречаются реже.
