Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные позиции томографичеких исследований в диагностике рака поджелудочной железы (обзор литературы) 14
1.1. МСКТ в выявлении признаков экстрапанкреатической периневральной инвазии при раке поджелудочной железы 15
1.2. Возможности двухэнергетической КТ в диагностике рака поджелудочной железы 22
1.3. Диффузионно-взвешенные изображения как дополнительная методика при MP-диагностике рака поджелудочной железы 23
1.4. Возможности МСКТ и МРТ в оценке состава тела человека 26
1.5. МСКТ и МРТ в диагностике саркопении и оценке раковой кахексии у больных раком поджелудочной железы 31
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 39
2.1. Общая характеристика собственных наблюдений 39
2.2. Методы исследования 40
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 45
Главa 3. Результаты и обсуждение информативности мскт в оценке экстрапанкреатической инвазии рака головки поджелудочной железы 48
Глава 4. Информативность магнитно-резонансной томографии в диагностике рака поджелудочной железы 69
Глава 5. Информативность томографических исследований в выявлении саркопении как компонента синдрома раковой кахексии 83
Заключение 96
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список используемой литературы 113
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Диффузионно-взвешенные изображения как дополнительная методика при MP-диагностике рака поджелудочной железы
- МСКТ и МРТ в диагностике саркопении и оценке раковой кахексии у больных раком поджелудочной железы
- Статистическая обработка полученных результатов
- Информативность томографических исследований в выявлении саркопении как компонента синдрома раковой кахексии
Диффузионно-взвешенные изображения как дополнительная методика при MP-диагностике рака поджелудочной железы
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак поджелудочной железы занимает десятое место по своей распространенности и четвертое место - в структуре онкологической смертности. Основной морфологической формой рака поджелудочной железы является аденокарцинома [34, 41, 58]. В момент выявления лишь 15% опухолей являются резектабельными, а 5-летняя выживаемость после панкреатодуоденальных резекций (ПДР) не превышает 25%. В случаях позднего выявления и нерезектабельности опухоли 5-летняя выживаемость снижается до 5% [22].
Несмотря на немалые усилия, затраченные в последние годы на улучшение и диагностики, и лечения рака ПЖ, показатели смертности остаются стабильно высокими, что, безусловно, лишь подчеркивает прежнюю актуальность этой проблемы [82]. На сегодняшний день имеется широкий арсенал методов визуализации ПЖ, начиная от трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ) и заканчивая гибридными технологиями - позитронно-эмиссионной томографией в сочетании с КТ (ПЭТ-КТ). Однако, по мнению большинства специалистов, наиболее оптимальным методом, с которого начинается диагностический алгоритм при исследовании больных с подозрением на рак ПЖ, является рентгеновская компьютерная томография [3, 5, 47, 80]. Далее следуют методики, уточняющие те или иные изменения, но нередко в рамках КТ-исследования обнаружение опухоли и ее стадирование заканчивается [63, 81, 97, 124].
Современные компьютерные томографы, являясь многосрезовыми, обеспечивают высокое пространственное, временное и контрастное (особенно при внутривенном контрастном усилении) разрешение получаемых томограмм, что позволяет детально дифференцировать структуру железы, оценить состояние ее протоковой системы, артериального и венозного компонентов сосудистого русла, путей лимфатического оттока, а также в полном объеме оценить зоны регионарного и отдаленного метастазирования [46, 77, 91, 96]. Кроме того, получаемые при МСКТ (при сканировании изометрическим вокселем) реконструктивные томограммы сопоставимы по разрешению с первичным аксиальным срезом и дают возможность представить изменения в наиболее оптимальном виде [23, 118]. Различные алгоритмы реконструкции, в частности 3D VR (Three-dimensional Volume Rendering - трехмерное объемное изображение), позволяют визуализировать такие тонкие изменения как инфильтрация периваскулярной клетчатки, изменение формы неувеличенных лимфоузлов и т.д.
Совершенствование и внедрение новых технологий МРТ, в частности появление ДВИ, позволили значительно расширить диагностические возможности этого метода. Особую важность ДВИ имеют в современной онкологии, сочетая не только чувствительность ДВИ МРТ в выявлении зон неопластического поражения во всех отделах тела, но и отсутствие лучевой нагрузки, что не менее важно для этой группы пациентов [51, 67, 108].
Создание инновационных гибридных технологий - ПЭТ-КТ и ПЭТ-МРТ - позволяет объединить возможности этих методов в рамках одного исследования. Сочетание детальной анатомо-топографической дифференцировки структур изучаемой области (по данным КТ/МРТ) и оценки метаболической активности опухоли (по данным ПЭТ) обеспечивает гибридным технологиям передовые диагностические позиции в современной онкологической клинике, не снижая значимость КТ и МРТ исследований. 1.1. МСКТ в выявлении признаков экстрапанкреатической периневральной инвазии при раке поджелудочной железы
Типичным путем распространения аденокарцином поджелудочной железы является экстрапанкреатическая периневральная инвазия, которая выявляется уже на І-ІІ стадиях заболевания [98, 99]. В современной литературе периневральная инвазия наиболее часто определяется как распространение опухолевых клеток по периневральным пространствам нервных пучков, окружающих поджелудочную железу [37]. В одной из публикаций авторы рассматривают ЭПНИ не просто как распространение клеток по периневральным пространствам, но и как непосредственную инвазию клеток в эпи-, пери- и эндоневральные пространства [18].
За последние несколько лет число публикаций, в которых периневральная инвазия рассматривается как одна из основных причин местного рецидива рака поджелудочной железы, резко возросло [44, 50, 86, 112]. Местный рецидив рака поджелудочной железы возникает у 85% пациентов в течение двух лет после потенциально радикальных (R0) оперативных вмешательств [104]. Наличие опухолевой ткани в крае резекции определяется как «R-фактор». При R0 опухолевые клетки не определяются ни макро-, ни микроскопически; R1 характеризуется наличием в крае резекции опухолевых клеток только при микроскопическом исследовании (макроскопически опухолевая ткань не определяется); при R2 - как макро-, так и микроскопически обнаруживается опухолевая ткань [123]. При резекциях с положительным хирургическим краем (R1 или R2) средняя продолжительность жизни больных составляет 8-12 месяцев, что незначительно отличается от результатов паллиативного лечения. По данным ряда авторов наиболее частой причиной местных рецидивов является инфильтрация ретроперитонеальной жировой клетчатки. Наличие периневрального распространения опухоли предопределяет плохой прогноз у данных пациентов [69]. Считается, что ретроперитонеальный край резекции, который также называют краем верхней брыжеечной артерии (ВБА), является наиболее частым положительным хирургическим краем после панкреатодуоденальной резекции. Основная причина R1-резекций при аденокарциномах головки поджелудочной железы (что является наиболее частой локализацией рака ПЖ) - периневральная инвазия вдоль сплетения по ходу ВБА [112].
Поскольку повторная резекция ретроперитонеального края при положительном гистологическом исследовании возможна лишь в редких случаях, предоперационное выявление признаков экстрапанкреатической периневральной инвазии (ЭПНИ) по данным МСКТ является весьма актуальным. Еще до недавнего времени при стадировании рака ПЖ рентгенологи оценивали размеры первичной опухоли, вовлечение предлежащих артерий и вен, наличие измененных регионарных лимфатических узлов и метастатическое поражение (в первую очередь -печени). Термин «периневральная инвазия» был для многих специалистов весьма абстрактным понятием и встречался в большинстве случаев только в патологоанатомических заключениях. В настоящее время, благодаря постоянному прогрессивному развитию томографических методов, перед рентгенологами стоит непростая задача выявления данных изменений на предоперационном этапе.
МСКТ и МРТ в диагностике саркопении и оценке раковой кахексии у больных раком поджелудочной железы
Несмотря на то, что состав тела человека изучают уже более ста лет, исследования в данной области продолжают активно развиваться. За последние 30 лет значительно возросло число публикаций как в области методологии анализа состава тела, так и в области клинического применения получаемых результатов. Стремительный прогресс в области лучевых исследований привел к широкому внедрению новых методов анализа состава тела в клиническую практику. В настоящее время наиболее распространенными методами лучевой диагностики для оценки структуры тела являются двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual energy X-ray absorptiometry - DXA, ДРА), рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Разница в ослаблении рентгеновского излучения тканями и различные характеристики их МР-сигнала позволяют дифференцировать на изображениях жировую ткань и другие мягкие ткани, а также измерять их площади (см2) на одном изображении и объемы (см3) на сериях изображений. Точность измерения каждой из тканей зависит от степени контрастности тканей на изображении и пространственного разрешения метода [66].
Изначально двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) была предложена как способ оценки содержания минералов в бедренной кости и поясничных позвонках для диагностики остеопороза. Однако аппараты для ДРА можно применять и для изучения состава тела. Лучевая нагрузка при этом исследовании низкая (5-7 мЗв), исследование несложное в исполнении и интерпретации. При оценке состава тела ДРА позволяет точно оценить жировую и безжировую массу тела. Также этот метод широко используется для оценки скелетной мускулатуры конечностей. Поскольку среди мягких тканей конечностей преобладают мышцы, ДРА позволяет измерить относительную и абсолютную массу скелетной мускулатуры конечностей, которая в дальнейшем может использоваться для определения «скелетно-мышечного индекса конечностей» - масса скелетной мускулатуры конечностей, соотнесенная с квадратом роста пациента (кг/м2). Данный подход был предложен в работе Baumgartner RN et al. (1998), и, поскольку в более ранних публикациях специфические критерии недостаточности скелетной мускулатуры отсутствовали, авторы предложили считать показатели ниже двух стандартных отклонений от средней мышечной массы здоровых людей того же возраста и пола признаком проявления саркопении (истощения скелетной мускулатуры). При исследовании 2200 пациентов указанными авторами были выведены следующие значения этого показателя: для мужчин -7,26 кг/м2, для женщин - 5,45 кг/м2 [57]. Основным ограничением ДРА является невозможность дифференцировать подкожную и висцеральную жировую ткань и, соответственно, сравнить их объемы, т.к. при ДРА жировая ткань оценивается как сумма всех жировых элементов.
Считается, что ДРА, наряду с КТ и МРТ, является «золотым стандартом» в оценке структуры тела, однако, несомненным преимуществом КТ и МРТ является возможность дифференцировано оценивать мягкотканные структуры (скелетную мускулатуру, висцеральные органы) и различные компоненты жировой ткани (подкожную, висцеральную, внутримышечную) [19]. Оценка состава тела с помощью КТ и МРТ происходит на тканевом уровне. По томограммам можно дифференцировать различные ткани и отдельные компоненты жировой ткани - подкожную, висцеральную и интерстициальную (например, межмышечную) жировую ткань. КТ избавлена от суммации изображений, что позволяет четко дифференцировать ткани в исследуемом слое, и использовалась для анализа состава тела, начиная 1980-х годов. Одной из первых публикаций по применению КТ для оценки состава тела была работа Heymsfield SB et al. (1979), в которой авторы использовали КТ для оценки площади мышечной и жировой тканей конечностей с последующим их сравнением с результатами антропометрического метода.
На КТ-сканах могут быть напрямую быстро измерены площади тканей и рассчитаны их объемы. Разные ткани имеют различные коэффициенты абсорбции рентгеновского излучения, соответственно и разные значения плотности в единицах Хаунсфилда (Hounsfield Units, HU). Таким образом, при обозначении определенного диапазона показателей плотности в HU, характерного для данной ткани, она может быть выделена (сегментирована) вручную или автоматически, вне зависимости от уровня и ширины томографического окна. Для мышечной ткани, кожи и висцеральных органов этот диапазон составляет от -29 HU до 150 HU, для подкожной и внутримышечной жировой ткани - от -30 HU до -190 HU, для висцеральной жировой ткани - от -50 HU до -150 HU, для костной ткани - от 151 HU до 2500 HU и для газа - от -1000 HU до -191 HU [13]. Постпроцессинговая обработка изображений может производиться вручную или автоматически с помощью специального программного обеспечения, как в 2D (сегментирование на одном скане), так и в 3D режимах, что позволяет сегментировать ткани сразу на серии изображений. Автоматическая обработка изображений является предпочтительной, так как она требует меньших временных затрат и уменьшает интра- и интероператорские ошибки.
КТ позволяет определить распределение жировой ткани туловища (отдельно оценить площадь подкожной, висцеральной и внутримышечной жировой тканей), что невозможно сделать при помощи ДРА.
В некоторых исследованиях КТ используется в качестве референсного метода оценки структуры тела, однако применение метода ограничено у пациентов, не имеющих показаний к проведению КТ, в связи с высокой лучевой нагрузкой (2,7-10 мЗв) [107]. Облучение здоровых людей исключительно в целях оценки структуры тела следует признать неэтичным. Однако, это не относится к пациентам со злокачественными новообразованиями, т.к. в этой группе пациентов КТ является обязательной составной частью исследований для диагностики, стадирования, проспективного наблюдения и оценки ответа опухоли на терапию (RECIST -Response Evaluation Criteria In Solid Tumors) [87]. Данные КТ в формате выполненных исследований можно использовать для оценки структуры тела, не проводя при этом дополнительных исследований и не подвергая пациента дополнительной лучевой нагрузке. Таким образом, с клинической точки зрения, данный подход позволяет рассматривать КТ как метод выбора для характеристики состояния и оценки состава тела пациентов с онкологическими заболеваниями [31].
В настоящее время для оценки состава тела широко применяется и магнитно-резонансная томография (МРТ). Несомненным плюсом этого метода является отсутствие ионизирующего излучения, что позволяет применять его во всех группах пациентов, вне зависимости от пола и возраста. Контрастность тканей на MP-изображениях зависит от релаксационных характеристик этих тканей, благодаря чему создается естественный контраст между различными тканями, в частности - между жировой тканью и всеми другими. Несмотря на то, что контрастность между скелетными мышцами и жировой тканью более выражена на Т2 взвешенных изображениях (ВИ), чем на ТІ, где мышцы более гиперинтенсивны по сравнению с Т2, оценка жировой ткани на Т2 ВИ не производится из-за изоинтенсивности жира и жидкости на изображениях этой взвешенности. Обычно анализ МРТ-сканов производится вручную или полуавтоматически на ТІ ВИ (алгоритм region growing), на нескольких томограммах на различных уровнях, поскольку выполнение и анализ МРТ всего тела требует существенных временных затрат.
Статистическая обработка полученных результатов
В качестве примера истинно положительной оценки МСКТ признаков экстрапанкреатической периневральной инвазии приводим следующее клиническое наблюдение.
Вольная Ш., 49 лет. Неделю назад развилась желтуха без потери веса в анамнезе. В анамнезе - сахарный диабет 2-го типа, ожирение 2-ой степени, метаболический синдром.
По данным МСКТ поджелудочная железа типично расположена, ее контуры не деформированы (рис.22). Аксиальные размеры головки железы 39 мм, тела -12 мм, хвоста - 9 мм. В просвете общего желчного протока установлен стент, панкреатический проток расширен до 5 мм. В головке железы определяется гиподенсное, солидное образование округлой формы, размерами 32-30 мм, с нечеткими контурами. Нативная плотность образования 32±_6 HU. При контрастном усилении образование повышает плотность до 61±_7 HU, оставаясь гиподенсным по отношению к неизмененной паренхиме железы. Контуры утолщенной медиальной стенки 12-перстной кишки нечеткие. Выявлена инфильтрация типа I клетчатки вокруг типично отходящей НПДА. Сосудистой инвазии вокруг магистральных артериальных структур (ЧС, ВБА) не выявлено. Отмечается непосредственное предлежание опухоли к воротной вене ( 180 по периметру), без наличия жировой прослойки между ними, дефекты контрастирования просвета вены не выявлены. Макроструктура неувеличенной в размерах печени не изменена. Визуализируются регионарные лимфатические узлы (вокруг ВБА) размерами до 7-9 мм, с потерей правильного соотношения короткого и длинного диаметров. Заключение: КТ-картина рака головки ПЖ без признаков инвазии ЧС и ВБА, с инфильтрацией по ходу НПДА, с количественным увеличением регионарных лимфоузлов.
Выполнена гастропанкреатодуоденалъная резекция с резекцией воротной вены. При гистологическом исследовании: умеренно дифференцированная протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, grade 2, с наличием интра- и экстрапериневралъной инвазии. Опухоль прорастает стенку двенадцатиперстной кишки до слизистой оболочки, выходит за пределы железы по медиальному краю и инфильтрирует адвентицию воротной вены (R1). В краях резекции железы, срезах общего желчного и главного панкреатического протока элементов опухоли нет. Из 15-ти исследованных лимфатических узлов в 9-ти метастазы рака, в трех из них отмечается эктранодалъное распространение опухоли (pNl). Хронический обструктивный панкреатит. Заключение: аденокарцинома головки ПЖ, PT3N1M0G2R1. В отличие от оценки МСКТ в выявлении экстрапанкреатического распространения опухоли, при гистологическом исследовании характеризовали два типа периневральной инвазии: интра- и экстрапанкреатический. Дифференцировать эти виды инвазии по данным КТ не представлялось возможным. В первой клинической группе (46 чел.) по данным послеоперационного гистологического исследования у 29 пациентов (63,1%) была выявлена экстрапанкреатическая периневральная инвазия, у 23 из них (79,3%) также определена интрапанкреатическая периневральная инвазия.
Экстрапанкреатическая периневральная инвазия была более выраженной при опухолях больших размеров и при опухолях, локализованных в крючковидном отростке и в дорзальных отделах головки поджелудочной железы. Рис.22. МСКТ в артериальную фазу КУ (фронтальная проекция). В головке железы выявлена гиподенсная солидная опухоль с нечеткими контурами (красные стрелки). Белая стрелка указывает на ВБЛ. В красном контуре -зона инфильтрированной жировой клетчатки по ходу НПДА. Стент в общем желчном протоке ( ). Пунктирные стрелки указывают на лимфоузлы.
Для объективизации оценки получаемых при МСКТ данных анализ томограмм проведен двумя исследователями (врачами-рентгенологами) одинакового профессионального уровня и опыта практической работы. В 27 случаях инвазия по ходу неврального сплетения головки железы была корректно диагностирована обоими исследователями на предоперационном этапе, в 2 случаях имели место ложноотрицательные результаты, в 7 случаях -ложноположительные.
При анализе двумя исследователями результатов МСКТ (таблица 5) показатель Карра (оценка согласия) составил 0,83 со стандартной ошибкой 0,09 (р=0,000), что говорит об очень хорошем согласии между заключениями обоих исследователей, и, следовательно, о высокой воспроизводимости результатов МСКТ в выявлении ЭПНИ (таблица 6). Таблица 5. Результаты оценки ЭПНИ двумя исследователями
Оценка периваскулярных изменений важна не только при первичной диагностике опухоли, но и при динамических исследованиях, особенно после выполнения радикальных резекций. При поиске рецидива необходима не только оценка ложа удаленной опухоли, зон панкреатодигестивных анастомозов, но и зон потенциальной экстрапанкреатической периневральной инвазии.
В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение. Больная X., 63 лет. Выполнено радикальное хирургическое лечение по поводу аденокарциноми головки поджелудочной железы. T3N1M0 R0. Рис.25. КТ-исследоеания е динамике послеоперационного наблюдения больного X. Красными стрелками отмечены зоны инфильтрации вокруг ВБА.
По данным МСКТ, выполненным через 3, 11 и 22 месяцев после операции отмечено развитие рецидива опухоли в виде прогрессирующей инфильтрации клетчатки вокруг ВБА (рис.25). Через 3 месяца изменения клетчатки незначительны, через 11 месяцев - объем инфильтрации увеличился, через 22 месяца - четко определяется муфтообразная инфильтрация вокруг ВБА и ее ветвей. Заключение: рецидив аденокарциноми головки поджелудочной железы в зоне ВБА.
Согласно результатам исследования больных 1-ой клинической группы, предоперационное МСКТ исследование позволило выявить признаки ЭПНИ у больных резектабельным раком головки поджелудочной железы. ЭПНИ была выявлена в 73,9% случаев, что говорит о ее высокой распространенности в нашей группе пациентов. Исходя из полученных результатов, она может быть переоценена при втором типе инвазии, поэтому с особой осторожностью следует оценивать зоны негрубой инфильтрации по ходу нижней панкреатодуоденальной артерии без наличия четких участков мягкотканной плотности. Целесообразно включение данного критерия в протокол МСКТ на предоперационном этапе.
Для объективизации точности МСКТ в оценке ЭПНИ необходимы дальнейшие проспективные исследования большого количества пациентов. Выявление различных типов экстрапанкреатической периневральной инвазии, прицельная оценка артериальных структур, а также оценка состояния брыжейки кишки, являются необходимыми факторами, которые следует учитывать для определения тактики лечения.
Экстрапанкреатическая периневральная инвазия является основной причиной позитивного края резекции и возникновения местных рецидивов. Выявление ее признаков на предоперационном этапе может служить прогностическим фактором и влиять на выбор тактики лечения - выполнение хирургического вмешательства или проведение неоадьювантной терапии.
Информативность томографических исследований в выявлении саркопении как компонента синдрома раковой кахексии
Таким образом, результаты выполненных нами исследований позволяют считать индекс массы тела нерациональным показателем, так как он детально не отражает структуру тела человека.
Оценка состава тела больного для характеристики мышечной массы не несет дополнительной радиационной нагрузки, поскольку нет потребности в дополнительном сканировании. Выявление признаков саркопении у больных раком ПЖ требует лишь дополнительного анализа полученных изображений, что, безусловно, увеличивает информационную емкость выполняемой МСКТ.
Одним из моментов исследования было изучение трудозатрат врача, т.е. продолжительности времени, затрачиваемом врачом при анализе МСКТ с дополнительным расчетом «скелетно-мышечного индекса L3».
Среднее время, затрачиваемое врачом-рентгенологом на обработку КТ-изображений для подсчета «скелетно-мышечного индекса», составило 10±3 мин. При этом отмечена тенденция к снижению этого показателя по мере накопления опыта в течение одного месяца от 10 до 5 минут.
Необходимы новые программы для быстрой постпроцессинговой обработки изображений, позволяющие оценить состав тела больных для стандартизованного представления результатов в протоколе МСКТ, аналогично тому, как это происходит при таком часто выполняемом исследовании, как денситометрия (с целью диагностики остеопении и остеопороза).
Таким образом, дифференцированный подход к оценке структуры тела позволяет более точно оценивать эффективность проводимого лечения.
Поскольку СМИ может иметь связь с клиническим прогнозом течения заболевания, в заключениях МСКТ целесообразно отмечать наличие или отсутствие саркопении и динамику изменений в структуре тела больных при проспективном наблюдении.
Лечащим врачам весьма полезна информация о возможных метаболических нарушениях у пациентов, отражающихся в структуре тела, для решения вопроса о выборе или изменении лечебной тактики.
Полученные в последнее время данные о ведущей роли саркопении в развитии кахексии имеют большое клиническое значение и позволяют по-новому взглянуть на ряд проблем. Так, на сегодняшний день основным критерием эффективности проводимой нутритивной поддержки является рост массы тела пациента. Между тем, в значительном числе случаев стабилизация или даже увеличение массы тела могут быть обусловлены увеличением массы жировой ткани, либо появлением отеков на фоне нарастающей саркопении. Несомненно, использование динамических результатов лучевых методов обследования позволит более качественно оценивать эффективность лечебных мероприятий, направленных на борьбу с кахексией.
Другим важнейшим аспектом представляется влияние саркопении на токсичность химиотерапевтического лечения. Различия в токсичности могут в значительной мере объясняться неоднородным составом тела пациентов, в том числе больных с одинаковой массой и площадью поверхности тела. В этой ситуации применение КТ либо МРТ для анализа состава тела представляется максимально оправданным, поскольку не требует никаких дополнительных методов обследования помимо a priori используемых в рамках лечения онкологического больного.
Рак поджелудочной железы имеет широкую распространенность и неблагоприятный прогноз среди онкологических заболеваний. Позднее выявление рака поджелудочной железы (только до 20% опухолей являются резектабельными при постановке диагноза), агрессивность этого вида опухоли, и, как следствие, низкие показатели выживаемости больных требуют новых подходов к своевременной диагностике данного заболевания.
Изучение современного состояния проблемы по публикациям в ведущих зарубежных и отечественных журналах и монографиях позволило установить, что полнота хирургической резекции зависит от точности предоперационной оценки местной распространенности опухоли, сосудистой и экстрапанкреатической периневральной инвазии [12, 16, 17, 102]. Вместе с тем, в современной литературе приводятся противоречивые мнения о возможностях и диагностической точности МСКТ в выявлении ЭПНИ при раке поджелудочной железы.
В клинической практике находит все большее внедрение МРТ с применением методики магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) и, в особенности, методики диффузионно-взвешенных изображений, а также их сочетание с данными МСКТ. Диагностические возможности ДВИ не имеют достаточного отражения при MP-исследованиях больных раком поджелудочной железы.
В диагностическом алгоритме рака ПЖ не учитывается оценка состава тела, практически не освещена роль показателя соотношения мышечного и жирового компонентов в составе тела, а также признаков уменьшения мышечной массы (саркопении), которые способствуют повышению эффективности используемых томографических исследований.
Таким образом, изложенная выше теоретическая база определила актуальность исследования, направленного на повышение диагностической эффективности томографических методов лучевой визуализации за счет увеличения их информативности при обследовании больных раком поджелудочной железы.
Исходя из этого, целью диссертационного исследования явилось повышение эффективности томографических исследований в диагностике, оценке распространенности и прогнозировании течения рака поджелудочной железы.