Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Методы исследования 29
2.2. Характеристика обследованных больных 36
2.2.1. Контрольная группа 36
2.2.2. Группы исследования 40
2.2.2.1. Группа исследования больных хроническим калькулезным холециститом (1-я группа исследования) и группа сравнения 41
2.2.2.2. Группа исследования больных острым калькулезным холециститом (2-я группа исследования) 45
2.2.2.3. Группа исследования больных с обструкцией желчевыводящих путей (3-я группа исследования) 46
2.3. Методы статистического анализа 47
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Ультразвуковые и допплерографические признаки хронического калькулезного холецистита (1-я группа исследования) 49
3.2 Ультразвуковые и допплерографические признаки острого холецистита (2-я группа исследования) 55
3.3. Ультразвуковая и допплерографическая картина желчного пузыря при обструкции желчевыводящих путей (3-я группа исследования) 62
3.4. Венозно-артериальный тип кровотока в стенке желчного пузыря 69
3.5. Влияние внутрипузырного давления на количественные параметры желчного пузыря и показатели гемодинамики в его стенке у больных холециститом и с обструкцией желчевыводящих путей 74
Заключение 80
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Перспективы дальнейшей разработки темы 95
Список сокращений. 97
Список литературы 98
- Контрольная группа
- Группа исследования больных хроническим калькулезным холециститом (1-я группа исследования) и группа сравнения
- Ультразвуковые и допплерографические признаки острого холецистита (2-я группа исследования)
- Влияние внутрипузырного давления на количественные параметры желчного пузыря и показатели гемодинамики в его стенке у больных холециститом и с обструкцией желчевыводящих путей
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Воспалительные заболевания желчного
пузыря остаются наиболее распространенной патологией желудочно-кишечного
тракта. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) в экономически развитых странах по
частоте встречаемости занимает третье место, уступая сердечно-сосудистой
патологии и сахарному диабету (С.И. Леонов и соавт., 2004; Клинические
рекомендации EASL по профилактике, диагностике и лечению желчнокаменной
болезни, 2016). По данным Ассоциации хирургов России 25% женщин и около
10% мужчин страдают ЖКБ (Национальные рекомендации «Острый
холецистит», 2015). Для решения вопроса о необходимости хирургического
лечения, способе оперативного пособия и сроках его выполнения в клинических
рекомендациях по острому холециститу указывается на необходимость
определения формы заболевания. В то же время проблемы диагностики и
лечения по-прежнему остаются актуальными, поскольку результаты до
настоящего времени не могут быть признаны удовлетворительными, а методы
диагностики обладают рядом недостатков. Ошибки диагностики врачей
стационара составили 11,9 %. Причинами ошибок явились: в 40,3 % случаев -
атипичное течение; в 24,2 % - неполное обследование больного; в 9,1 % -
нарушение правил лечебно-диагностического процесса. В диагностике острых и
хронических холециститов, обструкции желчевыводящих путей (ЖВП) в
повседневной практике важную роль играет УЗИ органов брюшной полости,
которое может дополняться КТ или МР-холангиографией. Известны
ультразвуковые признаки холециститов в В-режиме сканирования желчного пузыря (Брюховецкий Ю.А., 1996; Митьков В.В. и соавт., 2000; Тимербулатов В.М. и соавт., 2008; Alobaidi M. etc., 2004), а сведения об изменении кровотока в его стенке ограничены.
Степень разработанности темы исследования. Такие признаки желчного пузыря в В-режиме, как изменение структуры и толщины стенки, увеличение размеров органа и ЖВП позволяют правильно установить диагноз при остром холецистите более чем в 90% случаев, при обструкции ЖВП – в 86% случаев (Лапкин К.В., Иванов В.А. и соавт., 1995; Брюховецкий Ю.А., 1996). Дополнительные возможности диагностики холециститов дает оценка кровотока в стенке желчного пузыря и региональных сосудах неинвазивным и высокоинформативным методом цветового дуплексного сканирования (ЦДС). Известно, что острый воспалительный процесс в желчном пузыре характеризуется гиперваскуляризацией его стенки, причиной которой считается венозное или артериальное полнокровие (Jeffrey R.B. etc., 1995). При этом имеет место изменение качественных и количественных допплеровских показателей кровотока, сведения о которых в литературе противоречивы (Митьков В.В. и
соавт., 2006). Тем не менее, за последние 15 лет отсутствуют работы по
исследованию причин гиперваскуляризации, понимание которых поможет в
разрешении существующих противоречий в допплерографической оценке
кровотока и интерпретации ее результатов. Отсутствуют нормативы
количественных показателей кровотока в стенке желчного пузыря. Несмотря на
давность сообщений об использовании метода ЦДС в диагностике заболеваний
желчного пузыря, в доступной литературе имеются ограниченные сведения по
данному вопросу. Так, при обструкции ЖВП авторы указывают на увеличение
скорости кровотока в печеночной артерии, имеющее корреляционную связь с
уровнем билирубинемии (Макарьева М.Л., 2008). Разработки последних лет в
ультразвуковой диагностике посвящены возможностям эластографии и
использованию контрастных препаратов при исследовании различных органов
(Бусько Е.А., Мищенко А.В. и соавт., 2016). Однако, методы ограниченно
применимы при холециститах и обструкции ЖВП. В то же время изучение
кровоснабжения стенки желчного пузыря методом окклюзионной
трансиллюминационной вазоскопии показало значимость снижения среднего
значения артериального давления в пузырной артерии ниже 21-24 мм рт.ст. в
развитии острого гангренозного и перфоративного бескаменного холециститов у
больных с травматическим шоком (Федоров и соавт., 2009). Известны работы
хирургов по компартмент-синдрому, в которых они указывают на влияние
внутрибрюшного давления на состояние органов брюшной полости
(Тимербулатов Ш.В., 2013). Однако мы не нашли сведений о влиянии внутрипузырного давления, повышение которого имеет место при заболеваниях ЖП, на характер кровотока в его стенке, оцениваемого методом цветового дуплексного сканирования. Изучение гемодинамики в стенке ЖП при различных формах холецистита и уровнях внутрипузырного давления будет способствовать разработке и усовершенствованию способов дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний желчного пузыря.
Цель исследования. Разработать и обосновать дифференциальные
диагностические критерии различных форм холецистита на основе оценки
гемодинамических нарушений кровотока в стенке желчного пузыря методом цветового дуплексного сканирования.
Задачи исследования
1. Изучить ультразвуковые признаки желчного пузыря в В-режиме и
количественные параметры кровотока в его стенке методом цветового
дуплексного сканирования у больных хроническим и острым калькулезным
холециститом, с обструкцией желчевыводящих путей.
2. Проанализировать условия появления венозно-артериального типа
кровотока в стенке желчного пузыря на основе цветового дуплексного
сканирования у больных с острым калькулезным холециститом и с обструкцией желчевыводящих путей.
-
Определить характер изменений уровня внутрипузырного давления и степень корреляции с ультразвуковыми признаками желчного пузыря и допплерометрическими параметрами кровотока в его стенке у больных с различными формами холецистита и обструкцией желчевыводящих путей.
-
Определить дифференциальные диагностические критерии различных форм холецистита, обструкции желчевыводящих путей на основе оценки кровотока в стенке желчного пузыря методом цветового дуплексного сканирования.
Научная новизна исследования. У больных хроническим и острым калькулезным холециститом, а также с обструкцией желчевыводящих путей впервые определена степень корреляции ультразвуковых признаков патологии желчного пузыря в В-режиме, допплерографических количественных параметров кровотока в его стенке с уровнем внутрипузырного давления в полости желчного пузыря, измеренным в ходе оперативного вмешательства.
Впервые выявлена зависимость параметров гемодинамики в ветвях пузырной артерии от величины внутрипузырного давления.
Дополнительно к имеющимся в литературе сведениям нами впервые представлены новые дифференциальные критерии различных форм холецистита на основе изучения комплекса гемодинамических нарушений кровотока в стенке желчного пузыря методом цветового дуплексного сканирования.
При сравнении значения максимальной систолической скорости (Vmax)
кровотока в ветвях пузырной артерии в стенке желчного пузыря у больных
острым калькулезным холециститом, имеющих воспалительные изменения
стенки пузыря, и у пациентов с обструкцией желчевыводящих путей без
воспалительных изменений, впервые обоснована зависимость значения
допплеровского параметра от величины внутрипузырного давления.
У больных острым калькулезным холециститом и с обструкцией желчевыводящих путей впервые показана зависимость частоты появления венозного кровотока в стенке желчного пузыря от его размеров (длины, площади, объема) и уровня внутрипузырного давления.
Впервые выведены градации повышения значения максимальной
систолической скорости (Vmax) в ветвях пузырной артерии в стенке желчного пузыря при увеличении внутрипузырного давления на каждые 10 мм «вод.ст.».
Теоретическая и практическая значимость. На основании изучения характеристик кровотока в желчном пузыре (ЖП) у пациентов с различными формами холецистита по материалам хирургического и терапевтического отделений Больницы скорой медицинской помощи г.Уфа, хирургического и
гастроэнтерологического отделений Городской клинической больницы №21 г.Уфа и добровольцев при амбулаторном обследовании из числа обращающихся на консультации в другие лечебно-профилактические отделения получены допплерографические параметры кровотока в стенке ЖП.
Изучена взаимосвязь количественных параметров кровотока в стенке ЖП с величиной внутрипузырного давления (ВПД).
Разработаны и внедрены в клиническую практику дифференциально-
диагностические ультразвуковые и допплерографические критерии
обструктивной формы холецистита.
Созданы практические рекомендации по использованию
допплерографических параметров в диагностике и оценке формы холецистита.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование было
тщательно спланировано и выполнено в несколько этапов. На первом этапе был
произведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования
различных форм холецистита с применением современных диагностических
методик, а также анализ проблемы в историческом аспекте. Изучались
современные представления о физиологических процессах, протекающих при заболеваниях желчного пузыря. Всего было проанализировано 123 источника, из них 62 работы отечественных и 61 работа зарубежных авторов.
На втором этапе исследования проводилось комплексное ультразвуковое и допплерографическое исследование желчного пузыря у пациентов с различными формами холецистита, а так же у относительно здоровых добровольцев, вошедших в дальнейшем в контрольную группу.
Третий этап исследования включал интраоперационное измерение
внутрипузырного давления в полости ЖП с целью изучения зависимости изменений гемодинамики по сосудам желчного пузыря от его уровня у 272 пациентов, которые были распределены на 3 группы исследования.
На четвертом этапе диссертационного исследования выполнено разделение пациентов на группы и статистическая обработка полученных результатов.
Характеристика обследованных больных
Все пациенты (n=424) были распределены на 5 групп: контрольная группа
(КГ), 3 группы исследования и 1 группа сравнения. Контрольная группа
состояла из относительно здоровых добровольцев (n=100). В 3 группы
исследования вошли 272 человека, распределенные в зависимости от
заболевания. 1-я группа исследования состояла из пациентов с хроническим
калькулезным холециститом (n=84), 2-я группа - из больных острым
калькулезным холециститом (n=144), в 3-ю - включены лица с обструкцией желчевыводящей системы (n=44). Группа сравнения была представлена 52 пациентами с диагнозом хронический бескаменный холецистит (ХБХ),
обратившихся по поводу заболеваний, не связанных с желчным пузырем, которым в процессе обследования установлен указанный диагноз в качестве сопутствующего заболевания.
Положения, выносимые на защиту
-
Уровень внутрипузырного давления в полости желчного пузыря влияет на показатели кровотока в его стенке.
-
Ультразвуковые параметры желчного пузыря в В-режиме (длина, соотношение длины к его поперечному размеру А/В) и показатели кровотока в ветвях пузырной артерии (максимальная систолическая скорость кровотока – Vmax) имеют высокую степень корреляции с внутрипузырным давлением.
-
Дифференциальным диагностическим критерием острого холецистита, хронического холецистита, обструкции желчевыводящих путей является комплекс изменений допплерографических параметров кровотока в стенке желчного пузыря.
-
Сопоставимые значения максимальной систолической скорости кровотока (Vmax) в ветвях пузырной артерии стенки желчного пузыря у больных острым калькулезным холециститом и с обструкцией желчевыводящих путей без признаков воспаления при высоком уровне корреляции параметра с интраоперационным внутрипузырным давлением свидетельствуют в пользу обоснования влияния внутрипузырной гипертензии на величину скорости кровотока.
-
Частота выявления венозного типа кровотока в стенке желчного пузыря у больных острым калькулезным холециститом и с обструкцией желчевыводящих путей растет с увеличением размеров желчного пузыря (длины, площади, объема).
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность
диссертационной работы подтверждается достаточным количеством
обследованных пациентов, использованием современных методов диагностики, а также результатами статистической обработки данных.
Основные положения работы доложены на II Международной научно-
практической конференции «Проблемы медицины в современных условиях»
(Казань, 2015), Международной научно-практической конференции
«Информационные технологии в медицине и фармакологии» (Ростов-на-Дону, 2015), Международной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития» (Уфа, 2015), VII съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) (Москва, 2015), Европейском конгрессе радиологов (ECR) (Вена, 2015).
Реализация результатов исследования. Тема работы вошла в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета.
Дифференциальные диагностические критерии различных форм холецистита внедрены в практику отделений функциональной диагностики ГБУЗ РБ Городской клинической больницы №21 и ультразвуковой и функциональной диагностики ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи» г.Уфа. Результаты исследования используются в педагогическом процессе (лекции, практические и семинарские занятия) на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, ядерной медицины и радиотерапии с курсами ИДПО Башкирского государственного медицинского университета.
Личный вклад автора. Личный вклад автора состоит в непосредственном
участии во всех этапах диссертационного исследования, в планировании научной
работы, глубоком анализе отечественной и зарубежной научной литературы,
выполнение дооперационного ультразвукового и допплерографического
исследования пациентов с различными формами холециститов и здоровых лиц из
числа добровольцев, разработке методики и проведении измерения
внутрипузырного давления в интраоперационных условиях, анализе и интерпретации полученных данных, их систематизации и статистической обработке во всех группах пациентов. Диссертантом подготовлены все материалы к публикациям в научных изданиях и апробации на конференциях и конгрессах, оформлена рукопись диссертации.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертационной работы опубликовано 10 работ (в том числе 5 в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 работа - в материалах Европейского радиологического конгресса). Получен грант по программе «Invest in the Youth» Европейского общества радиологов, 2015 г.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей
разработки темы, списка сокращений, списка литературы. Материалы
исследования изложены на 111 страницах машинописного текста,
Контрольная группа
Критериями включения в контрольную группу были:
- здоровые лица;
- возраст 20 лет и старше;
- отсутствие жалоб на дисфункцию желудочно-кишечного тракта и гепатопанкреатобилиарной системы;
- отсутствие в анамнезе установленного заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатопанкреатобилиарной системы;
- визуализация в стенке желчного пузыря пузырной артерии в режиме ЦДК;
- добровольное информированное согласие пациентов на проведение диагностического исследования.
Критериями исключения из группы были:
- наличие указаний в анамнезе или объективных данных о заболевании желудочно-кишечного тракта и гепатопанкреатобилиарной системы;
- прием пациентом препаратов, влияющих на кровоток по сосудам;
- отсутствие цветового сигнала (локуса) от пузырной артерии в стенке желчного пузыря при допплеровском исследовании в режиме ЦДК;
- возраст менее 20 лет.
Среди обследованных нами 150 здоровых добровольцев различного возраста у 103 лиц (68,7%) в стенке желчного пузыря был обнаружен цветовой сигнал от пузырной артерии. Из них в контрольную группу были включены 100 человек.
Средний возраст лиц контрольной группы составил 45,8 + 5,3 года.
Преобладали женщины (65,0 %). Количественные параметры желчного пузыря в В-режиме и показатели кровотока по пузырной артерии в стенке желчного пузыря у здоровых пациентов в зависимости от возраста представлены в таблице 1 и 2.
Длина желчного пузыря и соотношение А/В имели наибольшие значения в молодом возрасте. Чем старше возраст, тем величина данных параметров прогрессивно уменьшалась, достигая в возрастных группах «50-59 лет» и «60 лет и старше» наименьших значений. Ширина желчного пузыря, его площадь и объем, а также толщина стенки, напротив, увеличивались с повышением возраста. Однако статистическая обработка количественных значений оцениваемых параметров желчного пузыря показала, что различия между возрастными группами в длине и ширине ЖП были недостоверными (p 0,05). Такие параметры, как соотношение А/В и объем желчного пузыря у пациентов возрастных групп «50-59 лет» и «60 лет и старше», достоверно отличались лишь от лиц в возрасте 20-29 лет (p 0,05).
Толщина стенки ЖП была наименьшей в группе у лиц в возрасте 20-29 лет в сравнении с которой все значения параметра в последующих возрастных группах были статистически достоверно больше (p 0,05).
Однако в соответствии с литературными данными и общепринятыми подходами к оценке нормы и патологии ЖП [26] все полученные нами значения параметров ЖП у лиц контрольной группы находились в диапазоне нормативов, квалифицируемых как норма. Исходя из вышеизложенного, мы использовали для контрольной группы средние значения каждого параметра, полученные при статистической обработке результатов всей группы (n=100) без деления по возрастам (таблица 2).
Результаты анализа показателей артериального кровотока в стенке ЖП у здоровых лиц представлены в таблица 3.
Статистическая обработка количественных значений показателей кровотока по пузырной артерии в стенке желчного пузыря показала отсутствие достоверных различий (p 0,05) между возрастными группами, хотя имела место тенденция к снижению с возрастом значений Vmax, Vmin. В связи с этим, в работе мы использовали средние значения показателей кровотока в пузырной артерии, определенные нами среди всех лиц контрольной группы без деления на возрастные категории (таблица 4).
Таким образом, отсутствие между отдельными возрастными группами статистически достоверного различия в значениях параметров желчного пузыря и показателей кровотока в его стенке у здоровых лиц обусловливает возможность использования средних нормативных значений и не требует сопоставимости контрольной группы с группами исследования и сравнения по возрастной структуре.
Группа исследования больных хроническим калькулезным холециститом (1-я группа исследования) и группа сравнения
В 1-ю группу исследования вошли 84 больных с диагнозом хронический калькулезный холецистит (ХКХ), госпитализированных в стационар на оперативное лечение. В группе больных ХКХ мужчин было 21 (25,0%), женщин – 63 (75,0%). Возраст больных варьировал от 27 до 72 лет. Средний возраст составил 55,1 + 10,6 года. Возрастной состав представлен в таблице 5.
Таким образом, среди мужчин преобладали лица в возрасте 50-59 лет (42,9%), среди больных женского пола – в возрасте 50-69 лет (47,4%). Следует обратить внимание на факт часто встречающегося хронического калькулезного холецистита у молодых женщин в возрасте 20-29 лет (23,8%). В наших исследованиях не встречались пациенты старше 80 лет, так как оперативное лечение при ХКХ вне обострения не планировалось.
В практической деятельности врача ультразвуковой диагностики часто возникает необходимость в дифференциации хронического калькулезного холецистита, характеризующегося наличием воспаления стенки ЖП, и его состояния без воспалительных изменений, таких как холелитиаз как «носительство камней». В то же время отсутствуют дифференциальные признаки ультразвуковой картины хронического калькулезного и бескаменного холециститов, кроме оценки содержимого полости желчного пузыря. Для усиления практической значимости полученных результатов по хроническому калькулезному холециститу и достижения поставленной цели по выявлению дифференциальных признаков различных форм заболевания было проведено исследование больных с хроническим бескаменным холециститом, которые были отнесены в группу сравнения. Включение больных в группу сравнения проводилось на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря и ЦДС кровотока в его стенке.
В группу сравнения включены 52 пациента с диагнозом хронический бескаменный холецистит (ХБХ), обратившихся по поводу заболеваний, не связанных с желчным пузырем, которым в процессе обследования установлен указанный диагноз в качестве сопутствующего заболевания. В группе были 12 мужчин (23,1%) и 40 женщин (76,9%). Возраст больных варьировал от 23 до 70 лет. Возрастной состав представлен в таблице 6.
Среди мужчин преобладали лица в возрасте 50-59 лет (50,0%), среди обследованных женщин – в возрасте 50-69 лет (50,0%). Хронический бескаменный холецистит часто встречался у молодых женщин в возрасте 20-29 лет (22,5%) и мужчин 30-39 лет (25,0 %).
Таким образом, у больных с хроническим холециститом преобладали среди мужчин лица в возрасте 50-59 лет (в 1-й группе исследования - 42,9%, в группе сравнения - 50,0%), среди женщин – в возрасте 50-69 лет (в 1-й группе исследования - 47,4%, в группе сравнения - 50,0%), что свидетельствует о сопоставимости по половой и возрастной структурах 1-й группы исследования и группы сравнения.
Возрастной и половой состав обследованных больных в сравнительном аспекте представлен на рисунке 9 и 10.
Ультразвуковые и допплерографические признаки острого холецистита (2-я группа исследования)
С целью поиска дополнительных к известным ультразвуковых признаков заболевания у 144 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ) было проведено исследование желчного пузыря методом цветового дуплексного сканирования (ЦДС). При анализе параметров желчного пузыря в В-режиме у больных ОКХ мы получили следующие данные (таблица 11).
В пользу острого холецистита указывает увеличение длины и ширины желчного пузыря, толщины его стенки, площади и объема, а также снижение величины соотношения длины и ширины А/В. Все параметры статистически достоверно отличаются от показателей в контрольной группе с вероятностью различий 95% (p 0,05). Ультразвуковые признаки ЖП в пользу ОКХ (таблица 11) общеизвестны и широко освещены в литературе [21, 55], что позволило констатировать тот факт, что нами не получено новых серошкальных параметров изучаемого заболевания.
Из 144 больных ОКХ у 110 сосуды в стенке желчного пузыря были представлены только артериями (76,4%), что расценивалось нами как артериальный тип кровотока. У 34 (23,6%) пациентов дополнительно к артериям визуализировались и вены, что определялось нами как венозно-артериальный тип кровотока. Анализ артериального кровотока в стенке желчного пузыря показал следующее. В сравнении с показателями контрольной группы при ОКХ имеет место повышение Vmax и Vmin, значения которых статистически достоверно отличаются с вероятностью различий 99% и 95% (p 0,01 и p 0,05). Параметры кровотока по сосудам желчного пузыря представлены в таблица 12....
Цветовые локусы визуализировались в I сегменте ЖП у 13 (9,0 %) больных, во II – у 46 (32,0%), в III – у 59 (41,0%), в IV – у 26 (18,0%). Таким образом, у большинства больных ОКХ (59,0%) кровоток визуализировался в III и IV сегментах ЖП, что не встречается у здоровых лиц [29, 70, 116], в связи с чем данный признак можно расценивать как дифференциальный критерий в пользу острого холецистита. Мы считаем, что определение кровотока в режиме ЦДК в III и IV сегментах желчного пузыря обусловлено увеличением числа сосудов и расширением их просвета в фазу артериальной гиперемии в рамках инфильтративного компонента острого воспалительного процесса в стенке пузыря, расцениваемого в ультразвуковой литературе как признак гиперваскуляризации [29, 38, 75, 86, 87].
У 41,0% больных во время проведения ЦДС сосуды определялись только в I и/или II сегментах ЖП, что не позволяло по общепринятым критериям дифференцировать ультразвуковую картину острого холецистита от нормы. Однако, анализ количественных значений кровотока в стенке желчного пузыря у данных больных в сравнении с контрольной группой показал повышение Vmax на 80% (p 0,05). Другие показатели кровотока, такие как Vmin, RI, PI, хотя и имели тенденцию к увеличению значений, однако достоверно не отличались от показателей здоровых лиц (таблица 13).
Таким образом, в случаях направительного диагноза острый холецистит и визуализации ветвей пузырной артерии в стенке желчного пузыря только в I и/или II сегментах повышение максимальной систолической скорости кровотока является главным допплерографическим признаком в пользу острого воспалительного процесса. Прогностическая ценность положительного результата наличия острого холецистита по признаку увеличения V max на 80% в сравнении с нормой у лиц с визуализацией сосудов только в I и/или II сегментах ЖП составляет 93,2%.
Нами определены средние значения количественных параметров кровотока в каждом сегменте ЖП (таблица 14). Значения V max ,V min и PI имели тенденцию к снижению от I к IV сегменту, однако различия были статистически не достоверны (p 0,05).
Отсутствие достоверных различий в значениях Vmax и Vmin между сегментами ЖП позволяет измерять данные параметры не в каждом сегменте, а достаточно это делать в одном из них. В то же время Vmax была повышена в любом из сегментов ЖП.
Мы еще раз подтвердили данные о том, что для диагностики острого холецистита важно выявить повышение скорости кровотока независимо в каком сегменте лоцируется сосуд – в I, II или III, IV. Полученные нами результаты впервые разработаны и носят уточняющий характер проведения ЦДС ЖП и оценки параметров кровотока при ОКХ.
Таким образом, результаты исследования больных ОКХ позволяют сделать следующие выводы:
1. Ультразвуковыми признаками острого холецистита в В-режиме являются увеличение длины и ширины желчного пузыря, толщины его стенки, площади и объема, а также снижение величины соотношения его длины и ширины (А/В), что согласуется с общеизвестными данными.
2. Главным допплерографическим критерием острого холецистита является увеличение максимальной систолической скорости (Vmax) кровотока в ветвях пузырной артерии стенки желчного пузыря, независимо в каком из 4-х сегментов визуализируется сосуд.
3. Достоверного различия в значениях максимальной систолической скорости (Vmax) кровотока в ветвях пузырной артерии между сегментами желчного пузыря нами не получено, что обеспечивает достаточность измерения данного параметра в одном из сегментов.
При сравнении количественных показателей кровотока по сосудам желчного пузыря у больных ОКХ и ХКХ выявлены достоверные различия по V max, PI и PG (p 0,01), что представлено в таблица 15.
При ОКХ кровоток характеризуется увеличением количественного значения V max и снижением уровня PI. При этом в сравнении с больными ХКХ среднее значение V max возросло в 1,7 раза, а значение PI снизилось в 2,5 раза.
Таким образом, для острого воспалительного процесса в стенке ЖП при ОКХ так же, как и для хронического воспаления при ХКХ, характерно повышение Vmax, однако при ОКХ степень увеличения показателя максимальная. Уровень PI у больных ОКХ ниже, чем при ХКХ, и сопоставим со значениями у здоровых лиц. Выявленный нами комплекс допплерографических показателей гемодинамических нарушений в стенке желчного пузыря при ОКХ в отличие от ХКХ включает максимальное увеличение значений Vmax и снижение уровня PI до значений нормы.
В соответствии с законами гемодинамики характер изменений кровотока указывает на низкий тонус сосудов микроциркуляторного русла стенки ЖП на фоне увеличенного притока крови в бассейн пузырной артерии, что согласуется с литературными данными и объясняется фазой артериальной гиперемии воспаления.
Влияние внутрипузырного давления на количественные параметры желчного пузыря и показатели гемодинамики в его стенке у больных холециститом и с обструкцией желчевыводящих путей
Полученные нами на предварительном этапе исследования результаты сравнения параметров региональной гемодинамики при ОХ и обструкции ЖВП без признаков воспаления поставили перед нами вопрос: «Почему допплерографические количественные значения кровотока в стенке ЖП одинаковы?». При ОХ, кроме воспаления стенки ЖП, имеет место внутрипузырная гипертензия. Возможно, на степень повышения скоростных показателей в ветвях пузырной артерии наряду с воспалительной реакцией в виде микрососудистой артериальной гиперемии оказывает влияние и внутрипузырная гипертензия. Мы предположили, что повышенное давление в полости ЖП оказывает компремирующее воздействие изнутри на расположенные в стенке пузыря сосуды, вызывая изменения гемодинамики. К такому же выводу нас привел анализ ультразвуковой картины желчного пузыря в случаях появления венозно-артериального типа кровотока в его стенке. Доказательство верности гипотезы мы видели в наличии корреляционной связи между внутрипузырным давлением и изменением количественных показателей кровотока в сосудах желчного пузыря. Для решения данной задачи, нами проведено измерение внутрипузырного давления в ЖП в представленных группах исследования с ХКХ, ОХ и обструкцией ЖВП. Давление в желчном пузыре измерялось по разработанной нами методике во время оперативного или диагностического пособий: диагностическая лапароскопия, холецистостомия, лапароскопическая или миниинвазивная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией, холедоходуоденоеюностомия, холецистэктомия с папиллосфинктеротомией, холецистоеюностомия. Среднее значение внутрипузырного давления в группе пациентов с лапароскопической холецистэктомией у больных острым калькулезным холециститом составило 21,4 + 4,1 мм «вод.ст.», при этом уровень внутрибрюшного давления в момент создания пневмоперитонеума устанавливался в 12 мм рт.ст.. Внутрипузырное давление у больных с хроническим калькулезным холециститом было в среднем 16,2 + 3,8 мм «вод.ст.». В 3-й группе больных с обструкцией ЖВП невоспалительного характера внутрипузырное давление составило в среднем 27,2+5,6 мм «вод.ст.». Следует отметить, что при ультразвуковом симптоме «сплошной акустической тени», когда желчный пузырь заполнен конкрементами на 2/3 и более его объема, уровень ИОВПД составил 4,5+0,5 мм «вод.ст.», что в 4 раза меньше среднего значения в группе больных ХКХ.
Корреляционный анализ показал высокую степень выраженности связи между величиной интраоперационного внутрипузырного давления (ИОВПД) и изученными параметрами желчного пузыря.
Коэффициент корреляции Пирсона во всех случаях имел положительное значение, что свидетельствовало об увеличении значений показателей ЖП и параметров кровотока в его стенке при росте ИОВПД. Наиболее значимая связь с уровнем ИОВПД определена у длины ЖП (Rxy=0,68-0,80) и у показателя Vmax в ветвях пузырной артерии стенки пузыря (Rxy=0,58-0,84). При этом наименьшие значения коэффициента корреляции были в группе больных с ХКХ, наиболее высокие – у больных с обструкцией ЖВП (таблица 22). Статистическая значимость коэффициента корреляции в нашей выборке по указанным параметрам была на уровне 5% (p 0,05).
Всех больных (n=272) по результатам операционных измерений давления в полости желчного пузыря мы разделили на подгруппы с градацией в 10 мм «вод.ст.» и определили средние значения наиболее информативных допплерографических показателей кровотока в стенке ЖП. По уровню ИОВПД больные распределились следующим образом: большинство больных ХКХ вошли в подгруппы с уровнем давления от 0 до 20 мм «вод.ст.». Пациенты с ОКХ и обструкцией ЖВП составили большинство в подгруппах со значением ИОВПД от 11 до 30 мм «вод.ст.» (таблица 23).
При сравнении показателей кровотока по ветвям пузырной артерии с уровнем ИОВПД имело место возрастание в каждой последующей подгруппе максимальной систолической скорости кровотока на 18,4 – 40.4% (таблица 24). Так, у лиц с ИОВПД 11-20 мм «вод.ст.» (2-я подгруппа) значение Vmax было больше на 33,9% в сравнении с таковым показателем в 1-й подгруппе (с ИОВПД 0-10 мм «вод.ст.»). В 3-й подгруппе (с ИОВПД на уровне 21-30 мм «вод.ст.») Vmax увеличилась на 40,4% в сравнении со значением показателя во 2-й подгруппе (с ИОВПД 11-20 мм «вод.ст.»). В 4-й подгруппе (с уровнем давления в 31 мм «вод.ст.» и более) значение Vmax превысило в 3-й подгруппе на 18,4%. Повышение внутрипузырного давления на каждые 10 мм «вод.ст.» приводит к возрастанию максимальной систолической скорости кровотока в пузырной артерии стенки ЖП в среднем на 6,9 + 0,07 см/с или на 37,2+4,6%.
Систоло-диастолическое соотношение (S/D) артериального кровотока в стенке ЖП увеличивается с возрастанием уровня внутрипузырной гипертензии, что нашло свое подтверждение в наличии корреляционной связи между данным показателем и уровнем измеренного ИОВПД. Ранее полученные нами данные по S/D-соотношению, равному 3,0 или более у лиц с заболеваниями ЖП в отличие от здоровых пациентов (глава 3.3), были подтверждены результатами сопоставления значений ИОВПД и соотношения S/D.
Степень корреляции представленных параметров указывала на сильную связь между уровнем ИОВПД и показателями кровотока в пузырной артерии стенки ЖП, при этом Rxy находился в пределах 0,72 – 0,86 (таблица 24) и соответствовал достоверному уровню значимости по критерию t (p 0,05).
Нами проведен анализ уровня ИОВПД у больных ОХ и у больных с обструкцией ЖВП при наличии венозного кровотока в стенке ЖП.
Внутрипузырное давление у больных ОХ с венозным кровотоком в стенке (n=34) в среднем составило 26,1+2,6 мм «вод.ст.» (mM =1,0), в то время как при регистрации только артериального типа кровотока в стенке (n=110) его уровень был меньше на 31,1 % и составил в среднем 18,0+3,2 мм «вод.ст.» (mM =1,2).
Различие носило достоверный характер с высоким уровнем значимости (t=5,2 и p 0,01). При обструкции ЖВП невоспалительного генеза уровень ИОВПД в случаях визуализации венозного кровотока в стенке ЖП (n=20) составил 29,0+1,8 мм «вод.ст.» (mM =1,2), при его отсутствии (n=24) - 25,7+1,6 мм «вод.ст.» (mM =1,2). Различие было достоверным с уровнем значимости p 0,05 (t=2,3).
Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне внутрипузырного давления в случаях выявлении методом ЦДС венозного кровотока в стенке желчного пузыря.
Таким образом, среди количественных показателей размера желчного пузыря наиболее информативным в отношении внутрипузырной гипертензии являются длина желчного пузыря и соотношение продольного и поперечного его размеров (А/В). Среди допплерографических параметров кровотока, зависящих от уровня внутрипузырного давления в полости желчного пузыря и имеющих наибольший уровень корреляции с ним, следует рассматривать Vmax и соотношение S/D спектра кровотока в пузырной артерии. Повышение внутрипузырного давления приводит к возрастанию данных показателей.