Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология диффузных интерстициальных заболеваний 10
1.2. Классический рентгенологический метод диагностики диффузных интерстициальных заболеваний .14
1.3. Компьютерная томография в диагностике диффузных интерстици-альных болезней легких 19
1.4. Компьютерная томография в диагностике лимфогенного канцерома-тоза легких .25
1.5. Компьютерная томография в диагностике диссеминированного туберкулеза легких 26
1.6. Компьютерная томография в диагностике саркоидоза легких .28
1.7. Компьютерная томография в диагностике идиопатического легочного фиброза 29 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .33
2.1. Характеристические данные обследованных пациентов 33
2.2. Оцениваемые морфологические изменения легочной ткани при различных интерстициальных процессах с использование существующих методов лучевой диагностики 35
2.3. Характеристика используемых методов исследования интерстициаль ных процессов легких и их диагностическая ценность 40
2.3.1. Рентгенографический метод 40
2.3.2. Стандартная компьютерная томография 43
2.3.3. Компьютерная томография высокого разрешения, особенности и параметры её выполнения. 45
2.3.4. Изучение причин недостаточной информативности существующих лучевых методов при проведении дифференциальной диагностики диф
фузных интерстициальных заболеваний легких 47
ГЛАВА 3. Разработка эксперементальной модели 50
3.1. Методика специального КТ сканирования, повышающая разрешаю
щую способность компьютерной томографии в диагностике интерстици альных процессов легких .50
3.2. Совершенствование специального метода сканирования легочной ткани, направленное на снижение лучевой нагрузки на пациента .56
ГЛАВА 4. Практическое использование разработанного метода 60
4.1. Практическое применение специального метода КТ сканирования в диагностике интерстициальных процессов легких 60
4.1.1. Диагностические возможности разработанного метода сканирования при идиопатическом легочном фиброзе 60
4.1.2. Применение специального метода КТ сканирования в диагностике диссеминированного туберкулеза легких 75
4.1.3. Диагностика лимфогенного карциноматоза легких с применением методики специального КТ сканирования 88
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов 98
5.1. Анализ полученных результатов проведенного исследования и опреде ление специфичности разработанной методики КТ сканирования 98
Заключение .105
Выводы .120
Практические рекомендации .122
Список сокращений 123
Список используемой литературы
- Классический рентгенологический метод диагностики диффузных интерстициальных заболеваний
- Характеристика используемых методов исследования интерстициаль ных процессов легких и их диагностическая ценность
- Совершенствование специального метода сканирования легочной ткани, направленное на снижение лучевой нагрузки на пациента
- Диагностические возможности разработанного метода сканирования при идиопатическом легочном фиброзе
Классический рентгенологический метод диагностики диффузных интерстициальных заболеваний
Лучевые методы исследование больных с диффузными интерстици-альными заболеваниями легких направлено на первичное выявление патологии, определение нозологической формы патологического процесса, уточнение его морфологических особенностей (локализация, распространенность, сочетанные изменения плевры и средостения), определение необходимости, вида и места проведения биопсии, изучение динамики изменений в легких под влиянием лечения. Для решения этих задач используется такие методы как: обзорная рентгенография и продольная томография, высокоразрешающая КТ, сцинтиграфия (А.Г. Сигаев, 1996; А.Г. Хо-менко, 1989; М.С. Толстанова, 2012; T. Franquet, 2012; R.G.M. Keijers, 2011; S.Y. Kyung, 2013).
Имеет большое значение рентгенологическое исследование лиц, в связи с различными жалобами со стороны легких обратившихся за медицинской помощью. Большая роль принадлежит флюорографии как методу, охватывающему наиболее широкий круг обследуемых профилактически, особенно следует учесть, что многие заболевания легких, сопровождающиеся диссеминацией, часто протекают бессимптомно или с незначитель 15 ными клиническими признаками (А.А. Налиткина, 2009; Л.С. Розен-штраух, 1987, 1991; А.Г. Чучалин, 2013). Существует обязательный диагностический минимум для выявления легочной диссеминации, ведущее место в котором до сих пор остается за рентгенологическим исследованием. Сравнительно легко выявляемая с помощью рентгенологического метода диссеминация, её распространенность, локализация очагов, их характер, то этиологию заболевания определяют чаще всего с помощью дополнительных и факультативных методов исследования (В.А. Порханов, 2006; И.А. Соколина, 2010, 2012; A. Bohadana, 2014; T.J. Doyle, 2012). Применение дополнительных и факультативных методов исследования, инструментальных и лабораторных, способствует установлению симптомокомплекса, отражающего основные проявления заболевания. Для этиологической диагностики необходимо, чтобы в симтомокомплекс входил хотя бы один специфический достоверный признак имеющегося у больного заболевания (А.Е. Рабухин, 1975; И.Е. Тюрин, 1998, 2010, 2012; C.D. Fell, 2010; E.R.Fernadez Perez, 2010). При проведении дифференциальной диагностики интерстициальных процессов, прежде всего, необходимо установить к какой группе, из вышеперечисленных, относится заболевание, что это далеко не всегда удается. Процесс диагностики схематично может быть представлен следующим образом:
Применяемые методы исследования в пульмонологии можно разделить на 3 группы: - обязательные: рентгенография, посев мокроты на микобактерии ту беркулеза и смешанную флору, микроскопия мокроты, клиническое иссле дование, клинические анализы крови, мочи, туберкулиновая проба; - дополнительные: бронхологические и другие инструментальные методы; томография и другие методы рентгенодиагностики; иммунологи ческие, цитологические и гистологические методы; - факультативные: изучение обменных процессов и функционального состояния различных органов и систем.
Обязательные методы применяют всем обследуемым больным, факультативные и дополнительные – исключительно по показаниям (В.И.Амосов, 2012; Л.И. Дмитриева, 1998; И.Е. Тюрин, 1998; В.П. Харченко, 1990; А.Г. Хоменко, 1989, 1996; А.Г. Чучалин, 2013). Для больных наибольшую опасность представляют заболевания неопластического характера, важное значение в диагностике которых имеет цитологическое и гистологическое исследование биопсийного материала, взятого при бронхоскопии или путем игловой трансторакальной пункции или открытой биопсии легкого (торакотомия), медиастиноскопии или медиастинотомии. Применяемые методы биопсий многочисленны и разнообразны. Высокоэффективными являются эндобронхиально проводимые внутрилегочные биопсии, трансторакальные пункции (М.В. Вишнякова, 2010; Р.И. Габуния, 1995, 1996; Е.А. Лукина, 1996; А.Г. Хоменко, 1996; J.F. Gruden, 2013; P.A. Hodnett, 2013).
Так называемые «редкие» заболевания легких с до сих пор неизвестной этиологии могут быть выявлены только по данным цитологического и гистологического исследования биопсийного материала. Дифференциальная диагностика гранулематозов туберкулезной и нетуберкулезной этиологии основывается на данных комплексного исследования (Ю.Н. Ливашев, 2008; А.Е. Рабухин, 1975; А.Г. Хоменко, 1989; S.M. Piciucchi, 2010; S.Quadrelli, 2010).
Среди дополнительных методов решающее значение принадлежит цитологическому и гистологическому исследованию биопсийного материала, а также иммунологическому анализу. Диссеминированный туберкулез легких характеризуется, как правило, хроническим течением. При выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, появлении деструкции в легких, четко выраженной положительной туберкулиновой реакции, при специфическом поражении крупных бронхов, сопутствующем экссудативном плеврите или внеторакальных проявлениях (туберкулез костей, мочеполовых органов и др.) диагностика туберкулеза обычно не вызывает затруднений (Н.К. Борисова, 1987; М.С. Греймер, 1991; Н.В. Кузьмина, 2004; Н.М. Корецкая, 1992; J.G. Im, 2012; J.A. Verschakelen, 2010, 2012). В настоящее время, помимо классического течения заболевания, очень часто встречаются больные без грубых изменений в легких, у которых отсутствует выделение микобактерий, не выявляется признаков эндобронхита крупных бронхов, а туберкулиновые реакции отрицательные. При таких проявлениях диагноз устанавливают с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, иммунологических исследований, в том числе с применением провокационных туберкулиновых проб с подкожным введением туберкулина, а также химиотерапии с применением противотуберкулезных препаратов и оценкой динамики изменений в легких на сериях рентгенограмм и томограмм - «тест-лечения» (В.А. Кошечкин, 2007; Н.В. Путов, 1994; Л.С. Розенштраух, 1991; А.Г. Хоменко, 1999; M. Inomata, 2014). Данные результаты исследований, особенно микробиологического, иммунологического, цитоморфологического изучения биопсийного материала и бронхиоло-альвеолярного лаважа, клиницисты получают позже (Ю.Н. Левашев, 2008; Л.И. Дмитриева, 1998; В.П. Харченко, 1990; M.D. Jankowich, 2012; S.R. Jonson, 2010).
Характеристика используемых методов исследования интерстициаль ных процессов легких и их диагностическая ценность
Пневмокониозы характеризуются наличием в легочной ткани множественных гранулем с изменениями периферического и септального ин-терстиция, обычно умеренно выраженными. Локализация изменений в легких и динамика процесса имеет большое сходство с саркоидозом.
В начальной стадии силикоза в легочной ткани образуются немногочисленные мелкие очаги. Типичная их локализация – задние сегменты верхних долей легких. Очаги находятся перилимфатически, обычно в умеренно утолщенных стенках долек. В дальнейшем количество и размеры очагов увеличиваются, патологические изменения распространяются на передние сегменты верхних долей, средние, а затем и нижние доли легких. В задних сегментах верхних долей наиболее крупные очаги сливаются, в результате чего образуются конгломераты неправильной формы. Постепенно они увеличиваются в размерах, сливаются с корнем легкого, при этом в кортикальных отделах легкого развивается эмфизема.
Крупные силикотические очаги имеют правильную округлую форму и четкие контуры. Нередко в них, а также в конгломератах, так называемых силикомах, появляются обызвествления. Одновременно с изменениями в легочной ткани происходит постепенное увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких. Типичными являются диффузные, или скорлупообразные обызвествления лимфоузлов. Применение КТ позволяет определять стадию патологического процесса. Для первой стадии типичны очаговые изменения в верхних долях легких. Для второй стадии характерно появление конгломератов, обычно в задних сегментах верхних долей. В заключительной, третьей стадии происходит формирование крупных мяг-котканых образований в прикорневой зоне в сочетании с эмфиземой. При присоединении туберкулезной инфекции и развитии силикотуберкулеза происходит появление плеврального выпота, новых инфильтратов и полостей деструкции нетипичной для силикоза локализации. При этом основное значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение микобакте-рий туберкулеза. Гистиоцитоз Х относится к редким гранулематозным заболеваниям неизвестной этиологии. В основе патологического процесса лежит формирование характерных гистиоцитарных гранулем вокруг мелких внутри-дольковых бронхов. При классическом рентгенологическом исследовании гистиоцитоз трудно отличить от гематогенно-диссеминированного туберкулеза, так как очаги локализуются также в верхних долях легких.
При КТ гистиоцитоз характеризуется сочетанием очаговых изменений и множественных воздушных кист. Изменения преобладают в верхних долях легких и постепенно уменьшаются в каудальном направлении. Очаги преимущественно мелкие, располагаются центролобулярно или хаотично, вне связи с интерстициальными структурами легочных долек. Пато-гномоничным признаком гистиоцитоза Х является наличие множественных кист, величина которых колеблется от 5 до 30мм. Кисты имеют четко очерченные ровные стенки. Кисты, более вероятно, являются вторичными вследствие нарушения бронхиальной проходимости из-за появления пери-бронхиальных гранулем.
Рентгенографическое исследование (обзорная рентгенография органов грудной клетки) характеризуется широкой доступностью, но относительно невысокой информативностью в дифференциальной диагностике диффузных интерстициальных заболеваний легких. Данный метод исследования не всегда позволял получить объективные данные об изменении легочной ткани даже на стадиях развернутой клинической картины и в процессе выраженного развития структурных изменений.
В наших исследованиях все обзорные снимки грудной клетки выполняли при фокусном расстоянии 1,5-1,7 м, что гарантировало сохране 41 ние на рентгенограммах реальных размеров полученного изображения. Прицельные снимки, при выполнении которых не ставилась цель сохранить истинные размеры, делали за экраном с расстояния 60-80 см. Исследования выполняли на рентгенодиагностических аппаратах Duodiagnost (Philips) и Jconos 2000 (Siemens). Из общей массы обследованных пациентов с легочной патологией подозрение на диффузные интерстициальные заболевания выявлено у 401 пациента. Нозологическая форма интерстици-ального процесса по результатам рентгенологического исследования достоверно установлена только у 116 пациентов, что составило 28,9% (рисунок 1).
Отмечаются многочисленные полиморфные очаги преимущественно средних и нижних легочных полей обоих легких, часть из которых имеют сливной характер (проводимая антибактериальная терапия не дала положительного результата).
Заключение: Диффузный интерстициальный процесс легких (нозологическая форма не указана).
В большинстве случаях диагноз подтверждался в основном клинически, а также с использованием белее информативных методов лучевой диагностики и в отдельных случаях путем выполнения чрескожной или эндобронхиальной пункции. В значительном проценте наблюдений данные, полученные при стандартной рентгенографии, не позволяли однозначно высказать мнение о характере патологического процесса. Как видно на рисунке 1 имеются многочисленные полиморфные очаги по всем легочным полям обоих легких, часть из которых имеют сливной характер. Состояние структур формирующих легочную дольку не визуализируется. Судить о состоянии лимфоузлов и мелких деталях не представляется возможным. Причиной этого является то, что легкие окружены более плотными тканями, на фоне которых, теряются более мелкие и менее плотные структуры легочной ткани. На обзорном снимке больше половины проекции легких – (почти 70%) скрыто за тенью ключиц, ребер, диафрагмы, грудины, сердца и мягких тканей. Проводить дифференциальную диагностику диффузных интерстициальных заболеваний легких представляло большие трудности. При такой рентгенологической картине чаще всего выставляется диагноз двусторонней пневмонии и назначается антибактериальная терапия. В конкретном наблюдении (рисунок 1) при дальнейшем обследовании установлен окончательный диагноз экзогенный аллергический альвеолит.
Продольная томография так же является малоинформативным методом диагностики диффузных интерстициальных заболеваний легких (рисунок 2).
Выполнение продольной томографии обеспечивается движение рентгеновской трубки вдоль плоскости стола. Кассета с пленкой при этом жестко соединена с трубкой и движется во время экспозиции в противоположном направлении. При таком методе сканирования изображение легочной ткани, расположенной выше и ниже выбранной плоскости недостаточно экспонируется из-за движения трубки и «размазывается», информативным остается только выбранный слой, который условно является осью качания трубки по отношению к кассете. Так как минимальная толщина продольного среза составляет 20-30 мм, а размер очагов диссеминации от 1 мм до 10 мм и объясняет очень низкую выявляемость очагов диссеминации, особенно малых размеров. В этой связи полученная томографическая картина, не имеющая высокой разрешающей способности в дифференциальной диагностике диффузных интерстициальных заболеваний легких, использовалась нами очень редко.
Совершенствование специального метода сканирования легочной ткани, направленное на снижение лучевой нагрузки на пациента
После приведение гистологического среза к черно-белому изображению схожесть изображений значительно повышалась, как это представлено на рисунке 9 а, б.
Сравнивая оба изображения легочной ткани больного с подтвержденным диагнозом ИФА можно отметить, что они имеют выраженное сходство, небольшая разница структуры обусловлена преимущественно тем, что сканирование и забор материала на гистологическое исследование получен из разных участков легкого.
Таким образом, становится очевидным, что разработанный специальный метод КТ сканирования легочной ткани (локальная компьютерная томография высокого разрешения) значительно повышает диагностическую ценность компьютерной томографии и, по своей информативности, максимально приближается к гистологическому исследованию. Данное изображение участка лёгочной ткани можно получить сразу после проведения сканирования, которое, для интерпретации, необходимо сравнивать с гистологическим срезом. Информативность разработанной методики КТ сканирования в наших исследованиях превысила даже КТ высокого разрешения. Учитывая высокую диагностическую ценность разработанного метода КТ сканирования легочной ткани (ЛКТВР) можно рекомендовать его для широкого применения в клиниках пульмонологического профиля.
В начале наших исследований все сканирования с реконструкцией ограниченных участков легочной ткани выполнялись непосредственно на пациенте. Для этого по топограмме выбирались зоны интереса, и выполнялось сканирование в пошаговом режиме толщиной среза 0,6-1 мм и движением стола 30-40 мм между срезами с соответствующей реконструкцией выбранной зоны. Этого было достаточно для получения необходимой информации и снижения лучевой нагрузки на пациента. Таким образом, мы получали 5-6 специально выполненных срезов, из которых выбирали наиболее информативные для интерпретации. Такое сканирование имело хоть и небольшую, но дополнительную лучевую нагрузку на пациента. В этой связи в дальнейшем наша методика была более модернизирована. После стандартного сканирования пациента снимали со стола, и все последующие реконструкции выполнялся без пациента. Нами использовалась постпроцесиинговая реконструкция изображения с использованием функции Overview. Это позволяло по «сырым» данным выбирать зону, где имелись наиболее выраженные изменения легочной ткани. Максимальная зона реконструкции при этом была не более 20 мм, толщина реконструктивного среза была 0,6-1 мм. При такой обработке изображения, точно также как в первом варианте получали информацию с маленького участка легкого, распределенную на всю математическую матрицу без потери качества. Данная методика позволяла получать больше срезов, так как сканирование пациента не проводилось, а выполнялась только постпроцесиинговая математическая обработка изображения с заданными параметрами по всей выбранной зоне.
При сравнении изображения с непосредственным КТ сканированием и постпроцессинговой реконструкцией участка легочной ткани того же пациента с использованием разработанного протокола разницы в получаемых изображениях практически не было (рисунок 10 а, б).
Структура легочной паренхимы, представленная на данных рисунках практически одинаковая, исключение составляет лишь то, что сканировались различные участки легкого.
Представленный метод постпроцессинговой обработки изображения исключает возможность повышения лучевой нагрузки на пациента, так как дополнительное сканирование не проводилось. Выполнялось только стандартное КТ сканирование грудной клетки, а в результате постпроцессинго-вой обработки изображения диагностическая ценность его значительно возрастала. Полученные данные позволяли очень детально изучать имеющиеся изменения в легочной ткани характерные для различных нозологических форма интерстициальных заболеваний.
Таким образом, максимально эффективное использование технических возможностей современных компьютерных томографов позволило получить изображение различных форм интерстициальных процессов легких, по своим характеристикам, наиболее приближенное к гистологическому срезу при небольшом увеличении. Полученные результаты исследования позволили повысить уверенность в проведении дифференциальной диагностики интерстициальных процессов легких. В сомнительных случаях для подтверждения заключения больным выполнялась ФБС с чресброн-хиальной биопсией (ЧББ) и последующим цитологическим и гистологическим исследованием легочной ткани. Следует отметить, что даже выполненная ЧББ не всегда была достаточно информативна при различных ин-терстициальных процессах легких. Диагностическая ценность ЧББ при ИФА невысока на начальных этапах его развития, так как при этом преимущественно поражены периферические отделы легких. Поэтому части пациентов выполнялась трансторакальная пункционная биопсия (ТТПБ), которая имеет более высокую информативность, но в тоже время не лишена множества осложнений, таких как пневмоторакс, гемоторакс и воздушная эмболия. При выполнении наших исследований с применением специального метода КТ сканирования из всего контингента обследуемых, биопсия была произведена 83 пациентам, что составило 20,6%. Осложнения связанные с проведением этой процедуры были отмечены у 4 (4,8%) пациентов. Трансторакальная пункционная биопсия не проводилась при легочной гипертензии, выраженной сердечной и дыхательной недостаточности. Открытая биопсия легких (ОБЛ) обладала наибольшей информативностью в наших наблюдениях благодаря возможности осмотра поверхности легкого и, как следствие, выбора места биопсии, взятию пробы в разных местах и получению достаточного количества материала, который исследовался гистологически, гистохимически, биохимически, бактериологически. В наших исследованиях ОБЛ выполнена 7 (1,7%) пациентам. Данное вмешательство проводили только тем больным, у которых верификация другими методами диагностики была не достаточная. Все ОБЛ выполнялись торакальными хирургами по существующей форме с письменного согласия пациентов.
Диагностические возможности разработанного метода сканирования при идиопатическом легочном фиброзе
Как видно из таблицы 7 при обзорной рентгенографии органов грудной клетки лимфогенный канцероматоз выявлен только у 3 пациентов, что составляло 17,6% наблюдений. Использование нами стандартной КТ увеличило количество достоверных диагнозов до 46,6%. Использование КТ высокого разрешения повысило диагностические возможности метода на 12,7%, что позволило выставить правильный диагноз в среднем у 59,3% обследуемых. Как видно из полученных данных, почти у половины больных правильный диагноз не был выставлен.
Среди пациентов контрольной группы где, помимо использования существующих методов лучевой диагностики, применялся метод локальной КТ высокого разрешения участка легочной ткани. Применение данного метода позволило повысить диагностическую возможность компьютерной томографии на 27,4%, что приблизило выявляемость данного заболевания в среднем до 86,7% (таблица 8).
Как показали результаты наших исследований, лимфогенный карци-номатоз в сравнении с другими нозологическими формами интерстици-альных процессов легких, представляет наибольшие трудности в дифференциальной диагностике для применяемых современных методов. В отличие от других нозологических форм интерстициального поражения легких развитие лимфогенного карциноматоза сопровождалось выраженной клинической симптоматикой в виде слабости, прогрессирующей одышки и сухого кашля. Канцероматоз возникает в результате распространения опухолевых клеток по лимфатическим сосудам легких. Первичные опухоли в группе обследуемых пациентов локализовалась в легком (у 8 пациентов), молочной железе (у 12 пациентов), желудке (у 6 пациентов), кишечнике (у 2 пациентов), поджелудочной железе (у 4 пациентов).
Сравнение результатов исследования полученных при использовании существующих методов лучевой диагностики и разработанного метода специального КТ сканирования(ЛКТВР) в выявлении лимфогенного карциноматоза легких (основная группа). Количе- Число больных с ве- Чув- Специ Методы ство об- рифицированным при стви- фич следо- лучевых исследовани- тель- ность ванных ях диагнозом ность больных Абс % % % Рентгенологический 15 2 13,3 35 18 Стандартная КТ 15 7 46,6 65 55 КТ высокого раз- 15 9 59,3 75 71 решения Специальное КТ 15 13 86,7 97 90 сканирование (ЛКТВР) Из этиологии заболевания: канцероматоз имеет два пути развития. Чаще всего он возникает при первично-гематогенном распространении опухолевых клеток, которые затем проникают в стенку сосудов, и распространяется по лимфатическим сосудам от периферических отделов легкого к корню. При другом варианте происходит первичное поражение лимфатических узлов средостения с последующим распространением опухолевых клеток по лимфатическим сосудам ретроградно, от корня легкого к кортикальным отделам. При стандартном КТ исследовании лимфогенный карциноматоз характеризовался сочетанием очаговых и интерстициальных изменений легочной паренхимы. Характерным признаком являлось утолщение аксиального, периферического и септального легочного интерстиция. Утолщение аксиального интерстиция приводит к появлению перибронхиальных муфт и увеличению диаметра рядом расположенных артерий. Контуры сосудов и бронхов становятся нечеткими. Эти изменения больше выражены в прикорневой зоне. Изменения стенок мелких внутридольковых артерий и бронхов сопровождаются появлением центрилобулярных очагов в кортикальных отделах. Междольковые перегородки в этих зонах равномерно утолщаются и изображаются в виде многочисленных полигональных структур. Наиболее крупные междольковые перегородки располагаются перпендикулярно реберной и медиастинальной плевре и определялись как ранее описанные линии Керли, что не является чисто специфическим проявлением и затрудняет диагностику. При более глубоком поражении ин-терстициальных структур легкого происходит утолщение и внутридолько-вых перегородок, что приводило к появлению мелкоячеистой деформации легочного рисунка. В дальнейшем лимфостаз распространяется на межальвеолярные перегородки и характеризуется неравномерным уплотнением легочной ткани по типу «матового стекла». У некоторых больных интер-стициальные изменения сочетались с множественными мелкоочаговыми образованиями. Они имеют типичную перилимфатическую локализацию и располагались в стенках сосудов и бронхов, междольковых перегородках, междолевой и костальной плевре (рисунок 37). Эти изменения особенно были схожи при лимфогенно-диссеминированном туберкулезе легких, что затрудняет диагностику и требуют более детального изучения имеющихся изменений.
Одним из характерных признаков лимфогенного карциноматоза являются плевральный выпот и увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения. Жидкость накапливается чаще в обеих плевральных полостях в небольшом количестве и достаточно часто не видна на стандартных рентгеновских снимках в вертикальном положении. Увеличение лимфатических узлов средостения имелось у всех больных лимфогенным карциноматозом, особенно в начальных стадиях процесса. Это классическая КТ картина длительно текущего лимфогенного канцероматоза, при которой совокупность указанных КТ признаков позволяет заподозрить данное заболевание.