Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о рентгенологическом обследовании зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву (обзор литературы) 17
1.1 Эпидемиология стоматологических заболеваний у лиц призывного возраста
1.2. Методы лучевой диагностики для скрининга заболеваний зубочелюстной
1.3. Применение микрофокусной рентгенографии в клинической практике 32
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика обследованного контингента 40
2.2. Панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенография зубочелюстной
2.3. Микрофокусная внутриротовая контактная рентгенография 51
отдельных зубов и участков челюсти 51
ГЛАВА 3. Клинико-рентгенологические результаты обследования военнослужащих по призыву и их обсуждение 57
3.1. Результаты клинического обследования органов полости рта у военнослужащих по призыву 57
3.2. Результаты панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву 66
3.3. Результаты микрофокусной внутриротовой контактной рентгенографии отдельных зубов 80
3.4. Сравнение рентгенологических методов панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы и микрофокусной внутриротовой контактной рентгенографии отдельных зубов 89
Заключение 94
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы
- Методы лучевой диагностики для скрининга заболеваний зубочелюстной
- Панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенография зубочелюстной
- Результаты панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву
- Сравнение рентгенологических методов панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы и микрофокусной внутриротовой контактной рентгенографии отдельных зубов
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
В последние годы отмечается ухудшение стоматологического здоровья лиц призывного возраста, связанное с неудовлетворительным медицинским обеспечением их подготовки к военной службе и отсутствием профилактических осмотров (Белевитин А. Б., Прохватилов Г. И., Шелепов А. М. и др., 2010). Результаты обследований военнослужащих из числа молодого пополнения свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности кариеса зубов - 97,3%, хронических очагов одонтогенной инфекции, патологии прорезывания третьих моляров, зубочелюстных аномалий, заболеваний пародопта (Климов А.С, 2013). В связи с этим изучение стоматологической заболеваемости молодого поколения, особенно лиц призывного возраста, представляется важной научно-практической задачей (Никоненко В. Г., 2008).
Поступающие на службу призывники и военнослужащие по контракту рентгенологически не обследуются, а при последующем медицинском освидетельствовании свыше 90% нуждаются в лечении у стоматолога, имеют множественные очаги хронической одонтогенной инфекции (Гребнев Г. А. Прохватилов Г. И., 2009). Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы -важный этап оказания стоматологической помощи военнослужащим по призыву. Учитывая высокую стоматологическую заболеваемость военнослужащих, рентгенологическое обследование зубочелюстной системы необходимо при углубленном медицинском обследовании и диспансеризации личного состава частей и соединений, а также при проведении военно-врачебной экспертизы с целью определения категории годности по состоянию здоровья к прохождению военной службы с возможным использованием рентгенологических данных в установлении и идентификации личности военнослужащего.
В настоящее время идет поиск скрининговьгх методик и программ рентгенологического обследования зубочелюстной системы в условиях массового поступления контингента. Конструкция и возможности современных дентальных аппаратов не позволяют проводить массовые исследования населения (Клестова И. А., 2014). К современным методам диагностики заболеваний зубочелюстной системы относится микрофокусная рентгенография. Использование специализированных
стоматологических аппаратов с микрофокусным источником излучения позволяет получать как прицельные снимки отдельных зубов, так и панорамные изображения всей зубочелюстной системы (Васильев А. Ю., 2011; Потрахов Н. Н., 2012).
В отечественной и зарубежной литературе фактически отсутствуют публикации, посвященные возможностям и преимуществам микрофокусной рентгенографии в скрининговых исследованиях зубочелюстной системы в условиях массового поступления ограниченного контингента, а также использованию рентгенологических данных при идентификации личности. Недостаточно изучены методики, режимы съемки и физико-технические условия работы на специализированных микрофокусных стоматологических аппаратах прицельно-панорамного типа. Кроме того, не отработан алгоритм скринингового рентгенологического исследования зубочелюстной системы у лиц допризывного и призывного возраста, у военнослужащих по призыву.
К сожалению, только на первых этапах остается разработка соответствующего отечественного диагностического оборудования для массового обследования лиц призывного контингента на сборных пунктах при военных комиссариатах;
До настоящего времени, не составляется «рентгенологический паспорт» военнослужащего с учетом индивидуальной зубной формулы и архитектоники костной ткани челюстей;
Цель работы - повышение качества диагностики заболеваний зубочелюстной системы в условиях массового обследования призывного контингента.
Задачи исследования:
1. Изучить частоту и структуру стоматологической заболеваемости у
военнослужащих по призыву.
2. Отработать методики рентгенологического обследования, режимы исследования,
и изучить возможности использования семейства портативных цифровых
микрофокусных аппаратов прицельно-панорамного типа в скрининговои диагностике
заболеваний зубочелюстной системы в условиях массового обследования призывного
контингента.
3. Усовершенствовать и дополнить методику панорамной микрофокусной
внутриротовой рентгенографии для скрининговои диагностики очагов хронической
одонтогенной инфекции и идентификации личности военнослужащих.
-
Показать значение микрофокусной внутриротовой контактной рентгенографии отдельных зубов в терапевтической стоматологии у военнослужащих по призыву.
-
Дополнить и усовершенствовать алгоритм исследования стоматологического пациента при первичном обследовании военнослужащего по призыву и последующего диспансерного наблюдения.
Новизна исследования
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено массовое скрининговое рентгенологическое исследование зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву для оценки стоматологического статуса и идентификации личности.
Исследование впервые выполнено с применением микрофокусной технологии съемки, с использованием специализированных портативных отечественных микрофокусных аппаратов прицельно-панорамного типа. Впервые разработаны физико-технические режимы съёмки на отечественном микрофокусном рентгеновском аппарате прицельно-панорамного типа в условиях массового обследования призывного контингента. Также впервые изучена первичная стоматологическая заболеваемость военнослужащих по призыву, показано наличие очагов хронической одонтогенной инфекции и других поражений зубочелюстной системы.
Впервые показано значение рентгенологической технологии съёмки для массового обследования, сопровождение лечения и последующего динамического наблюдения на оборудовании комбинированного применения.
Впервые с помощью микрофокусной рентгенографии прицельно-панорамного типа решена задача идентификации личности военнослужащего с учетом индивидуальной стоматологической формулы зубов и архитектоники костной ткани челюстей (Патент № 155370 РФ. МПК. А61В. Рентгеновский аппарат для панорамной съёмки челюстно-лицевого отдела головы / Васильев А. Ю., Клестова И. А., Потрахов Н. Н. Заявка№ 2015117220/14; заяв. 05.05.2015; опубл. 10. 10. 2015; Бюл. № 28). Теоретическая и практическая значимость работы
В настоящем исследовании на основании комплексных клинико-рентгенологических данных доказаны преимущества микрофокусной рентгенографии, позволяющие проводить скрининговые обследования зубочелюстной системы при массовом поступлении ограниченного контингента. Усовершенствована и дополнена
методика панорамной внутриротовой микрофокусной рентгенографии зубочелюстной системы для скрининговой диагностики очагов хронической одонтогенной инфекции и других поражений зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву.
Панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенография может быть рекомендована в качестве метода лучевого исследования зубочелюстной системы при массовом обследовании лиц призывного возраста. В случае необходимости она позволяет идентифицировать личность военнослужащего и определить категорию годности к военной службе по состоянию здоровья.
Практическим результатом исследований является также специализированный рентгеновский аппарат (устройство к панорамному аппарату), дополнительно позволяющий выполнять панорамное рентгеновское обследование челюстно-лицевого отдела головы пассивному объекту с целью идентификации личности погибшего.
Разработаны физико-технические условия съёмки при одновременном массовом поступлении ограниченного контингента. Отработана методика съёмки в условиях ограниченного времени. Создана методология оценки панорамных микрофокусных внутриротовых рентгенограмм. Проанализированы диагностические возможности панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы и выработаны рекомендации к использованию данного метода. Кроме того, предложенный диагностический алгоритм дает возможность оптимизировать процесс скринингового рентгенологического исследования зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву.
Методология и методы диссертационного исследования
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе проанализированы данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные методам лучевой диагностики для скрининга заболеваний зубочелюстной системы.
На втором этапе проведено комплексное клинико-лучевое обследование 900 военнослужащих по призыву с различными заболеваниями зубочелюстной системы. Проанализированы данные клинического обследования полости рта, далее с целью скрининговой диагностики патологии зубочелюстной системы 300 призывникам после клинического обследования выполнена панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенография зубочелюстной системы и 600 военнослужащим выполнена микрофокусная внутриротовая контактная рентгенография отдельных зубов по
клиническим показаниям. Был проведен детальный анализ результатов клинического обследования, данных ПМВРГ зубочелюстной системы и МВКРГ отдельных зубов.
На третьем этапе диссертационного исследования проводился сравнительный анализ результатов клинического обследования и данных микрофокусной рентгенографии, и выполнялась статистическая обработка полученных результатов. Доказаны преимущества микрофокусной рентгенографии, позволяющие проводить скрининговые обследования зубочелюстной системы при массовом поступлении ограниченного контингента.
Обследование молодых военнослужащих проводилось в Окружном учебном центре Западного военного округа в период с 2012 по 2015 гг. На основании полученных рентгенологических данных панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы были выявлены новые и дополнительные признаки патологии зубочелюстной системы у призывников.
Комплексное клинико-рентгенологическое обследование военнослужащих по призыву выявило высокий уровень стоматологической заболеваемости. В структуре заболеваний наибольшую долю составили осложнения кариеса зубов - 77,60%, болезни пародонта - 70,30%, челюстно-лицевые аномалии - 60%.
Рентгенологическое обследование лиц призывного возраста дополнительно выявило большую распространенность кариеса и его осложнений - 56,65%, очагов хронической одонтогенной инфекции в периапикальных тканях зубов- 11,33%, болезни пародонта — 28%, нарушение развития и прорезывания зубов - 41,33%, что не было диагностировано при клиническом осмотре врачом - стоматологом.
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 года № 266.
Протокол диссертационного исследования на тему «Оптимизация скринингового рентгенологического исследования зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву» был одобрен Межвузовским комитетом по этике при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 12-12 от 20.12.2012 г.).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Изучение стоматологической заболеваемости у военнослужащих по призыву установило высокую распространенность кариеса зубов и его осложнений, хронических очагов одонтогенной инфекции, патологию прорезывания третьих моляров, заболеваний пародонта.
-
Панорамную микрофокусную внутриротовую рентгенографию следует признать приоритетным методом скринингового лучевого исследования зубочелюстной системы при массовом обследовании лиц призывного возраста, учитывая минимальную радиационную нагрузку на пациента и высокое качество изображения.
-
Панорамную микрофокусную внутриротовую рентгенографию целесообразно также применять при углубленном медицинском обследовании военнослужащих, диспансеризации, проведении военно-врачебной экспертизы при определении категории годности к военной службе по состоянию здоровья, для идентификации личности с использованием рентгенологических данных.
Связь работы с научными программами, планами Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно - исследовательскими программами кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 11411284004).
Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России (протокол № 5 от 15.02.2013 г.).
Степень достоверности и апробация результатов работы Достоверность исследования подтверждена значительным объемом обследованных пациентов (п = 900), результатами клинического и рентгенологического обследования, с применением микрофокусной технологии съемки (панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы и микрофокусной внутриротовой контактной рентгенографии отдельных зубов), выполненные на специализированных портативных микрофокусных аппаратах прицельно-панорамного типа, а также обработкой полученных данных современными методами математической
статистики. Результаты комплексного клинико-рентгенологического обследования военнослужащих по призыву были подвергнуты анализу с определением чувствительности, специфичности и точности. Приводятся иллюстрации выявленных патологических изменений.
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном межкафедральном заседании кафедр лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ, ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» ДЗ г. Москвы и центра лучевой диагностики Главного военного клинического госпиталя внутренних войск Министерства внутренних дел РФ (протокол № 146 от 22 декабря 2015 г.).
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на: всероссийских, региональных и международных конференциях и съездах: Всероссийской юбилейной научно - практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); ГХ научно -практической конференции Общества радиологов Узбекистана «Современные методы медицинской визуализации и радиологии» (Ташкент, 2012); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Радиология и научно -технический прогресс» (Астана, 2012); Международном VI, VII, Vin «Невском радиологическом форуме» (Санкт-Петербург, 2013, 2014, 2015); V Евразийском радиологическом форуме «Научно-технический прогресс и радиология» (Астана, 2013); научно - практической конференции с международным участием «Инновации в современном Федеральном мультидисциплинарном медицинском научном центре», посвященной 95-летию ФГБУ РНЦРХТ (Санкт-Петербург, 2013); V Международной научной конференции молодых ученых «SCIENCE 4 HEALTH 2013» (Москва, 2013); научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации Общества рентгенологов Саратова «Поволжские чтения» (Саратов, 2013); XTV Международной научно-технической конференции «Медико-технические технологии на страже здоровья» (Португалия, 2012); Ш съезде врачей лучевой диагностики юга России (Краснодар, 2015).
Реализация результатов работы
Результаты выполненной научной работы внедрены в клиническую практику при диагностике и лечении заболеваний зубов и их осложнений у военнослужащих по
призыву Окружного учебного центра Западного военного округа, а также в учебный процесс на последипломном этапе обучения врачей по специальности «Рентгенология» кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ и ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии ДЗМ». Установленные в процессе исследования результаты включены в учебный процесс кафедры электронных приборов и устройств ФГАОУ ВО «СПбГЭТУ «ЛЭТИ» имени В. И. Ульянова (Ленина)».
Личный вклад диссертанта в выполнение исследования
Личный вклад автора заключается в выборе направления научного исследования, определении его цели и задач, а также комплексной обработке полученных результатов. Автор лично провела клиническое обследование и все виды рентгенографии полости рта 900 военнослужащим по призыву, выполнила 300 панорамных микрофокусных внутриротовых рентгенограмм зубочелюстной системы, 600 микрофокусных внутриротовых контактных рентгенограмм отдельных зубов. Самостоятельно проанализировала и описала результаты лучевого исследования пациентов, разработала алгоритм рентгенологического обследования зубочелюстной системы лиц призывного возраста. Автором лично выполнена вся статистическая обработка научного материала, подготовлены публикации по теме диссертации. Авторский вклад в работу составил 100%.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, включая 3 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Получено 2 свидетельства о регистрации электронного ресурса в федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической информации» Российской академии образования ОФЕРНиО: № 18881 от 21.01.2013 года «Диагностика заболеваний зубов и их осложнений у военнослужащих по призыву с помощью портативного цифрового микрофокусного рентгенодиагностического комплекса "ПАРДУС-Стома"»; № 18882 от 21.01.2013 года «Оптимизация скринингового рентгенологического исследования зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву».
Получен патент на полезную модель № 155370 МПК А61В «Рентгеновский аппарат для панорамной рентгеновской съёмки челюстно-лицевого отдела головы»
(Васильев А. Ю., Клестова И. А., Потрахов Н. Н. Заявка № 2015117220/14; заявл. 05.05.2015; опубл. 10.10.2015; Бюл. № 28).
Объём и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 108 источников. Обший объём работы составляет 121 страницу машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 26 рисунками.
Методы лучевой диагностики для скрининга заболеваний зубочелюстной
Целью микрофокусной рентгенографии было улучшение качества визуализации структуры костной ткани, обнаружение костных повреждений ее матрикса. В исследованиях А. Hilmann et al. (2001) с помощью микрофокусной рентгенографии были показаны значительные преимущества диагностики злокачественных поражений костной ткани по сравнению с традиционными методами рентгенографии. Н. Genant et al. (1975) отмечали, что микрофокусная рентгенография позволяет гораздо точнее дифференцировать литическую и бластическую формы деструкции костной ткани при её злокачественных поражениях, краевые дефекты, ее внутреннюю структуру, периостальные реакции. Также J. Buckland-Wright (1986) провел много исследований при помощи микрофокусной рентгенографии пациентов с остеоартрозами, женщин в постменопаузе, оценивал структуру костной ткани, наличие краевых костных разрастаний, анализировал расположение костных балок (Блохина Н. Г., 2015).
Существенный прогресс по внедрению методики прямого увеличения рентгеновского изображения связан с созданием микрофокусных рентгеновских трубок с диаметром фокусного пятна 0,1 мм (Блинов Н. Н., 2005; Потрахов Н. Н., 2008; 2012).
Современная методика рентгенологической диагностики в стоматологии предполагает получение как прицельных изображений отдельных участков челюсти (2 – 3 зуба), так и панорамных изображений зубных рядов обеих челюстей (Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 1999). В настоящее время для этой цели используются специализированные рентгеновские аппараты в основном двух типов: тубусный (прицельный) и ортопантомографический (панорамный). В зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зубам различают внутри- и внеротовые методы рентгенографии. Внутриротовые рентгенограммы зубов могут быть выполнены на любом рентгенодиагностическом аппарате, но наиболее приспособлены для этих целей специальные дентальные аппараты (Васильев А. Ю. и соавт. 2007).
Панорамная микрофокусная рентгенография – это оригинальная технология получения снимков верхней и нижней челюстей пациента на рентгеновской пленке. Такая съемка используется для регистрации на одном снимке при минимальной лучевой нагрузке зубных рядов верхней и нижней челюстей, а также прилежащих к ним анатомических структур, расположенных между правым и левым мыщелковым отростками. Известны два основных способа получения панорамных изображений зубочелюстной системы – ортопантомографический и интраоральный. При всех видах панорамной дентальной рентгенографии (интраоральной в большей степени, ортопантомографии (зонографии) – в меньшей) достаточно сложно контролировать взаимное положение пациента и источника излучения. Это предопределяет индивидуальные искажения размеров и соотношение отдельных анатомических деталей, которые сравнительно просто оцениваются рентгенологами, но не всегда понятны стоматологам, терапевтам, периодонтологам, хирургам и т. д. Качество получаемых панорамных рентгенограмм практически полностью зависит от точного соблюдения правил выполнения укладки пациента, особенно на этапе ознакомления с оборудованием (Потрахов Н. Н., 2001)
Микрофокусная рентгенография предполагает получение рентгеновских изображений различных объектов с помощью источников излучения, размер фокусного пятна которых не превышает 0,1 мм. Размер фокусного пятна является основным фактором, влияющим на разрешение рентгеновского изображения (Васильев А. Ю. и соавт., 2011; Потрахов Н. Н., 2012).
Микрофокусное рентгеновское изображение обеспечивает высокую степень визуализации мелких деталей, структуры костной ткани и хорошую различимость деталей изображения, что позволяет дифференцировать мягкотканые или малоконтрастные детали (Васильев А. Ю., 2011).
Надо также отметить возможность постпроцессинговой обработки цифрового рентгенодиагностического изображения: позволяющую изменять яркость и контрастность, а также увеличивать зону интереса, пренебрегая при этом объемом и качеством визуализации других участков. Используя данную функцию, можно улучшать качество прицельных изображений мягких тканей или костной ткани, что значительно повышает эффективность диагностики (Миронова Ю. А., 2011; 2013).
Дополнительные диагностические возможности для углубленного исследования состояния костной ткани дает применение цифровой микрофокусной рентгенографии (Коваленко Ю. Н., 2010; 2011; 2013).
Важнейшей отличительной особенностью использования микрофокусных источников излучения является возможность получения резких рентгеновских изображений различных объектов. В медицинской рентгенодиагностике в настоящее время выполняются микрофокусные рентгеновские снимки с максимальным увеличением в 5 – 7 раз (Выклюк М. В., Новоселова Е. В., 2004).
Современный ортопантомографический аппарат помимо источника рентгеновского излучения мощностью в несколько сотен ватт включает в себя специализированный крупногабаритный штатив массой до нескольких сотен килограмм. В соответствии с действующими СанПин 2.6.1.1192 – 10 для установки такого аппарата необходимо помещение площадью не менее 8 м2, оборудованное соответствующей защитой от рентгеновского излучения и специальной трехфазной электрической сетью. К этому нужно добавить необходимые обслуживающие помещения (пультовая – 6 м2, фотолаборатория – 8 м2).
Источник рентгеновского излучения интраорального панорамного микрофокусного аппарата потребляет мощность несколько десятков ватт. В соответствии с п. 9.2 СанПин 2.6.1.1192 – 10 такой аппарат может быть установлен «в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилыми помещениях» (Потрахов Н. Н., 2007, 2008).
Панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенография зубочелюстной
Для диагностики заболеваний зубочелюстной системы 300 военнослужащим по призыву выполнено скрининговое панорамное внутриротовое рентгенологическое исследование зубочелюстной системы. Всего проведено 400 панорамных рентгенограмм, в том числе 300 рентгенограмм при первичном обследовании и 100 рентгенограмм после лечения и санации полости рта в качестве методики динамического контроля.
Информационные материалы, программная разработка клинико-лучевого исследования 300 военнослужащих по призыву, которым выполнена панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенография зубочелюстной системы на аппарате «ПАРДУС-02», прошли отраслевую и государственную регистрацию в Институте научной и педагогической информации Российской академии образования (ИНИПИ РАО, Москва), Объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» (ОФЭРНиО, Москва). На электронный ресурс «Оптимизация скринингового рентгенологического исследования зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву», отвечающий требованиям новизны и приоритетности получено свидетельство о регистрации № 18882 от 21 января 2013 года (Васильев А. Ю., Потрахов Н. Н., Прохватилов Г. И., Клестова И. А., 2013).
Протокол исследования был одобрен Межвузовским Комитетом по этике ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации 20 декабря 2013 года (протокол № 12-12). До исследования все пациенты подписали информированное согласие на проведение рентгенологического обследования зубочелюстной системы. Необходимо отметить, что из всех призывников только у 17 человек (5,6 %) выполнено повторное обследование, остальные 283 (94,3 %) были обследованы впервые.
Исследование проведено на отечественном панорамном рентгенодиагностическом аппарате интраорального типа «ПАРДУС-02» (ЗАО «Элтех-Мед», СПбГЭТУ «ЛЭТИ», Санкт-Петербург). В основе конструкции аппарата использована микрофокусная рентгеновская трубка с полым вынесенным анодом и «обратным» выпуском пучка излучения.
При проведении панорамной рентгенографии на аппарате «ПАРДУС-02» использовались две основные укладки пациента: прямая и боковая. Прямая укладка выполнялась в том случае, когда необходимо было получить весь зубной ряд обеих челюстей на одном снимке. Боковая (левая или правая) применялась, когда диагностируемая «зона интереса» находилась с одной или другой стороны зубочелюстной системы пациента по отношению к среднесаггитальной плоскости. В качестве приемника рентгеновского изображения использовался гибкий экран (рентгеновская пленка) с «запоминающим» люминофором, помещенный в специальную кассету. При исследовании пациент находился в сидячем положении. Пациент в защитном фартуке (эквивалент по Рb – 0,25 мм) располагался перед моноблоком рентгенодиагностического аппарата (рисунок 3). При этом в полость рта пациента вводили анодную трубу с надетым гигиеническим колпачком на глубину 7 – 8 см. Кожно-фокусное расстояние составляло в этом случае не менее 60 мм. Продольная ось анода находилась в среднесаггитальной плоскости черепа, перпендикулярно фронтальной плоскости. Передние зубы пациента были плотно сомкнуты на колпачке, губы сжаты. Гибкую кассету пациент максимально плотно прижимал руками к лицу (рисунок 3).
Укладка исследуемого для съёмки в прямой проекции После экспозиции кассету помещали в CR-систему «Digora» – оцифровывающее устройство для получения изображения, выводящее его на персональный компьютер.
Рекомендуемые режимы исследования при панорамной внутриротовой рентгенографии и технические параметры съемки зубочелюстной системы были подобраны индивидуально (таблица 3). Лучевая нагрузка пациента при съемке составляла 0,03 – 0,09 мЗв, что в несколько раз меньше по сравнению с другими панорамными рентгеновскими аппаратами.
Клин. осмотр Панор. рентген Условные обозначения: интактный зуб – «И», кариес – «К», осложнения кариеса (пульпит, периодонтит) – «Ок», корни и зубы, подл. удалению – «Э», пломбированный зуб – «Пл», удаленный зуб – «У», ортопедические конструкции (коронки, мостовидные протезы) – «Пр», зубочелюстные аномалии (ретенция, дистопия) – «А», очаг деструкции костной ткани у верхушек корней зубов – «Од», пародонтальный карман – «Кк», заболевания пародонта – «Зп», прочие изменения – «О».
Таким образом, помимо диагностической задачи методика панорамной микрофокусной рентгенографии дала возможность получить данные для регистрации индивидуального стоматологического паспорта призывника, иметь необходимую информацию, позволяющую в последующем при необходимости идентифицировать личность военнослужащего с максимальной степенью достоверности.
В Федеральной службе по интеллектуальной собственности ФГБУ «Федеральный институт промышленной собственности» коллективом авторов (А. Ю. Васильев, Н. Н. Потрахов, И. А. Клестова) зарегистрирован патент на полезную модель № 155370 МПК А61В «Рентгеновский аппарат для панорамной рентгеновской съемки челюстно-лицевого отдела головы» (заявка № 2015117220/14; заявл. 05.05.15; опубл.10.10.2015; Бюл. №28). Полезная модель относится к области судебной медицины, точнее к рентгенологическим способам идентификации личности, предназначена для обеспечения возможности получения панорамных рентгеновских изображений челюстно-лицевого отдела головы пассивного объекта с целью идентификации личности погибшего. Техническим результатом предложенной полезной модели является специализированный рентгеновский аппарат (устройство к панорамному аппарату), дополнительно позволяющий выполнять панорамное рентгеновское обследование челюстно-лицевого отдела головы пассивному объекту с целью идентификации личности погибшего.
Результаты панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву
Призывнику по результатам клинико-рентгенологического обследования показана терапевтическая и хирургическая санация полости рта с последующим рациональным протезированием зубных рядов верхней и нижней челюстей. Направлен в стоматологическое отделение военного госпиталя с последующим медицинским освидетельствованием. Результаты анализа ПМВРГ по обнаружению признаков представлены в таблице 13. Призывник З., 22 лет. Жалобы на «неправильное» положение зубов, боли в области жевательных зубов нижней челюсти. При клиническом обследовании определяется прямой прикус, пломбы ранее леченных зубов 1.6,2.6,3.6,3.7,4.6, зубочелюстная аномалия – дистопия (вестибулярное положение) зубов 1.3,2.3.
На панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенограмме (рисунок 12) выявлены новые признаки: зубочелюстные аномалии развития, прорезывания и положения зубов, ретенированные зубы 1.8,2.8 К07.3, ретенированные и дистопированные (горизонтальное положение) зубы 3.3,3.8,4.8 К07.35, дистопированные (вестибулярное положение) зубы 1.3, 2.3 К01.0. Рисунок 12 – Панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенограмма в прямой проекции призывника З., 23 лет. Определяются зубочелюстные аномалии развития, прорезывания и положения зубов, ретенированные зубы 1.8,2.8 К07.3, ретенированные и дистопированные (горизонтальное положение) зубы 3.3,3.8,4.8 К07.35, дистопированные (вестибулярное положение) зубы 1.3, 2.3 К01.0. Пломбированные зубы 1.6,2.6,3.6,3.7,4.6.
На основании клинико-рентгенологических данных составлен индивидуальный стоматологический паспорт на призывника З., 23 лет. Условные обозначения: интактные зубы – «И», кариес – «К», пульпит – «Р», периодонтит – «Рt», пломбированный зуб – «Пл», удаленный зуб – «У», зубочелюстная аномалия (ретенция, дистопия) – «А», ортопедические конструкции (коронки, мостовидные протезы) – «Пр».
Призывнику по результатам клинико-рентгенологического обследования рекомендовано пройти дообследование в плановом порядке и хирургическое лечение в условиях стационара стоматологического отделения военного госпиталя.
При этом по результатам панорамной микрофокусной рентгенографии мы имеем данные об абсолютном количестве патологического признака, обнаруженного у каждого призывника. Из информации обобщенной в таблице 14, видно, что наибольшее количество среди обнаруженных признаков составляет: осложненный кариес зубов (медианна = 2,5), вторичный кариес зубов (медианна = 2), заболевания пародонта (медианна = 2).
Как видно из таблицы 15, наибольшую долю среди выявленной патологии составил кариес постоянных зубов. Клинически кариес выявлен у 114 (38,00 %) обследованных, рентгенологические признаки кариеса определяются у 187 (62,33 %); кариес аппроксимальных поверхностей клинически определялся у 31 (10,3 %) призывника, рентгенологически выявлен у 65 (21,66 %). Осложнения кариеса, хронические очаги одонтогенной инфекции (хронические формы периодонтита) клинически выявлены у 67 (22,33 %) пациентов, рентгенологически у 193 (64,33 %). Клинические признаки заболеваний пародонта определяются у 105 (35,0 %) призывников, рентгенологические у 211 (70,33 %). Зубочелюстные аномалии развития зубов при клиническом осмотре наблюдались у 56 (18,6 %) пациентов, рентгенологические признаки у 180 (60 %) призывников. При клиническом осмотре нуждались в санации полости рта 237 (79,0 %), по результатам рентгенологического обследования в санации нуждаются 262 (87,33 %) призывника.
Как видно из таблицы 16, во всех случаях различия статистически достоверны. Иными словами, обнаружение признаков при панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии достоверно выше, чем при клиническом обследовании. Результаты иллюстрируют и представленные на рисунке 13 графики.
Клиническое обследование и панорамная микрофокусная внутриротовая рентгенография: сравнение обнаружений признаков При клиническом осмотре количество санированных военнослужащих составило 63 человека (21,00 %). В результате проведенного рентгенологического обследования призывников стоматологический статус остался без изменений лишь у 38 (12,0 %) обследованных, что в 1,5 раза меньше, за счет выявления новых и дополнительных рентгенологических признаков заболеваний зубочелюстной системы, которые представлены в таблице 17.
Сравнение рентгенологических методов панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии зубочелюстной системы и микрофокусной внутриротовой контактной рентгенографии отдельных зубов
Таким образом, помимо диагностической задачи методика панорамной микрофокусной внутриротовой рентгенографии дала возможность получить данные для регистрации индивидуального стоматологического паспорта призывника, иметь необходимую информацию, позволяющую в последующем при необходимости идентифицировать личность военнослужащего с максимальной степенью достоверности.
Третий этап работы. По клиническим показаниям на терапевтическом приеме второй группе из 600 военнослужащих по призыву была выполнена микрофокусная внутриротовая контактная рентгенография отдельных зубов и участков челюсти. Данная методика применялась для диагностики и лечения заболеваний зубов и их осложнений, контроля проведенного лечения и последующего динамического наблюдения. Всего выполнено 900 рентгенограмм, в том числе 600 рентгенограмм при первичном обследовании и 300 рентгенограмм на этапе и после проведенного лечения. Исследование выполнялось с помощью микрофокусного портативного цифрового рентгенодиагностического комплекса «ПАРДУС-Стома» (ЗАО «Элтех-Мед», СПбГЭТУ «ЛЭТИ», Санкт-Петербург), состоящего из микрофокусного рентгеновского аппарата «ПАРДУС-Р» и устройства для визуализации рентгеновского изображения. До исследования пациенты подписывали информированное согласие на проведение рентгенологического обследования зубов и использование микрофокусной внутриротовой контактной рентгенографии. Результаты МВКРГ отдельных зубов фиксировались в «Карте рентгенологического обследования зубов терапевтического пациента».
Микрофокусная внутриротовая контактная рентгенография отдельных зубов позволяла получать изображения двух-трех зубов, используя рентгенодиагностический комплекс, который состоит из портативного микрофокусного рентгеновского аппарата «ПАРДУС-Р» и цифрового устройства для визуализации рентгеновского изображения «Рентгеновидеограф». В качестве приемника рентгеновского изображения используется внутриротовой датчик на основе рентгеночувствительной ПЗС-матрицы CCD-78. Изображение диагностируемого участка челюстно-лицевого отдела выводиться на экран портативного персонального компьютера. При выполнении укладки датчик фиксируется в полости рта в проекции обследуемых зубов, рентгенолаборант держит аппарат «ПАРДУС-Р» на вытянутой руке, упирая торец его тубуса в диагностируемую область.
Мощность эффективной дозы излучения по оси пучка, определенная для максимального количества снимков в час (10 снимков) и при максимальной длительности одного снимка (0,3 с) на расстоянии 3 м, составляет 0,002 – 0,005 мЗв. Это значение не превышает значения мощности дозы, регламентированной для населения. Методика цифрового формата, неинвазивная.
Применение микрофокусной рентгенографии в нашем исследовании продемонстрировало высокую диагностическую информативность методики в оценке патологических процессов зубов и костной ткани челюстей. Полученные нами результаты сопоставимы с данными полученными Н. И. Блохиной (2015). Автор доказала, что микрофокусная рентгенография является наиболее информативной методикой при оценке костно-регенеративных процессов у пациентов с врожденными расщелинами альвеолярного отростка по сравнению с традиционными методами лучевого исследования, и также использовала данную методику как скрининговую для контроля регенерации после костнопластических операций.
Наши данные подтверждают результаты исследования В. В. Петровской (2010). Автор впервые применила микрофокусную рентгенографию для контроля хирургического вмешательства на интраоперационном этапе дентальной имплантации с последующим динамическим наблюдением за этапом остеоинтеграции, доказала высокую информативность методики, что сопоставимо с нашими результатами.
В результатае нашего исследования, по анализу микрофокусных рентгенограмм, учитывая высокую диагностическую информативность методики, дополнительно диагностированы рентгенологические признаки хронических очагов одонтогенной инфекции: незапломбированные корневые каналы зубов выявлены у 39,00 % обследуемых, недопломбированные каналы зубов обнаружены у 50,33 % призывников. Эти данные подтверждают результаты исследования В. А. Алпатовой (2013). Автор сравнивала микрофокусную радиовизиографию с традиционной радиовизиографией, где на примере зубов, после проведенного эндодонтического лечения, доказана высокая разрешающая способность микрофокусных аппаратов, позволяющих детально изучить дельтовидные ответвления и характер пломбирования корневых каналов зубов.
Обобщая полученные данные, учитывая результаты нашего исследования можно с уверенностью утверждать, что на сегодняшний день методы микрофокусной внутриротовой панорамной и контактной рентгенографии являются приоритетными методами рентгенологического обследования при патологических процессах зубочелюстной системы.
По мнению ведущих российских специалистов (Аржанцев А. П., 2008; Васильев А. Ю., 2011; Трофимова Т. Н., 2010; Трутень В. П., 2009; Потрахов Н. Н., 2008; Прохватилов Г. И., 2009), панорамные рентгенограммы имеют существенные преимущества перед традиционными внутриротовыми снимками. Их отличает разнообразие деталей изображения костной структуры челюстных костей и твердых тканей зубов, а также рядом расположенных анатомических образований. На панорамных снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межзубные перегородки альвеолярного гребня и костная структура челюстей. Отчетливо выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, дно носовой полости, нижнечелюстной канал, тело и ветвь нижней челюсти, височно-нижнечелюстной сустав.