Введение к работе
Актуальность темы. Большая распространённость сахарного диабета (СД), а так же развитие тяжёлых необратимых осложнений придают этому заболеванию огромное медико-социальное значение. Это обуславливает пристальный интерес исследователей к всестороннему изучению данной патологии. Среди ряда хорошо исследованных осложнений СД обращает на себя внимание недостаток данных о влиянии этого заболевания на костную ткань и развитии диабетической остеопении. Сведения о состоянии Са-Р-обмена и Са-регулирующих гормонов при диабете противоречивы. Исследования проводились на неоднородном клиническом материале, часто использовались малоинформативные методы обследования.
Выдвигаются разные версии влияния СД на костную ткань, однако ясная картина пока не сформирована. Инсулин оказывает анаболическое действие на метаболизм костной ткани, обладая как прямым стимулирующим действием на остеобласты (активизируя выработку коллагена и гиалуроната), так и опосредованным, стимулируя дифференцировку и рост остеобластов посредством воздействия факторов роста (ИФР -1, ИФР - 2). Помимо этого, в связи с ингибированием цАМФ, снижается активность паратиреоидного гормона (ПТГ). Таким образом, гипоинсулинемия негативно влияет на костный метаболизм, угнетая формирование костной ткани и снижая её минеральную плотность . Определённую роль играет глюкозотоксичность, а также недостаток активных метаболитов витамина Д, вызванный диабетическим поражением почек, микрососудистыми осложнения диабета, гормональный дисбаланс. Низкая масса тела имеет чёткую связь с низкой минеральной плотностью кости (МПК), что актуально для пациентов с СДІтипа. Это вызвано, вероятно, уменьшением остеопротективного действия эстрогенов, вырабатываемых жировой тканью. Есть данные о повышении костной резорбции на фоне СД. Однако все эти данные получены при исследовании преимущественно пациентов с СД 1 типа. Чрезвычайно мало работ, посвященных данной проблеме при СД 2 типа, и вопрос о влиянии СД 2 типа на развитие остеопороза (ОП) остаётся практически неизученным. Крайним проявлением вышеописанных процессов является остеопороз. Из-за высокой распространённости больных диабетом данная проблема касается достаточно большого слоя населения, учитывая, что костные изменения возникают по разным данным у 7-70% таких больных.
В современной медицине интерес к ОП, как к первичному, так и к вторичному, очень велик. Его значимость определяется тяжестью социально-экономических последствий, к которым он приводит. До перелома ОП протекает в подавляющем большинстве случаев безмолвно, что вызывает трудность в диагностике. С другой стороны, возникающие, как правило, при минимальной травме остеопоретические переломы зачастую ведут к ограничению физической активности, ухудшению качества жизни,
ч'
\
нарушению социальной адаптации, что определяет физические, моральные и экономические потери больного и общества в целом. Следует к этому добавить, что при переломе шейки бедра смертность в течении 6 месяцев после перелома составляет 25-30%. Только 20-50% пациентов могут вернуться к прежнему уровню подвижности, остальные не в состоянии обходиться без посторонней помощи. Наиболее распространённой формой является постменопаузальный ОП (ПМОП), в основе которого лежит дефицит половых гормонов и как следствие - повышение костного обмена с преобладанием процессов разрушения костной ткани.
В настоящее время ОП и СД представляют собой 2 огромнейшие социальные проблемы - СД и ОП. Они, по данным ВОЗ, относятся к числу наиболее распространённых заболеваний человека наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и онкологией, ведущие, в конечном счёте, к инвалидизации и повышению риска смерти больных. Ситуация усугубляется, когда эти 2 заболевания пересекаются, что возникает, например, если когда пациентки с СД вступают в постменопаузальный возраст, и СД, и так предрасположенный к развитию ОП, отягощается ПМОП. Помимо того, что эти заболевания взаимно отягощают друг друга, у них ещё имеется и разный механизм влияния на костную ткань. При этом для СД наиболее характерно поражение кортикальной ткани, преимущественно шейки бедра и периферического скелета, а при ПМОП поражается главным образом трабекулярная ткань с преимущественным поражением позвонков. Эти данные необходимо учитывать при назначении терапии данным пациентам. Таким образом, сложно переоценить важность своевременной диагностики костных изменений у таких больных на стадии остеопении, а так же вовремя начатого адекватного лечения.
На современном фармацевтическом рынке представлен широкий спектр лекарственных препаратов, однако большинство имеют однонаправленный механизм действия - либо на костеобразование, либо на резорбцию кости. Недавно появился совершенно новый препарат Стронция ранелат, который одновременно стимулирует образование кости и подавляет костную резорбцию, в результате чего происходит возрастание массы и качества костной ткани. Данный препарат рекомендуется для профилактики и лечения ПМОП. Учитывая уникальность Стронция ранелата, было бы ценно исследовать его действие у пациентов с СД, осложнённым ПМОП, где патогенез одного заболевания дополняет и усугубляет патогенез другого, процессы повышенной костной резорбции сочетаются со снижены костеобразованием.
Цель: изучить особенности костного обмена и оценить диагностические возможности современных методов оценки их изменений и пути их коррекции у пациенток с СД 2 типа и верифицированным ПМОП.
Задачи исследования:
-
Оценить особенности изменения МПК в поясничном отделе и проксимальном отделе бедренной кости у пациенток с СД 2 типа, отягощенным ПМОП.
-
Изучить влияние углеводного обмена, инсулинорезистентности на состояние МПК у пациенток с СД 2 типа, отягощенным ПМОП.
-
Изучить особенности костного метаболизма, минерального обмена у пациенток с СД 2 типа, отягощенным ПМОП
-
Определить наиболее часто встречающиеся факторы риска развития ОП у пациенток с СД, отягощенным ПМОП.
-
Оценить качество жизни данных пациенток, комплаентность по сравнению с больными только с ПМОП.
6. Изучить эффективность терапии ОП Стронция ранетатом на фоне
нормального обеспечения кальцием и витамином Д у данных пациенток,
оценить эффективность лекарственного воздействия на метаболизм костной
ткани.
Научная новизна исследования:
Впервые на основании комплексного обследования больных с сахарным диабетом 2 типа и постменопаузальным остеопорозом проведено сопоставление параметров, характеризующих состояние костного метаболизма, с состоянием углеводного, липидного обмена, выявлены патогенетические особенности развития метаболических нарушений в данной группе больных, доказано отягощающее влияние сахарного диабета на костную патологию.
Произведена оценка таких параметров, как факторы риска развития остеопороза, комплаентность пациентов, качество жизни таких пациентов, выявлены отличительные особенности у исследуемой группы.
Предложена схема лечения постменопаузального остеопороза у больных с сахарным диабетом 2 типа, в основе которой лежит патогенетический принцип воздействия на основные механизмы развития остеопороза у данных пациентов.
На основании комплекса проведённых исследований доказана эффективность предлагаемой терапии.
Практическая значимость исследования:
Данные обследования пациентов показали, что определённый процент пациентов с СД 2 типа и ПМОП имеют вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный недостаточностью витамина Д, в связи с чем доказана
необходимость исследования данных параметров (ПТГ, Витамин Д) для определения дальнейшей тактики лечения.
Полученные данные о результатах терапии препаратом Стронция ранелат в комбинации с препаратами Са и витамина Д у данных больных позволяют рекомендовать данную схему для лечения постменопаузального остеопороза.
Личный вклад соискателя:
Автор лично проводила отбор пациентов для научного исследования, клинический осмотр пациентов, активно участвовала в их лабораторном и инструментальном обследовании. Согласно полученным данным, определяла лечебную тактику, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке материалов. Проведённый автором анализ позволил сделать определённые выводы и разработать практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД. Материалы настоящей работы включены в программу практических занятий и лекционный курс для обучения врачей-курсантов на кафедре эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Россздрава
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 09.03.2010 г. на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии с курсом эндокринной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей эндокринологического отделения НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 -в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - в зарубежной печати.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Сахарный диабет 2 типа влияет на развитие постменопаузального остеопороза, повышая разрушение и снижая образование кости.
-
У 15% пациентов с СД 2 типа и ПМОП отмечается вторичный гиперпаратиреоз, вызванный недостатком витамина Д.
-
У пациенток с СД 2 типа имеется сочетание нескольких факторов риска развития ОП
-
Качество жизни при ПМОП у пациенток с СД ниже, чем у пациенток без него.
-
При лечении ПМОП у пациенток с СД препаратами Бивалос и Кальций ДЗНикомед отмечается достоверное повышение МПК в
поясничном отделе на 6%, в дистальном отделе бедренной кости на 5,1%
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает в себя 132 источника. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 36 таблицами.
Похожие диссертации на Особенности постменопаузального остеопороза у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
