Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о бронхиальной астме, остеопорозе и методах его диагностики (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о бронхиальной астме 11
1.1.1. Контроль над бронхиальной астмой 12
1.1.2. Фенотипы бронхиальной астмы 14
1.1.3. Подходы к терапии бронхиальной астмы 16
1.2. Современные представления об остеопорозе, классификация остеопороза 18
1.2.1. Особенности развития вторичного остеопороза у больных бронхиальной
астмой и влияние патогенетических факторов на состояние костной плотности
и костный метаболизм 19
1.3. Диагностика остеопороза 29
1.3.1. Лучевая диагностика остеопороза 30
1.3.2. Лабораторная диагностика остеопороза 38
1.3.3. Гистоморфометрия 40
ГЛАВА 2. Клинические группы и методы исследования 41
2.1. Характеристика обследованных групп 41
2.2. Характеристика методов исследования 44
2.2.1. Клинико-анамнестические методы исследования 45
2.2.2. Инструментальные методы лучевого исследования 48
2.2.3. Функциональные методы исследования 51
2.2.4. Биохимические методы исследования 52
2.2.5. Иммунологические методы исследования 53
2.2.6. Методы математической обработки полученных результатов 54
ГЛАВА 3. Клинико-функциональная характеристика больных бронхиальной астмой 55
3.1. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой 55
3.2. Сравнительная характеристика больных атопической и неатопической бронхиальной астмой и их аллергологический статус ' 59
3.3. Характеристика функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой 63
3.4. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия базисной терапии и уровня контроля над симптомами заболевания 64
ГЛАВА 4. Характеристика состояния костной прочности у больных бронхиальной астмой по данным ультразвуковой остеометрии пяточной кости 72
4.1. Показатели ультразвуковой остеометрии пяточной кости у больных бронхиальной астмой по сравнению с контрольной группой и группой сравнения 72
4.2. Показатели ультразвуковой остеометрии пяточной кости женщин и мужчин, страдающих бронхиальной астмой, по сравнению с женщинами и мужчинами контрольной группы и группы сравнения 83
4.3. Показатели ультразвуковой остеометрии пяточной кости больных бронхиальной астмой с различным индексом массы тела по сравнению с контрольной группой 90
4.4. Показатели ультразвуковой остеометрии пяточной кости женщин, страдающих бронхиальной астмой, по сравнению с показателями условно здоровых женщин г. Томска
ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика различных методов оценки состояния костной ткани у больных бронхиальной астмой при различных фенотипах заболевания и уточнение роли факторов, влияющих на костный метаболизм 105ч
5.1. Показатели ультразвуковой остеометрии пяточной кости больных бронхиальной астмой с различными патогенетическими фенотипами, степенью тяжести и длительностью заболевания 105
5.2. Сравнительная характеристика показателей ультразвуковой остеометрии пяточной кости больных бронхиальной астмой в зависимости от наличия базисной терапии 116
5.3. Ультразвуковая остеометрия пяточной кости и цифровой анализ компьютерных томограмм поясничного отдела позвоночника 134
5.4. Ультразвуковая остеометрия пяточной кости и функция внешнего дыхания 140
5.5. Ультразвуковая остеометрия пяточной кости и биохимические маркеры остеопороза 144
5.6. Ультразвуковая остеометрия пяточной кости и маркеры воспаления 149
5.7. Сравнительная оценка факторов, оказывающих влияние на показатели костной прочности больных бронхиальной астмой 151
ГЛАВА 6. Заключение 155
Выводы 173
Практические рекомендации 175
Список литературы
- Современные представления о бронхиальной астме
- Клинико-анамнестические методы исследования
- Сравнительная характеристика больных атопической и неатопической бронхиальной астмой и их аллергологический статус
- Показатели ультразвуковой остеометрии пяточной кости у больных бронхиальной астмой по сравнению с контрольной группой и группой сравнения
Введение к работе
Актуальность
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных во всем мире хронических неинфекционных заболеваний, представляющим значительную социальную проблему. Заболеваемость бронхиальной астмой неуклонно растет и в настоящее время число больных оценивается в 300 миллионов человек [14, 24, 194, 195].
В современных руководствах по диагностике и лечению бронхиальной астмы одними из главных целей ведения таких пациентов названы достижение и поддержание контроля над симптомами болезни и улучшение качества лсизни больных, в связи с чем, базисная терапия и, прежде всего, ингаляционные глюкокортикостероиды, являются препаратами, которые принимаются ежедневно, длительно и помогают достичь и сохранить контроль над персистирующеи астмой [24, 84, 194]. Однако, несмотря на цели лечения бронхиальной астмы, изложенные в руководстве GINA, заболевание не контролируется у многих больных, а уровень медицинской помощи не соответствует современным стандартам [192, 195].
Кроме того, медико-социальная значимость бронхиальной астмы состоит в том, что она занимает далеко не последнее место в перечне заболеваний, приводящих к развитию вторичного остеопенического синдрома, одним из проявлений которого является остеопороз [73].
Остеопороз на сегодняшний день также представляет собой одну из основных проблем клинической медицины в силу глобализации данного заболевания и по своей социальной значимости занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью [3, 32, 73, 125].
Проблема вторичного остеопенического синдрома при бронхиальной астме представляет собой актуальную и малоизученную область медицинской науки ввиду неоднозначных данных о воздействии глюкокортикостероидной терапии и воспаления на костный метаболизм у этих больных. В настоящий момент остается нерешенным вопрос о ведущем патогенетическом звене в развитии остеопороза у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, в связи с чем, существует
необходимость проведения пролонгированных исследований с целью установления патогенеза остеопороза. Кроме того, высокий риск развития остеопоротических переломов также обуславливает необходимость ранней диагностики этого состояния [238, 260, 289, 329].
Ведущая роль в решении различных проблем остеопороза принадлежит своевременной диагностике потери костной массы. Это становится возможным при условии использования достаточно информативных, экономически доступных и необременительных в исполнении методов массового обследования населения для диагностики нарушения процессов ремоделирования костной ткани.
Лучевые методы исследования (рентгенологические и ультразвуковые методы, а также магнитно-резонансная томография) на сегодняшний день являются ведущими в установлении снижения костной массы [16, 64, 71, 73, 137, 140, 168, 204, 208] и среди них - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия считается «золотым» стандартом диагностики остеопороза. В свою очередь, относительно молодым и перспективным методом исследования состояния костной прочности является ультразвуковая остеометрия, которой наряду с экономической доступностью, быстротой исследования и портативностью аппаратуры, присущи неинвазивность и отсутствие лучевой нагрузки. Поскольку развитие остеопенического синдрома предполагает нарушение микроархитектоники кости, то представляет бесспорный интерес оценка костной структуры с использованием метода цифровой обработки компьютерных томограмм. Применение указанных методов в сочетании с исследованием маркеров остеопороза для оценки характера костного ремоделирования может способствовать ранней диагностике остеопенического синдрома, а также уточнению некоторых патогенетических механизмов данного осложнения у пациентов, страдающих бронхиальной астмой и получающих базисную терапию, а также самой бронхиальной астмы.
Таким образом, изучение костной прочности у больных бронхиальной астмой с применением ультразвуковой остеометрии пяточной кости является актуальной задачей и представляет значительный научный и практический интерес.
Цель исследования
Оценить состояние костной прочности у больных с различными фенотипами бронхиальной астмы методом ультразвуковой остеометрии для уточнения факторов развития остеопенического синдрома.
Задачи исследования
Определить показатели костной прочности у больных бронхиальной астмой методом ультразвуковой остеометрии пяточной кости в зависимости от патогенетического фенотипа, наличия базисной терапии, степени тяжести и наличия контроля над симптомами заболевания, характера вентиляционных нарушений.
Сопоставить диагностическую значимость метода ультразвуковой остеометрии пяточной кости с результатами исследования микроархитектоники кости, уровнем биохимических маркеров костного метаболизма и маркеров воспаления в сыворотке крови у больных бронхиальной астмой.
Уточнить значимость исследуемых факторов в развитии остеопенического синдрома у больных бронхиальной астмой.
Научная новизна
Впервые на основании результатов лучевых методов исследования (ультразвуковой остеометрии, цифрового анализа компьютерных томограмм поясничных позвонков) дана оценка состояния костной прочности у больных бронхиальной астмой, включая состояние микроархитектоники костной ткани.
Уточнена роль базисной терапии, включая длительность, режим дозирования и фармакотерапевтический режим, а также исследовано влияние наличия контроля над симптомами заболевания на состояние костной прочности больных бронхиальной астмой.
Впервые на основании сопоставления показателей ультразвуковой остеометрии пяточной кости и показателей функции внешнего дыхания установлено значение обструктивных нарушений у больных бронхиальной астмой в формировании остеопенического синдрома.
На основании сопоставления показателей костной прочности с уровнем маркеров остеопороза (остеокальцин, С-концевой телопептид) и маркеров воспаления (интерлейкин-4, интерлейкин-5) представлены уточняющие данные о механизме развития остеопенического синдрома у больных бронхиальной астмой.
Практическая значимость
Полученные данные будут способствовать:
своевременной диагностике остеопенического синдрома и его своевременной коррекции путем назначения антиостеопоротической терапии,
выявлению потенциального риска возникновения переломов у больных бронхиальной астмой,
контролю за назначаемой базисной терапией с точки зрения риска развития остеопороза у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту
На основании метода ультразвуковой остеометрии пяточной кости, установлено, что показатели костной прочности у больных бронхиальной астмой находятся в диапазоне нижней границы нормы, а частота встречаемости у них остеопенического синдрома преобладает по сравнению с контрольной группой.
Наиболее значимыми факторами, влияющими на степень выраженности остеопенического синдрома у больных бронхиальной астмой, являются, базисная терапия, тяжесть заболевания и нарушение функции внешнего дыхания.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на V; VI и VII международных конгрессах молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (г. Томск, 2004, 2005, 2006 гг.), III и IV региональных конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (г. Томск, 2004, 2006 гг.), II Российском конгрессе по остеопорозу (г. Ярославль, 2005 г.), IV съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 2007 г.).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 статья - в журнале, входящем в «Перечень ...» ВАКРФ.
Внедрение результатов в практическую работу
Результаты исследования применяются в работе кабинета диагностики, профилактики и лечения остеопороза консультативного и лечебно-диагностического центра клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в качестве метода диагностики остеопенического синдрома у больных бронхиальной астмой, в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Современные представления о бронхиальной астме
Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения и может быть распространенной, но изменяющейся по своей выраженности [24, 194].
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хроническим неспецифическим заболеванием легких, число больных которым в настоящее время оценивается в 300 миллионов человек [24, 194, 195]. Проведенные в России эпидемиологические исследования по изучению распространенности заболевания среди взрослого и детского населения, основанные на принципах доказательной медицины, показывают, что общее число больных БА в России приближается к 7 миллионам человек при официальной статистике в 1 миллион пациентов [85].
Несмотря на цели лечения бронхиальной астмы, изложенные в руководстве GINA (Global Initiative for Asthma), заболевание не контролируется у многих больных и по данным недавно проведенных эпидемиологических исследований (AIRE, AIA, GOAL и др.) лишь 5-30% пациентов продемонстрировали контроль заболевания [130, 192, 195]. Тяжелая бронхиальная астма представляет собой сосредоточение всех негативных проявлений заболевания: наиболее выраженные симптомы болезни, частая потребность в неотложной помощи и высокий риск смерти [14, 85].
Одним из осложнений бронхиальной астмы и особенно применения средств базисной терапии является вторичный остеопороз, который, в свою очередь, также является социально-значимым заболеванием и, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. В связи с этим необходимо уделять особое внимание изучению костного метаболизма и костной плотности у больных Б А [73].
Контроль над бронхиальной астмой
Согласно критериям оптимального контроля БА, изложенным в документе GINA, 2006 [195], контроль над заболеванием подразумевает следующие характеристики: минимальная выраженность хронических симптомов, включая ночные симптомы; минимальные обострения; отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи; минимальная потребность в применении 32-агонистов короткого действия; отсутствие ограничений активности, в том числе физической; суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20%; нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ; минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных явлений от лекарственных препаратов.
В целом, только у 5% пациентов достигнут контроль заболевания, соответствующий критериям GINA. Согласно результатам исследований AIRE и AIRCEE, использование для оценки уровня контроля астмы единственного показателя (например, дневных симптомов) вместо их совокупности, может привести к переоценке уровня контроля [100].
Проект GOAL (Gaining Optimal Asthma Control - достижение оптимального контроля над астмой) был инициирован и разработан членами Исполнительного комитета GINA (председатель Исполнительного комитета GINA - Т. Clark, председатель комитета GOAL - Е. Bateman), чтобы установить, может ли контроль астмы, основанный на совокупности целей лечения, изложенных в руководстве GINA, быть достигнут и у какого количества пациентов [107, 108, 192]. Для этого критерии контроля, изложенные в документе GINA, были усовершенствованы путем выделения двух уровней контроля: «полного» (максимально достижимого, идеального) и «хорошего» контроля [192] (табл. 1).
Термин «неконтролируемая БА» подразумевает отсутствие контроля над симптомами болезни по ряду причин, которые подразделяются на экзогенные и эндогенные, которые в реальности достаточной часто сочетаются друг с другом [92, 106, 107, 124, 148, 196, 241, 255].
Фенотипы неконтролируемой БА различаются по тяжести, патогенетическому варианту, морфологической характеристике и т. д. [194, 195]. При этом термины «тяжелое» и «неконтролируемое» течение БА не являются синонимами [85]. Согласно модифицированной классификации тяжести течения БА на фоне базисной терапии, предложенной в GINA (2002), тяжелая БА может быть контролируемой [194]. Такая ситуация возможна в случае, если контроль над симптомами астмы достигается и сохраняется на терапии, объем которой соответствует IV ступени.
Клинико-анамнестические методы исследования
Диагноз «бронхиальная астма» верифицировался в соответствии с рекомендациями Совместного доклада ВОЗ и Национального института Сердце, Легкие, Кровь «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» и Руководства для врачей России «Бронхиальная астма. Формулярная система» (2002) на основании следующих критериев: наличие анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания и обратимости бронхиальной обструкции, атопии (атопического анамнеза, положительных кожных аллергопроб, уровня общего IgE 100 МЕ/мл). Аллергологическое обследование проводилось в соответствии с методическими рекомендациями и включало сбор аллергологического анамнеза [14, 194]. В случае невозможности доказать присутствие атопии (отсутствие атопического анамнеза, отрицательные кожные аллергопробы и низкий уровень общего IgE) выставлялся диагноз неатопической (эндогенной) БА. Степень тяжести заболевания устанавливалась согласно критериям, изложенным в проекте GINA [14, 194].
Оценка тяжести симптомов астмы. Больные БА с целью ежедневного мониторирования заболевания вели дневники самоконтроля, в которых регистрировались симптомы астмы и потребность в симптоматической терапии. Выраженность клинических симптомов оценивалась в баллах на основании шкалы дневных и ночных симптомов ежедневно в вечернее время после проведения пикфлоуметрии и приема противоастматических средств. Учитывались симптомы болезни за период с 22.00 часов предыдущего дня до 22.00 часов текущего дня.
Выраженность дневных симптомов оценивалась в баллах на основании «шкалы дневных симптомов»: 0 - отсутствие симптомов в течение дня; 1 -единичный кратковременный эпизод в течение дня; 2 - два и более кратковременных эпизодов в течение дня; 3 - симптомы отмечаются большую часть дня, но не изменяют нормальную повседневную активность; 4 - симптомы отмечаются большую часть дня и влияют на повседневную активность; 5 -симптомы настолько тяжелы, что не позволяют посещать школу или заниматься повседневной деятельностью.
Выраженность ночных симптомов оценивалась в баллах на основании «шкалы ночных симптомов»: 0 - отсутствие симптомов в течение ночи или при утреннем пробуждении; 1 - отсутствие симптомов в течение ночи, но симптомы появляются при пробуждении утром в обычное время; 2 - отмечаются ночные симптомы, которые не приводят к пробуждению (пробуждение в обычное время); 3 - отмечаются ночные симптомы, приводящие к пробуждению (включая раннее вставание); 4 - отмечаются ночные симптомы, приводящие к бодрствованию большую часть ночи; 5 - симптомы настолько тяжелы, что не позволяют, заснуть вообще.
По окончанию месячного периода наблюдения рассчитывалась средняя выраженность симптомов.
Потребность в броихолитиках ((32-агонистах) - среднее число ингаляций 32-агонистов в сутки, которые больной использовал для купирования симптомов астмы за предшествующий месяц. По окончании месячного периода наблюдения рассчитывалось среднее число ингаляций р2-агонистов за сутки.
Наличие и степень тяжести обострений БА оценивались согласно критериям, предложенным в GINA, 2002. Критериями обострения БА служили: возрастание потребности в короткодействующих [32-агонистах более, чем на четыре ингаляции за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами); увеличение частоты симптомов астмы, сочетающиеся со снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеренной в утренние часы более чем на 20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3 суток и более [24, 194].
Суточная лабильность бронхов оценивалась с помощью пикфлоуметрии. Среднесуточная лабильность бронхов (СЛБ) - рассчитывалась на основании средних показателей ПСВ вечер и ПСВ утро, по формуле: СЛБ = (ПСВ вечер - ПСВ утро) / ПСВ вечер х 100%
Побочные эффекты используемых лекарственных средств выявлялись методом открытого стандартного вопроса.
Число дней без симптомов - количество дней, в течение которых у больного не отмечалось симптомов астмы, и он не использовал р2-агонисты короткого действия. По окончанию 4-недельного периода наблюдения рассчитывалось суммарное число дней, во время которых оценки по шкалам дневных и ночных симптомов, а также потребность в р2-агонистах, были равны нулю.
Уровень контроля над БА определялся у всех пациентов по критериям, принятым в исследовании GOAL [192]. Диагноз неконтролируемой Б А выставляли при отсутствии контроля над симптомами болезни по любым причинам.
В приложении 1 представлена унифицированная анкета, которая использовалась для опроса мужчин и женщин при проведении ультразвуковой остеометрии пяточных костей на базе Кабинета профилактики, диагностики и лечения остеопороза Консультативного и лечебно-диагностического центра клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.
Сравнительная характеристика больных атопической и неатопической бронхиальной астмой и их аллергологический статус
Среди больных атопической БА женщин оказалось значительно больше, чем мужчин (п= 92, 80,7% и п=22, 19,3%, соответственно). Женщин и мужчин, страдающих неатопической БА, было примерно одинаково (п=20, 52,6% и п=18, 47,4%, соответственно). Стаж БА у пациентов с атопическим фенотипом заболевания составил 11,2±8,0 лет, из которых на протяжении 4,1±3,3 лет 92 человека (80,7%) постоянно принимали базисную терапию и у 78 из них (84,8%) было установлено неконтролируемое течение заболевания. Обострения у больных этой группы возникали до 3,3±2,5 раз в год, из которых 3,0±2,1 раз в год требовалась терапия обострений системными глюкокортикостероидами. Среди больных атопической БА значительно превалировали пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания по сравнению с легким течением БА.
У пациентов с неатопической БА стаж болезни (9,9±7,9) оказался несколько меньше, чем у больных атопической Б А. Базисную терапию в течение 4,0±3,4 лет получали 33 человека (86,8%) с неатопической формой заболевания, из которых у 29 человек (87,9%о) имело место неконтролируемое течение БА. Среди больных этой формой БА обострения заболевания возникали до 2,8±1,5 раз в год и требовали коротких курсов СКС до 2,7±2,2 раз в год. Больных неатопической БА легкого течения было значительно меньше, чем пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.
По данным сбора аллергологического анамнеза положительные результаты кожных аллергопроб были отмечены у всех больных с атопической формой БА (п=114). В целом сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашняя пыль и ее компоненты - Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, библиотечная пыль) выявлена у 21 (18,4%) пациентов, среди которых преобладали женщины - 85,7%). Изолированная пыльцевая сенсибилизация была обнаружена у 19 пациентов (16,7%), эпидермальная - у 6 (5,3%), грибковая - у 2 (1,8%). Поливалентная сенсибилизация (три или четыре группы аллергенов неинфекционного происхождения в различных сочетаниях) наблюдалась у 66 больных БА (57,9%). Структура сенсибилизации пациентов в зависимости от степени тяжести БА представлена в табл. 11.
Необходимо отметить, что у пациентов с неатопической формой БА по данным аллергологического тестировании результаты кожных тестов были отрицательны.
В группе больных с атопической БА наблюдались другие клинические проявления атопии. У 37 пациентов (32,5%) отмечались явления круглогодичного аллергического ринита с симптомами затруднения носового дыхания, жжения в полости носа в течение от 3-4 месяцев до года. Поллшюз (риноконъюнктивальный синдром) и лекарственная непереносимость изолированно встречались только у 6 и 3 человек, соответственно (5,3%) и 2,6%). Большинство пациентов - 68 человек (59,6%) имели высокий индекс сочетанной аллергической патологии (круглогодичный аллергический ринит, поллиноз, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке в анамнезе или лекарственная непереносимость). Кроме того, у 43 больных атопической БА была зафиксирована лекарственная непереносимость, в том числе у 9 - непереносимость аспирина.
В зависимости от типа сенсибилизации были выявлены определенные отличия течения заболевания у пациентов с атопической астмой. Эти отличия касались возраста начала заболевания, сезонности, тяжести и продолжительности обострений БА, триггеров, характера аллергической патологии.
У пациентов с поливалентной сенсибилизацией отмечалось наиболее раннее начало астмы (26,9+14,4 лет). Все представители данной группы имели отягощенный семейный анамнез по атопии, а также высокий индекс сочетанной аллергической патологии (аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз, крапивница). Число обострений БА составило 3,1±2,0 раза в год независимо от сезона. Обострения, развившиеся в весенне-летний период, сопровождались проявлениями поллиноза (риноконъюнктивальный синдром), что значительно ухудшало состояние больных.
В случае установленной повышенной чувствительности к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль) наблюдался более поздний дебют БА - 32,4±12,4 лет. Для больных этой категории было характерно круглогодичное течение заболевания с обострениями преимущественно в холодное время года (осень, зима, ранняя весна), что связано с насыщенностью пылью жилищ и увеличением численности в них клещей в этот период. Чаще симптомы возникали при контакте с пылью (уборке квартиры, пребывание в пыльных помещениях). В структуре сочетанной атопической патологии преобладал круглогодичный аллергический ринит (76,2%).
При наличии у больных БА эпидермальной сенсибилизации симптомы заболевания регулярно регистрировались при контакте с животными (кошки, собаки, грызуны), а также при ношении одежды из шерсти или меха. Значительное улучшение течения заболевания наблюдалось при элиминации причинно-значимого аллергена. Обострения астмы не имели четкой сезонности, носили, в основном, среднетяжелый характер.
Течение БА у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией характеризовалось выраженной сезонностью обострений - в одни и те же временные периоды (весенние или летние месяцы), в сезон поллинации причинно-значимых растений. Практически у всех больных были установлены проявления поллиноза - ринит и/или конъюнктивит. Сроки обострения БА зависели от длительности цветения растений.
Показатели ультразвуковой остеометрии пяточной кости у больных бронхиальной астмой по сравнению с контрольной группой и группой сравнения
Ультразвуковая остеометрия пяточных костей была выполнена 152 пациентам (112 женщинам и 40 мужчинам), страдающим БА различной степени тяжести, в возрасте от 18 до 55 лет. Принимая во внимание, что в общей популяции больных БА показатели костной прочности находились в диапазоне нормальных значений (табл. 16), нами была предпринята попытка сравнения указанных показателей больных БА с аналогичными показателями лиц контрольной группы и группы сравнения.
Контрольную группу составили 160 условно здоровых респондентов в возрасте от 18 до 55 лет, включающих и женщин (п=111), и мужчин (п=49), не страдающих БА или другими заболеваниями, приводящими к развитию вторичного остеопороза.
В качестве группы сравнения с целью подтверждения информативности метода ультразвуковой остеометрии пяточной кости данное исследование было проведено 43 пациентам в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 39,2±11,9 лет), имевшим в недавнем анамнезе (в пределах 1 года) переломы длинных трубчатых костей и подвергшихся хирургическому лечению в виде металлоостеосинтеза. Среди них - 31 женщина и 12 мужчин, не страдающих БА или другими заболеваниями, приводящими к развитию вторичного остеопороза.
Средние значения показателей УЗО пяточной кости - STI, Т-критерия, SOS и BUA пациентов исследуемых групп представлены в табл. 16. Как указывалось выше, средние значения интегрального показателя костной прочности STI и Т-критерия, выражаемого в стандартных отклонениях, больных БА, находились ближе к нижней границе нормы - 89,0±17,5 (норме соответствуют значения STI более 87,0) и -0,8±1,3SD (нормой считаются показатели более 1.0SD).
Средние значения показателей костной прочности здоровых респондентов оказались в диапазоне нормальных значений (94,3±15,1 и -0,5±1,2SD, соответственно). В отличие от указанных выше групп, средние значения STI и Т-критерия пациентов группы сравнения оказались в диапазоне остеопении (78,1± 15,1 и -1,7±1,2SD, соответственно). Сопоставление показателей УЗО пяточной кости больных БА, лиц контрольной групп и пациентов с переломами длинных трубчатых костей в целом (табл. 16, рис. 2), а также их дальнейшее попарное сравнение выявило наличие статистически значимых отличий по всем параметрам (р 0,05 при сравнении больных БА и группы контроля и р 0,01 для больных БА и группы сравнения, а также контрольной группы и группы сравнения).
Таким образом, у больных БА наблюдается снижение костной прочности по сравнению с условно здоровыми людьми и, наоборот, показатели УЗО пяточной кости выше, чем у лиц с переломами длинных трубчатых костей.
По результатам проведенной ультразвуковой остеометрии пяточной кости у 83 человек, страдающих БА (54,6%) величины STI и Т-критерия соответствовали нормальным (STI 87%, Т-критерий -1,0). В 69 случаях (45,4%) данные ультразвуковой остеометрии свидетельствовали о наличии остеопенического синдрома, в том числе у 50 пациентов - остеопении (32,9%) при STI 67%, но STI 87% и SD -2,5, но SD -1,0 и у 19 человек - остеопороза (12,5%) при STI 67%, SD -2,5.
Среди условно здоровых респондентов у 112 человек группы контроля (70,0%) значения STI и Т-критерия соответствовали нормальным показателям. Остеопенический синдром выявлен у 48 человек, при этом у 42 из них установлена остеопения (26,3%)) и только у 6 - остеопороз (3,7%). Среди пациентов группы сравнения только у 8 человек (18,6%) значения STI и Т-критерия соответствовали нормальным показателям. Остеопенический синдром выявлен у 35 человек, при этом у 26 из них установлена остеопения (60,5%) и у 9 - остеопороз (20,9%). Процентное распределение нормальных показателей костной прочности, остеопении и остеопороза у больных БА, условно здоровых лиц и пациентов группы сравнения, представлено на рис. 3.
Сравнение частот встречаемости нормальных показателей костной прочности, остеопенического синдрома и его структуры в общей популяции больных БА и контрольной группы показало статистически значимое преобладание относительной частоты нормальных значений костной прочности над частотой встречаемости остеопенического синдрома в контрольной группе (р=0,0001), а также преобладание распространенности нормальных показателей костной прочности лиц группы контроля по сравнению с больными БА (р=0,0065). Соответственно, частота встречаемости остеопенического синдрома была статистически значимо выше в группе больных БА по сравнению с контрольной (р=0,0065). Последнее достигалось за счет нарастания распространенности остеопороза у больных БА (р=0,0044).
Среди пациентов группы сравнения, наоборот, имело место значительное преобладание относительной частоты остеопенического синдрома и остеопении над частотой встречаемости нормальных показателей костной прочности (р=0,0001), а также остеопении над остеопорозом (р=0,0003). Сопоставление частот встречаемости указанных выше относительных признаков больных БА и пациентов с переломами выявило превалирование частоты встречаемости остеопенического синдрома у последних (р=0,0001), как за счет остеопении (р=0,0011), так и за счет остеопороза (р=0,0060).