Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Поражение незащищенного ствола левой коронарной артерии 13
1.2. Оптимальная медикаментозная терапия и операция коронарного шунтирования у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии 15
1.3. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии: эволюция представлений 18
1.3.1 Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола левой коронарной артерии. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов без лекарственного покрытия 18
1.3.2. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения 20
1.3.3. Сравнение эффективности стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и операции коронарного шунтирования у пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии 22
1.3.4. Стентирование ствола левой коронарной артерии стентами с антипролиферативным покрытием второго поколения 24
1.3.5 Современные рекомендации по стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии 29
1.3.6. Стратификация риска 31
1.3.7 Исследования EXCEL и NOBLE – новая попытка расширить показания к стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии 32
1.3.8. Стенты с биорастворимым полимером – новый этап в эндоваскулярном лечении ствола левой коронарной артерии 35
1.4. Техника стентирования ствола левой коронарной артерии 39
1.4.1. Основные этапы стентирования ствола левой коронарной артерии. Особенности стентирования при поражении устья и среднего отдела ствола левой коронарной артерии 40
1.4.2. Особенности стентирования при бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии 45
1.4.3. Оптимизация результатов стентирования ствола левой коронарной артерии 49
1.4.4. Использование дополнительных методов визуализации при стентировании ствола левой коронарной артерии. Роль оптической когерентной томографии в оценке отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии 52
1.5. Длительность двойной антиагрегантной терапии после стентирования ствола левой коронарной артерии 54
1.6. Заключение 56
Глава II. Методы обследования и общая характеристика пациентов 58
2.1. Структура исследования 58
2.2. Характеристика пациентов 64
2.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов 64
2.2.2. Ангиографическая характеристика пациентов 69
2.2.3. Технические аспекты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 73
2.2.4. Госпитальные и интраоперационные осложнения после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 77
2.2.5. Медикаментозное лечение пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА 80
2.3. Методы исследования 82
2.3.1. Ангиографические методы исследования 82
2.3.2. Метод проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием 83
2.3.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование 85
2.3.4. Оценка фракционного резерва кровотока 86
2.3.5. Ротационная атерэктомия 87
2.3.6. Шкалы стратификаци риска 88
2.4. Статистический анализ 89
Глава III. Результаты 90
3.1. Оценка прогноза и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения с антипролифративным покрытием 90
3.2. Оценка прогноза и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием по сравнению со стентами второго поколения с антипролиферативным лекарственным покрытием 96
3.3. Оценка зависимости между частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и тяжестью поражения коронарного русла по шкале Syntax в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 99
3.4. Анализ факторов, влияющих на отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием различных типов стентов с антипролиферативным покрытием 102
3.5.1. Влияние возраста на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 104
3.5.2. Влияние почечной дисфункции на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 106
3.5.3. Влияние периферического атеросклероза на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 108
3.5.4. Влияние сахарного диабета на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 109
3.5.5. Влияние постдилатации стентов на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 112
3.5.6. Влияние типа стентирования на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 115
Глава IV. Обсуждение результатов исследования 118
4.1. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения 118
4.2. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием по сравнению со стентами второго поколения 121
4.3. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла 122
4.4. Анализ факторов риска стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии 125
Заключение 127
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Стентирование ствола левой коронарной артерии стентами с антипролиферативным покрытием второго поколения
- Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
- Оценка прогноза и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения с антипролифративным покрытием
- Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения
Стентирование ствола левой коронарной артерии стентами с антипролиферативным покрытием второго поколения
Несмотря на лучшие отдаленные результаты стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием, частота рестенозов стента, и повторной реваскуляризации, оставалась достаточно высокой по сравнению с КШ. Также по мере накопления опыта в литературе стали появляться сообщения о поздних тромбозах стентов с лекарственным покрытием.
В исследовании BASKETLATE (BAsel Stent Kosten Effektivitts Trial – LAte Thrombotic Events), включившем 826 пациентов, сопоставлялась частота тромбозов стентов после прекращения двойной антиагрегантной терапии у пациентов после установки стентов без лекарственного покрытия и стентов первого поколения с лекарственным покрытием [54]. Результаты исследования оказались обескураживающими: инфаркт миокарда или внезапная сердечная смерть в течение года отмечены у 4,9% пациентов, которым были установлены стенты с лекарственным покрытием, и у 1,3% пациентов в группе стентов без лекарственного покрытия (р=0,02). Следует отметить, что в этом исследовании продолжительность двойной антиагрегантной терапии составила 6 месяцев, однако другие наблюдения с более длительным приемом антиагрегантной также подтвердили более высокую вероятность тромбоза стентов с лекарственным покрытием первого поколения [55]. Таким образом, двукратное снижение вероятности рестеноза было достигнуто ценой существенно возросшего риска более грозного осложнения – позднего тромбоза стента. Высокий риск позднего и очень позднего тромбоза определялся неполной эндотелизацией стентов и воспалительными реакциями сосудистой стенки, обусловленными наличием на поверхности стента полимера, обеспечивающего выделение лекарственного вещества. Дальнейшее совершенствование конструкции стентов шло по пути уменьшения толщины балок стента, что позволяло обеспечить лучшую эндотелизацию и повышение совместимости покрытия стента с тканью сосудистой стенки. Стенты второго поколения выполнялись не из чистой стали, а из кобальт-хромовых или платина-хромовых сплавов, позволивших уменьшить толщину балки стента со 130-140 до 80-90 мкм при сохранении радиальной жесткости и рентгеноконтрастности. В качестве антипролиферативного агента эти стенты покрывались зотаролимусом или эверолимусом – производными сиролимуса, а биосовместимость полимера, обеспечивающего фиксацию препарата на стенте, существенно возросла. В результате частота поздних и очень поздних тромбозов у покрытых стентов второго поколения оказалась не выше, чем у голометаллических стентов (рисунок 2).
Наиболее крупным мета-анализом, в котором проводилось сравнение голометаллических стентов, стентов первого и второго поколения стала работа Bangalore и соавт. [56]. Мета-анализ включил результаты 76 исследований, в которых приняли участие 117762 пациента. Частота повторных реваскуляризаций в течение года наблюдения составила 15,7% в группе голометалических стентов, 4,1% в группе стентов первого поколения, покрытых сиролимусом, 7,4% в группе стентов первого поколения, покрытых паклитакселем, 4,5% в группе стентов второго поколения, покрытых эверолимусом и 4,9% в группе стентов второго поколения, покрытых зотаролимусом. При этом смертность между группами не различалась. Стентирование незащищенного ствола ЛКА стентами первого и второго поколения с лекарственным покрытием изучалось в рандомизированных исследованиях ISAR LEFT MAIN и ISAR LEFT MAIN 2.
В исследовании ISAR LEFT MAIN [57] по сравнению стентов первого поколения, покрытых паклитакселом и сиролимусом, было включено 607 пациентов. Первичной конечной точкой исследования была смерть, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация через 1 год наблюдения. Вторичной конечной точкой было наличие рестеноза стента по результатам повторной коронароангиографии. Частота первичной конечной точки была сопоставима между группами и составила 13,6% в группе стентов, покрытых паклитакселем, и 15,8% в группе стентов, покрытых сиролимусом (р=0,57). Смерть через два года составила 10,7% в группе стентов, покрытых паклитакселем, и 8,7% в группе стентов, покрытых сиролимусом (р=0,64). Рестеноз стента наблюдался у 16% пациентов в группе с паклитакселем и у 19,4% с сиролимусом (р=0,30).
В исследовании ISAR LEFT MAIN 2 [58, 59] также оценивалась эффективность стентирования ствола ЛКА стентами с различными лекарственными покрытиями. Первичная конечная точка была такой же, как в исследовании ISAR LEFT MAIN, к вторичной конечной точке добавился тромбоз стента через 1 год наблюдения. По результатам исследования частота смерти, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации составила 14,3% в группе стентов, покрытых эверолимусом, и 17,5% в группе стентов, покрытых зотаролимусом (р=0,25). Тромбоз стента наблюдался у двух пациентов в группе с эверолимусом (0,6%), и у трех в группе с зотаролимусом (0,9%) (р 0,99). Частота рестеноза стента составила 16,8% и 21,5%, соответственно (р=0,24). Общая смертность в группах была одинаковой и составила 5,6% (р=0,98).
Сравнительный анализ результатов двух французских регистров показал преимущество стентов второго поколения у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА [60]. Анализ включал в себя 344 пациента из регистров FLM Taxus [61] и LEMAX[62], которым имплантировались стенты первого поколения, покрытые паклитакселем, и стенты второго поколения, покрытые эверолимусом. По результатам двухлетнего наблюдения частота повторных реваскуляризаций была ниже в группе стентов, покрытых эверолимусом (12,8% и 8,7%, соответственно, р=0,02). Использование стентов второго поколения было ассоциировано с более низкой смертностью (2,3% против 6,4%), однако различия не достигли уровня статистической достоверности, р=0,07. Частота тромбоза стента составила 1,7% в группе стентов второго поколения и 7,0% в группе стентов первого поколения (р=0,02).
Похожие результаты были получены в рандомизированном исследовании N. Kobayashi и соавт. [63], в котором проводилось сравнение эффективности и безопасности стентов второго поколения со стентами первого поколения у пациентов с поражением ствола ЛКА. Исследование включало 302 пациента. Частота повторных реваскуляризаций и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) через два года после вмешательства была значительно выше в группе стентов первого поколения (частота повторных реваскуляризаций 19,8% и 8,9%, р=0,016, частота MACE – 10,9% и 2,8%, соответственно, р=0,008). При этом у пациентов группы высокого риска ( 33 баллов по шкале SYNTAX) частота повторных реваскуляризаций составила 29% в группе стентов первого поколения и 11,1% в группе стентов второго поколения, р=0,035. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила 35,5% и 13,9%, соответственно (р=0,034). Таким образом, стенты второго поколения продемонстрировали преимущество по сравнению со стентами первого поколения у пациентов с поражением ствола ЛКА.
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
Краткая клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3. Из 282 пациентов 77,3% составили мужчины и 22,7% женщины. Средний возраст пациентов составил 63,2±9,6 лет.
Факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) в популяции пациентов были артериальная гипертония (91,8%), избыточная масса тела (85,5%) (ИМТ 28,8±4,6), высокий уровень липопротеинов низкой плотности ( 1,8 ммоль/л) (64,2%), курение (31,9%) и сахарный диабет (18,8%).
Из сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз хирургического вмешательства, у пациентов отмечались: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (8,5%), периферический атеросклероз (25,5%), острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (ОНМК) (11,3%), сахарный диабет (СД) (18,8%).
Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 130 пациентов (46,1%). При этом снижение сократительной функции ЛЖ было лишь у 13,9% пациентов. Реваскуляризация миокарда ранее проводилась у 122 пациентов (43,36%), среди которых у 121 пациента (42,91%) было выполнено стентирование, у 1 пациента (0,004%) - операция коронарного шунтирования.
Исходные клинико-анамнестические характеристики были сопоставимы между группами (таблица 4). Так, группы были однородны по возрасту, полу и частоте сопутствующих заболевания (инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ, ОНМК в анамзене).
Достоверные различия в факторах риска ИБС отмечались между группой I и группами IIи IIIв исходном уровне липопротеинов низкой плотности 1,8 ммоль/л (ЛПНП) (88%, 51,5%, 65,4% для групп I,II иIII соответственно, р 0,0001), что можно объяснить изменением цифр целевых показателей ЛПНП в зависимости от периода имплантации стента (стенты первого поколения имплантировались в 2004 – 2009 годы).
Исходные характеристики пациентов в группах сравнения по тяжести анатомического поражения коронарного русла представлены в таблице 5. Пациенты в группах также были сопоставимы по основным характеристикам.
Оценка прогноза и частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения с антипролифративным покрытием
За время наблюдения (3 года) в проспективной группе (пациенты после стентирования незащищенного ствола ЛКА с использованием стентов второго и третьего поколения) зарегистрировано 14 неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (7,6%). Общая частота смерти составила 3,8% (7 пациентов). При этом частота смерти за 1 год наблюдения составила 1,6% (3 пациента). У 1 пациента причиной смерти стало ОНМК по ишемическому типу, в 6 случаях наблюдался сердечный механизм смерти: 3 пациента умерли внезапно, 1 пациент умер от декомпенсации сердечной недостаточности, у 3пациентов развился фатальный ИМ (1,6%). Острое нарушение мозгового кровообращения 1 пациент (0,5%). Общая частота повторной реваскуляризации составила 9,8% (18 пациентов). В 3 случаях было выполнено КШ, а в 15 случаях – повторное стентирование. Реваскуляризация целевого сегмента проводилась в 5 случаях (2,7%).
Общая частота тромбоза стента составила 1,6% (3 пациента). В 2 случаях подтвержденный по результатам вскрытия подострый тромбоз стента в стволе ЛКА возник на фоне самостоятельной отмены пациентами двойной антиагрегантной терапии. У 1 пациента отмечался достоверный очень поздний тромбоз стента.
Кровотечения наблюдались у 3 (1,6%) пациентов. У 2 пациентов кровотечение возникло на фоне стандартного режима ДААТ, у 1 пациента желудочно-кишечное кровотечение возникло на фоне сокращенной ДААТ (4 месяца) как манифестация рака прямой кишки (таблица 15).
В ретроспективной группе (стентирование незащищенного ствола ЛКА с использованием стентов первого поколения с антипролиферативным покрытием) зарегистрировано 29 неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (29,0%). Общая частота смерти составила 7,0% (7 пациентов). При этом 4 пациента умерли внезапно, у 3 пациентов развился фатальный ИМ. Общая частота инфарктов миокарда в отдаленном периоде составила 8,0% (8 пациентов). Общая частота повторной реваскуляризации составила 27% (27 пациентов). Реваскуляризация целевого сегмента проводилась в 18 случаях (18%).
Общая частота тромбоза стента составила 7,0% (7 пациентов). В 2 случаях подтвержденный по результатам вскрытия подострый тромбоз стента в стволе ЛКА возник на фоне самостоятельной отмены пациентами двойной антиагрегантной терапии. У 3 пациентов отмечался достоверный очень поздний тромбоз стента. У 2 пациентов внезапная смерть возникла в течение первого года после вмешательства, в связи с чем у них заподозрен вероятных тромбоз стента. Кровотечения наблюдались у 2 (2,0%) пациентов.
Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов ретроспективной группы I (стенты первого поколения) была достоверно выше по сравнению с пациентами проспективной группы (группа II и III) и составила 29% против 7,6% (р 0,0001) (таблица 16, рисунок 11).
Различия были обусловлены более высокой частотой инфарктов миокарда и реваскуляризации целевого сегмента у пациентов в группе I. Частота тромбозов стента также была достоверно выше в группе I и составила 7,0% по сравнению с 1,6% в группах II и III (р=0,02) (рисунок 12).
Также достоверные различия между группами отмечались в общей частоте повторных реваскуляризаций, которая составила 27%, и 9,8%, соответственно (р=0,0002).
Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения
За 40 лет существования стентирования представления о техниках стентирования и используемых устройствах претерпели существенные изменения. Эти изменения тесно связаны с анализом причин основных отдаленных осложнений стентирования – тромбоза и рестеноза. Примечательно, что оба осложнения обусловлены наличием хронического воспалительного ответа в сосудистой стенте и неравномерной эндотелизацией устройства. В свою очередь, это определяется финальным результатом стентирования (наличие мальаппозиции стента, неполное покрытие АСБ, недостаточная минимальная площадь просвета сосуда) и техническими характеристиками стента (толщина каркаса, концентрация лекарственного препарата и скорость его выделения, наличие и биосовместимость полимерного покрытия) [1].
Для пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА риск тромбоза и рестеноза устройства в отдаленном периоде имеет гораздо более важное значение, чем для пациентов общей популяции, поскольку при этом наиболее вероятным проявлением осложнений будет смерть пациента [1, 4].
Современные рекомендации основаны на результатах исследований, в которых использовались стенты первого поколения с лекарственным покрытием и не использовались дополнительные методы внутрисосудистой визуализации, которые предоставили большое количество информации о технических аспектах стентирования.
В нашем исследовании использование стентов первого поколения с лекарственным покрытием было ассоциировано с достоверно более высокой частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и тромбоза стента по сравнению с таковыми при использовании стентов второго и третьего поколения. Эти результаты сопоставимы с результатами известных крупных рандомизированных исследований, таких как SYNTAX [], PRECOMBAT [], ISAR LEFT MAIN [] (таблица 25).
Основными причинами, определившими лучшие результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА при использовании стентов второго и третьего поколения как в указанных исследованиях, так и в нашей работе, стали устранение неблагоприятного воздействия постоянного полимерного покрытия на стенку сосуда, уменьшение профиля платформы стента, опосредованное увеличение скорости эндотелизации и снижение риска мальаппозиции стента [77, 78].
Вторым фактором, достоверно улучшившим результаты стентирования незащищенного ствола ЛКА, стало снижение риска мальаппозиции стента. В 2017 году были опубликованы результаты анализа пациентов в подгруппе с внутрисосудистым ультразвуком исследования EXCEL (504 пациента) [126]. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включавших смерть, ИМ и инсульт, была достоверно выше у пациентов с меньшей площадью просвета сосуда после стентирования (19,5% и 9,6%, р=0,01). Особенно важным в этом наблюдении оказалось различие по частоте тромбоза через 3 года в зависимости от площади просвета в стволе ЛКА (3,1% и 0%, р=0,03). Площадь просвета зависит от характеристики поражения и от техники стентирования. Эти данные подчеркивают два важных момента. Во-первых, техника стентирования зависит от опыта оператора и учреждения, а также от использования внутрисосудистой визуализации. Во-вторых, выполнение оптимизации стентирования у пациентов с поражением ствола ЛКА наряду с использованием современных платформ стента оказывает влияние на отдаленные результаты, что нашло отражение в рекомендациях Европейского бифуркационного клуба 2017 года.
Модификация платформ стента оказала существенное влияние на улучшение финального результата стентирования. При устьевом стентировании ствола ЛКА отсутствует проблема выбора диаметра стента. Однако при бифуркационном стентировании перепад диаметров не всегда позволяет использовать стенты, соответствующие по размеру истинному диаметру ствола ЛКА. В связи с этим важно учитывать способность современных платформ к растяжению без потери радиальной силы при постдилатации стента.