Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности комбинированного лечения больных злокачественными глиомами головного мозга
1.1 Хирургическое лечение 11
1.2 Лучевая терапия 13
1.2.1 Исторический аспект облучения опухолей НДС 13
1.2.2 Объем лучевой терапии 14
1.2.3 Радиобиологическое обоснование альтернативного фракционирования 17
1.2.4 Повторная лучевая терапия 18
1.2.5 Роль радиохирургии в лечении злокачественных глиом 19
1.2.6 Брахитерапия 19
1.2.7 Лучевая терапия в пожилом возрасте 21
1.3 Химиотерапия злокачественных глиом головного мозга 21
1.3.1 Первая линия цитотоксической терапии 23
1.3.2 Вторая линия цитотоксической терапии 25
1.3.3 Цитостатическая терапия 26
1.3.4 Механизмы повышения биодоступности фармакологических препаратов 28
1.4 Иммунотерапия 30
1.5 Осложнения лучевой терапии 33
1.6 Динамика психоневрологического статуса у пациентов со злокачественными глиомами 34
1.6.1 Прогностические факторы 38
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Диагностические мероприятия, подготовка больных к лучевой терапии, формирование полей облучения ... 43
2.2 Методика лечения пациентов : 65
2.2.1 Характеристика основных групп пациентов 65
2.2.2 Характеристика контрольных групп пациентов 67
Глава 3. Результаты лечения и динамического наблюдения больных злокачественными глиомаи .
3.1 Анапластические астроцитомы головного мозга 69
3.2 Глиобластомы головного мозга 72
3.3 Нейровизуализационные технологии в динамической оценке этапов лечения 75
3.3.1 Протонная магнитно-резонансная томография 75
3.3.2 Позитронно-эмиссионная томография 81
3.4 Неврологическая оценка непосредственных результатов лечения 93
3.5 Осложнения лечения 98
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 100
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Приложение 108
Список литературы 110
- Объем лучевой терапии
- Механизмы повышения биодоступности фармакологических препаратов
- Диагностические мероприятия, подготовка больных к лучевой терапии, формирование полей облучения
- Анапластические астроцитомы головного мозга
Введение к работе
Проблема лечения пациентов со злокачественными глиомами головного мозга является одной из самых сложных проблем современной медицины и лежит в зоне интересов нейрохирургии, лучевой терапии, неврологии, онкологии.
Частота первичных опухолей центральной нервной системы составляет от 7,42 до 13,9 на 100 000 населения в год [10, 15, 24, 27, 54, 275]. Злокачественные глиомы составляют 30—60% от всех интракраниальных новообразований [20, 29, 149, 268]. Средний возраст больных — 55-65 лет [173]. По Санкт-Петербургу распространенность опухолей головного мозга 13,9 случаев на 100 000 населения, из них 16,7% являются глиобластомами, 17,9% — астроцитомами [35].
Комбинированное лечение злокачественных глиом включает в себя на сегодняшний момент операционное вмешательство, фармакологическое лечение, а также лучевую терапию [75].
Хирургическое лечение глиом головного мозга является основным циторедуктивным фактором при данной патологии. Кроме декомпрессии здоровой ткани головного мозга, сдавливаемой опухолью, восстановление анатомо-физиологических условий функционирования мозга и верификация опухоли являются важнейшими задачами оперативного вмешательства.
Однако вопрос об оптимальном объеме операции широко обсуждается специалистами. Несмотря на значительный прогресс современных методик нейровизуализации, инфильтративный рост злокачественных глиом, а также наличие обширной зоны отека часто делают невозможным четкое выделение и отграничение опухоли от нормальной ткани головного мозга. Именно поэтому ряд нейрохирургов выступает за выполнение операции лишь с целью морфологической верификации, другие же ученые считают оправданным как можно более радикальное удаление опухоли [81].
Применение послеоперационной лучевой терапии, как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в сочетании с химиотерапией, является-важнейшим и необходимым компонентом комбинированного лечения анапластических глиом [19, 28, 86, 95, 169, 205, 239, 269]. Режим классического фракционирования (по 2 Гр за один сеанс облучения циклами по 5 дней) не имеет солидной радиобиологической базьь и в основываются на эмпирических данных и удобстве в применении. В то же время радиобиологические исследования, проведенные в последние годы, показали необходимость укрупнения разовой очаговой дозы при лечении опухолей с высокой пролиферативнойактивностью [41].
Несмотря на использование различных методов воздействия и их комбинаций, средняя продолжительность жизни больных с анапластическими глиомами не превышает 9-10 месяцев с момента установления диагноза: При рецидивах, после повторной операции медиана средней продолжительности-жизни составляет 36 недель [223]. Указанные факты обусловлены не только поздней диагностикой в связи с несвоевременным обращением пациентов к врачу, но и биологическими особенностями анапластических глиом: их быстрым ростом, агрессивным течением заболевания и метастазированием по ликворным путям. Это позволяет расценивать низкодифференцированные глиомы как малокурабельные онкологические заболевания. Однако в ряде литературных источников опубликованы данные о более чем 25-летней выживаемости пациентов (единичные случаи) с гистологически верифицированными анапластическими глиомами [68, 74]. Эти данные позволяют сделать вывод о необходимости помимо комплексного девитализирующего воздействия на опухоль путем химиолучевой терапии использовать дополнительные иммунотерапевтические средства. В литературе существуют данные, что в процессе роста опухоли нарушается механизм иммунного надзора за гомеостазом организма, а иммунотерапия направлена на «усиление чужеродности» опухоли и ответных иммунных реакций [25].
Перспективным направлением в терапии^ больных с анапластическими глиомами является комбинированное химиолучевое лечение. Исследование в данной- области направлено на повышение эффективности терапии путем многокомпонентного воздействия на патологический очаг, уменьшение риска маргинального продолженного роста при максимальном щажении здоровой нервной ткани. До настоящего момента остается открытым вопрос об адекватном дозно-временном распределении, последовательности и характере использования- лучевого и химиотерапевтического компонентов- лечения, а также вида и объемаподдерживающей терапии.
Данные положения- явились основой для поиска новых подходов к лечению пациентов-с низко дифференцированными, глиомами головного мозга. На основании современных данных о клеточной кинетике опухолей и апробации в клинике нетрадиционных режимов фракционирования в сочетании с химиоиммунотерапией была разработана, а с 2003 года внедрена в практику новая методика химиолучевой терапии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ*
Целью исследования является повышение эффективности
комбинированной фармаколучевой терапии больных с
низкодифференцированными глиомами головного мозга.
В соответствии с поставленной целью в процессе выполнения работы, были определены следующие задачи.
Разработать и апробировать в клинических условиях методику одновременной химиолучевой терапии с укрупненной разовой очаговой дозой у больных злокачественными глиомами головного мозга.
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения" пациентов по предложенной методике с группой' больных, получавшими только хирургическое лечение, группой, получавшей после операции химиотерапию, и группой* пациентов,
8 которым последовательно в послеоперационном периоде были проведены курсы химио- и лучевой терапии.
Оценить эффект применения в качестве неспецифической иммунотерапии рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкин) как элемента комбинированного* лечения у больных злокачественными глиомами.
Установить динамику состояния психоэмоциональной и неврологической сфер пациентов при проведении комбинированной терапии.
Определить значение комплексного нейровизуализационного исследования (ПЭТ и протонной магнитно-резонансной спектроскопии) в динамическом наблюдении больных злокачественными глиомами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые разработана и апробирована в условиях клиники методика ускоренной химиолучевой терапии больных злокачественными глиомами, основанная на увеличении разовой очаговой дозы с одновременным введением цитостатических препаратов и. последующим проведением курса' иммунотерапии ронколейкином (новая медицинская технология, регистрационное удостоверение № ФС-2007/079У). Предложенная методика ускоренной комбинированной химиолучевой терапии позволила улучшить непосредственные результаты выживаемости больных мультиформной глиобластомой при сохранении сходной средней продолжительности жизни пациентов с анапластическими астроцитомами по сравнению с контрольной группой.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На основании полученных данных обоснованы показания и даны конкретные рекомендации по использованию курса ускоренной* химиолучевой и иммунной терапии у пациентов со злокачественными глиомами головного
9 мозга. Данная методика может быть применена в специализированных медицинских учреждениях; она позволяет сократить курс лучевой терапии и время пребывания пациента в стационаре.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Г. Разработанная и внедренная в практику методика ускоренного химиолучевого лечения позволяет эффективно проводить - терапию больных злокачественными глиомами головного мозга. 2. Предложенная методика не сопровождается увеличением частоты и степени тяжести реакций и осложнений со стороны нормальных тканей.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Приведенный в диссертационной работе метод ускоренной,
комбинированной химиолучевой, терапии больных со злокачественными глиомами головного мозга внедрен в лечебную практику отделения протонной терапии ФГУ РНЦРХТ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационного исследования были доложены на научных конференциях: «IV съезд онкологов и радиологов СНГ» (Баку, 2006г.), «Поленовские чтения» (2006, 2007 и 2008), «Невский радиологический форум» (2005, 2007, 2009). «Школа онкологов- 2008. Химиолучевое лечение злокачественных опухолей».
По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, получено регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии № ФС-2007/079У от 27.04.2007.
10 СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 рисунками и 13 таблицами. Список литературы включает в себя 41 отечественный и 238 зарубежных источников.
Объем лучевой терапии
При подготовке к лучевой терапии больных с ЗГ необходимо принимать во внимание толерантность здоровой мозговой ткани [39]. Она зависит от фракционирования, вида излучения, суммарной очаговой дозы, общего объема облучения, наличия сопутствующих заболеваний. Основываясь на математической модели, предложенной1 Walker M:D. at el. (1979) [266], было показано, что толерантная доза с 5%-ной вероятностью возможных осложнений, которые, могут возникнуть в течение 5 лет при фракционированном облучении части головного мозга, составляет 60 ± 10 Гр.
Изначально при лучевой терапии (ЛТ) больных ЗГ предпринимались попытки облучения? всего объема головного мозга в стандартном режиме до СОД 50-60 Гр.[263]. Облучение проводилось в статическом режиме с двух противолежащих полей. С появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии стало возможным более точно определить расположение патологического очага и, следовательно; снизить лучевую нагрузку на весь объем, головного1 мозга. Несмотря; на то, что до- настоящего момента нет сообщений о.проведении рандомизированных исследований прямого-сравнения облучения всего объема.головного мозга и локального облучения приЗГ, рядом авторові эффективность лечения признана равнозначной? [Мб; 130;. 164]і При тотальном? облучении головного мозга: невозможно реализовать, в ПОЛНОМУ объеме другие; методики: цитостатическую терапию,, иммуностимулирующую, терапию и др: В дальнейшем продолжительность: жизни- такого пациента лимитирована не столько: скоростью продолженного роста 3F, сколько: осложнениями лучевой терапии.
Еще в 1980 году Hochberg et-aL показали в своей работе, основываясь на компьютерных томограммах, что в 90% случаев рецидивы,ЗГ обнаруживаются на расстоянии до двух сантиметров от первичного очага [130, 178]. Є началом применения трехмерной системы планирования удалось уменьшить размеры радиационных полей, что обеспечило более рациональное формирование облучаемого объема. В настоящий момент расчеты дозы и объема облучения основываются- на рекомендациях ICRU (International Commission on Radiology Units) 50 and ICRU 62 [212], в соответствии с которыми выделяют: GTV — большой объем опухоли, представляет собой видимую часть опухоли и зону перифокального отека, определяемых по МРТ и КТ; CTV - клинический объем; опухоли, представляющий собой GTV с периферической зоной отступа от зоны отека 1,5-3 см в зависимости от методики облучения: PTV - планируемый объем облучаемой мишени, состоящий из GTV+PTV + 0,5 см. по краю, (поправка на смещение объекта). TV - терапевтический объем, включающий в себя GTV+CTV+PTV, заключенные в 95%, а при больших объемах -80% изодозу. IV - окончательный объем, включающий в себя GTV + CTV + PTV + TV [37].
Широкое распространение современных методов нейровизуализации приемущественно в США и Западной Европе позволяет применять многоуровневую методику комплексного МРТ-планирования. Используются режимы, ТІ, Т2, флаер-режим и МРТ-спектроскопия. Учитывая особую значимость перифокального отека при ЗГ вследствие того, что в этой зоне могут находиться микрометастазы, для диагностики используется Т2- или флаер- режим. К этому объему обычно подводят 45-50 Гр. Далее при Т1-режиме составляют план облучения на саму опухоль, и доводят очаговую дозу до 60 Гр. При применении Т2- режима существует проблема: данный режим не является специфичным для микроинфильтрации опухоли, поэтому исследование желательно дополнить МРТ-спектроскопией [180]. Эта методика позволяет отличить глиоз, некроз, отек и нормальную ткань с чувствительностью 86%-90% [118, 207].
Для определения адекватности ЛТ при применении разных суммарных доз были проведены исследования Brain Tumor Study Group, протоколы BTSG 66-01, BTSG 69-01, BTSG 72-01 (табл.1) [266].
Механизмы повышения биодоступности фармакологических препаратов
Несмотря на то, что концентрация? гидрофильных препаратов; в; 10і раз; выше в опухоли, чемв нормальной ткани головного мозга [246, 247, 249,1 259]., это считается недостаточным. Резистентность 31Т объясняется наличием гемато-энцефалического барьера [45, 66, 122, 270]; Существуют три подхода к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера. Первый -внутрикаротидное; введение цитостатических. препаратов? в? комбинации с внутриартериальным: введением маннита [1210. Второй — внутриопухолевое введение препарата.. Третий- - введение RPM-7 - аналога брадикинина [109]: Внутрикаротидное введение маннита и влияние; его на проницаемость.. гематоэнцефалического барьера было апробировано на животных [190]. Однако-последующие исследования показали, что благодаря этому токсическое действие и концентрация цитостатиков возростают и в нормальной ткани головного мозга [122, 272]. Применение дексаметазона несколько снижало модификацию ГЭБ в нормальной ткани головного мозга при сохранении ее в опухоли [190]. RMP-7 является одним из новых экспериментальных препаратов для обеспечения комплиментарности опухолевой ткани и химиопрепаратов. В эксперименте на животных было показано, что RPM-7 дифференцированно увеличивает проницаемость ГЭБ в опухоли и не изменяет ее в здоровой [57, 82].
Внутрикаротидное введение при терапии злокачественных глиом способствует достижению высоких концентраций препарата в ограниченном участке ткани головного мозга [61, 101, 228, 235]. Однакорандомизированное исследование внутрикаротидного и внутривенного введения, В CNU не показало различий в эффективности между этими методами терапии [46, 96, 192, 218, 23Г].
Внутриопухолевая цитостатическая терапия [60, 240] применительно к интракраниальным глиомам имеет ограниченное применение, поскольку большинство рецидивов располагается на расстоянии до 2-х см от границы первичной опухоли. Для этой цели применяются капсулы из саморазрушающегося полимера, наполненные BCNU [270]. Был отмечен прирост на 20% шестимесячной выживаемости, но через год различия между внутриопухолевой и стандартной терапией нивелировались [66].
Высокодозная химиотерапия с аутотрансплантацией костного мозга. Миелотоксичность ограничивает дозу введения большинства цитостатиков. Аутотрансплантация костного мозга позволяет увеличить дозу для некоторых цитостатиков, таких, например, как BCNU и этопозид. Однако при исследовании была выявлена высокая нейротоксичность. В ряде работ была показана средняя выживаемость - 15-26 мес. Возможно, это связано со строгими критериями отбора пациентов для исследования [88].
Понимание микроструктурной организации ЗГ и ее функционирования на субклеточном уровне позволило выделить и определить различные молекулярные структуры, оказывающие стимулирующее воздействие на рост опухоли. Это открыло перспективу к создании малых молекул ингибиторов опухолевого роста, оказывающих циторегулирующее действие на рост, инвазию и дифференцировку злокачественных клеток [48]. Одним из направлений в лечении ЗГ является блокада рецепторов роста через ингибирование тирозинкиназы [227]. При этом происходит выключение рецепторов эпидермального фактора роста (OSI-774, ZD1839), тромбоцитарного фактора роста (STI-571), эндотелиального сосудистого фактора роста (SU5416) и др. [92, 153, 238]. В настоящее время проходит первая фаза клинических испытаний.
Новое направление, разработанное в университете Джона Хопкинса [65], представляет собой введение в постоперационную полость самоэлиминирующейся пластинки с химотерапевтическим препаратом. Фармакологическим комитетом США на сегодняшний день были одобрены пластины с BCNU. Были получены обнадеживающие результаты, но только у больных с хорошими прогностическими факторами [88, 258]. Также проходит испытания методика, при которой во время операции вводят зонд в зону резецированной опухоли для обеспечения инфузии препарата в течение нескольких дней [59, 154, 155, 165].
Как было убедительно показано в работах академика А.Д. Адо [2], а также других отечественных и зарубежных авторов [22], существует тесная интегративная связь между нервной и иммунной системами. В конце 90-х годов было высказано мнение о наличии иммунонейроэндокринной системы, которая представляет собой единый функциональный блок [1]. В процессе формирования иммунного ответа изменяются биохимические и электрофизиологические показатели гипоталамуса, гиппокампа и других структур [89], имеющих тесное взаимодействие с анатомо-функциональными участками коры больших полушарий [40], изменяющих свою активность в процессе иммуногенеза [176]. Показана также возможность модуляции иммунной системы и характера развития иммунного ответа при психологических методах защиты «бегства от болезни» [36] с учетом типологических свойств нервной системы [261].
Таким образом, можно сделать вывод, что хирургическая и лучевая деструкция опухоли, а также здоровой ткани в сочетании с химиотерапией и психосоматической астенизацией вызывает выраженный сдвиг в иммунной системе пациента.
Диагностические мероприятия, подготовка больных к лучевой терапии, формирование полей облучения
Для оценки лечебного эффекта использовались методы субъективной и объективной оценки. Показатели выживаемости рассчитывались от момента операции до даты смерти.
Статистическую обработку выполняли с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.0 и SigmaStat 3.1 for Windows XP. При оценке сроков жизни в различных группах пациентов использовалась средняя продолжительность жизни (М) со стандартной ошибкой (т). Результаты представлены в виде средних арифметических значений и ошибки стандартной средней величины (М ± ш) с использованием стандартного квадратичного отклонения (5). Оценка выборок на нормальность распределения оценивалась с помощью вычисления коэффициента Колмогорова. Сравнение различий параметрических показателей проводилось с применением критерия Стьюдента, непараметрические показатели оценивались по U критерию Манна-Уитни. Выживаемост оценивалась по Каплан-Мейеру. Достоверным считался уровень значимости р 0,05 [42].
Диагностические мероприятия, подготовка больных к лучевой терапии, формирование полей облучения Алгоритм диагностики и выявления распространенности патологического процесса включал в себя ряд мероприятий. 1. Сбор анамнеза заболевания. 2. Пересмотр морфологического материала. 3. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови общий анализ мочи. 4. Рентгенографию органов грудной клетки. 5. Электрокардиографию. 6. Консультация специалистов: невропатолога, терапевта, окулиста, ЛОР-врача. 7. Комплексное нейровизуализационное обследование. С целью обеспечения сохранения и создания архива биопсийного материала в электронном виде на магнитно-оптических носителях было разработано устройство для переноса визуальной информации от микроскопа в компьютер (свидетельство на полезную модель № 72129: см. приложение 1).
Устройство состоит из цифровой камеры, установленной на консоли с фиксирующим кольцевым штативом, на котором закреплен тубус, выполненный в виде двух контуров, установленных с возможностью перемещения одного в другом, во внутреннем контуре жестко установлена собирающая линза, в наружном на внутренней поверхности имеется резьба, обеспечивающая движение по ней внутреннего контура, а снаружи - мерная. щель с рукояткой, закрепленной на внутреннем контуре. Устройство позволяет трансформировать аналоговый сигнал с любого микроскопа в цифровой формат. Благодаря универсальности в плане- пилотного эксперимента была выполнена пробная передача данных с микроскопа, находящегося в нашем научном центре, в патоморфологическую лабораторию Кельнского университета. К сожалению; функционирование камеры в условиях передачи-цифрового сигнала на расстояние в реальном времени требует высокоскоростной связи через сеть Internet, что ограничивает его применение.
Для планирования облучения обязательным являлось наличие пред- и послеоперационных магнитно-резонансных томограмм с контрастным усилением. Оптимально, если постоперационные томограммы проведены в течение 1-3-х суток после оперативного вмешательства (6,9% пациетов основной группы). Для верификации распространенности и биологического потенциала опухоли проводилась МРТ-спектроскопия и позитронно-эмиссионная томография, что позволяет обеспечить адекватную гомогенную терапевтическую дозу в зоне хирургического вмешательства (GTV) и субклинического распространения (GTV), с максимальным щажением структур нормальных тканей головного мозга, и критических органов. На основании комплексного нейровизуализационного обследования изготовливалась анатомо-топографическая карта на уровне центрального среза мишени, которая в дальнейшем использовалась при дозиметрическом расчете с помощью системы двухмерного планирования.
Расчет дозного распределения выполнялся с использованием системы планирования GOSPO. В результате создавалась анатомо-топографическая карта с нормализованным двухмерным дозным распределением, представленных в виде изодоз. В протоколе так же представлялись основные параметры пучков ионизационного излучения. Облучение проводилось на ускорителе «Philips SL 75/5» с граничной энергией тормозного излучения 6 МэВ. Поля облучения формировались таким образом, что вся определяемая по данным МРТ опухоль была охвачена по краям 90-95 %-ной изодозой. Разовая очаговая доза составляла 3 Гр, она подводилась один раз в день пять раз в неделю - до суммарной очаговой дозы 51 Гр. При обширном опухолевом поражении, когда в зону высокодозного воздействия входит около половины и более всего объема головного мозга, производилось переформирование полей облучения по достижении суммарной очаговой дозы 33 Гр. Границы полей облучения сокращались таким образом, что расстояние от определяемого опухолевого поражения до его краев соответствовало полутора сантиметрам. Таким образом, весь радикальный курс облучения продолжается менее трех с половиной недель, что обеспечивает быстрый туморицидный эффект.
Подготовка к лучевой терапии осуществлялась лечащим врачом совместно с врачом отделения предлучевой подготовки на рентгеновском симуляторе SLS фирмы Philips.
Анапластические астроцитомы головного мозга
Таким образом, при злокачественных глиомах GrIV в сравнении с Gr III отмечалось увеличение пика холина, редукция пика N-ацетиласпартата, также в глиобластомах из-за наличия обширных зон некроза возможны полное исчезновение пика N-ацетиласпартата и появление пика липидов, перекрывавшего пик лактата. В процессе химиолучевого лечения в головном мозге происходит формирование зоны лучевых повреждений, характеризующейся широким пиком лактато-липидного комплекса с сокращением концентраций остальных метаболитов.
Исследования пациентов с "С-БН и 8Р-ФДГ выполняли на позитронном эмиссионном томографе «Ecat Exact HR+» фирмы "Siemens" (Германия). Всего было обследовано 55 пациентов: 31 мужчина и 24 женщины в возрасте от 19-ти о 75-ти лет (средний возраст - 55,5 ± 3,7 лет). По результатам гистологического исследования послеоперационного материала, у 28-ми больных была обнаружена мультиформная глиобластома WHO GrIV, а у 27-ти — анапластическая астроцитома WHO Grill. У 32-х (58,1%) из 55-ми больных, по данным комплексного лучевого исследования, включавшего MPT (КТ) и ПЭТ с двумя РФП, были выявлены признаки продолженного роста опухолей головного мозга, а у 23-х (41,9%) - продолженный рост новообразований был отвергнут. Впервые ПЭТ проводили через 3-4 недели после оперативного удаления опухолей, а в последующем - у большинства больных в разное время на протяжении 49-ти месяцев после комбинированного лечения, включавшего ускоренную химиоиммунолучевую терапию.
Методика ПЭТ-исследования. Предварительно выполняли 10-минутное трансмиссионное сканирование с калибровочными источниками ( Ge) для коррекции неравномерности поглощения излучения тканями. Эмиссионное ПЭТ-сканирование выполняли в «2Б-режиме» с использованием матрицы 128x128 и увеличением изображения в 1,5 раза.
Специальной подготовки больных к исследованию с ИС-БН не требовалось. ПС-БН-ПЭТ проводилась в динамическом режиме (10 кадров по 6 сек и 30 кадров по 60 сек) сразу после внутривенного введения 550-650 МБк (350МБк/м2) РФП. Общая продолжительность исследования составляла в среднем 30 мин. Коэффициент для расчета эффективной дозы при введении ПС-БН равна 0,0035 мЗв/МБк. Таким образом, при введении больному диагностической дозы РФП эффективная доза на исследование варьируется от 1,93 до 2,28 мЗв.
За 30 мин. до- и через 10 мин. после введения 18Р-ФДГ проводилась свето- и звукоизоляция пациента для снижения физиологической гиперфиксации РФП в затылочной и височной коре ГМ. 18Р-ФДГ-ПЭТ выполняли в статическом режиме в течение 20 мин. через 30 мин. после введения 150-250 (100 МБк/м ) РФП. Коэффициент для расчета эффективной дозы при введении 18Р-ФДГ составлял 0,019 мЗв/МБк. При введении диагностической дозы РФП эффективная доза на исследование вырьировался от 2,85 до 4,75 мЗв.
Реконструкцию синограмм проводили с применением фильтра «Hanning» и увеличением изображения в 2,5 раза.
Полученные ПЭТ-изображения оценивали по двум показателям: визуальному и количественному. Визуально определяли интенсивность накопления РФП в опухолевом очаге, его локализацию, размер, контуры и распределение. Количественный анализ включал в себя определение уровня накопления РФП в опухоли по индексам накопления, а также анализ кривых активность/время для ПС-БН. Томосцинтиграммы сравнивали между собой и с изображениями MPT (КТ) путем простого визуального сопоставления. В тех случаях, когда новообразование при ПЭТ не определялось, или визуализировалось не полностью, критерием для- выбора зоны интереса (ROI) служили-данные МРТ (КТ), которые совмещали с ПЭТ-изображением вручную или электронным способом [126, 243].
Использованная методика определения индекса накопления при F-ФДГ-ПЭТ и ПС-БН-ПЭТ не отличалась от общепринятой, описанной ранее [12, 90]. Для оценки утилизации бутирата натрия в опухолях использовалась фармакодинамическая модель, общепринятая для жирных кислот [52]. Следует отметить, что уровень метаболизма жирных кислот в опухолях зависит от их васкуляризации, а также активности мембранных и внутриклеточных белков-транспортеров [17].
Для количественного анализа на изображениях ГМ выбирали две одинаковые зоны интереса (ROI) с помощью изоконтуров: над наиболее активной частью опухоли и неизмененными отделами коры ГМ.
![Оптимизация топометрического этапа планирования лучевой терапии новообразований головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4466/183351.png "Оптимизация топометрического этапа планирования лучевой терапии новообразований головного мозга [Электронный ресурс] Чернова Оксана Николаевна")
