Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Современные представления о диагностике опухолей головного мозга 9
1.2 КТ и МРТ в оценке радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга 24
1.3 КТ и МРТ в диагностике послеоперационных осложнений 29
Глава 2. Материалы и методы 33
2.1 Клиническая характеристика обследованных пациентов 33
2.2 Лучевые методы исследований 36
2.2.1 Методика компьютерной томографии 36
2.2.2 Методика магнитно-резонансной томографии 39
Глава 3. КТ и МРТ в оценке радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга 41
Глава 4. КТ и МРТ в диагностике послеоперационных осложнений, возникших в результате удаления опухолей головного мозга 64
Глава 5. Обсуждение результатов исследования и заключение 73
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список литературы
- Современные представления о диагностике опухолей головного мозга
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- КТ и МРТ в оценке радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга
- КТ и МРТ в диагностике послеоперационных осложнений, возникших в результате удаления опухолей головного мозга
Введение к работе
Актуальность проблемы
Выявление осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с опухолями головного мозга, а также оценка радикальности вьшолненного хирургического вмешательства являются одним из важнейших этапов при ведении пациентов. При этом степень радикальности удаления опухоли головного мозга, особенно злокачественной, - важный прогностический фактор, влияющий на продолжительность жизни больных [4, 32, 46].
Выявление первичной опухоли головного мозга, ее метастазов, а также степени ответа на последующее химиолучевое лечение невозможно без использование таких современных методов нейровизуализации, как КТ и МРТ. Не менее важны диагностика осложнений раннего (в первые двое суток) послеоперационного периода (гематома, ишемия, отек, дислокация) и оценка степени радикальности выполненного хирургического вмешательства [11, 19, 35]. Однако возможности компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в оценке радикальности выполненного хирургического вмешательства в раннем послеоперационном периоде рассматривались лишь в единичных работах [32, 56, 63, 67, 69, 74, 86]. В качестве примера можно привести данные о том, что в г. Санкт-Петербурге в период 1989-1999 гг. только одному ребенку, оперированному по поводу опухоли головного мозга, была выполнена МРТ на третьи сутки после оперативного вмешательства [4]. В то же время, попытки увеличить продолжительность жизни больных в послеоперационном периоде связаны с использованием новых химиотерапевтических и иммунных препаратов, а также различных видов лучевой терапии. Для их эффективного применения необходима объективная информация об объеме удаления опухоли, которую на сегодняшний день можно получить только при использовании КТ и/или МРТ в раннем послеоперационном периоде. Для достоверного выявления остаточных масс опухоли данные методы лучевой диагностики необходимо применять в первые двое суток после оперативного вмешательства. Как известно [ 32 ], начиная с трех суток после операции, возникает нарушение проницаемости гемато-
энцефалического барьера, что делает невозможным их выявление на фоне изменений, возникшиих в результате операционной травмы мозгового вещества.
Осложнения раннего послеоперационного периода в литературе освещены мало и больше отражены в работах патологоанатомов [31]. К осложнениям, которые могут развиться в раннем послеоперационном периоде, относятся кровоизлияния и послеоперационный отек. Кровоизлияния могут проявляться в виде гематомы, в том числе «дистантной», т.е. расположенной в отдалении от зоны оперативного вмешательства из-за изменения внутричерепного давления, и геморрагического пропитывания, т.е. кровоизлияния, не отграниченного от окружающих тканей. Наиболее грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде при удалении опухолей головного мозга является кровоизлияние в ложе или в оставшуюся часть опухоли. Частота возникновения этого осложнения - 2,3% всех оперированных пациентов; 76% геморрагии развивается в первые двое суток после операции, среди них в 63% случаев кровоизлияние развивается при частичном удалении опухоли, 34% - при субтотальном удалении опухоли, 3% - при тотальном удалении [43]. Геморрагия в ложе или в оставшуюся часть опухоли является непосредственной причиной послеоперационного летального исхода в 4% случаев [53].
Учитывая вышеизложенное, выполнение настоящей работы, посвященной повышению эффективности применения КТ и МРТ у пациентов с опухолями головного мозга в раннем послеоперационном периоде, представляется актуальной задачей.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики ранних послеоперационных осложнений и остаточных масс опухоли у больных с новообразованиями головного мозга с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования
Определить возможности КТ и МРТ в оценке радикальности выполненного оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде.
Систематизировать КТ и МРТ-семиотику остаточных масс опухоли.
Уточнить необходимость применения КТ и МРТ в оценке характера послеоперационных осложнений.
Сравнить эффективность КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде при оценке степени радикальности выполненного хирургического вмешательства по сравнению с интраоперационными данными.
Научная новизна
На основании сопоставления диагностических возможностей КТ и МРТ определено их значение для оценки радикальности выполненного хирургического вмешательства. Оценены возможности КТ и МРТ в диагностике осложнений в раннем послеоперационном периоде. Подробно изучены и систематизированы КТ и МРТ-признаки остаточных масс опухоли в зависимости от их локализации и распространенности, а также с учетом вида опухоли. Оценены возможности КТ и МРТ в определении объема выполненной резекции на фоне отека, операционной травмы, ишемии и кровоизлияния. На основании полученных данных разработана рациональная тактика лучевой диагностики в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Показана необходимость применения КТ или МРТ в зависимости от цели исследования в раннем послеоперационном периоде, а также определена целесообразность применения внутривенных контрастных препаратов. Систематизированы КТ и МРТ признаки остаточных масс опухоли. Практическое применение результатов работы способствовало диагностике ранних послеоперационных осложнений в подавляющем большинстве случаев и привело
к более правильному их лечению. Использование данных, полученных в ходе исследования, повысило эффективность оценки результатов хирургического лечения опухолей головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
Для выявления послеоперационных гигром и кровоизлияний требуется проведение КТ.
При отеке, кровоизлиянии и ишемии объем выполненной резекции лучше оценивать на основании данных МРТ, т.к. остаточные массы опухоли визуализируются более четко.
При использовании КТ и МРТ с внутривенным контрастированием в раннем послеоперационном периоде удается уточнять степень резекции масс опухоли по сравнению с интраоперационными данными.
Связь диссертации с планом научных исследований
Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры лучевой диагностики и терапии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова «Современные лучевые технологии в диагностике и лечении (разработка и тактика использования)», номер госрегистрации 01.200.110499.
Апробация работы
Результаты работы доложены на:
III конференции молодых учёных России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (январь 2004 года).
Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология -2007» (июнь 2007 года).
Внедрение полученных результатов в практику
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики и отделения нейрохирургии клиники нервных болезней ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, а также используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, в курсе лучевой диагностики кафедры функциональной и ультразвуковой диагностики ФППО ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 45 работ отечественных и 57 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 71 рисунками и 13 клиническими наблюдениями.
Нейрохирургические вмешательства проводились в отделении нейрохирургии клиники нервных болезней ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Лучевые исследования выполнялись в отделе лучевой диагностики ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.
Благодарности
Выражаю огромную благодарность моим научным руководителям: профессору, д.м.н. А.В.Араблинскому и доценту, д.м.н. Г.Ю.Евзикову, заведующему кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии, академику РАМН С.К.Терновому, а также коллегам, принимавшим участие в исследованиях.
Современные представления о диагностике опухолей головного мозга
Лучевая диагностика опухолей головного мозга, несмотря на внедрение в клиническую практику высокоинформативных и малоинвазивных методов исследования, продолжает оставаться актуальной проблемой в нейрохирургии. Современное состояние характеризуется все более широким применением КТ, МРТ, ДСА и ПЭТ для диагностики различных видов и типов опухолей головного мозга. Применение, в первую очередь КТ и МРТ, значительно улучшило не только распознавание опухолей головного мозга, но и позволило проводить дифференциальную диагностику между ними и неопухолевыми заболеваниями головного мозга. При этом, сегодня речь идет не просто о диагностике, а о раннем распознавании новообразований головного мозга. Ранняя диагностика с применением комплекса лучевых методов исследования способствует улучшению результатов лечения больных с опухолями головного мозга. В настоящее время ни у кого нет сомнений, что при подозрении на опухоль головного мозга должна выполняться КТ или МРТ с контрастным усилением. Данные, получаемые с помощью КТ и МРТ, как правило, бывают достаточными для планирования тактики и объема оперативного вмешательства. КТ и МРТ дают точное представление о локализации опухоли, преимущественном направлении ее роста, анатомических взаимоотношениях со структурами мозга, что является важным ключом к правильному выбору объема и последовательности хирургического вмешательства. Кроме того, с помощью разработанной КТ и МРТ-семиотики, стало возможным с большей долей вероятности предположить морфологическую природу новообразования [8, 12, 22, 27,].
КТ позволяет обнаружить большинство опухолей мозга, а также выявить перифокальный отек, смещение срединных структур, сдавление желудочков или обструктивную гидроцефалию. Чувствительность КТ в обнаружении опухолей мозга существенно возрастает при внутривенном введении контрастного препарата. Однако затруднительным для КТ является выявление небольших опухолей задней черепной ямки, инфильтративных глиом, не отличающихся по плотности от вещества мозга и диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек [18, 21,54, 59,].
МРТ по сравнению с КТ обладает более высокой разрешающей способностью. Метод особенно эффективен для исследования ствола мозга и образований задней черепной ямки. МРТ с применением внутривенного контрастирования помогает более четко определить границу между опухолью и перифокальным отеком. [5, 49, 80] . Наряду с проведением традиционных КТ и МРТ исследований для диагностики опухолей головного мозга, появились новые технологии в нейрорентгенологии, прежде всего магнитно-резонансная спектроскопия, диффузно-взвешенные MP-изображения, функциональная МРТ, КТ и МРТ-перфузия [37, 85]. MP-спектроскопия позволяет получить информацию о химическом составе исследуемой ткани с определением пиков метаболитов и макромолекул. MP-спектроскопия может применяться и для дифференциальной диагностики с инфекционными и демиелинизирующими заболеваниями головного мозга, а также в оценке различных гистологических типов глиальных опухолей. [72]. Применение диффузно-взвешенных изображений (ДВИ) дает возможность более достоверно проводить дифференциальную диагностику глиальных опухолей по изменениям интенсивности MP-сигнала. Доброкачественные астроцитомы имеют равную или незначительно ниже, чем сигнал от нормального белого вещества мозга, интенсивность сигнала. Анапластические астроцитомы характеризуются гетерогенным MP-сигналом. Фрагмент опухоли, накапливающий парамагнитное контрастное вещество, имеет более высокий сигнал и, соответственно, меньший коэффициент диффузии. Паратуморозные и внутриопухолевые кисты характераизуются наибольшей диффузией по количественным характеристикам интенсивности сигнала, приближаясь к значениям ликворных пространств. Глиобластома характеризуется повышенным сигналом солидной части опухоли и пониженным - в зоне некроза. Дополнительными диагностическими возможностями обладает позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Суть этой технологии состоит в регистрации физиологических процессов в ткани путем слежения за малым количеством ультракороткоживущих изотопов, которыми помечены вещества, принимающие участие в исследуемом процессе. Также, для обследования больных применяется метод совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томогрфии (ПЭТ-КТ), направленный на выявление глиальных опухолей головного мозга, опухолей менингососудистого ряда и метастатического поражения головного мозга. Кроме того, ПЭТ-КТ применяется в обследовании больных после оперативного удаления опухолей, проведения различных курсов химио- и лучевой терапии [36]. Одним из приоритетных направлений медицинских технологий является нейронавигация. Используя современные навигационные системы на основе данных КТ и МРТ, осуществляется построение трехмерных изображений головного мозга с выбором необходимых точек на коже головы больного. Нейронавигация позволяет планировать оптимальную траекторию доступа и точно определять локализацию патологического фокуса. На основе обобщения опыта использования различных методик лучевого исследования головного мозга, очевидно, что в каждом конкретном случае определение тактики нейрохирурга должно опираться на всесторонний комплексный анализ всех данных клинико-лучевого обследования больного [37].
В комплексе диагностических методов, применяемых в настоящее время, КТ и МРТ являются неотъемлемой частью современного клинического обследования больного и одними из основных источников получения объективной информации, необходимой для своевременного установления правильного диагноза, точной локализации и протяженности интракраниальных опухолей, а также их динамики в процессе лечения. Обычно опухоли имеют характерную картину, зависящую от вида новообразования: изменение плотности вещества мозга при КТ и МР-сигнала, перифокальный отек, масс-эффект, накопление контрастного вещества. Однако иногда возникают трудности в диагностике опухолей, порой приводящие к диагностическим ошибкам [2, 3]. В данной работе автор освещает многообразные ошибки в лучевой диагностике заболеваний головного мозга при проведении КТ и основные объективные и субъективные причины, которыми они могут быть вызваны. К объективым причинам можно отнести технические погрешности при выполнении исследования, неправильный выбор метода или нарушение последовательности исследования, прекращение его до получения максимума информации. Субъективные причины обусловлены ошибочной интерпретацией результатов исследования. Наиболее часто опухоли приходится дифференцировать с воспалительными заболеваниями. При герпетических энцефалитах отмечаются гиподенсивные участки без выраженного масс-эффекта, трудноотличимые от некоторых глиальных опухолей. При этом КТ-картина может не меняться в течение нескольких месяцев. При лейкоэнцефалите обычно наблюдается снижение плотности белого вещества, не распространяющееся на кору («пальцы Даусона»), но подобную картину могут давать метастазы на ранних стадиях, когда после внутривенного усиления патологического накопления контрастного вещества не отмечается. Абсцессы обычно имеют выраженную капсулу, накапливающую контрастный препарат, сопровождаются характерной клинической картиной. Однако в их диагностике могут возникать трудности, особенно когда клинические проявления стерты, а структура неоднородна. Опора рентгенолога на клинические данные не вызывает сомнений. Однако нельзя не принимать во внимание возможность отрицательного влияния ложных установок, возникших под воздействием предварительной информации о больном и болезни. В качестве примера можно привести ситуации, когда больные с опухолями поступают на стационарное лечение с подозрением на абсцесс головного мозга, либо наоборот, когда нетипичная КТ-картина патологического процесса и отсутствие клинических проявлениий заболевания позволяет высказаться в пользу глиальной опухоли, в то время как на операции выявляются множественные абсцессы. Таюке опухоли могут плохо дифференцироваться на фоне кровоизлияний.
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Критериями включения пациента в исследование являлись наличие у него того или иного послеоперационного осложнения либо остаточных масс опухоли. Для решения поставленных перед нами задач за период 2003-2006 гг. обследован 101 пациент. Нами проведено комплексное КТ и МРТ обследование до лечения, в раннем послеоперационном периоде (в первые двое суток) и, при необходимости, в более поздние сроки пациентов из нейрохирургического отделения клиники нервных болезней Московской Медицинской Академии им И.М. Сеченова из них были выполнены КТ и МРТ до и после в.в. контрастирования, как до операции (не более чем за 2 нед.), так и в первые двое суток после оперативного вмешательства. Остальным 45 пациентам в послеоперационном периоде выполнялась только КТ.
Всем пациентам были проведены операции по поводу опухолей головного мозга. Среди них отмечались 35 случаев злокачественных опухолей (глиобластомы - 16, анапластические астроцитомы - 10, метастазы - 9) и 21 случай доброкачественных образований (менингиомы - 12, пилоцитарные астроцитомы — 1, фибриллярные астроцитомы - 3, олигодендроглиомы — 2, тератома - 1, гемангиобластома - 2) (см. табл. № 2). В левом полушарии локализовалось 26 опухолей, в правом - 30. Лобная область поражалась у 12 больных, височная - у 20, теменная - у 8, затылочная - у 4, височно-теменная - у 4, затылочно-теменная - у 4, полушария мозжечка - у 4.
В наших наблюдениях встретились следующие осложнения, развившиеся в раннем послеоперационном периоде: оболочечная (псевдоэпи- и/или субдуральная) и/или внутримозговая гематомы (в том числе и в отдалении от места оперативного вмешательства из-за изменения внутричерепного давления), послеперационный отек, инфаркт вледствие травматического сдавления сосудов, пневматоцеле (см. табл. № 3). Инфаркт как послеоперационное осложнение нами не рассматривался в связи с невозможностью его выявления на фоне отека.
КТ проводилась на томографе «Somatom Smile» фирмы Siemens. Шаг стола томографа и толщина выделяемого среза составляли 3-5 мм. Технические характеристики используемого оборудования представлены в таблице № 4.
Все исследования выполнялись в нативном режиме и после внутривенного контрастирования с применением йодсодержащего контрастного препарата. Использовались только неионные контрастные препараты с содержанием йода 300-370мг/мл. (визипак, омнипак, ультравист). Контрастное вещество вводилось вручную в локтевую вену в объеме 50 мл (2 шприца по 20мл и 1 шприц - 10мл). Время начала сканирования после введения контрастного препарата в среднем составляло 2 мин. от начала введения контрастного препарата.
При этом остаточные опухолевые массы достаточно четко визуализировались после внутривенного контрастирования даже на фоне послеоперационного геморрагического пропитывания в ложе опухоли и/или вдоль энцефалотомического хода. 2.2.2 Методика магнитно-резонансной томографии
В настоящей работе МРТ выполнялась на магнитно-резонансном томографе фирмы Toshiba «Opart» с напряженностью магнитного поля 0,35 Т (сверхпроводящий, открытого типа). Технические характеристики используемого оборудования представлены в таблице № 5.
Стандартная MP-томография включала в себя исследование в саггитальной плоскости в ТІ и Т2 взвешенных изображениях, фронтальной и аксиальной проекциях в ТІ взвешенном изображении. Также проводилось исследование в ТІ взвешенном изображении после контрастного усиления в саггитальной, аксиальной и фронтальной плоскостях.
МРТ-исследования проводились до и после внутривенного введения контрастного вещества - парамагнетика в количестве 0,2 мл на 1 кг веса больного. Использовались контрастные препараты «Магневист» и «Омнискан».
Исследование проводилось в положении пациента, лёжа на спине, с вытянутыми вдоль туловиша руками при спокойном дыхании без предварительной премедикации. Использовалась радиочастотная катушка для головы «head coil».
Сначала получали изображение головы при помощи короткой поисковой программы «Localaizer», которую использовали для выбора ориентации срезов. Далее получали ТІ-ВИ в трех взаимно перпендикулярных плоскостях(аксиальной, сагиттальной и фронтальной), затем пациенту в.в. вводили контрастный препарат и получали Т1-ВИ в тех же проекциях. Т2-ВИ мы в послеоперационном периоде не использовали, так как интенсивность сигнала от остаточных масс опухоли, кровоизлияния и отека приблизительно одинакова. сагиттальной и фронтальной), затем пациенту в.в. вводили контрастный препарат и получали Т1-ВИ в тех же проекциях. Т2-ВИ мы в послеоперационном периоде не использовали, так как интенсивность сигнала от остаточных масс опухоли, кровоизлияния и отека приблизительно одинакова.
КТ и МРТ в оценке радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга
У всех 56 больных при предоперацинном обследовании ткань опухоли в той или иной степени накапливала контрастный препарат при выполнении КТ и МРТ. Радикальность выполненного хирургического вмешательства оценивалась по общепринятым критериям [ 32, 33, 66]. При отсутствии контрастного «усиления» считали, что опухоль удалена полностью. Если же в ложе удаленной опухоли имеются зоны, накапливающие контрастный препарат, т.е. оставшиеся опухолевые массы, то их объем следует оценивать по процентному отношению к объему первичной опухоли. Остаточные массы, составляющие 10 - 15 % от первичной опухоли - субтотальное удаление, больше 15 % - частичное. Мы пользовались этими критериями, так как они предлагают оценку радикальности выполненного хирургического вмешательства с учетом размеров первичной опухоли.
При КТ у 26 (87 %) из 30 пациентов удалось четко отметить отсутствие опухолевых масс, а у 4 пациентов результаты исследования вызьшали сомнения в связи с наличием выраженного послеоперационного отека. При МРТ во всех наблюдениях удалось четко доказать радикальность выполненного оперативного вмешательства. В результате комплексной оценки (данные оперативного вмешательства, КТ и МРТ) остаточные опухолевые массы определялись у 26 из 56 (46 %) больных. При выполнении КТ у 4 (15 %) больных на фоне послеоперационного отека они не визуализировались, у 4 (15 %) результаты исследования были сомнительны (в одном случае - на фоне послеоперационного отека, в другом - на фоне кровоизлияния) и у 18 (70 %) определялись достаточно четко. При МРТ у 6 (23 %) больных на фоне кровоизлияния резидуальная опухоль была не видна, а у 20 (77 %) визуализировалась.
Только у 2 из 26 (8 %) пациентов с субтотальным удалением опухоли по данным оперативного вмешательства, оба метода - КТ и МРТ, не смогли на фоне послеоперационного кровоизлияния выявить остаточные опухолевые массы. С другой стороны, у двух пациентов с тотальным удалением опухоли (по данным интраоперационной ревизии), при выполнении МРТ удалось выявить остаточные опухолевые массы (при КТ получены ложно-отрицательные результаты). Еще у 8 пациентов, с субтотальным удалением (по данным интраоперационной ревизии) глиобластомы и анапластической астроцитомы, на основании данных КТ и МРТ было выявлено лишь частичное удаление опухоли. Кроме того, у 4 пациентов субтотально удаленные опухолевые массы (по данным интраоперационной ревизии) визуализировались только при КТ и были не видны при МРТ (см. табл. № 8) на фоне послеоперационного кровоизлияния. В одном наблюдении у пациента была удалена олигодендроглиома с наличием множественных кальцинатов. В раннем послеоперационном периоде, при нативной КТ, в ложе опухоли был выявлен единичный кальцинат, вызвавший подозрение в наличии остаточных масс опухоли. После внутривенного контрастного усиления убедительных данных за наличие очагов накопления (остаточные опухолевые массы) не было получено. При проведении МРТ на фоне послеоперационного отека отмечалось усиление МР-сигнала после в.в. контрастного усиления на Т1-ВИ, что свидетельствовало о наличии остаточных масс опухоли.
У 12 (21 %) из 56 больных отмечались расхождения в интраоперационной оценке степени радикальности выполненного оперативного вмешательства и данными КТ или МРТ (см. табл. № 8). При комплексной оценке данных методов нейровизуализации у 6 (11 %) из 56 больных результаты их совпали с интраоперационными данными, а у 6 (11 %) из 56 результаты КТ и/или МРТ позволили уточнить объем выполненного хирургического вмешательства.
Анапластическая астроцитома частичное частичное субтотальное частичное В целом, у 42 (75 %) из 56 пациентов данные КТ и МРТ в раннем послеоперационном периоде полностью совпали. При этом в 26 (46 %) случаях оба метода подтвердили радикальность выполненного хирургического вмешательства, а в 16 (29 %) случаях с их помощью удалось уверенно визуализировать остаточные массы опухоли. Представляем клинические наблюдения, иллюстрирующие выявление остаточных масс опухолей.
При КТ до и после внутривенного контрастирования (рис.2-а) выявлено объемное новообразование, расположенное парасагиттально, округлой формы, с четкими неровными контурами, с накоплением контрастного препарата и наличием выраженной зоны перифокального отека.
После субтотального удаления опухоли при нативной КТ (рис.2-6) визуализируется гиперденсивная зона кровоизлияния в зоне оперативного вмешательства. При КТ после в.в контрастирования (рис.2-в) определяется остаточная ткань менингиомы («матрикс») в виде очага выраженного накопления контрастного препарата справа от задних отделов твердой мозговой оболочки межполушарной борозды. Данное клиническое наблюдение доказывает необходимость использования в.в. контрастирования в раннем послеоперационном периоде, так как при нативном исследовании остаточные массы опухоли не визуализируются.
У 4 из 26 (15 %) пациентов при проведении КТ подозревались остаточные массы опухоли на фоне кровоизлияния в зоне оперативного вмешательства, в то время как при проведении МРТ этим пациентам, до и после в.в. контрастного усиления, убедительных данных за наличие остаточных масс опухоли на фоне послеоперационного кровоизлияния получено не было, что и было подтверждено последующим динамическим контролем.
При КТ (рис.З-б) и МРТ (рис.З-г) до контрастного усиления в ложе удаленной опухоли определяются послеоперационный отек и геморрагическое пропитывание в задних его отделах. При КТ после контрастного усиления (рис. 3-в) в задних отделах ложа глиобластомы на фоне очагов геморрагического пропитывания визуализируются участки, подозрительные на накопления контрастного препарата и, соответственно, на остаточные массы опухоли. При МРТ после контрастного усиления (рис.З-д) очаги накопления контрастного препарата на фоне геморрагического пропитывания не определяются. Таким образом, данное наблюдение свидетельствует, что в раннем послеоперационном периоде, на фоне геморрагического пропитывания при использовании КТ с в.в. контрастированием, могут быть получены ложно-положительные результаты о наличии остаточных масс опухоли. В данных ситуациях лучше использовать МРТ с в.в. контрастированием.
КТ и МРТ в диагностике послеоперационных осложнений, возникших в результате удаления опухолей головного мозга
К осложнениям, которые могут развиться в раннем послеоперационном периоде, относятся оболочечная (эпи и/или субдуральная) и/или внутримозговая гематомы, послеперационный отек и инфаркт вледствие травматического сдавления сосудов. Гематомы могут наблюдаться в зоне операции и в отдалении от места оперативного вмешательства из-за изменения внутричерепного давления.
У 8-ми пациентов в раннем послеоперационном периоде были выявлены субдуральные и эпидуральные гематомы, расположенные как в зоне оперативного вмешательства (в 4 -х случаях), так и в отдалении от нее, так называемые «дистантные» (4 случая). В 4-х случаях объем гематом не превышал 40 мл и не вызывал дислокации срединных структур головного мозга. У 4-х других пациентов объем гематом составлял от 70 мл до 100 мл соответственно. При этом также отмечалась дислокация срединных структур, что потребовало повторного хирургического вмешательства.
Еще у одного пациента выявлялась массивная более 40 мл внутримозговая гематома. Таким образом, у 5-ти (5%) пациентов (из 101-го обследованного) выявленные при КТ гематомы требовали повторного оперативного вмешательства. При проведении КТ у данных больных обнаруживались гиперденсивные зоны, прилежашие к костям свода черепа или к протезу твердой мозговой оболочки, полулунной и линзообразной формы различного размера и локализации с четкими ровными контурами, имеющие плотность 65-80 ед.Н. и диффузно неоднородную структуру. После внутривенного контрастирования увеличения плотности в этих зонах не отмечалось. При проведении МРТ у этих пациентов убедительных данных за свежее кровоизлияние получено не было в связи с низкой специфичностью метода в дифференцильной диагностике геморрагии на фоне послеоперационных изменений.
Представленные клинические наблюдения иллюстрируют выявленные кровоизлияния в зоне операции и «дистантные» гематомы. Клиническое наблюдение №8.
При КТ (рис.8-а) и МРТ (рис.8-6) выявлено объемное образование округлой формы с четкими контурами неоднородной структуры с наличием умеренно выраженного масс-эффекта в области сильвиевой щели.
После тотального удаления опухоли при КТ (рис. 8-в) в зоне оперативного вмешательства определяется гиперденсивная зона субдуральной гематомы, не требующая хирургического вмешательства.
При проведении КТ (рис. 9-а) и МРТ(рис. 9-6) выявлено объемное образование, расположенное парасаггитально, неправильно округлой формы с четкими волнистыми контурами, с выраженным накоплением контрастного препарата.
После тотального удаления опухоли при проведении КТ (рис.9-в, г) в первые двое суток в зоне операции определяется зона умеренно выраженного послеоперационного отека, а в правой затылочной области визуализируется «дистантаная» эпидуральная гематома, не требующая хирургического вмешательства.
У одного пациента после удаления менингиомы была выявлена гигрома мягких тканей в зоне оперативного вмешательства. При проведении КТ через сутки в зоне гигромы определяется развившаяся гематома с выраженным «масс-эффектом», что потребовало срочного повторного оперативного вмешательства.
У 20 больных были выявлены очаги кровоизлияния и зоны геморрагического пропитывания различного объема, расположенные в ложе удаленной опухоли и по энцефалотомическому ходу. При КТ на фоне гиподенсивной зоны послеоперационного отека определялись гиперденсивные зоны с четкими неровными контурами (кровоизлияние) и нечеткими неровными контурами, не отграниченные от окружающих тканей (геморрагическое пропитывание), плотностью 40-80 ед.Н. неоднородной структуры без признаков накопления контрастного препарата после внутривенного контрастного усиления.
Наиболее грозным осложнением в раннем послеоперационном периоде при удалении опухолей головного мозга является кровоизлияние в ложе или в ткань оставшейся части опухоли.
В ложе опухоли, по энцефалотомическому ходу, определяется гиперденсивная зона кровоизлияния без четких контуров неоднородной структуры плотностью 50-65 ед.Н., отмечается «масс-эффект»:дислокация срединных структур, сдавление правых отделов желудочковой системы (рис.II), не требующая хирургического вмешательства.
При КТ (рис. 12-а) и МРТ (рис. 12-6) определяется объемное образование кольцевидной формы, неоднородной структуры, с накоплением контрастного препарата в периферических отделах, окруженное зоной перифокального отека и с наличием масс-эффект на нижний рог правого бокового желудочка.
После удаления глиобластомы в ложе опухоли при нативной КТ (рис. 12-в) визуализируется зона геморрагического пропитывания. После КТ с в.в контрастированием (рис. 12-г) на фоне кровоизлияния очагов накопления контрастного препарата в зоне оперативного вмешательства не выялено. Геморрагическое пропитывание не требует хирургического вмешательства.
При МРТ до и после в.в контрастирования (Рис. 13-а, б) выявлено кистозное объемное новообразование в ЗЧЯ, с наличием пристеночного мягкотканного компонента, накапливающего контрастный препарат, со значительным «масс-эффектом» на IV желудочек.
После удаления опухоли, при КТ, проведенной на вторые сутки после операции (рис. 13-в, г), в ложе удаленной опухоли и вдоль намета мозжечка определяется массивное кровоизлияние, требующее повторного оперативного вмешательства.
Геморрагия в ложе или в оставшуюся часть опухоли является непосредственной причиной послеоперационного летального исхода в 4% случаев [34, 39]. С нашей точки зрения, выявление и оценка объема послеоперационных кровоизлияний являются прерогативой КТ, так как информативность МРТ в решении этих вопросов крайне низка.
Оценка радикальности хирургического лечения опухолей головного мозга, несмотря на внедрение в клиническую практику высоинформативных и малоинвазивных методов исследования, продолжает оставаться актуальной проблемой в нейрохирургии. Применение КТ и МРТ значительно улучшило не только распознавание остаточных масс опухолей головного мозга, но и позволило выявлять их на фоне послеоперационного отека и/или зон кровоизлияний. При этом сегодня речь идет не просто о диагностике, а о возможно раннем распознавании нерадикально удаленных новообразований головного мозга. Ранняя диагностика с применением комплекса лучевых методов исследования способствует улучшению результатов лечения больных с опухолями головного мозга. В настоящее время уже ни у кого нет сомнений, что при подозрении на остаточные массы опухоли головного мозга должна выполняться КТ и/или МРТ с контрастным усилением. Данные, получаемые с помощью КТ и МРТ, как правило, бывают достаточными для оценки объема выполненного оперативного вмешательства [ 37 ].
![Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс]](/i/i/4485/203355.png "Возможности совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике глиальных опухолей головного мозга [Электронный ресурс] Бойков Игорь Валерьевич")
