Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Возможности и перспективы использования радиоизотопных методов в диагностике и оценке эффективности лечения метастазов рака щитовидной железы в кости (Обзор научной литературы) 8
Глава II. Общая характеристика обследованных больных и методики исследования
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 30
2.2. Методики проведения радиоизотопных исследований
2.2.1. Радиоизотопная остеосцинтиграфия с фосфатными полимерами, меченными 99шТс 32
2.2.2. Сцинтиграфия всего тела с 131"1 36
2.2.3. Двухизотопная остеосцинтиграфия 39
2.3. Статистические методы обработки 40
Глава III. Клиническая характеристика больных раком щитовидной железы с метастатическим поражением скелета и возможности остеосцинтиграфии в диагностике и контроле эффективности лечения метастазов в кости
3.1. Анализ некоторых клинических и анамнестических данных больных с метастатическим поражением скелета 45
3.2. Возможности остеосцинтиграфии с фосфатными полимерами в диагностике метастазов в кости 52
3.3. Остеосцинтиграфия с фосфатными полимерами в контроле эффективности лечения больных с метастатическим поражением скелета 64
Глава IV. Сцинтиграфия всего тела с 131"І у больных раком щитовидной железы с метастазами в кости
4.1. Использование сцинтиграфии всего тела с 131"І в диагностике метастазов в кости. Показатель относительного накопления йода 77
4.2. Сцинтиграфия всего тела с "І в мониторинге больных с метастатическим поражением скелета 84
Глава V. Применение двухизотопной сцинтиграфии скелета в диагностике и оценке эффективности лечения метастазов рака щитовидной железы в кости 102
Заключение 112
Выводы
- Радиоизотопная остеосцинтиграфия с фосфатными полимерами, меченными 99шТс
- Двухизотопная остеосцинтиграфия
- Анализ некоторых клинических и анамнестических данных больных с метастатическим поражением скелета
- Использование сцинтиграфии всего тела с 131"І в диагностике метастазов в кости. Показатель относительного накопления йода
Введение к работе
Актуальность работы
По частоте метастазирования в кости рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает 5-6 место среди других нозологических форм рака (Abrams H.L. et al, 1950; Ахмедов Б.П., 1975; 1984; Weiss L., Gilbert H., 1981). Многочисленные исследования показали, что поражение скелета при этом заболевании иногда является единственным местом развития метастатического процесса и может быть первым симптомом наличия злокачественной опухоли. (Пачес А.И., Пропп P.M., 1995; Schlumberger М., Pacini F., 1999). По данным Т.О. Кутателад-зе (1991), клинические проявления метастатического поражения скелета у 24% больных со злокачественными заболеваниями предшествуют таковым со стороны первичной опухоли. Раннее выявление костной диссеминации, определение степени ее распространенности, а также йодкумулятивной активности метастазов остается актуальной проблемой клинической радиологии.
Возможности компьютерной остеосцинтиграфии с фосфатными полимерами в ранней диагностике и контроле эффективности лечения радиоактивным йодом метастазов РЩЖ в кости до настоящего времени полностью не изучены. В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о планомерном использовании радиоизотопной остеосцинтиграфии в мониторинге больных РЩЖ (Dewan S.S., 1979; Castillo С.A. et al., 1980; De Groot L. J., Reilly M., 1984; Киношенко Ю.Т. и соавт., 1985; Бабушкин В.В. и соавт., 1989; Викман ЯЗ., 1989; Пурижанский И.И. и соавт., 1990; Tenenbaum F. et al., 1993).
В большинстве случаев при первичной диагностике и последующем наблюдении за развитием опухолевого процесса в костях при злокачественных опухолях щитовидной железы традиционно применяется рентгенологический метод, позволяющий оценить анатомические изменения в костных структурах, возникающие при появлении метастазов. Метастазы в кости становятся рентге-нопозитивными при достижении значительной степени очаговой декальцифи-кации (Рейнберг С.А., 1964), тогда как применяемые в настоящее время остео- тропные радиофармпрепараты (РФП), меченные технецием-99м, обнаруживают патологические изменения в скелете при начальных признаках деминерализации костной ткани.
Степень включения фосфатных полимеров в участки метастатического поражения отражает активность протекающих в них патологических процессов и может служить одним из критериев эффективности проводимой терапии Ос-теосцинтиграфия с современными РФП благодаря минимальной радиационной нагрузке на пациента позволяет получать объективную информацию о функциональном состоянии костной ткани всего скелета при наблюдении в динамике (Castronovo F.P., Potsaid M.S., 1973; Габуния Р.И. и соавт., 1978; 1979; Зубовский Г.А. и соавт., 1978; Миронов СП., Пурижанский И.И. и соавт., 1992).
Радиоизотопная остеосцинтиграфия выявляет патологические очаги независимо от их гистологической структуры. Для верификации получаемых данных учитываются результаты обследования больных при сцинтиграфии всего тела после введения диагностических (185-370 МБк) или лечебных активностей йо-да-131 (Дроздовский Б.Я., Прошин В.В., 1986; 1990; Киселева Е.С., Скоробога-тов И.М. и соавт., 1987; Harness J.K. et al., 1992; Sherman S.J. et al., 1994).
Сцинтиграфия всего тела с радиоактивным йодом у больных РЩЖ дает уникальную возможность специфической диагностики очагов поражения. К недостаткам методики следует отнести невысокую общую чувствительность при отсутствии метастазов, накапливающих йод. (Schlumberger М., Pacini F., 1999; Браверман Л.И. и соавт., 2000). В настоящее время еще не разработаны приемлемые количественные критерии учета степени накопления йода-131 в очагах в процессе радиойодтерапии.
Цель исследования
Определить диагностические возможности сцинтиграфии всего тела с 131"1 и остеосцинтиграфии с использованием одного и двух индикаторов у больных РЩЖ и разработать показания для проведения двухизотопной остеосцинтиграфии и алгоритм применения радионуклидных методов обследования с целью выявления метастазов РЩЖ в кости и наблюдения за ними в процессе лечения.
Задачи исследования
1.Определить информативность остеосцинтиграфии с фосфатными полимерами в первичной диагностике и оценке эффективности комбинированного лечения больных РЩЖ с метастатическим поражением скелета.
2.Оценить значимость сцинтиграфии всего тела после введения лечебных активностей 31"1 в выявлении метастазов РЩЖ в кости и наблюдении за ними в процессе радиойодтерапии.
З.Для повышения информативности остеосцинтиграфии усовершенствовать методику, используя два РФП: радионуклид йода-131 и фосфатные полимеры, меченные технецием-99м.
Научная новизна
Проведен анализ возможности использования радионуклидных методов исследования в первичной диагностике и контроле эффективности комбинированного лечения больных РЩЖ с метастазами в кости. Для увеличения диагностических параметров и повышения информативности радиоизотопной остеосцинтиграфии разработана модификация в виде двухиндикаторной визуализации.
Практическая значимость
Разработаны конкретные рекомендации к применению стандартной и двухиндикаторной остеосцинтиграфии при РЩЖ в клинической практике, а также установлены перспективы их использования в качестве критерия эффективности проводимой терапии. Проанализирован опыт применения сцинтиграфии всего тела после введения лечебных активностей "I и показателя относительного накопления йода при мониторинге больных РЩЖ с метастазами в кости. Апробирована модификация радионуклидной компьютерной сцинтиграфии скелета.
Положения, выносимые на защиту
Остеосцинтиграфия с фосфатными полимерами обладает достаточно высокой чувствительностью в выявлении метастазов РЩЖ в кости и рекомендуется для первичной диагностики и динамического наблюдения в качестве критерия эффективности комбинированного лечения.
Сцинтиграфия всего тела после введения лечебных активностей 1311 является необходимой диагностической методикой в процессе наблюдения за больными РЩЖ с метастатическим поражением скелета. Показатель относительного накопления йода от общего счета всего тела дает достаточно достоверную количественную информацию для коррекции тактики лечения.
Двухизотопная остеосцинтиграфия с фосфатными полимерами и йодом-131 позволяет идентифицировать характер выявленных очаговых аномалий распределения обоих радионуклидов и уточнить их локализацию относительно скелета.
Работа выполнена в отделении радионуклидной диагностики (руководитель - к.м.н. Г.А. Давыдов) на базе отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами (руководитель - к.м.н. Б.Я. Дроздовский) Государственного учреждения Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицинских наук (директор - заслуженный деятель наук РФ, академик РАМН, профессор А.Ф. Цыб).
Выражаю искреннюю признательность коллективам отделения радионуклидной диагностики и отделения радиохирургического лечения открытыми радионуклидами, а также моему руководителю к.м.н. Б.Я Дроздовскому и научному консультанту отделения радионуклидной диагностики ГУ-МРНЦ РАМН, профессору, д.м.н. Е.Г. Матвеенко.
Радиоизотопная остеосцинтиграфия с фосфатными полимерами, меченными 99шТс
Для проведения остеосцинтиграфии использовались меченные 99мТс фосфаты и фосфонаты: отечественные препараты пирфотех и технефор. Технефор представлял собой раствор 99м-Тс без носителя в виде комплекса с полимети-ленфосфонат-ионом и оловом, а пирфотех — лиофилизированную смесь пиро-фосфата натрия и двухлористого олова.
Технеций-99м получали путем элюирования сорбента из генератора хрома-тографического типа активностью 11,1-18,5 ГБк, где в качестве материнского радионуклида применялся р-активный изотоп молибдена (99"Мо). Вымывание технеция-99м из генератора происходило после надевания на иглы верхней пробки колонки вакуумированного флакона в защитном контейнере и флакона с 5,0 мл 0,9% физиологического раствора. В элюате технеций-99м был представлен в виде стерильного апирогенного изотонического раствора пертехнета-та объемом 5 мл. Полученную активность измеряли на калибраторе РЖГ-07-Ц. При необходимости элюат разбавлялся 0,9% раствором хлорида натрия до требуемой объемной активности не менее 185 МБк/мл. После этого 5,0 мл раствора пертехнетата общей активностью 2220-3700 МБк (на 3-5 человек) вводили в асептических условиях во флакон с реагентом, прокалывая резиновую пробку иглой шприца. При использовании в качестве реагента технефора во флакон предварительно вставлялась игла для соединения его с воздухом. Содержимое флакона перемешивали встряхиванием до полного растворения. Остеотропные РФП готовились непосредственно перед применением и вводились внутривен 33 но из расчета от 3,7 до 7,4 МБк/кг веса больного с учетом возраста. Вводимая активность колебалась в пределах от 185 до 740 МБк.
При использовании РФП, меченных 99мТс, лучевая нагрузка составляла: на красный костный мозг - от 0,0094 до 0,015 мЗв/МБк, яичники - от 0,0035 до 0,0043 мЗв/МБк, мужские половые железы - от 0,0027 до 0,003 мЗв/МБк, все тело - от 0,0035 до 0,0047 мЗв/МБк.
После введения РФП в течение 2-3 часов рекомендовалось соблюдать гигиенические правила при мочеиспускании и каждый час опорожнять мочевой пузырь для уменьшения лучевой нагрузки на его стенки, последний раз непосредственно перед началом исследования для улучшения визуализации костей таза. В течение последующих трех дней пациенты должны были воздерживаться от сдачи анализов крови и мочи, так как в них могла определяться остаточная радиоактивность.
Сцинтиграфию скелета проводили по стандартной методике через 2-3 часа после введения РФП, когда уровень изотопа в мягких тканях и крови не являлся помехой для визуализации скелета. К этому сроку в костной ткани накапливалось примерно 55%) введенной активности, а 40%) выводилось с мочой (Castronovo F.P. et al., 1972).
Радионуклидная остеосцинтиграфия выполнялась на "Дайна-камере 4/15" фирмы "Piker" и компьютерном эмиссионном томографе "Apex" фирмы "Elscint" в режиме "все тело" или полипозиционно. При сцинтиграфии скелета с фосфатными полимерами, меченными 99мТс, применялся низкоэнергетический параллельный коллиматор "для всех целей". Перед исследованием каналы гамма-камеры или томографа настраивались на фотопик используемого радионуклида: 140 кэВ. Ширина окна дискриминации колебалась в пределах 10-20%, отсечка фона — 10-20%. Дистанция между детектором и пациентом была постоянной и не превышала 5-Ю см, что позволяло получать с неизменной чувствительностью и достаточным предельным разрешением высококачественные сцинтиграммы скелета. При исследовании использовались стандартные матрицы 256x256 (для статики) и 512x512 (для "всего тела"). Статические кадры от 34 дельных участков скелета получали при наборе от 300 до 500 тысяч импульсов за среднее время от 1,5 до 2 минут. В режиме "все тело" общее число импульсов со всего тела было не менее 1,5-2 миллионов. Обработка полученных данных проводилась на компьютерах ПДП-11/34 и "Apex SP-6" фирмы "Nucletron".
Сцинтиграфия скелета выполнялась в передней и задней проекциях при правильной симметричной укладке больного. При необходимости получали дополнительные сцинтиграммы в боковых и косых проекциях, а также различные асимметричные укладки, чтобы полностью определить локализацию и протяженность подозрительных участков скелета.
Интерпретация полученных данных проводилась на основе визуального анализа сцинтиграмм с последующей компьютерной обработкой и учетом анамнеза о возможных повреждениях костей различного генеза.
Нормальное сцинтиграфическое изображение скелета характеризовалось равномерным распределением РФП во всех костях с симметричными участками повышенного включения радионуклида в проекции: всех суставов конечностей и костно-хрящевых сочленений (особенно грудино-ключичного и подвздошно-крестцового); углов лопаток; остей крыльев подвздошных костей; а также диффузного повышенного накопления радионуклида в проекции: позвоночника с максимальной фиксацией в грудном отделе; грудины; щитовидного хряща или щитовидной железы; носоглоточной области черепа (рис. 1).
Все остальные области аномального распределения РФП, выходящие за рамки обычных анатомических и физиологических особенностей, считались патологическими очагами гипер- или гипофиксации. Деформация изображения различных отделов скелета или отдельных костей наравне с неравномерностью распределения препарата также свидетельствовали о наличии патологического процесса.
Двухизотопная остеосцинтиграфия
Для оценки степени фиксации йода-131 в патологических очагах и наблюдения за ее изменением в процессе лечения в качестве количественного критерия применялся показатель относительного накопления йода от общего счета всего тела (ПОН от ОСВТ). Для его определения на сцинтиграмме всего тела строили прямоугольные "зоны интереса" на изображении: 1) всей сцинтиграм-мы; 2) окружающего тело фона; 3) бедра; 4) очагов патологической фиксации Размеры "областей интереса" в проекции бедра и окружающего фона были произвольными, а в проекции очагов патологического включения РФП соответствовали их видимой площади.
После построения "зон интереса" получали следующие цифровые данные: 1) общее число импульсов (А) и общее количество ячеек (N0) от изображения всего тела; 2) число импульсов от окружающего тело фона (В) и число его ячеек (Ni); 3) число импульсов от фона тела (С) и число его ячеек (N2); 4) число импульсов от патологического очага (D) и число его ячеек (N3). Далее вычислялся общий фон (Fo) путем умножения числа импульсов в 1 ячейке от окружающего тело фона на общее число ячеек: F0 = (B:Ni)xN0 и фон тела в зоне патологического очага (Fi) путем умножение числа импульсов в 1 ячейке от тела на число ячеек очага: Fj = (С:№)хМз. Показателем относительного накопления йода от общего счета всего тела являлось отношение разности между числом импульсов от патологического очага и фона тела в зоне очага к разности между общим числом импульсов от всего тела и числом импульсов от общего фона в процентном выражении: D-F! ПОН йода = х 100%, A-Fo где D - число импульсов от патологического очага, А - общее число импульсов от всего тела, Fo - число импульсов от общего фона, F[ - число импульсов от фона тела в зоне патологического очага.
На основании этой формулы на эмиссионном томографе "Apex" фирмы "Elscint" была разработана соответствующая компьютерная программа обработки данных, которая внедрена в практику с 1995 года.
Величина ПОН была прямо пропорциональна способности клеток метастатических очагов аккумулировать йод, но не отражала истинный процент накопленной активности. Уменьшение или увеличение ПОН в процессе лечения свидетельствовало об изменении йодкумулятивной активности метастазов и позволяло судить об эффективности проводимой терапии.
Для повышения информативности остеосцинтиграфии с фосфатными полимерами 27 больным РЩЖ была выполнена двухизотопная остеосцинтиграфия в соответствии с правилами описанной выше стандартной остеосцинтиграфии.
Остеотропный препарат, меченный технецием-99м, по 7,4 МБк/кг веса вводился пациентам на 1-5 день после прекращения "закрытого режима" на фоне ранее введенной лечебной активности 1.
Двухиндикаторная сцинтиграфия костей проводилась на "Дайна-камере 4/15" в двух спектрометрических режимах одновременно. Для коллимирования использовался среднеэнергетический параллельный коллиматор. Каналы гамма-камеры настраивались на фотопики используемых радионуклидов: 140 кэВ для 99мТс (I канал) и 364 кэВ для 13,"1 (II канал). Ширина окна дискриминации не превышала 20%, отсечка фона 10%. Использовалась стандартная матрица 256x256. Статические кадры отдельных участков скелета получали при наборе от 100 до 300 тысяч импульсов на кадр за среднее время 3-5 минут.
Для обработки полученных данных использовался компьютер ПДП-11/34 с применением принципов кадровой арифметики. При этом из сцинтиграфиче-ского изображения отдельных зон скелета, полученных по первому и второму каналам одновременно, вычиталось изображение этой же зоны, полученной по II каналу, настроенному на 131"1.
В результате исследования определялось местоположение йодпозитивных очагов и очагов патологической гиперфиксации остеотропных РФП относительно отдельных участков скелета. 2.3. Статистические методы обработки
Для статистической обработки количественных и полуколичественных данных использовались параметрические и непараметрические методы, описанные в работах В.В. Двойрина (1985г.), A.M. Меркова (1965г.), Л.С. Каминского (1964г.), Р. Флетчера и соавт. (1998г.). Для оценки достоверности различий применялся доверительный коэффициент t-Стьюдента. Различия считались достоверными при р 0,05..
Анализ некоторых клинических и анамнестических данных больных с метастатическим поражением скелета
Выявленные 165 больных РЩЖ с метастатическим поражением скелета наблюдались в ГУ-МРНЦ РАМН от 1 месяца до 12 лет. Распределение пациентов с метастазами в кости по полу и возрасту показано в таблице 5.
Как видно из данных таблицы 5, общее количество женщин с отдаленными метастазами в скелет было в 2,6 раза больше, чем мужчин, но статистически значимого различия между ними в каждом возрастном интервале не отмечалось (р 0,05). Диагноз РЩЖ был поставлен 76,9% (р 0,05) пациентам в возрасте от 40 до 69 лет, а максимальному числу больных — в возрасте от 40 до 59 лет (58,1%), что соответствовало среднему возрасту возникновения РЩЖ с поражением скелета (5035±0,9 года). Довольно редко поражение костей зафиксировано у детей до 15 лет и в пожилом возрасте свыше 70 лет (1,2 и 4,2%, соответственно). У детей соотношение между полами в абсолютных числах оказалось равным 1:1, а, начиная с периода половой зрелости и вплоть до старости, наблюдалось явное преобладание женщин.
В таблице 6 представлено распределение по полу и возрасту остальных пациентов, у которых метастазы в кости не были обнаружены при остеосцинти-графии, рентгенографии и сцинтиграфии всего тела после введения лечебных активностей йода-131.
В таблице 6 число женщин в 3,2 раза превышало количество мужчин, что существенно не отличалось от данных таблицы 5. Достоверно значимых различий между полами в процентном выражении в каждом возрастном интервале не определялось. Основной контингент был представлен мужчинами и женщинами в возрасте от 30 до 59 лет (70,3%) с максимальным количеством в интервале 30-49 лет (49,4%), а средний возраст установления первичного диагноза был достоверно ниже, чем у больных РЩЖ с метастазами в кости (41,2±0,9 года). Количество больных без метастазов в кости постепенно значимо увеличивалось в каждом возрастном интервале до 59 лет, после чего следовало существенное уменьшение их числа. По сравнению с данными таблицы 5 с 60 лет шансы появления РЩЖ с метастазами в кости увеличивались в 2,6 раза (2,6:1), а до 40 лет — были в 2,4 раза меньше.
Распространенность РЩЖ у больных с метастатическим поражением скелета оценивалась по Международной классификации pTNM (1ЛССД987) (см. таблицу 7).
По данным таблицы 7, метастазы в кости определялись при любой величине первичной опухоли, но число больных с Ті было минимальным, а количество пациентов с Тг,Т3 и Т4 значимо не отличалось. Поражение скелета отмечалось у 63% больных с Т2-Т4. Отдаленные метастазы только в кости обнаружены у 43 человек. Среди них меньше всего было пациентов с Ті и Т4 (два и пять человек). У 36 больных с Т4 большинство имело поражение регионарных лимфатических узлов (р 0,05).
Среди 556 больных метастатическое поражение скелета обнаружено у половины пациентов с фолликулярной формой РЩЖ (101 из 193 пациентов или 52,3%). Меньшее число пациентов с метастазами в кости было найдено среди больных с медуллярным (13 из 34 или 38,2%о) и папиллярным раком (49 из 310 или 15,8%), а минимальное - среди больных с недифференцированной формой РЩЖ (два из 15 пациентов или 13,3%).
Преобладающее число больных имело множественные метастазы в кости, а солитарные отмечались у трети пациентов (48 из 165 больных или 29,1%).
Сроки обнаружения метастазов в кости после установления основного диагноза варьировали от 1 месяца до 25 лет (см. диаграмму 1).
Использование сцинтиграфии всего тела с 131"І в диагностике метастазов в кости. Показатель относительного накопления йода
Показания и возможности проведения радиойодтерапии с последующей сцинтиграфией всего тела были у 216 из 391 больного РЩЖ без костных метастазов и 154 из 165 пациентов с метастатическим поражением скелета, находящихся на обследовании и лечении в клинике ГУ-МРНЦ РАМН. У 11 пациентов с метастазами в кости исследование не проводилось вследствие тяжелого общего состояния, наличия медуллярной формы РЩЖ, невозможности провести оперативное вмешательство на щитовидной железе и других причин. Сцинтиграфия всего тела после введения диагностической (185 МБк) или лечебной активности радиойода была проведена 154 больным с метастазами в кости от 1 до 28 раз для уточнения степени диссеминации опухолевого процесса и йоднако-пительной активности метастазов. Этим пациентам было выполнено 908 сцинтиграфии всего тела с "I.
При первых введениях радиоактивного йода- 131с целью аблации остатков щитовидной железы обращалось внимание на распределение йодида натрия в организме больного, в частности, наличия или отсутствия его фиксации в проекции ложа щитовидной железы. В большинстве случаев удаление этого органа хирургическим путем было неполным. Даже у 34 из 39 больных (87,2%), получивших пред- или послеоперационное облучение области щитовидной железы, накопление 13І"І в проекции этого органа после 1 курса радиойодтерапии сохранялось, а величина ПОН йода колебалась от 2 до 63% от ОСВТ.
Одновременно у всех больных с йодпозитивными метастазами уже при пер-вой сцинтиграфии всего тела с "I отмечались очаги накопления РФП в проекции всех или некоторых отдаленных и/или регионарных метастазов, независи мо от количества оставленной ткани щитовидной железы. Только у четырех из 18 пациентов (22,2%) после гемиструмэктомии при первичной сцинтиграфии всего тела с "I определялась часть существующих йодпозитивных метастазов, а у остальных 14 больных были видны все очаги с йодкумулирующими свойствами, то есть, наличие одной доли щитовидной железы не препятствовало визуализации хотя бы одного из йодпозитивных метастазов.
Оценка эффективности этой методики при первичной диагностике метастазов в кости проводилась с определением чувствительности, специфичности и общей точности (см. таблицу 18). К числу истинноположительных случаев были отнесены больные РЩЖ, имеющие йодпозитивные метастазы в кости, (в том числе и рентгенонегатив-ные микрометастазы).
Как типичный случай можно рассмотреть историю болезни № 864/86 больной С, 46 лет. В возрасте 26 лет ей было проведено лечение по поводу фолликулярного РЩЖ с метастазами в надключичные лимфатические узлы с обеих сторон. Через 20 лет по месту жительства обнаружены метастазы в лимфатические узлы шеи и грудину. Для дальнейшего лечения больная была направлена в ГУ-МРНЦ РАМН с диагнозом: фолликулярный РЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи, грудину, pTxNibMo. При сцинтиграфии всего тела после введения 2590 МБк йода-131 обнаружено накопление РФП в проекции рукоятки и тела грудины в виде 4 очагов, сливающихся друг с другом (ПОН=76% от ОСВТ), а также нижних отделов обоих легких (рис.7). При остеосцинтиграфии до и после 2 и 10 курсов радиоиодтерапии очаговых аномалий распределения РФП не найдено. Неоднократные рентгено-томографические исследования патологических изменений в грудине и легких не выявили. Накопление йода-131 в легких исчезло через 2 курса радиоиодтерапии, а в проекции грудины — через 8 лет с начала лечения после 8 курсов.
