Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние и проблемы лучевой диагностики образований яичников (обзор литературы) 14
1.1. Современные представления о морфогенезе, принципах классификации образований яичников 14
1.2. Современные возможности клинических и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике образований яичников 26
1.3. Современные возможности лучевой диагностики образований яичников 30
ГЛАВА 2. Общая характеристика материала и методы исследования пациенток с образованиями яичников 57
2.1. Дизайн исследования 57
2.2. Общая характеристика материала исследования 58
2.3. Методы клинико-лучевого обследования больных
2.3.1. Клиническое обследование 69
2.3.2. Определение концентрации онкомаркеров 70
2.3.3. Ультразвуковое исследование 72
2.3.4. Усовершенствованная методика мультипараметрической МРТ (мпМРТ) малого таза с внутривенным динамическим контрастированием
2.4. Критерии первичного стадирования ЗНО яичников на основании данных лучевых методов исследования (мпМРТ, КТ) 96
2.5. Критерии эффективности полихимиотерапии ЗНО яичников 99
2.6. Методы статистической обработки полученных данных 99
ГЛАВА 3. Результаты мультипараметрической МРТ пациенток контрольной группы 103
ГЛАВА 4. Результаты мультипараметрической МРТ в дифференциальной диагностике образований яичников 118
4.1. Результаты мпМРТ у пациенток с опухолевидными образованиями яичников 118
4.1.2. Фолликулярные кисты 119
4.1.3. Кисты желтого тела 121
4.2.2. Геморрагические кисты 123
4.1.2. Параовариальные кисты 125
4.1.3. Эндометриоидные кисты 126
4.2. Результаты мпМРТ у пациенток с доброкачественными опухолями яичников 129
4.2.1. Результаты мпМРТ у пациенток с доброкачественными эпителиальными опухолями яичников 130
4.2.2 Результаты мпМРТ у пациенток с доброкачественными опухолями стромы полового тяжа 139
4.2.3. Результаты мпМРТ у пациенток с доброкачественными герминогенными опухолями яичников 142
4.3. Результаты мпМРТ у пациенток со злокачественными опухолями яичников 147
4.3.1. Результаты мпМРТ у пациенток со злокачественными эпителиальными опухолями яичников 150
4.3.2. Результаты мпМРТ у пациенток со злокачественными герминогенными опухолями яичников 164
4.3.3. Результаты мпМРТ у пациенток со злокачественными опухолями стромы полового тяжа 166
4.3.4. Результаты мпМРТ у пациенток с метастатическим поражением яичников 169
4.4. Результаты использования МР-спектроскопии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей яичников 171
4.5. Результаты количественного анализа данных мпМРТ я в дифференциальной диагностике новообразований яичников 177
4.6. Анализ влияния результатов мпМРТ на тактику ведения пациенток в исследовании 186
ГЛАВА 5. Результаты комплексной мрт в стадировании и оценке резектабельности злокачественных опухолей яичников 189
Глава 6. Результаты комплексной мрт в оценке эффективности химиотерапевтического лечения и мониторинге злокачественных опухолей яичника 200
6.1. Результаты комплексного МРT в оценке эффективности химиотерапевтического лечения 200
6.2. Результаты комплексного MPТ в диагностике рецидива рака яичников 208
ГЛАВА 7. Обсуждение полученных результатов 221
Выводы 241
Практические рекомендации 246
Список сокращений 249
Список использованной литературы 253
- Современные возможности клинических и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике образований яичников
- Определение концентрации онкомаркеров
- Геморрагические кисты
- Результаты мпМРТ у пациенток с доброкачественными герминогенными опухолями яичников
Введение к работе
Актуальность и степень разработанности темы исследования
Образования яичников представляют собой гистологически гетерогенную группу, являющуюся наиболее частым показанием к оперативному вмешательству в полости малого таза у женщин (Савельева Т.М. и соавт., 2012; Морхов К.Ю. и соавт., 2014; Нейштадт Э.Л. и соавт., 2014; Jung S.I. et al., 2014). Более 80% из них — доброкачественные и возникают преимущественно у молодых женщин в возрасте от 20 до 45 лет (Kurman R.J. et al., 2014; Menon U. et al., 2015; Brown D.L. et al., 2001).
Злокачественные новообразования (ЗНО) яичников составляют, по различным данным, от 2 до 3% от всех ЗНО у женщин, занимая третью позицию в структуре онкогинекологической заболеваемости (Каприн А.Д. и соавт., 2015; Аксель Е.М. и соавт., 2015; Heo S.H. et al., 2016). Вместе с тем, ЗНО яичников являются лидирующими в структуре смертности среди онкогинекологических заболеваний, как в России, так и в европейских странах и США (Каприн А.Д. и соавт., 2016; Heo S.H. et al., 2016; Siegel R.L. et al., 2015; Ferlay J. et al., 2013).
Сложности ведения пациенток ЗНО яичников связаны с поздним обращением ввиду отсутствия специфической клинической симптоматики, когда имеют место распространенные стадии с множественным метастатическим поражением, что значительно ограничивает возможности и, как следствие, снижает эффективность лечения (Ашрафян Л.А. и соавт., 2012; Новикова Е.Г. и соавт., 2015; Reznek R.H. et al., 2007).
Предоперационная дифференциальная диагностика и адекватное стадирование ЗНО яичников являются определяющим звеном в планировании специфического лечения: выборе адекватного объема оперативного вмешательства, необходимости проведения химиотерапии. Однако, несмотря на активное развитие визуализационных технологий, их эффективность остается недостаточно высокой.
УЗИ обладает высокой чувствительностью и является методом выбора на первом этапе лучевого обследования при подозрении на наличие опухолевого образования яичников, а магнитно-резонансная томография (МРТ), согласно рекомендациям Европейского общества урогенитальных радиологов (ESUR) и Американского общества радиологов (ACR), является золотым стандартом уточняющей дифференциальной диагностики опухолей яичников (Forstner R. et al., 2016; Harris et al., 2013).
Однако, несмотря на многолетний опыт использования МРТ в диагностике патологических состояний органов малого таза, как за рубежом, так и в России не существует единой концепции относительно стандартов ее проведения, оптимальных протоколов исследования.
В последнее десятилетие в клиническую практику внедряются современные функциональные методики МРТ: диффузионные, перфузионные, спектроскопические, которые в совокупности с традиционной МРТ определяют возможности метаболического анализа выявленного образования, детальной оценки васкуляризации, определение скорости диффузии молекул воды, что позволяет получить дополнительную информацию для дифференциальной диагностики образований яичников (Fennessy F.M. et al., 2013; Lee S.I. et al., 2015; Low R.N. et al., 2012; Thomassin–Naggara I. et al., 2015 ).
Возможность изучения in vivo динамики коэффициентов диффузии и уровней перфузии открывают качественно новые возможности оценки изменений, происходящих в структуре опухоли под воздействием специфического противоопухолевого лечения, что может позволить использовать их в качестве независимых предикторов или показателей эффективности терапии (Ma F.H., et al., 2015; Kazerooni A.F. et al., 2016; Kyriazi S. et al., 2011).
Совершенствование технического оснащения, внедрение новых методик МРТ диктует необходимость углубленного изучения актуальных возможностей метода, стандартизации протоколов исследования и анализа полученных данных в дифференциальной диагностике образований, стадировании, планировании и оценке эффективности лечения ЗНО яичников.
Цель исследования
Целью исследования явилось повышение эффективности дифференциальной диагностики образований яичников, предоперационного стадирования, планирования и оценки эффективности лечения злокачественных опухолей яичников с использования МРТ.
Задачи исследования
-
Разработать методику и протоколы мультипараметрической МРТ (мпМРТ) малого таза для комплексной диагностики образований яичников.
-
Разработать методику и оценить диагностические возможности МР-спектроскопии в дифференциальной диагностике образований яичников.
-
Обобщить МР-семиотику, разработать критерии дифференциальной диагностики образований яичников с использованием мпМРТ, включающей количественный анализ результатов нативного МР-исследования, перфузии и диффузии, оценить их диагностическую эффективность.
-
Провести сравнительный анализ информативности традиционной МРТ и мпМРТ на этапе первичной дифференциальной диагностики образований яичников.
-
Определить диагностические возможности мпМРТ и роль диффузионно-взвешенных последовательностей в оценке местного распространения, перитонеальной и сальниковой
имплантации, метастатического поражения лимфатических узлов в рамках стадирования злокачественных новообразований яичников.
-
Изучить диагностические возможности мпМРТ в прогнозировании и оценке эффективности неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ) у пациенток с распространенными стадиями рака яичников.
-
Оценить роль мпМРТ в диагностическом алгоритме при динамическом наблюдении за больными раком яичников после проведенного специфического противоопухолевого лечения.
Научная новизна исследования
В рамках данного исследования определены роль и диагностические возможности мпМРТ в алгоритме обследования больных с опухолевидными образованиями, первичными и вторичными опухолями яичников при планировании, оценке эффективности лечения, раннего выявления рецидива опухолевого роста ЗНО.
Разработана методика мпМРТ с усовершенствованным перфузионным протоколом, включающим количественную оценку параметров накопления контрастного препарата (КП) при внутривенном динамическом котрастировании препаратами гадолиния, позволяющим стандартизировать и оптимизировать дифференциальную диагностику образований яичников (ОЯ) и оценку местной распространенности рака яичников (РЯ). На предложенную методику получен патент 2578184 РФ, МПК51 А61В 5/005 А61К 49/06 «Способ магнитно-резонансной томографической диагностики злокачественных опухолей яичников», зарегистрированный в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27 марта 2015 года.
Впервые в России разработана методика, оценены диагностические возможности и ограничения МР-спектроскопии в дифференциальной диагностике опухолей яичников.
В сравнительном аспекте оценены диагностические возможности комплексного МР-исследования и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в оценке местного распространения и стадировании ЗНО яичников.
Определена роль диффузионной и перфузионной МРТ в оценке эффективности неоадъювантной полихимиотерапии у больных РЯ. Впервые на основе анализа результатов диффузионно-взвешенных последовательностей МРТ (ДВ-МРТ), разработаны МР-критерии ранней оценки эффективности ПХТ у больных ЗНО яичников.
Практическая значимость исследования
Разработана и внедрена в клиническую практику методика комплексного мпМРТ малого таза, которая позволяет повысить диагностическую точность и воспроизводимость исследования в дифференциальной диагностике образований яичников. Проведена
оптимизация импульсных последовательностей и алгоритма их применения, которая позволила сократить общее время исследования, повысив при этом эффективность метода.
Детально изученные возможности традиционной МРТ, методик динамического внутривенного контрастирования (ВДК), диффузно-взвешенных изображений (ДВИ) и одновоксельной протонной магнитно-резонансной спектроскопии (SV Н-МРС) в диагностике образований яичников позволяют дифференцированно использовать их на всех этапах диагностического поиска. Обобщенная, переработанная и всесторонне освещенная МР-семиотика основных рассматриваемых видов опухолевидных образований, истинных опухолей и вторичного поражения яичников позволяют использовать ее в дифференциальной диагностике.
Установлены возможности и ограничения каждой из проанализированных последовательностей, определено их место в диагностическом алгоритме соответствующих нозологических форм. Продемонстрирована высокая эффективность метода МРТ в выявлении, дифференциальной диагностике образований яичников, стадировании ЗНО яичников.
Отработана методика получения диффузионно-взвешенных и спектроскопических изображений, разработаны оптимальные параметры импульсных последовательностей, схема анализа полученных данных, выявлены актуальные ограничения их использования.
Показано, что применение МР-диффузии высокоинформативно в оценке местного распространения, перитонеальной имплантации в рамках стадирования ЗНО яичников, однако изолированно не обладает высокой специфичностью, поэтому необходимо ее включение в стандартный протокол обследования больных, при условии анализа не в качестве самостоятельной методики МР-сканирования, а дополнительного вида взвешенности.
Разработаны практические рекомендации по применению методики и обработке полученной информации. Показаны возможности SV Н-МРС в анализе биохимического состава зоны интереса, что позволяет получить различия в спектрах доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Продемонстрированы ограничения ее применения в дифференциальной диагностике образований яичников связанные, прежде всего, с относительно большими необходимыми размерами вокселя.
Разработана методика количественного анализа изменения интенсивности МР-сигнала в образованиях яичников, референсной — грушевидной мышцы и миометрия, применение которой повышает эффективность методики и ее воспроизводимость.
Разработан способ анализа ответа на ПХТ с использованием количественной оценки параметров диффузионно-взвешенных МР-последовательностей, который позволяет внедрить комплексное МРТ как метод выбора на этапе динамического мониторинга больных РЯ в практическое здравоохранение.
Методология и методы исследования
Диссертационное исследование выполняли в несколько этапов. На первом этапе была проанализирована отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 323 источников, из них 67 отечественных и 256 зарубежных.
На втором этапе с целью разработки оптимальной методики и протокола мультипараметрической МРТ малого таза, изучения вариантов и возрастных особенностей строения, перфузионных и диффузионных характеристик яичников было обследовано 70 условно здоровых женщин, у которых по данным традиционных методов диагностики не было выявлено патологий яичников. Для отработки протокола МР-спектроскопии было обследовано 13 условно здоровых женщин.
На третьем этапе для решения поставленных задач было проведено проспективное комплексное клинико-лабораторное исследование, в которое с ноября 2010 по декабрь 2016 года были включены 464 пациентки.
Критерии включения в исследование: наличие образования яичника/яичников по данным УЗИ, сложность дифференциальной диагностики.
Критерии невключения в исследование: наличие беременности, лактации; наличие стандартных противопоказаний к МРТ/проведению контрастирования.
Критерии исключения из исследования: экстраовариальная локализация выявленного образования по данным комплексного исследования; отсутствие возможности верификации диагноза, продолжения лечения/динамического мониторинга на любом из этапов его проведения с учетом временных рамок в конкретной клинической ситуации.
С учетом конкретных задач, поставленных в исследовании, результатов лучевого обследования и верификации диагноза все пациентки были разделены на группы в соответствии с гистологической классификацией образований яичников (рис. 1).
Верификация диагноза у пациенток в исследовании проведена в 100% наблюдений.
В I группе в 88,1% (n=318) — по данным патоморфологического исследования материала, полученного в ходе оперативного вмешательства, в 11,9% (n=43) наблюдений при выявлении опухолевидных образований, доброкачественных опухолей яичника, не требующих хирургического вмешательства, — по результатам динамического наблюдения до исчезновения / в течение 12 месяцев с момента первичной диагностики.
Во II и III группах в 100% по данным патоморфологического исследования опухоли, в том числе в 16,2% III группы (n=23) полученного по результатам биопсии.
В исследование включено 395 пациенток
34 пациентки с 36 ОЯ для
оценки возможностей
МРС в дифференциальной
диагностике
Метастатическое
поражение
яичников
(n=12)
Первичная
дифференциальная
диагностика
361 пациентка с 393 ОЯ в
рамках первичной
дифференциальной
диагностики
Стадирование,
оценка
резектабельности,
планирование
лечения
III ГРУППА Первичные ЗНО яичников
Стадирование, оценка резектабельности опухоли (п=142)
Мониторинг на
фоне лечения
(оценка
эффективности,
выявление
рецидивов)
(100% из группы ПА, п=23)
О
75 пациенток с подозрением на рецидив
ЗНО яичников
(п=17 из группы ПА, п=59 новых)
Подозрение на рецидив
ЗНО
яичников
(п=59)
Рис. 1. Дизайн исследования. Схема группировки пациенток на III этапе работы.
При анализе возрастной структуры пациенток в исследовании обращает на себя внимание тот факт, что более половины обследованных (65,7%) находились в возрасте от 31 до 60 лет, то есть принадлежали к социально-активной части населения, 27,2% обследованных в возрасте от 21 до 40 лет — в активном репродуктивном периоде.
Гистологическая характеристика образований, выявленных в исследовании,
представлена в таблице 1. Среди доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) наиболее часто диагностированы эпителиальные опухоли (74,1%), из них серозные цистаденомы выявлены в 52,8% и муцинозные цистаденомы — в 34,9%.
Значительно реже у обследованных пациенток доброкачественных опухолей яичников были диагностированы цистаденофибромы (из группы эпителиальных) — в 12,3%, зрелые тератомы (из группы герминогенных) — в 14,7%, текомы/текофибромы (из группы стромально-клеточных) — в 11,2%.
Таблица 1
Распределение выявленных образований яичников в соответствии с гистологической
структурой
Примечание: * — % от общего количества, остальные % — в подгруппе.
Злокачественные новообразования яичников в подавляющем большинстве также были представлены различными опухолями эпителиальной группы (77,9%): серозными (41,6%), муцинозными (24,7%), среди опухолей неэпителиального происхождения в 7,8% выявлены дисгерминомы (из группы герминогенных), в 4,5% — гранулезоклеточные опухоли (из группы стромально-клеточных), в 7,8% — метастатическим поражением.
Всем пациенткам ЗНО яичников (n=142) было проведено МРТ и МСКТ брюшной полости для стадирования, оценки резектабельности с целью определения дальнейшей тактики ведения и сравнительной оценки диагностической эффективности методов.
В соответствии с результатами лучевого обследования, при распространенных стадиях ЗНО яичников — после оценки резектабельности опухолей все пациентки были разделены на подгруппы в зависимости от методов и последовательности лечения: хирургическое лечение + адьювантная ПХТ (n=94); изолированное хирургическое лечение (n=17); неоадьювантная ПХТ + хирургическое лечение (n=23); ПХТ + симптоматическое лечение (n=8).
Среди пациенток, направленных на хирургическое лечение на первом этапе специфического лечения (n=111), у 78 (70,2%) объем операции соответствовал экстирпации матки с придатками в сочетании с резекцией большого сальника, расширенной лимфаденэктомией; у 33 (29,7%) были выполнены комбинированные операции (сочетание с резекцией стенки мочевого пузыря/толстой кишки, иссечением брюшины малого таза/ сочетанные операции). В остальных 8 наблюдениях (7.2%), в связи с выявлением неблагоприятных факторов прогноза, была проведена ПХТ в сочетании с симптоматической терапией.
Диагностика рецидивов злокачественных новообразований яичников
В подгруппу вошли 75 пациенток с подозрением на рецидив РЯ по результатам комплексного обследования (УЗИ + анализ СА125), которые были направлены на МРТ и МСКТ малого таза и брюшной полости. В 13-ти наблюдениях МР- и КТ-признаков опухолевого роста не выявлено. Верификация отрицательных результатов проведена на основе динамического мониторинга в катамнезе сроком 1 год у 11 пациенток и в сочетании с диагностической лапаратомией — в 2-х наблюдениях).
Таким образом, в исследование включены 62 пациентки с рецидивами эпителиального рака яичников, возникшими после комбинированного лечения (циторедуктивная операция + ПХТ). Возраст пациенток варьировал от 29–81 года (средний возраст 58±6,4 года). Анализ сроков динамического наблюдения показал, что длительность ремиссии составила 16±6,25 мес (от 9 до 42 мес). Все пациенты получили первичное комбинирование лечение, включающее циторедуктивную операцию и не менее 6 курсов платиносодержащей химиотерапии, которая проводилась по стандартным схемам.
Методы клинико-лучевого обследования
Для установления окончательного диагноза использовали комплекс клинико-лучевых методов исследования, данные об объеме обследований представлены в таблице 2.
Всем пациенткам проводилось клиническое, гинекологическое исследование, УЗИ, МРТ малого таза, из них в 90,5% — комплексное МР-исследование с ВДК, в 9,5% — нативное МР-исследование. Динамическому МР-контролю в рамках мониторинга на фоне различных видов лечения подверглось 92 (19,8%) пациентки. Количество повторных МРТ с ВДК в данной группе пациенток варьировало от 2 до 6.
Таблица 2
Краткая характеристика объема использованных методов исследования
— более 100% за счет повторных исследований в рамках мониторинга лечения.
Методика мультипараметрической МРТ малого таза
МРТ выполняли на сверхпроводящем МР-томографе Vintage Atlas (Тoshiba Medical System) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т (поле обзора — 55 см, размер туннеля — 71 см, диапазон движения стола 205 см). Кроме того, для обследования органов малого таза и брюшной полости использовали гибкую 32-канальную катушку для тела (Atlas body coil). Сроки проведения исследования после УЗИ составили не более 1 недели, в среднем 3,5±2,84 дней. Протокол МРТ был составлен с учетом потребности получения максимальной диагностической информации не только о характере образования, но и (при необходимости) о распространенности первичной опухоли и потенциальных зонах метастазирования — при минимизации временных затрат.
Подготовка пациенток перед исследованием
С целью уменьшения перистальтики кишечника было рекомендовано в течение двух дней соблюдать бесшлаковую диету, воздержаться от приема пищи за 2–3 часа до исследование, МРТ выполняли с использованием антиперистальтического препарата (Hyoscini butylbromidum). Пациентке было рекомендовано опорожнить мочевой пузырь за 30 мин до исследования, далее не мочиться. На область малого таза накладывали пояс шириной 25–30 см
с целью фиксации передней брюшной стенки (дополнительного снижения двигательных артефактов). Перед исследованием катетеризировали периферическую вену с последующей установкой в/в катетера и подсоединением автоматического инжектора.
Протокол проведения мультипараметрической МРТ малого таза
1 этап — нативное исследование органов малого таза — включал (табл. 3):
1. Т2ВИ TSE в сагиттальной плоскости (боковые границы — наружные поверхности головок
бедренных костей); в аксиальной плоскости (от ворот почек до нижнего края лобкового
симфиза); в корональной плоскости.
При наличии солидного/предоминантно солидного образования дополняли
косоаксиальными Т2ВИ изображениями, ориентированными параллельно
эндометриальной полости (вдоль оси тела матки) с целью анализа взаимосвязи c выявленным образованием для проведения дифференциальной диагностики с вариантами субсерозной миомы матки.
-
Т1ВИ в аксиальной и корональной плоскостях.
-
Для образований с высокой интенсивностью сигнала (ИС) на Т1ВИ в обязательном порядке выполняли Т1ВИ с подавлением сигнала от жира (FatSat), необходимые для проведения дифференциальной диагностики наличия в структуре образования жирового, муцинозного компонента, реже меланина.
Таблица 3
Технические параметры нативной фазы использованного протокола МРТ
2 этап — методика ДВ-МРТ органов малого таза
Диффузионно-взвешенные изображения получали с использованием сверхбыстрых одноимпульсных (single shot) эхо-планарных последовательностей без подавления сигнала от жидкости с дополнительными диффузионными градиентами и получали изображения, взвешенные одновременно по Т2 и по скорости диффузии. В работе использовали значения фактора взвешенности b=0, 1000 с/мм. Первоначальный подбор b-фактора проводили путем его постепенного повышения до достижения снижения И.С. от содержимого мочевого пузыря при сохранении качественного пространственного разрешения.
3 этап — методика МРТ с внутривенным динамическим контрастированием
Для динамического внутривенного контрастирования использовали последовательность Dynamic 3D FatSаt (Phase encode Spider 2,0), выполненную в аксиальной (косоаксиальной) плоскости, ориентированной аналогично с Т2ВИ нативной фазы, с толщиной среза 3 мм (межсрезовый интервал 0,5 мм), с высокой разрешающей способностью перед введением контрастного препарата.
Далее с помощью автоматического инжектора внутривенно болюсно вводили контрастный препарат из расчета 0,1 ммоль/кг, со скоростью 2 мл/сек, сопровождая инъекцией 10-20 мл физиологического раствора, и выполняли постконтрастные серии с аналогичными техническими параметрами. Общее время комплексного МРТ малого таза + ДВ-МРТ брюшной полости составляло в среднем 31 (22–38) мин.
4 этап — постпроцессинговая обработка полученных изображений: построение перфузионных
карт (для более четкого позиционирования зоны интереса); построение перфузионных кривых.
Для оценки правильного и достаточного распределения КП в области исследования проводили анализ его накопления в выделенной зоне интереса, расположенной в грушевидной мышце — как наиболее однородной в данной области (ее выделяли в наиболее однородном участке), с оценкой максимальной амплитуды накопления КП, вычисляемой в автоматическом режиме в рамках анализа кривой накопления КП.
Первичную, качественную оценку перфузионных изображений проводили, анализируя динамические кривые по картам распределения КП (перфузионным картам), построенным по различным параметрам: скорости и количества притока КП (wash in rate) и вымывания КП (wash out rate), максимальной ИС, достигнутой за время динамического исследования (MIP), степени перфузии образования (PEI, Positive Enhancement Integral), представляющей собой интеграл накопления (площадь под кривой). Использование перфузионных карт позволяло на начальном этапе анализа наиболее четко выделить однородную зону (области) интереса для последующей количественной оценки параметров перфузии.
Для оценки полуколичественных параметров перфузии в режиме свободной руки выделяли зону интереса в солидном компоненте опухоли/метастатического поражения на Т2ВИ (для обеспечения наиболее эффективного исключения кистозного компонента) и соответствующем преконтрастном аксиальном Т1ВИ с дальнейшей количественной оценкой динамики интенсивности сигнала на постконтрастных изображениях, выбирая наиболее информативный срез, на котором определялся мягкотканный компонент в его максимально однородной части.
Результаты анализа представляли либо в табличном виде, либо в виде кривых «интенсивность сигнала — время», при этом за «нулевую» точку принимали значение ИС в зоне интереса до в/в введения КП. Анализ скорости и интенсивности накопления и выведения КП позволял предполагать природу образования. Кривые накопления КП были обработаны в специализированной программе: KaleidaGraph (Synergy Corporate Techn.) в сигмоидную функцию.
Кроме того, для сравнительного анализа использовали оценку по классификации C.K. Kuhl et al. (2003), согласно которой все кривые разделены на три основных по характеру ИС в различные фазы динамического контрастирования: I тип — кривая, характеризующаяся постоянным ростом; II тип — кривая, характеризующаяся быстрым повышением ИС с последующим формированием плато; III тип — кривая, характеризующаяся выраженным, быстрым достижением максимума и быстрым снижением амплитуды ИС в первые минуты.
Методика одновоксельной протонной МР-спектроскопии (SVН-МРС)
МР-спектроскопию проводили на сверхвысокопольном МР-томографе Philips Achieva 3T TX (напряженность магнитного поля 3,0 Tл), с использованием специализированной поверхностной катушки. После основного исследования (нативного, диффузии), до и после перфузионных последовательностей проводили МРС-оценку в зоне интереса нормальной ткани яичников здоровых добровольцев и анализ спектральных характеристик различных опухолей яичников пациенток II группы.
Учитывая гистологическую неоднородность нормальной ткани яичника и тем более новообразований, для анализа значения химического сдвига в единице объема (в норме и зоны интереса в образовании) была использована SVН-МРС, выполненная с использованием методики точечной локализации PRESS (point-resolved spectroscopy sequence).
Поскольку, как отмечено выше, магнитные поля вокселей стромы яичников крайне неоднородны, при проведении МРС опухоли с особой тщательностью подходили к позиционированию вокселя в зоне интереса. Воксель устанавливали таким образом, чтобы захватить максимальный объем солидного компонента образования и минимизировать в нем содержание жидкости/окружающих тканей, избегали уменьшения размеров вокселя, что
приводило к выраженному снижению соотношения сигнал/шум и качества получаемого спектра. В зависимости от размеров солидного компонента опухоли размер подбирали индивидуально, составляя от 1 до 5 см в виду выраженного снижения качества получаемого спектра при использовании меньших размеров.
В рамках разработки оптимального протокола SV'H-МРС для исследования образований яичников в работе проанализированы возможности получения информативных спектров при использовании трех времен эхо: ТЕ 58, 144 и 244 мс.
На первом этапе исследования здоровым добровольцам 13 (100%) SV!H-МРС была проведена дважды: до и после введения контрастного препарата. При дальнейшем сравнительном анализе полученных спектров значимых различий в их характеристиках получено не было. Далее во всех наблюдениях пациенток с опухолями яичников (п=34/36 опухолей) SV^-МРС выполнена так же — до и после введения контрастного препарата. При сравнении полученных спектров значимых спектральных отличий, помимо снижения уровня шума и получения более качественных спектров, выявлено не было, что указывало на отсутствие влияния неионного КП, использованного в работе, на получаемый МР-спектр.
На серии изображений в сагиттальной/корональной/аксиальной плоскости (в зависимости от формы и размеров, а также локализации опухоли) определяли срез, на котором визуализация солидного компонента опухоли была наиболее четкой, структура наиболее однородной. Эта зона интереса в дальнейшем была основным ориентиром для последующего позиционирования вокселя.
Для анализа метаболических пиков проводили реконструирование спектра с использованием автоматической программы. На основе полученной реконструкции оценивали его качество спектра с помощью анализа амплитуды метаболических пиков на первичном, необработанном спектре, считая их приемлемыми при значении амплитуды пиков в 3 и более раз превышающей уровень базового шума.
Таблица 4
Протокол МР-спектроскопии, использованный в исследовании
После анализа качества полученного спектра проводили полуколичественный спектральный анализ сигнала от креатина (3,04 ppm), хoлина (на 3,23 ppm), лактата (на 1.31 ррш), липидов (на 1.33 ррш), Н-ацетил аспартата (на 2.02 ррш) и определяли соотношения размеров пиков метаболических пиков (нпр. пика холина к креатину).
Рис. 2. а) графическое отображение спектральной реконструкции с указанием метаболитов (схема). б) графическое изображение метаболического спектра, полученного при анализе солидного компонента опухоли у пациентки в исследовании; определяются четкие пики холина (3,23 ppm, обозначен Cho), креатина (3,04 ppm, обозначен Cr).
МР-стадирование и оценка резектабельности злокачественных новообразований яичников
При выявлении ЗНО яичников оценка распространенности новообразования осуществлялась в соответствии с критериями первичного стадирования на основании данных лучевых методов исследования (мпМРТ, КТ) в соответствии с системой стадирования FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), 2013 г..
Для оценки резектабельности проводили анализ степени вовлеченности брюшины в патологический процесс и рассчитывали т.н. индекс перитонеального канцероматоза (ИПК). При этом были проанализированы 13 областей брюшной полости и размер опухолевых очагов. Показатель ИПК вычисляли согласно формуле (0 до 39):
ИПК=РО (0, 1, 2, 3) N (1–13), (8)
где РО — размер опухолевых очагов; N — число анатомических областей.
Анализ информативности мультипараметрической МРТ в оценке эффективности
неоадьювантной полихимиотерапии
Анализ размеров выявленных новообразований при МРТ был проведен с использованием системы RECIST 1.1 и оценки концентрации онкомаркеров СА125 в соответствии с критериями FIGO. Согласно RECIST 1.1 наличие частичного ответа на ПХТ трактовалось при уменьшении суммы диаметров солидного компонента опухоли на 30% и более, прогресс злокачественного процесса — более 20% от исходного, стабилизация процесса также рассматривалась как отсутствие ответа на терапию.
Оценка проводилась для каждой локализации отдельно для дискретного анализа ответа на ПХТ в зависимости от локализации. Верификационным критерием неэффективности проведенного химиотерапевтического лечения явилось отсутствие снижение показателя CA125 на от исходного.
Положения, выносимые на защиту
-
Включение мпМРТ в алгоритм обследование пациенток с образованиями яичников на этапе уточняющей диагностики позволяет повысить ее качество благодаря высокой информативности и воспроизводимости методики, что способствует оптимизации выбора тактики ведения пациенток.
-
мпМРТ — высокоинформативный метод стадирования и оценки резектабельности злокачественных новообразований яичников, позволяющий оптимизировать лечебную тактику у пациенток данной группы.
-
мпМРТ с использованием диффузионно-взвешенных последовательностей является высокоинформативной методикой оценки эффективности неоадъювантной полихимиотерапии и мониторинга пациенток ЗНО яичников. Измеряемые коэффициенты диффузии объективно отражают эффективность неоадъювантной ПХТ наряду с волюметрическими параметрами.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клинико-диагностическую работу ОКД №1 ДЗМ, а также используются в работе отделений магнитно-резонансной томографии Московской городской больницы №50, поликлиник ГП №62, ГП №3.
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс со студентами 3-6 курсов лечебного факультета кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета, кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет).
Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии лечебного факультета, кафедре акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Степень достоверности полученных данных
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (n=464), применением современных методик исследования (УЗИ, МРТ, МСКТ). Статистическая обработка полученных результатов выполнена при помощи программного обеспечения для ПК «Statistica 6» с соблюдением рекомендаций для медицинских и биологических исследований. Расчет показателей информативности МРТ и МСКТ включал в себя
чувствительность, специфичность и точность методов. Были применены расчеты средних значений показателей по группе и их стандартных отклонений, сравнение средних величин.
Личный вклад автора
Автором лично проведено 622 комплексных МРТ, постпроцессинговая обработка и анализ результатов обследования у 83 добровольцев и 464 пациенток.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и
обобщении полученных результатов. План диссертации, ее основные идеи и содержание
разработаны совместно с научными консультантами на основе многолетних
целенаправленных исследований. Автором самостоятельно обоснованы актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Автором лично разработана методика комплексного магнитно-резонансного исследования, после оптимизации протокола, выявления наиболее информативных параметров. Автором лично проведена систематизация и статистическая обработка полученных данных с анализом диагностической эффективности разработанной методики. Диссертантом определена роль мпМРТ на различных этапах диагностики и мониторинга пациенток с ОЯ. При участии и лично автором была проведена подготовка основных публикаций по выполненной работе на тему диссертации. Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации составляет 100%.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования были доложены на VI Всеукраинском конгрессе радиологов «УКР-2012» (Киев, 2012), VII Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2013» (Москва, 2013), VIII научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в охране женского здоровья и репродукции» в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке ведущей научной школы НШ — 4511.2012.7 (Москва, 2013), заседании Московского общества медицинских радиологов (Москва, 2013), VIII Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2014» (Москва, 2014), VIII Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2015» (Москва, 2015), Конгрессе Российской ассоциации Радиологов (Москва, 2015), X Юбилейном Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2016» (Москва, 2016), XVII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя 2016» (Москва, 2016), 33-м ежегодном научном конгрессе Европейского общества магнитного резонанса в медицине и биологии (33th Annual Scientific Meeting of European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology) «ESMRMB 2016» в секциях
«Abdominal Clinical Application» и «It’s no-brainer!» (Вена, 2016), Ежегодном конгрессе Европейского общества рентгенологов «ECR 2017» (Вена, 2017).
Апробация диссертационной работы состоялась 16 марта 2017 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ЛФ и кафедры акушерства и гинекологии МПФ ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 32 печатные работы, среди них 17 статей в журналах, рецензируемых ВАК, учебное пособие. Одно из положений работы защищено патентом РФ на изобретение: патент 2578184 РФ, МПК51 А61В 5/005 А61К 49/06. Способ динамической магнитно-резонансной диагностики злокачественных опухолей яичника / Солопова А.Е. – Опубл. 20.03.2016. – Бюллетень №8. – 8с.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 294 страницах машинописного текста, иллюстрированы 60 таблицами и 84 рисунками. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 323 источников (67 — российских, 256 — иностранных) и 2 приложений.
Соответствие работы паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия, а также области исследования согласно п. 1 и 3, в диссертационной работе научно обосновано использование наиболее информативных протоколов МР-исследования малого таза для дифференциальной диагностики образований яичников, стадирования и оценки резектабельности злокачественных опухолей яичников, мониторинга на фоне специфического лечения и эффективного выявления рецидива.
Современные возможности клинических и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике образований яичников
Эпидемиология Ежегодно в мире регистрируется более 165 тыс. впервые выявленных случаев новообразований яичников [1]. В России ежегодно опухоли яичников (ОЯ) диагностируют более чем у 12,3 тыс. женщин (16,5 на 100 тыс. женского населения). ЗНО яичников занимают 7-е место (7%) в структуре общей онкологической заболеваемости, третью строчку среди онкогинекологических процессов, уступая раку эндометрия и шейки матки [1; 2; 49].
Около 75–80% ЗНО яичников впервые диагностируют на III–IV стадиях, а 5-летняя выживаемость при любых гистологических формах не превышает 25% [1; 22; 49]. При этом ЗНО яичников — выраженно гетерогенная группа, характеризующаяся значительным разнообразием гистологической структуры опухолей. ОЯ эпителиального происхождения составляют до 90% в структуре ЗНО яичников [1; 22]. При этом эпителиальный рак яичников (РЯ) имеет наиболее высокую летальность вследствие онкогинекологической патологии, что в первую очередь обусловлено поздней диагностикой заболевания [271]. В 2015 году в США было зарегистрировано 21 290 впервые выявленных случаев РЯ и 14 180 женщин погибли от этого заболевания [271]. Таким образом, РЯ не относится к наиболее распространенным ЗНО у женщин в США, но в то же время является пятой по частоте причиной смерти вследствие онкологических заболеваний [271].
Согласно результатам отечественного исследования, проведенного в МНИОИ им. А.П. Герцена (2013г.), РЯ занимает 8-е место (4,6%) в структуре онкологической заболеваемости у женщин в РФ [22]. В 2013 году в России диагноз РЯ впервые был установлен 13 262 тыс. женщинам и зарегистрировано 7713 летальных исходов [22].
Современные подходы к классификации образований яичников
В настоящее время существует несколько подходов к классификации образований яичников. В соответствии с наиболее широко используемой классификацией ВОЗ (2013) [186], ОЯ подразделяются на опухолевидные образования и следующие гистологические подтипы истинных ОЯ: опухоли эпителиальной группы, опухоли стромы полового тяжа, герминоклеточные (герминогенные) опухоли и другие, более редкие, гистологические виды (Приложение 1) [117].
Эпителиальные опухоли яичника (синоним: поверхностные эпителиально-стрoмальные ОЯ) — наиболее распространенная гистологическая группа в структуре ОЯ, составляющая по различным данным от 68 до 91% среди всех ОЯ [49].
Добрoкачественные эпителиальные опухoли яичников
Серозная цистаденома, паппилярная цистаденома — наиболее распространенная ОЯ, частота выявления — до 16% от эпителиальных и до 70% серозных ОЯ [38]. Возрастные параметры возникновения крайне вариабельны, пик заболеваемости приходится на возраст 50–59 лет [1; 49]. Клиническая картина отсутствует/неспецифична, исключение составляют ситуации, связанные с перекрутом ножки кисты с формированием «острого живота» [28; 48; 92]. Макроскопическая характеристика опухоли: киста с однородным содержимым, гладкой неутолщенной капсулой. Внутренняя поверхность в зависимости от подтипа образования может быть гладкой или содержать папиллярные разрастания [66]. Серозная цистаденофиброма — относительно редкая ОЯ, отличающаяся полиморфной структурой, крайне вариабельными размерами — от 5–10 мм до 25 см [65]. Микроскопически представлена двумя компонентами — эпителиальным (в форме трубочек, кист) и стромальным. Макроскопически варьирует от солидных образований до предоминантно кистозных и в ряде случаев имеет экзофитную форму роста по отношению к яичнику. Муцинозная цистаденома — многокамерная опухоль с вариабельной толщиной внутренних перегородок, тягучим, желеобразным содержимым, возникающим благодаря способности цилиндрического эпителия внутренней поверхности стенок к слизеобразованию. Благодаря этому опухоли, несмотря на доброкачественную структуру, могут достигать гигантских размеров [38].
Пограничные эпитeлиальные oпухоли яичников — новообразования, имеющие низкий злокачественный потенциал, которые не входят ни в группу доброкачественных, ни в группу злокачественных [93]. Основными гистологическими типами пограничных ОЯ является серoзный и муцинoзный; эндометриоидные, светлоклеточные, переходноклеточные и смешанные опухоли наблюдаются существенно реже. Так как эта группа новообразований малочувствительна к ПХТ, то в основном используется хирургический метод лечения.
Злокачественные эпителиaльные oпухoли яичникoв Серозные карциномы. Встречаемость инвазивного серозного рака яичника достигает 68–71% среди ЗНО яичников эпителиальной группы [192; 315].
Муцинозные карциномы. Существенно реже — до 3% от общего числа инвазивных ЗНО яичников — встречаются первичные муцинозные аденокарциномы [129]. Дифференциальная диагностика первичных муцинозных аденокарцином с метастатическим поражением / первичным ЗНО желудочно-кишечного тракта часто бывает затруднена, что является причиной неверной оценки частоты встречаемости муцинозных новообразований яичника, о чем свидетельстуют большинство раннее опубликованных исследований [76; 315]. Эндометриоидные карциномы. В основном эндометриоидные опухоли яичников выявляются на ранних стадиях и имеют низкий злокачественный потенциал. Высокоагрессивные карциномы, ранее ошибочно отнесенные к этому классу, встречаются существенно реже и благодаря совершенствованию методов патоморфологической диагностики на данном этапе классифицируются как серозные [178; 179]. Таким образом, к настоящему моменту доля эндометриоидных опухолей в структуре эпителиальных ЗНО яичника составляет менее 10% [192; 265].
Определение концентрации онкомаркеров
При злокачественной трансформации в структуре опухоли определяется значимое нарушение архитектоники сосудов микроциркуляторного русла со значительным преобладанием новообразованных, неполноценных сосудов с патологическим перицитарным покровом, благодаря гиперэкспрессии рецепторов к VEGF клетками эндотелия. Выявление зон аномального кровотока возможно благодаря методике внутривенного динамического контрастирования с максимальным временным разрешением и постпроцессинговой оценкой МРТ-перфузии. Применение этой техники в дополнение к базовому протоколу МРТ органов малого таза позволяет повысить показатели диагностической точности в характеристике образований яичников неопределенной степени злокачественности по УЗИ на 13–22%.
Важно отметить тот факт, что использование этого протокола позволяет добиться наиболее низкой операторозависимости среди диагностических подходов к новообразованиям яичника, поскольку методика основана на математическом анализе количественных показателей кривых рacпределения КП в сосудистом русле [195].
Диффузионно-взвешенная МРТ (diffusion-weighted, ДВ-МРТ) основана на анализе ограничения микродиффузии воды во внутриклеточных и внеклеточных пространствах [114; 115; 202]. ДВ-МРТ — неинвазивный бесконтрастный метод, который основывается на регистрации броуновского движения протонов в биологических тканях. Свободная диффузия — неограниченное движение молекул в свободном пространстве. При этом в организаме человека она всегда ограничена в связи с формированием многочисленных барьеров — внутриклеточных, внеклеточных, а также фосфолипидных мембран [6; 23].
В связи с этим, в областях с повышенной плотностью клеточных элементов (таких как опухоль с компактным расположением клеток, высоким ядерно-цитоплазматическим индексом и, как следствие, наличием большого количества мембран) активность диффузии снижается, что позволяет выявлять злокачественные очаги, как первичные, так и вторичные, на ранних стадиях, при этом методика не требует применения КП и проведения неинвазивной предоперационной диагностики даже у пациенток с нарушением функции почек и при наличии аллергии на КП [210]. Также необходимо учитывать тот факт, что ограничения диффузии не всегда связаны со злокачественным потенциалом в зоне интереса, так ограничения диффузии могут быть следствием наличия крупных белковых молекул, вязкого содержимого (кровь, гной, некротизированные зоны).
К настоящему моменту опубликовано большое число работ об использовании методики ДВИ с оценкой измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) на этапе первичной дифференциальной диагностики, однако единого мнения о ее эффективности не существует [203; 289; 306; 321].
Так, ряд авторов, основываясь на результатах проведенных исследований, считают методику высокоинформативной и рекомендуют ее облигатное использование в протоколе МРТ малого таза у пациенток данной группы [153; 296; 298; 322].
В других исследованиях (Fujii Sh. et al., 2008; Takeuchi M. et al., 2010; Kierans A., 2013) не выявлено статистически значимых различий показателя ИКД в добро- и злокачественных опухолях яичников, в связи с чем метод не рекомендован к использованию на этом этапе исследования, так как не несет дополнительной информации [124; 175; 286]. Обращает на себя выраженная полиморфность использованных МР-систем (1,5 и 3 Тл), отсутствие единых параметров импульсных последовательностей, в том числе используемых факторов диффузии: в исследованиях Sh. Fujii et al. (2008), I. Thomassin-Naggara et al. (2012), E. Inci et al. (2012), Li H.-M. et al. (2017), P. Zhang et al. (2012) значение b составило 0, 800–1000 с/мм2 [124; 155; 195; 296]; а в работах B. Bakir et al. (2012), A. Kierans et al. (2013), M. Takeuchi et al. (2010) варьирует 400 до 600 с/мм2 [75; 175; 286]. Также следует отметить явные различия используемого в исследованиях программного обеспечения для анализа полученных результатов.
Существенно варьируют средние значения ИКД, полученные в исследованиях, что несомненно усложняет адаптацию результатов и снижает оценку реальных возможностей метода [75; 124; 155; 175; 195; 286; 296; 322].
Таким образом, несмотря на очевидные перспективы и новые возможности метода ДВИ, остается много нерешенных проблем, в первую очередь методологического характера, требуется проведение дальнейших исследований, способствующих выработке единого подхода, стандартизации протокола и унификации алгоритмов оценки полученных данных.
Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС) в дифференциальной диагностике образований яичников Повышение информативности МР-исследования за счет его специфичности требует изучения новых возможностей неинвазивной оценки химического состава опухоли. МРС — это метод, позволяющий неинвазивно изучать биохимическое строение тканей живого организма за счет качественного и количественного определения метаболитов в зоне интереса. В различном химическом окружении протоны одного химического соединения отличаются от другого своими резонансными частотами, что называют «химическим сдвигом».
Геморрагические кисты
Как видно из данных таблицы 5, злокачественные образования у большинства больных соответствовали III стадии (47,8%).
Всем пациенткам с ЗНО яичников (n=142) было проведено МРТ и МСКТ для определения дальнейшей тактики ведения и сравнительной оценки диагностической эффективности методов (результаты представлены в главе 5). В соответствии с результатами лучевого исследования, а при распространенных стадиях — после оценки резектабельности опухолей, все пациентки II группы были разделены на подгруппы в зависимости от методов и последовательности специфического лечения: 1) хирургическое лечение + адъювантная ПХТ (n=94); 2) изолированное хирургическое лечение (n=17); 3) неоадъювантная ПХТ + хирургическое лечение (n=23); 4) ПХТ + симптоматическое лечение (n=8). Среди пациенток, направленных на хирургическое лечение на первом этапе специфического лечения (n=111), у 78 (70,2%) объем операции соответствовал экстирпации матки с придатками в сочетании с резекцией большого сальника, у 33 (29,7%) были выполнены комбинированные операции (сочетание с резекцией стенки мочевого пузыря/толстой кишки, иссечением брюшины малого таза/сочетанные операции).
В остальных 8 наблюдениях (7,2%), в связи с выявлением неблагоприятных факторов прогноза, была проведена ПХТ в сочетании с симптоматической терапией. Анализ ответа на ПХТ (III A группа) Всем пациенткам данной группы (n=23), включенным в исследование, было проведено неоадъювантное химиотерапевтическое лечение по схемам, рекомендованным ESMO: три курса карбоплатин AUC 6/(карбоплатин AUC 6 + паклитаксел 175 мг/м2) — с интервалом в 21 день. Далее вторым этапом выполнялось циторедуктивное лечение с последующей адъювантной ПХТ (в объеме трех курсов).
По гистологическому типу 82,7% (n=19) составили серозные эпителиальные, 8,7% (n=2) — муцинозные эпителиальные аденокарциномы, светлоклеточная и эндометриоидная карциномы — по 1 пациентке (4,3% наблюдений). Наибольшую долю (39,1%) составили пациентки с IIIB стадией в соответствии с классификацией FIGO, то есть с наличием метастазирования вне малого таза до 2 см и в забрюшинные лимфатические узлы. Среди пациенток с IV стадией у 1 был диагностирован плевральный выпот — IVА (FIGO) и в 1 случае — метастатическое поражение печени и паховых лимфатических узлов (табл. 6).
C мая 2014 по декабрь 2016 года 75 пациенток с подозрением на рецидив РЯ по результатам комплексного обследования (УЗИ + анализ СА125), были направлены на МРТ малого таза и брюшной полости, МСКТ аналогичных областей. В 13 наблюдениях МР- и КТ-признаков опухолевого роста не выявлено. Верификация полученных результатов проведена на основе динамического мониторинга в катамнезе сроком 1 год у 11 пациенток, в сочетании с диагностической лапаратомией — в 2 наблюдениях. Таким образом, в исследование включены 62 пациентки с рецидивами эпителиального рака яичников, возникшими после комбинированного лечения (циторедуктивная операция + ПХТ). Возраст пациенток варьировал от 29–81 года (средний возраст 58±6,4 года). Анализ сроков динамического наблюдения показал, что длительность ремиссии составила 16±6,25 мес (от 9 до 42 мес). Распределение пациенток по гистологической структуре, стадии процесса на этапе первичного выявления и объема первичного оперативного лечения представлены в таблице 7. Все пациентки получили первичное комбинирование лечение, включающее циторедуктивную операцию и не менее 6 курсов платиносодержащей химиотерапии, которая проводилась по стандартным схемам. В зависимости от объема проведенного хирургического вмешательства пациентки были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа — пациентки после комбинированного лечения с оптимальной циторедуктивной операцией — 37 (59,7%), II подгруппа — пациентки, которым выполнено комбинированное лечение с неоптимальной циторедуктивной операцией — 25 (40,3%).
Результаты мпМРТ у пациенток с доброкачественными герминогенными опухолями яичников
Учитывая гистологическую неоднородность нормальной ткани яичника и тем более образований, для анализа значения химического сдвига в единице объема (в норме и зоны образования) была использована SVН-МРС, выполненная с использованием методики точечной локализации PRESS (point-resolved spectroscopy sequence).
Выполняя SVH-МРC, учитывали тот факт, что магнитные поля вокселов, локализованных в ткани яичника, характеризуются тенденцией к неоднородности в связи с наличием ряда структурных элементов (фолликулы, зоны фиброза), что может приводить к возникновению артефактов, а также снижению соотношения сигнал/шум, и в результате может быть причиной получения спектров низкого качества.
В этой связи выполняли максимальное шиммирование и использовали подавления сигнала от жира и воды c применением методики выборочного химического сдвига (CHESS, hemical shift selective).
Поскольку, как отмечено выше, магнитные поля вокселов стромы яичников крайне неоднородны, при проведении МРС опухоли с особой тщательностью подходили к позиционированию воксела в зоне интереса. Воксел устанавливали таким образом, чтобы захватить максимальный объем солидного компонента образования и минимизировать в нем содержание жидкости/окружающих тканей, избегали уменьшения размеров воксела, что приводило к выраженному снижению соотношения сигнал/шум и качества получаемого спектра.
С целью минимизации артефактов необходимо было увеличивать количество усреднений, что неизбежно приводило к удлинению исследования. В зависимости от размеров солидного компонента образования размер воксела подбирался индивидуально, составляя от 1 до 5 см в виду выраженного снижения качетсва получаемого спектра при использовании меньших размеров. Для изменения соотношения сигнал/шум варьировали число повторений (NSA) в границах от 128 до 256.
По аналогии со стандартными импульсными последовательностями объем получаемой при МРС информации существенно зависит от времен повторения (TR) и эхо (TE). При проведении SVH-МРС ТЕ может варьировать в промежутке от 18–288 мс. Поскольку при использовании длинных ТЕ (120–288 мс) определяется меньшее количество метаболитов, однако они регистрируются более четко, а при коротких ТЕ (18–45 мс) определяется большее количество метаболитов, но возможно наложение пиков, в ряде случаев возникали трудности в интерпретации полученного спектра.
В связи с изложенным, в рамках разработки оптимального протокола SVH-МРС для исследования образований яичников в работе проанализированы возможности получения информативных спектров при использовании трех времен эхо: ТЕ 58, 144 и 244 мс. В этой связи на первом этапе исследования здоровым добровольцам 13 (100%) SVH-МРС была проведена дважды: до и после введения КП. При дальнейшем сравнительном анализе полученных спектров значимых различий в их характеристиках получено не было.
При этом, поскольку в ткани яичника условно здоровых женщин не должен определяться холин, достоверно оценить влияние КП на выявление и характеристики пиков холина возможности не было.
В этой связи во всех наблюдениях пациенток с ОЯ (n=34) SVH-МРС выполнена так же — до и после введения КП. При сравнении полученных спектров значимых спектральных отличий, помимо снижения уровня шума и получения более качественных спектров, выявлено не было, что указывало на отсутствие влияния неионных КП, использованных в работе, на получаемый МР-спектр.
На серии снимков в сагиттальной/корональной/аксиальной плоскости (в зависимости от формы и размеров, а также локализации опухоли) определяли срез, на котором визуализация солидного компонента образования была наиболее четкой, структура наиболее однородной. Эта зона интереса в дальнейшем была основным ориентиром для последующего позиционирования вокселя (рис. 17, рис. 18).
МРС проводили с использованием методики точечной локализации PRESS, используя усовершенствованный протокол исследования.
PRESS (c шиммированием и методикой выборочного химического сдвига [CHESS, hemical shift selective]) по следующим параметрам TR: 1500, TE:135, размеры вокселя от 10 мм3 (табл. 11), выбирая зону в структуре солидного компонента опухоли, имеющую максимально однородную ИС, с захватом максимального объема солидного компонента опухоли, минимизируя содержание окружающих тканей яичника, параовариальной или параметральной клетчатки.
Для анализа метаболических пиков проводили реконструирование спектра с использованием автоматической программы (рис. 17, рис. 19). На основе полученной реконструкции оценивали его качество спектра с помощью оценки амплитуды метаболических пиков на первичном, необработанном спектре, считая их приемлемыми при значении амплитуды пиков в 3 и более раз превышающей базовый шум.