Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о применении лучевых методов в диагностике заболеваний протоковой системы больших слюнных желез (обзор литературы) 14
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных и методов исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала 31
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 32
2.3. Методы лучевого исследования 33
ГЛАВА 3. Результаты применения лучевых методов исследования в оценке состояния больших слюнных желез 53
3.1. Результаты лучевого обследования пациентов I группы 59
3.2. Результаты лучевого обследования пациентов II группы 66
3.3. Результаты лучевого обследования пациентов III группы 95
Заключение 114
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Методы лучевого исследования
- Результаты лучевого обследования пациентов II группы
- Результаты лучевого обследования пациентов III группы
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Заболевания больших слюнных желез (БСЖ) составляют до 24 % всей патологии
челюстно-лицевой области (В. В. Афанасьев, О. Ю. Винокурова, Б. Н. Хубутия,
Е. И. Денисова, 2012). Различные варианты локализаций и форм проявления заболевания
объясняют сложность проведения диагностики болезней слюнных желез, возможные
ошибки в планировании лечения, развитие осложнений и возникновения рецидивов
(E. R. Carlson, 2009; K. F. Wilson, 2014). Патологические изменения БСЖ встречаются у
пациентов любых возрастов, то делает ту проблему социально значимой
(В. А. Маланчук, 2010). Любые заболевания с локализацией в челюстно-лицевой
области (ЧЛО) риводят снижению рудоспособности з-за риска развития
молниеносных осложнений (Н. П. Обиня, 2012).
Автором описана связь ряда заболеваний БСЖ с изменениями в протоковой системе (С. В. Устинова, 2014). Требуется уделять внимание методам лучевой диагностики с возможностью визуализации протоков.
Большое значение для оценки степени распространенности патологических
изменений имеют лучевые исследования: сиалография, ультразвуковое исследование
(УЗИ), компьютерная томография, магнитно-резонансная мография (МРТ),
радионуклидная диагностика БСЖ (Г. И. Кунцевич и др., 2008; С. К. Терновой, А. Ю. Васильев, Д. А. Лежнев, 2010; H. Iro, J. Zenk, M. Koch, 2010; J. S. Choi et al., 2015). Сочетание этих методов дает точную, но общую информацию о патологии, что не полностью удовлетворяет требованиям врачей для принятия окончательного решения при выборе лечения (S. Ihrler et al., 2010; P. Zengel et al., 2013).
Известно, что одно из перспективных направлений ультразвуковой диагностики -исследование заболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области (М. В. Выклюк, 2010, А. И. Руднев, 2013). В частности, важна оценка характера изменений паренхимы слюнной железы в зависимости от вида структурных изменений и динамики регресса патологических процессов с учетом характера кровообращения органа (М. В. Выклюк, 2010).
В настоящее время существуют трудности в диагностике и дифференциальной диагностике аболеваний ротоков БСЖ на этапах обследования пациентов с
применением бесконтрастного УЗИ нативной мультисрезовой компьютерной
томографии (МСКТ), которые не позволяют оценить многие анатомо-морфологические особенности протоковой системы слюнных желез (Ю. Н. Васильева, 2015).
МСКТ с контрастированием признана ведущим методом диагностики изменений протоковой системы БСЖ (Н. П. Обиня, 2012). Данная методика позволяет проводить дифференциальную иагностику различных атологических роцессов а снове анализа мультипланарных и 3D-реконструкций (R. Rastogi, 2012; Е. А. Егорова, М. В. Смысленова, Н. П. Обиня, 2013). Однако МСКТ-сиалография имеет рд противопоказаний и не может быть применена у группы лиц с поливалентной аллергией в анамнезе.
Для расширения возможности ультразвукового етода повышения го
диагностической эффективности во ногих транах применяют УЗИ ысокого
разрешения с контрастированием (М. В. Выклюк, 2010; P. Zengel, 2011). Использование
для диагностики специализированных датчиков с рабочей частотой не ниже 5 МГц
также озволяет остоверно изуализировать нтерпретировать зменения
паренхиме железы и протоковой системе (М. В. Выклюк, 2010; Ю. Н. Васильева, 2015).
Дополнительное использование контрастного усиления в эхографии может позволить провести более точную дифференциальную диагностику ряда патологических состояний, в том числе БСЖ (P. Zengel, 2011).
В отечественных и зарубежных источниках литературы не удалось выявить публикации, посвященные возможностям применения эхографии с внутрипротоковым контрастированием в оценке состояния протоковой системы БСЖ. В настоящее время нет данных об универсальном эхоконтрастном препарате для введения в проток железы, отвечающего требованиям врачей-клиницистов и диагностов. Также не определен алгоритм лучевого обследования пациентов с поливалентной аллергией с заболеваниями протоковой системы БСЖ.
Потенциал УЗИ с внутрипротоковым контрастированием в диагностике заболеваний БСЖ, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью в оценке изменения протоков и окружающих структур, будет способствовать ранней и точной диагностике патологических изменений. Это в итоге отразится на выборе тактики лечения и проведении его в оптимальные сроки.
Степень разработанности темы
Основанием для диссертации служат исследования отечественных и зарубежных авторов в области совершенствования методов лучевого обследования пациентов с заболеваниями БСЖ (H. Iro et al., 2010; Н. П. Обиня, 2012; Р. Zengel et al., 2013; С. В. Устинова, 2014; J. S. Choi et al., 2015). В настоящее время во многих странах применяют УЗИ с контрастированием для оценки состояния паренхиматозных органов, в том числе БСЖ (М. В. Выклюк, 2010; P. Zengel, 2011). Исследователями не в полной мере раскрыты эхографические возможности диагностики ротоковой системы слюнных желез. Особую группу пациентов представляют лица с сочетанием патологии БСЖ и противопоказаниями к проведению рентгенологического обследования и/или с поливалентной аллергией (К. Katsura, 2012; Л. Л. Ахмалтдинова, М. У. Алмазова,
0. В. Авдиенко, 2012; Р. L. Davis, 2015). Результаты исследований о возможности
ультразвуковой визуализации ротоковой стемы ниверсальным репаратом
(УЗ-сиалография) позволили разработать и скорректировать тактику лечения
заболеваний БСЖ на раннем этапе.
Цель исследования: совершенствование УЗИ протоковой системы больших слюнных желез.
Задачи исследования:
-
Проанализировать основные этапы лучевого исследования БСЖ и протоковой системы.
-
Разработать методику УЗ-сиалографии.
-
Уточнить и дополнить ультразвуковую емитику аболеваний потоковой системы БСЖ.
-
На основе принципов доказательной медицины показать диагностическую эффективность тивного УЗИ УЗ-сиалографии распознавании патологических процессов протоковой системы БСЖ.
-
Дополнить показания к исследованию, провести сравнительный анализ различных модификаций УЗ- и МСКТ-сиалографии.
-
Усовершенствовать диагностический алгоритм патологических изменений протоковой системы БСЖ у людей с отягощенным аллергоанамнезом с помощью
УЗИ и УЗ-сиалографии.
Научная новизна исследования
Работа является первым исследованием, посвященным изучению возможностей УЗИ с контрастированием протоковой системы для диагностики заболеваний БСЖ.
Впервые разработана методика проведения УЗ-сиалографии для диагностики протоковой системы БСЖ.
На основании необходимости проведения диагностики пациентам с противопоказаниями к рентгенологическому исследованию и поливалентной аллергией впервые подобран универсальный препарат (физиологический раствор), отвечающий требованиям эхографической визуализации, достаточный для совершенствования методики, доступный и простой в обращении. На основании полученных результатов впервые выработан алгоритм обследования группы больных с заболеваниями БСЖ и поливалентной аллергией, или противопоказаниями к выполнению рентгенологического исследования.
Уточнена и дополнена ультразвуковая семиотика патологических процессов при различных заболеваниях БСЖ и протоковой системы.
Впервые проведено сравнение результатов обследования пациентов с помощью МСКТ- и УЗ-сиалографии.
Доказана высокая эффективность применения ультразвукового метода с контрастированием в оценке состояния протоковой системы БСЖ.
Теоретическая и практическая значимость работы
В ходе настоящего исследования теоретически и клинически обосновано применение ультразвукового метода с контрастированием протоковой системы БСЖ жидким веществом для диагностики патологических изменений. Обоснована целесообразность использования физиологического раствора: он одновременно выполняет роль контрастного и лечебного препарата. Методика проведения УЗ-сиалографии легко воспроизводима в условиях ЛПУ любого уровня.
Дополнена ультразвуковая семиотика изменения БСЖ и патологии протоковой системы.
Доказана высокая эффективность и достоверность применения УЗИ с
внутрипротоковым контрастированием.
Проведено сравнение возможностей рентгенологического и ультразвукового
методов лучевого обследования для оценки состояния протоковой системы БСЖ.
Полученные результаты позволили усовершенствовать алгоритм диагностики на всех
этапах обследования пациентов с заболеваниями БСЖ и снизить лучевую нагрузку на
пациента. Представлена возможность замены МСКТ-сиалографии на УЗИ
контрастированием протоковой системы физиологическим раствором, ез потери
результативности сследования, то собенно ктуально руппы ольных
противопоказаниями к рентгенологическому обследованию и поливалентной аллергией.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное
применение методов научного познания. Диссертация выполнена дизайне
сравнительного рандомизированного открытого исследования использованием
клинических, инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических методов.
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.
На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература по данной проблеме.
На втором этапе всем пациентам выполняли УЗИ с оценкой каждого из семиотических признаков В-режиме режимах цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) с последовательной сменой датчиков. По результатам УЗИ были отобраны и разделены на 3 группы пациенты с подозрением на заболевания протоковой системы БСЖ. В последующем были отмечены пациенты, которым ребовалось ообследовани (МСКТ, МСКТ-сиалография), и больные, имеющие показания к выполнению УЗИ-сиалографии.
На третьем этапе проводили статистическую обработку полученных данных и обобщение результатов работы.
Всего было обследовано 130 пациентов. Нативное УЗИ было выполнено 130 больным, нативная МСКТ - 46, МСКТ-сиалография - 46, УЗИ постконтрастное - 46, УЗИ с физиологическим раствором - 28, УЗИ после инстилляции протока раствором
антибактериального препарата - 2 пациентам. Таким образом, УЗИ-сиалография была проведена 76 больным.
Исследовали 3 пары БСЖ - околоушные (n = 130), поднижнечелюстные (n = 130) и подъязычные (n = 130), в общей сложности проведено обследование 390 пар БСЖ (780 желез).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Различные модификации УЗ-сиалографии с введением физиологического раствора и вторичным расширением протоковой системы после других лечебно-диагностических процедур.
-
УЗ-сиалография является методикой выбора у пациентов с заболеваниями БСЖ при наличии аллергоанамнеза.
-
Сравнение параметров эффективности УЗИ с внутрипротоковым контрастированием и МСКТ-сиалографии позволило обосновать равнозначность применения методик в диагностике заболеваний протоковой системы БСЖ. Работа проводилась соответствии с этическими нормами Хельсинкской
декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека», с поправками 2008 ., «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программами кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России «Лучевая диагностика в клинической рактике» (государственная егистрация № 01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация № 114112840044).
Протокол диссертационного исследования на тему «Совершенствование УЗИ протоковой системы БСЖ» был одобрен Межвузовским комитетом по этике при ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол № 05-15 от 21.05.2015 г.).
Личный вклад автора
Автором разработаны дизайн исследования, цель, задачи диссертационной работы,
методический одход к х выполнению, положения, выносимые на защиту.
Осуществлены планирование, разработка первичных учетных документов, выполнен
набор материала, проведены все ультразвуковые и томографические исследования.
Составлена электронная база данных ультразвуковых изображений с внутрипротоковым
контрастированием БСЖ [Электронный есурс], свидетельство регистрации
электронного ресурса № 21199 (ИНИПИ РАО ОФЭРНиО от 6.10.2015). Весь материал, представленный в диссертации, получен, статистически обработан и проанализирован автором. Автором проводилась подготовка публикаций по теме диссертации. Вклад автора в выполнение работы составил 100 %.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность исследования подтверждена:
большой выборкой пациентов. Общее количество обследованных (n = 130) было разделено на 3 группы, в каждой из которых количество пациентов было равным минимально допустимому для последующего выполнения статистического анализа;
статистической обработкой материала. Диагностическая эффективность методов определялась с помощью параметров: специфичности (Sp), чувствительности (Se), точности (Ac), прогностичности положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов;
результатами бследования ругих лучевых мтодов. На основании полученных данных проводилось сравнение результатов исследований нативного УЗИ, МСКТ, МСКТ-сиалографии, УЗ-сиалографии (постконтрастного и внутрипротоковым ведением фзиологического аствора). Верифицирующей методикой являлась МСКТ-сиалография;
контрольными исследования в процессе консервативного лечения;
длительным динамическим диспансерным наблюдением за больными;
Диссертационная работа апробирована рекомендована к защите на
совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России и Научно-практического центра медицинской
радиологии Департамента здравоохранения г . Москвы (протокол № 142 от 6 октября 2015 г.).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
European Congress of Radiology-2014 (Вена, 2014); внеочередном, VII юбилейном Невском радиологическом форуме-2014 (Санкт-Петербург, 2014); научно-практической конференции «От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка» (Смоленск, 2014); 27th Congress and Refresher Course European Society of Head and Neck Radiology (Марсель, 2014); научно-практической конференции «Лучевая диагностика и интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи» (Ташкент, 2014); III съезде лучевых диагностов Юга России (Краснодар, 2015); научно-практической конференции «Крымская рапсодия. Музыка радиологии России» (Симферополь, 2015).
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в учебные процессы : кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России на до - и последипломном этапах обучения, ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения г . Москвы на последипломном этапе по специальности «Рентгенология», а также на циклах общего и тематического усовершенствования врачей -рентгенологов и среднего медицинского персонала на циклах «Лабораторное дело в ре нтгенологии», кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России на последипломном этапе обучения. Практические рекомендации внедрены в работу ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы и ФКУЗ «Главный клинический госпиталь Министерства внутренних дел Российской Федерации».
Публикации по теме диссертации
Результаты исследований по теме диссертации представлены в 12 печатных работах, в том числе четыре из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Оформлен электронный ресурс ОФЭРНиО по теме «Совершенствование УЗИ
протоковой системы БСЖ» № 21199.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав , заключения, выводов , практических рекомендаций , списка литературы и приложений , включает 6 таблиц и 47 рисунков . Список литературы содержит 127 источников, из них 69 отечественных и 58 иностранных.
Клинические и инструментальные методы исследования
БСЖ относятся к группе сложных экзокринных желез, которые участвуют в продуцировании слюны, необходимой для обеспечения пищеварительной, защитной, трофической и выделительной функций организма [27, 40, 50, 57].
Заболевания слюнных желез входят в группу актуальных проблем современной стоматологической практики и, по данным ряда авторов, составляют от 3 до 24 % [15, 80]. Патологические изменения БСЖ встречаются у пациентов любых возрастов – от новорожденных до лиц пожилого возраста [45]. За последние годы не отмечается тенденции к снижению количества больных с подобной патологией и уровень заболеваемости стабилен. В исследовании отечественных ученых отмечено, что заболевания БСЖ чаще выявляются у женщин, протекают активнее и требуют стационарного лечения почти в 2 раза чаще, чем у мужчин [15, 69]. Любые патологические изменения ЧЛО часто приводят к временной нетрудоспособности, поскольку, с учетом анатомической локализации, определяется высокий риск возможного развития молниеносных осложнений. Болезни БСЖ имеют социальную значимость, что объясняется факторами, влияющими на качество жизни, связанные, прежде всего, с изменениями саливации и влекущими за собой близкие и отделенные последствия [16, 37, 55, 99]. П одобные состояния требуют незамедлительного проведения лечебных мероприятий [26].
В настоящее время представлены различные варианты классификаций российской и зарубежной стоматологических школ, отражающие изменения БСЖ, максимально адаптированные к клинической практике [9, 19, 40]. Авторы выделяют воспалительные (специфические и неспецифические), дистрофические, системные заболевания, опухоли и опухолеподобные процессы, повреждения слюнных желез и их последствия, пороки развития [9, 26, 50, 65, 67, 116]. На сегодняшний день в классификациях не отражена принадлежность патологии протоковой системы желез к нозологическим формам заболеваний. Исследователи утверждают о неразрывной связи всех структур органа и указывают на их сочетанные изменения [3]. Существуют работы, доказывающие, ч то любые атипичные процессы в слюнной железе влекут за собой нарушение продукции слюны, когда меняется ее количественный и качественный состав, а также происходят морфологические изменения в протоковой системе [57, 64, 105]. Представленные данные не позволяют рассматривать заболевания БСЖ и изменения выводных протоков изолировано друг от друга, считая их самостоятельными нозологическими формами.
Доказано, что патогенетические изменения в структуре БСЖ характеризуются процессом интоксикации и как следствие нарушением микроциркуляции в органе с развитием ишемии. При нарушении процессов регенерации на фоне з аболевания возникает деструкция с последующим замещением железистой ткани [26].
Болезни БСЖ имеют местное или общесоматическое происхождение [63, 86]. Патологические состояния в слюнных железах могут возникать, как следствие нарушений в одной из систем гомеостаза, так и в результате местного поражения железистой ткани [40, 50, 57, 69]. В работах отечественных авторов описано взаимодействие продукц ии слюны и состояния слюнной железы с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, имеются сведения о нарушении секреторной функции желез при патологии зубочелюстной системы [31, 36]. Также представлены результаты исследований, доказывающие связь изменений БСЖ и патологии эндокринной, дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной, пищеварительной систем [1, 5, 7, 10, 11, 12, 13, 40, 45, 50–52, 56, 57, 67, 69, 90]. Отмечается реакция желез не только на патологические процессы, но и на физиологические состояния (беременность, период лактации, гормональная перестройка, обусловленная возрастными изменениями) [29].
Любой патологический процесс в слюнной железе всегда неразрывно связан с изменениями в системе ее протоков [57, 64, 105].
Протоки железы – это анатомически сложная трубчатая система, проходящая через всю слюнную железу и составляющая часть ее парен химы. Крупные выводные протоки I порядка дихотомически делятся на протоки более мелкого калибра (междольковые и внутридольковые), достигая капсулы железы (V–VI порядков) [4, 50, 56, 59]. Стенка протока является очень тонкой структурой, которая состоит из однослойного или многослойного эпителия на разном уровне, в зависимости от типа протока и его локализации. Концевые отделы протоков (ацинусы) участвуют в образовании секрета, который по системе протоков выделяется в ротовую полость [20, 53, 100].
Изменения в протоковой системе БСЖ могут иметь как врожденный, так и приобретенный характер [2, 8, 27, 32, 33, 72, 104]. При травме стенки протока могут определяться ее разрыв и последующая рубцовая деформация с формированием стриктуры или стеноза в месте повреждения [31, 123]. Некоторые воспалительные и дистрофические состояния могут привести к сужению просвета протока, воспалительным изменениям в стенке [96]. Образование инородных тел, конкрементов и сгустков затрудняет свободный ток слюны по протокам, являясь причиной обтурации просвета [93, 97, 101].
Анализ современной отечественной и зарубежной научной литературы показал, что среди заболеваний БСЖ наиболее часто (более 70 %) встречаются воспалительные и дистрофические патологические неопухолевые состояния, поражающие паренхиму органа и интерстициальный компонент [26, 29, 36, 45, 57, 81]. Описанные изменения – сиалоадениты – вне зависимости от локализации могут являться односторонним или, чаще, двусторонним процессом [26, 81].
Интерстициальный сиалоаденит характеризуется изменениями реактивно-дистрофического характера с замещением нормальной стромы железы соединительной тканью, с последующим сдавлением и атрофией паренхимы и выводных протоков [26, 50, 57].
Паренхиматозный сиалоаденит – воспалительный процесс с вовлечением паренхиматозной части железы [6, 115]. Для заболевания характерно изменение ткани органа с формированием микроабсцессов, с последующим разрастанием на их месте грануляционной ткани. Патогенез основан на угнетении факторов неспецифической защиты организма и циркуляции вирусных или инфекционных агентов в клетках железы, а также снижении скорости секреции [26, 40, 57, 115]. В работах ряда ученых указаны воспалительные изменения выводных и концевых отделов протоков (сиалодохит) с их изменением стенки на любом уровне, деформацией, застоем отделяемого и, местами, запустеванием [26].
С этиопатогенетической точки зрения сиалоаденит чаще всего рассматривается как заболевание, развивающееся в результате обструкции выводных протоков [57, 117]. Доказано, что преобладание хронических воспалительных и дистрофических процессов в железе, приводит к внутрипротоковому образованию патологических соединительнотканных компонентов (сгустки стриктуры, стенозы,), органических и неорганических структур – конкрементов, что является провоцирующим фактором к развитию обструктивных состояний [36, 44, 47, 57, 76, 125].
Наиболее известным заболеванием протоков БСЖ является слюнно-каменная болезнь (СКБ) (калькулезный сиалоаденит, сиалолитиаз) [18, 41]. Заболевание связано с образованием в протоках слюнных желез конкрементов [26, 113]. По данным современных специалистов, частота встречаемости такой патологии БСЖ более 60–70 % среди общего числа заболеваний ЧЛО. Указанный процесс является основной причиной обструкции БСЖ [9, 72, 83, 93, 120, 125, 126]. Дискинезия и воспаление протоков приводят к нарушению элементарного и минерального обмена, застою, увеличению вязкости слюны, с последующим формированием инородных тел различной плотности (сгустки, конкременты) [26, 50]. Чаще (в 80–90 % случаев) поражается поднижнечелюстная слюнная железа (ПНЧСЖ), локализация конкрементов в околоушной железе выявляется только у 10 % пациентов [6, 8, 9, 125].
Второй по частоте причиной обструктивных заболеваний являются врожденные (аномалии развития) или приобретенные (травмы, инородные тела) анатомические изменения протоковой системы, характеризующиеся деформацией хода протока и образованием стриктуры и/или стеноза [15, 91, 123].
Методы лучевого исследования
МСКТ проводилась на аппарате Philips Brilliance 64 (Philips, США) и включала в себя 2 этапа – нативное сканирование и с внутрипротоковым контрастированием (МСКТ-сиалография). Исследование выполнено 46 пациентам. Технические особенности проведения мультисрезовой компьютерной томографии Укладка пациента для выполнения МСКТ п роводилась по общепринятой методике. Пациента укладывали на спину на специальный стол аппарата, лицом вверх, просили закрыть глаза. При помощи лазерной разметки центрировали голову, определяя зону интереса при сканировании, и фиксировали ее специальной лентой. Далее выполнялись топограмма и последующее сканирование, время процесса – не более 1 минуты. Все исследования выполнялись с соблюдением следующих параметров: Surview (топограмма) – lateral; thickness (толщина среза) – 0,9 мм; increment (приращение) – 0,45 мм; kV – 120; mAs/slice – 100; resolution (разрешение) – high; pich – 0,641; rotation time – 0,5 s; FOV (поле обзора) – 180 mm; filter – bone; window – c – 200, w – 2000; matrix – 512.
В результате постпроцессорной обработки на рабочей станции EBW (Extended Brilliance Workspace) осуществлялось построение мультипланарных реконструкций в иных выбранных плоскостях (кососагиттальной, ортогональной и др.) с целью определения и уточнения пространственного взаимоотношения анатомических структур лицевого скелета и патологических изменений. Также, постпроцессинговая обработка осуществлялась на рабочей станции OsiriX в аналогичных плоскостях.
Полученные изображения оценивались в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях (MPR): аксиальная – толщина среза 0,4–0,6 с м, кососагиттальная и косокоронарная – от 0,9–1 см. Толщина среза варьировала в зависимости от толщины анатомических и патологических структур , необходимых для визуализации на одном срезе и улучшения визуализации протоковой системы слюнной железы (создание MIP).
Построение 3D-реконструкций проводилось с использованием стандартного программного обеспечения по различным плотностям (мягкие ткани, кости, контрастный препарат) с целью определения и уточнения пространственного взаимоотношения патологических изменений и анатомических структур лицевого скелета.
Для выполнения совмещения до- и постконтрастных изображений использовалась функция «слияния» в программе OsiriX. Так как положение пациента после введения контрастного препарата изменялось, необходимо было вручную позиционировать каждый срез в зависимости от анатомических структур. Ориентировка положения осуществлялась по костным структурам (тела позвонков и верхняя челюсть, потому как она оставалась неподвижной, в отличие от нижней, которая после катетеризации и заполнения протоковой системы была открыта и соответственно меняла свое положение). После наложения срезов друг на друга максимально интенсивные структуры (высокоплотные) наложенного изображения визуализировались на интересуемом срезе оранжевым цветом, что позволяло дифференцировать их друг от друга (создание Fusion изображений) (рис. 6).
Техника выполнения нативной мультисрезовой компьютерной томографии Нативная МСКТ ЧЛО по общепринятой методике была выполнена 46 пациентам с заболеваниями слюнных желез. Исследования, выполненные без применения контрастного вещества, не позволяли визуализировать протоковую систему железы и выделить ее в структуре органа. Дифференцировать железу от окружающих тканей в ряде случаев (40 %) было затруднительно из-за схожей плотности рядом расположенных мягкотканных структур. Нативное исследование позволяло визуализировать область исследуемой слюнной железы и главного выводного протока, оц енить структуру паренхимы, окружающие мягкие ткани, целостность рядом расположенных костных структур нижней и средней зон лица, наличие дополнительных включений, вычислить их плотность.
Результаты лучевого обследования пациентов II группы
Всем пациентам сразу после МСКТ-сиалографии выполнялась УЗ-сиалография с целью оценки визуализации протоковой системы.
Ультразвуковая картина во всех случаях свидетельствовала о деформации интрапаренхиматозной части протокового дерева с расширением концевых отделов протоков IV–V порядков. В ходе УЗ-сиалографии определялась связь протоков мелкого порядка с округлыми кистозными образованиями, выявленными ранее при нативном исследовании. Кроме того, в проекции ОУСЖ у 4 пациентов были отмечены мелкие кисты с четкими ровными контурами округлой формы, диаметром не более 0,5 см, невизуализируемые при нативном исследовании, но определяемые при МСКТ-сиалографии (рис. 28, а, б). Этот факт был объяснен тугим наполнением протоков жидким веществом, расширяющим концевые отделы. а б
Эхограммы правой ОУСЖ, В -режим, датчик L 15–7 io: а – нативное исследование: неоднородность паренхимы железы, зоны пониженной эхогенности, гипоэхогенные кистозные включения (желтая и зеленая стрелки); б – УЗ-сиалограмма: извитая протоковая система, прослеживается связь протоков с описанными ранее элементами (желтая и зеленая стрелки), дополнительно выявляются включения аналогичного характера, невизуализируемые ранее (голубые стрелки)
При диагностике высокочастотным линейным «pen»-датчиком сканирования у 11 пациентов из данной группы дополнительно визуализировались мелкие гиперэхогенные элементы, расположенные внутри кистозных структур (в 5 случаях ), в протоках I–II порядков (n = 3), в главном выводном протоке (у 3 больных), невизуализируемые при нативном обследовании. Вне зависимости от локализации гиперэхогенные включения имели размеры от 0,1 до 0,5 см, располагались пристеночно, не имели акустической тени. В ходе компрессии датчиком на исследуемую область определялось незначительное движение включений в кистозных структурах искусственно наполненных жидкостным содержимым. После инстилляции протока (у 6 пациентов) во время лечебно-диагностической манипуляции определялись гнойные сгустки аналогичного размера, в последствии были эвакуированы при бужировании протока.
Таким образом, п ациентам с хронической формой паренхиматозного сиалоаденита необходимо проводить комплексное лучевое обследование с применением высокотехнологичных методов. Нативная эхография позволяла выявить изменения паренхимы органа, оценить характер кровотока. МСКТ-сиалография и последующая УЗ-сиалография позволяли получить информацию о состоянии протоковой системы, наличии кистозного расширения протока размером до 0,2 см в концевых отделах протоков , не визуализируемых ранее. Результаты постконтрастных томографического и ультразвукового исследований были сопоставимы.
Хронический протоковый сиалоаденит
Протоковая форма хронического сиалоаденита была выявлена у 11 пациентов. В ОУСЖ процесс определялся у 1 больного и был односторонним, двусторонний выявлялся у 3 человек. Во всех случаях в ПНЧСЖ (n = 7) наблюдались односторонние изменения. Заболевания в ПЯСЖ выявлено не было.
Главный выводной проток имел изменения в 7 случаях. Обследование стандартным линейным датчиком выявляло фрагментарное (n = 5) или на всем протяжении (n = 2) расширение протока до 0,6 см. В ходе сканирования высокочастотным линейным «pen»-датчиком у 4 больных определялось локальное (n = 2) и диффузное (n = 2) утолщение стенок протока (рис. 29).
При локализации процесса в интрапаренхиматозной части железы (в 4 наблюдениях) изменения затрагивали протоки I–II порядков, которые имели локальное неравномерное расширение просвета (максимально до 0,5 см). Данных об изменении структуры паренхимы железы получено не было. В режимах ЦДК и ЭДК особенностей васкуляризации паренхиматозной части не отмечалось (рис. 30, а, б).
Ввиду возможности фрагментарной визуализации измененной п ротоковой системы железы на УЗИ пациентам выполнялась МСКТ-сиалография.
Предварительное нативное МСКТ-исследование ЧЛО позволило выявить у 1 пациента скопление единичных пузырьков воздуха по ходу протока (анамнестически – представлены данные о предварительном проведении бужирования протока). В остальных случаях изменений в проекции главных выводных протоков и БСЖ отмечено не было.
При МСКТ-сиалографии т уго заполненные рентгеноконтрастным веществом протоки визуализировались отчетливо. Методика позволяла оценить последовательность дихотомического деления с визуализацией сети протоковой системы на всем протяжении, вплоть до капсулы железы. Вне зависимости о т локализации и выраженности патологических изменений размер БСЖ у пациентов данной группы был не изменен.
В случае локализации изменений в главном выводном протоке (n = 7) определялось неравномерное его расширение (n = 4), неравномерное сужение (n = 3), ход протока был извит в 5 случаях. Выявленные изменения были локальными у 3 больных, визуализировались на всем протяжении в 4 случаях. Контуры протока были четкие и ровные у 6 больных, неровные – в 1 наблюдении.
В 3 случаях была определена стриктура, при этом главный выводной проток визуализировался только до уровня полной окклюзии. Просвет протока на видимом протяжении имел расширение до 0,6 см с последующим сужением. Контуры протока были четкими, ровными (рис. 31, а, б).
МСКТ-сиалограммы: а – MIP, сагиттальная плоскость; б – MPR, кососагиттальная плоскость с увеличением изображения, толщина среза 1,5 см. Расширение главного выводного протока правой ПНЧСЖ в переднем отделе с формированием зоны эктазии, о пределяется постепенное сужение и перекрытие просвета протока (стриктура)
В интрапаренхиматозной части у 4 больных выявлялись изменения протоковой системы разной степени выраженности. Протоки I–III порядков отчетливо визуализировались у всех пациентов. Изменения протоковой системы были отмечены в 3 случаях: в виде сочетания неравномерных патологических расширений и сужений на разных уровнях ветвления (рис. 32, а – в). У 2 пациентов удалось оценить мелкие протоки у капсулы железы, которые имели резко выраженные изменения в виде патологической извитости.
Результаты лучевого обследования пациентов III группы
Являясь верифицирующим методом в определении патологии протоковой системы БСЖ, МСКТ-сиалография позволяет проводить точную диагностику изменений. Имея ряд преимуществ в обработке изображения и построения различных реконструкций, методика высокоинформативна, применение ее обосновано и подтверждено полученными результатами (рис. 47). Для обследования протоковой системы и проведения дифференциальной диагностики рекомендовано применение высокотехнологичной рентгенологической методики: МСКТ-сиалографии. Построение мультипланарных реконструкций в сочетании с трехмерной моделью протоковой системы железы давало возможность выявить точную локализацию патологических изменений, оценить близость расположения окружающих органов, что позволяло повлиять на тактику лечения и более точно спланировать при необходимости ход оперативного вмешательства. Однако при учете наличия лучевой нагрузки и отсутствия достойной визуализации мягкотканного компонента результаты исследования должны быть дополнены эхографическими данными. УЗИ в 100 % случаев позволило оценить не только структуру паренхимы БСЖ и окружающие мягкие ткани, но и выявить признаки патологии протоковой системы. Пациентам с заболеваниями БСЖ и наличием аллергологического анамнеза, противопоказаниями к проведению рентгенологического обследования и/или введению йодсодержащего контр астного препарата рекомендована УЗ-сиалография с внутрипротоковым введением физиологического раствора. При правильном выполнении методики искусственное контрастирование и расширение протоковой системы слюнной железы по зволяло без применения лучевой нагрузки достоверно визуализировать протоковое дерево, проследить его ход, характер дихотомического деления, диагностировать патологические изменения, визуализировать дополнительные включения, точно охарактеризовать их. Дополнительно оценить состояние окружающих мягкотканных структур ЧЛО и связь с ними без применения других методов лучевого обследования.
Таким образом, УЗ-сиалография БСЖ является высокоинформативной методикой для выявления изменений протоковой системы, что по дтверждено результатами статистической обработки. В ряде случаев данная методика может быть рекомендована для проведения на втором этапе диагностики БСЖ (после нативной эхографии) без дополнительного лучевого обследования.
Выявление изменений протоковой системы на раннем этапе позволяет предотвратить прогрессирование заболевания, развитие осложнений, определить тактику лечения. Ввиду особенностей анатомического строения ЧЛО целесообразно проводить комплексное обследование зоны изменения с последующим динамическим контролем.
Патологические процессы с вовлечением протоковой системы БСЖ представляют собой серьезную проблему для пациентов стоматологического профиля (Ю. Н. Васильева, М. В. Смысленова, 2015). Нарушения, возникающие в системе протоков, встречаются во всех возрастных группах (В. А. Маланчук, 2010, А. К . Иорданишвили, 2012; А . К. Иорданишвили, 2014). Авторы В. В. Афанасьев, О. Ю. Винокурова, Б. Н. Хубутия, Е. И. Денисова (2012), А. В. Щипский, С. А . Кондрашин (2014) указывают, что наиболее часто этой патологии подвержены женщины, что подтверждается и в нашем исследовании.
Известно, что от 3 до 24 % пациентов среди всех стоматологических больных предъявляют жалобы на нарушение саливации, которое всегда сопровождает заболевания БСЖ (Н. Г. Коротких, 2013). Любые проявления изменений в БСЖ и в выработке слюны вызывают не только неприятные и болезненные ощущения, но также существенно снижают трудоспособность и оказывает отрицательное влияние на психоэмоциональную сферу больного (М. Л. Павлова, 2009; Н. П. Обиня, 2012).
При своевременно не диагностированных процессах в БСЖ есть риск возникновения грозных осложнений (М. В. Выклюк, 2010; Н. П . Обиня, 2012; Ю. Н. Васильева, 2014; К. А. Заборовский, 2014). Оценка состояния нормальной и патологически измененной протоковой системы слюнных желез на основе доступных и эффективных высокотехнологичных диагностических методов до сих пор остается актуальной задачей (Н. П. Обиня, 2012; Ю. Н. Васильева, 2015).
Исследование протоковой системы целесообразно проводить с помощью МСКТ-сиалографии (Н. П. Обиня, 2012). Однако существует группа пациентов, имеющих противопоказания к проведению данного исследования. Известно, что от 1,6 до 3 % пациентов имеют склонность к аллергической реакции на рентгеноконтрастные препараты (Н. П. Обиня, 2012). Указанная причина не позволяет выполнять этим пациентам МСКТ-сиалографию. Существует необходимость изучения потенциала использования ультразвукового метода с расширением протоковой системы для лучшей ее визуализации у больных с противопоказаниями к применению йодсодержащих препаратов. Не разработаны стандартные протоколы исследования для ультразвукового метода при исследовании протоковой системы БСЖ. Только комплексный подход в диагностике изменений БСЖ и протоковой системы с помощью лучевых методов позволит в полной мере оценить их структуру, распространенность патологического процесса, позволит выбрать тактику лечения и спрогнозировать возможные исходы и осложнения (Д. А . Лежнев, 2010; Н. П . Обиня, 2012; Ю. Н. Васильева, 2015).