Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса о диагностике заболеваний молочной железы (обзор литературы) 17
1.1. Эпидемиологическая характеристика РМЖ 17
1.2. Скрининг рака молочной железы 18
1.3. Методы диагностики рака молочной железы
1.3.1. Рентгеновская маммография 22
1.3.2. Стереомаммография 24
1.3.3. Томосинтез молочных желёз 27
1.3.4. Уточняющие методы диагностики
1.4. Ультразвуковые методы диагностики молочной железы 31
1.5. Биопсия ткани молочной железы 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общие характеристики эксперимента 38
2.1.1. Описание эксперимента с использованием трехмерной стереомаммографии (3DM) 49
2.1.2. Трехмерная стереомаммография (3DM) с использованием фантома № 1 Mammography «BR3D Phantom Model 020» 49
2.1.3. Трехмерная стереомаммография (3DM) с использованием фантома № 2 «Model 010 & 011A Target» 54
2.2. Описание клинических исследований 57
2.2.1. Общая характеристика пациенток 57
2.2.2. Клинический осмотр пациентов (n = 120)
2.2.3. Цифровая маммография молочных желез (n = 120) 59
2.2.4. Стереоскопическая маммография (n = 120) 62
2.2.5. Техника проведения томосинтеза 65
2.2.6. Ультразвуковая диагностика (n = 120) 66
2.2.7. Стереотаксическая пункционная биопсия (n = 66) 67
2.2.8. Горизонтальная стереотаксическая пункционная биопсия на аппарате Multi Care Platinum фирмы «Hologic» (n = 4) 69
2.2.9. Диагностическая пункционная биопсия при ультразвуковом наведении (n = 31) 70
2.2.10. Диагностическая пункционная биопсия с использованием автоматического пистолета Bard Magnum с иглами Bard Magnum (14 g 13 см, 14 g 16 см) 71
2.3. Статистическая обработка материала 72
Глава 3. Результаты экспериментальных исследований по сравнительным данным стереомаммографии и стандартной цифровой маммографии 74
3.1. Анализ эксперимента полноформатной цифровой маммографии (2DM) с использованием фантома № 1 «Mammography BR3D Phantom Model 020» 74
3.2. Анализ эксперимента трехмерной стереомаммографии (3DM) с использованием фантома № 1 «Mammography BR3D Phantom Model 020» 80
3.3. Анализ эксперимента полноформатной цифровой маммографии (2DM) с использованием фантома № 2 «Model 010 & 011A Target» 86
3.4. Анализ эксперимента трехмерной стереомаммографии (3DM) с использованием фантома № 2 «Model 010 & 011A Target» 90
3.5. Сравнение методов полноформатной цифровой маммографии (2DM) и трехмерной стереомаммографии (3DM)
Глава 4. Результаты исследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочной железы 98
4.1. Результаты стереомаммографии при исследовании пациенток с подозрением на образование молочной железы 98
4.2. Сравнение диагностической эффективности лучевых методов и методик в диагностике непальпируемых образований молочных желез
4.2.1. «Рак молочной железы» и «подозрение на рак молочной железы» (оценка диагностической эффективности и прогностичности маммографии, ультразвукового исследования и 3D) (BI-RADS 4 и 5; n = 22) 103
4.2.2. Диагностическая эффективность и прогностичность при постановке заключения «без узловых образований» (BI-RADS 1, n=30) 117
Заключение 121
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Томосинтез молочных желёз
- Трехмерная стереомаммография (3DM) с использованием фантома № 2 «Model 010 & 011A Target»
- Анализ эксперимента трехмерной стереомаммографии (3DM) с использованием фантома № 1 «Mammography BR3D Phantom Model 020»
- «Рак молочной железы» и «подозрение на рак молочной железы» (оценка диагностической эффективности и прогностичности маммографии, ультразвукового исследования и 3D) (BI-RADS 4 и 5; n = 22)
Томосинтез молочных желёз
Злокачественные опухоли молочной железы являются ведущей онкологической патологией женского населения РФ и составляют 21,2%. Самый высокий показатель заболеваемости при этом отмечается у женщин в возрастной группе 60–64 лет [15].
РМЖ является второй наиболее распространённой формой рака в мире и наиболее часто встречающимся онкологическим заболеванием среди женского населения. В 2012 году во всем мире зафиксировано 1,7 млн. новых случаев РМЖ, что составляет 22,5% от всех зарегистрированных случаев рака у женщин [74].
По данным Международного Агентства по Изучению Рака (IARC), самая высокая заболеваемость РМЖ зарегистрирована в США – 103 случая на 100 000 человек среди белого населения. Заболеваемость в Европе колеблется от достаточно низких показателей в Испании, Гренаде (37 случаев на 100 000 человек) до очень высоких – во Франции (86 случаев на 100 000 человек). Самая низкая заболеваемость отмечена в странах Африки (Алжир – 10 случаев на 100 000 человек) и Азии (Таиланд – 14,6 случаев на 100 000 человек) [74; 120].
Абсолютный рост заболеваемости обусловлен различными социально-экономическими причинами и представляет собой истинное увеличение числа вновь выявленных случаев РМЖ. В свою очередь, относительный рост заболеваемости связан с улучшением скрининговой диагностики патологии [19].
Важно отметить, что в РФ стандартизованный показатель смертности от РМЖ с 2004 г. по 2014 г. на 100 000 населения незначительно снизился (с 17,65 до 15,30), не оставляя свои лидирующие позиции. Среднегодовой темп прироста смертности при этом составил -1,23%. Средний возраст пациенток, умерших от РМЖ в 2014 г., составил 65,4 лет. Пик смертности от РМЖ находится в возрастной группе 60–64 лет [15].
По данным зарубежных авторов, в 2012 году 522 000 женщин умерли от рака молочной железы, что составило 15,0% от общего количества летальных исходов вследствие онкологических заболеваний у женщин [74; 120].
Эффективность лечения и прогноз заболевания во многом зависят от своевременной ранней диагностики РМЖ [43]. Диагностированный на ранних стадиях рак молочной железы имеет своей реальной целью излечение. В отдельных благоприятных группах больных ранним РМЖ пятилетняя безрецидивная выживаемость достигает 98% [35; 37]. Таким образом, ранняя диагностика и адекватное лечение РМЖ с учётом иммуногистохимических характеристик (ИГХ) опухоли ведёт к уменьшению объёма оперативных вмешательств и затрат на лечение, снижению процента инвалидизации, сохранению качества жизни, снижению смертности [46].
Для ранней диагностики РМЖ в ряде стран Западной Европы и США на государственном уровне утверждены и успешно проводятся скрининговые программы, которые охватывают более 70,0% целевого женского населения на протяжении более десятка лет [118]. В России государственная маммографическая скрининговая программа, охватывающая всю страну, пока отсутствует [20; 39].
Скрининг РМЖ подразумевает обследование здоровых групп населения с целью выявления заболевания и сокращения смертности за счёт обнаружения опухоли до её клинического проявления, а также является вторичной профилактикой РМЖ [14; 40]. Основными требованиями для проведения скрининга РМЖ являются: чувствительность, специфичность, минимальный вред для здоровья пациента, экономическая эффективность проекта. На протяжении многих лет в качестве скринингового метода диагностики РМЖ предлагались следующие: эпидемиологический, самообследование молочных желёз, клиническое обследование молочных желёз, рентгеномаммография, УЗИ и другие. В настоящее время методом выбора считается рентгеномаммография в двух проекциях: прямой (краниокаудальной) и косой (медиолатеральной) [127]. Это связано с получением минимального числа ложноположительных и ложноотрицательных результатов и относительно простой техникой в использовании и обслуживания маммографического оборудования, что имеет немаловажное значение при большом количестве обследуемых пациентов.
Однако при проведении скрининга прослеживается и отрицательная сторона, связанная с гипердиагностикой, которая не позволяет выполнять органосберегающее лечение, что в конечном итоге снижает качество жизни и вызывает психологическую травму у женщин [40; 58; 63; 126]. По данным M. D. Thomson, L. A. Siminoff (2015), многие женщины сообщили о необходимости в предоставлении им большей информации о риске и пользе маммографии в качестве скрининга РМЖ, но также посчитали вероятность постановки ложноположительного диагноза приемлемым риском [127].
Внедрение в практику современных методов диагностики, таких как цифровая рентгеномаммография, магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желёз, позволяет визуализировать опухоль на ранних, доклинических стадиях и увеличивает общую долю вновь выявленных видов рака. Применение стереотаксической биопсии, предоперационных разметок непальпируемых образований молочных желёз привело к более широкому и оправданному использованию методик малоинвазивной и органосохраняющей хирургии, что, в свою очередь, приводит к уменьшению инвалидизации женского населения и улучшению качества жизни [39].
Лучевая диагностика заболеваний молочной железы до недавнего времени ограничивалась проведением рентгеновской маммографии и ультразвукового исследования в B-режиме.
Говоря о методах диагностики РМЖ, необходимо отметить такую характеристику ткани молочной железы, как ее плотность. Повышенная плотность ткани молочной железы не только непосредственно влияет на риск возникновения РМЖ, но и относится к одному из факторов, затрудняющих диагностику патологических новообразований молочных желез [78; 104; 109]. Важно отметить, что слизистая и медуллярная разновидности рака на маммографических снимках могут определяться в виде овальной или округлой тени с чёткими границами [44]. В таких случаях дифференциальная диагностика узловых образований молочных желёз вызывает затруднения при просмотре изображения в 2D режиме.
За счёт эффекта наложения (плоскостного изображения) тканевых структур, находящихся в разных плоскостях, остаются сложности в интерпретации полученного изображения узлового образования [88; 113; 128]. Это приводит к проведению дополнительных методов обследования, таких как прицельная маммограмма с прямым увеличением, и пункционных методик интервенционной радиологии для верификации диагноза [60; 124].
Из вышесказанного следует, что улучшение качества диагностики РМЖ является первостепенной задачей современной лучевой диагностики, позволяющей увеличить продолжительность и качество жизни пациенток.
При выявлении изменений в ткани молочной железы различной этиологии врач лучевой диагностики должен принять решение о проведении дополнительных методов обследования. В этом вопросе принято руководствоваться системой описания и обработки данных исследования молочной железы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [48].
Трехмерная стереомаммография (3DM) с использованием фантома № 2 «Model 010 & 011A Target»
Исследование проводилось на базе филиала ГБУЗ МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ «Маммологический центр» (Клиника Женского Здоровья). Для изучения потенциальных клинических возможностей трехмерной стереомаммографии (3DM), а также с целью определения оптимальных параметров съемки для получения наиболее качественных маммограмм проведено экспериментальное исследование. Эксперимент выполнялся поочередно сначала с фантомом № 1, затем с фантомом № 2 двумя методами: 2DM и 3DM.
Исследования выполняли на цифровой маммографической системе Amulet (Fujifilm, Япония) с плоскопанельным детектором прямого преобразования (FPD) с размером пикселя 50 микрон, с высокочастотным рентгеновским генератором. Реконструкция изображений оценивалась на рабочих станциях: - Axon 2D – для полноформатной цифровой маммографии 2DM; - Axon 3D – для трехмерной стереомаммографии (3DM). Для эксперимента были взяты два фантома установленных образцов: - Фантом № 1 – «Mammography BR 3D Phantom Model 020», изображение «патологического» слоя (рис. 1). Фантом состоял из пяти пластин, изготовленных из гетерогенного материала, имитирующего ткань молочной железы, имеющего характеристики реальной ткани молочной железы. Каждая пластина со своей уникальной завихряющейся структурой из двух тканеэквивалентных материалов обеспечивала различные фоны для тестового набора имитаций микроуплотнений, волокон и масс. Один слой симулировал патологические образования молочной железы, такие как: узловые образования, размером от 0,5 см до 1,5 см, которые на фантоме представлены в виде сфер всего 6 образований; крупинки – симулировали микрокальцинаты; волокна – фиброзные тяжи.
Фантом «Mammography BR3D Phantom Model 020», состоящий из пяти пластин, изготовленных из гетерогенного материала, имитирующего ткань молочной железы, имеющего характеристики реальной ткани молочной железы. Один слой симулировал патологические образования молочной железы, такие как узловые образования, микрокальцинаты (6 крупинок, 6 сфер основания 5 сфер среднего ряда, 6 сфер области ареолы) - Фантом № 2 – «Model 010 & 011A Target» (рис. 2) из тканеэквивалентного материала, моделировавшего слой компрессированной молочной железы толщиной 4,5 см. Тестовые объекты фантома различных размеров, форм и плотностей имитировали микрокальцинаты, фиброзные уплотнения протоков и узловые образования. Рисунок 2. Фантом № 2 – «Model 010 & 011A Target» из тканеэквивалентного материала, моделировавшего слой компрессированной молочной железы. Тестовые объекты фантома (12 крупинок, 5 нейлоновых волокон, 7 сфер) имитировали микрокальцинаты, фиброзные уплотнения протоков и узловые образования
Фантомы были предназначены для контроля диагностического качества изображения маммографических систем. Контроль дозы осуществлялся с помощью универсального дозиметра «Unfors» (Швеция). Всего было выполнено 1120 снимков фантомов молочной железы. Для обоих фантомов были определены следующие условия: толщина объекта (фантомов) – 50 мм; усилие компрессии – 50 Н; малое фокальное пятно; - прямая проекция (СС). Фантомы устанавливались по передней кромке детектора в центральной его части. Перед началом эксперимента была разработана кодировка для каждого выполненного снимка. В эксперименте снимки были получены последовательно в трех спектрах рентгеновского излучения при комбинациях «мишень/фильтр» Mo/Mo (Молибден/Молибден), Mo/Rh (Молибден/Родий), W/Rh (Вольфрам/Родий) в двух режимах съемки маммографа: - в автоматическом режиме, где параметры экспозиции определялись по внутренним алгоритмам маммографа для обеспечения наилучшего качества; - в ручном режиме, где параметры экспозиции выставлялись вручную путем перебора значений напряжения (кВ) и электрического заряда (мАс), при которых возможно получение читабельных качественных снимков. Использовались два метода получения изображения: полноформатная цифровая маммография (2DM) и трехмерная стереомаммография (3DM). Все изображения были оценены визуально двумя практикующими врачами-рентгенологами и двумя ординаторами. Для каждого снимка производился замер дозы – Керма. Для этого выполнялся повторный снимок на тех же установках, что и маммограммы для визуальной оценки. Установочные параметры эксперимента (мишень\фильтр, кВ, мАс) и измеренные параметры (Керма) заносились в таблицы. Затем все полученные изображения передавались на автоматическую рабочую станцию врача для оценки снимков. Вначале определяли выбор режимов экспозиции по напряжению (кВ) и электрическому заряду (мАс), при которых получались снимки фантома удовлетворительного качества. Для определения первичных параметров был использован фантом Mammography BR 3D Phantom Model 020, так как в нем имеются меняющиеся пластины с патологическим слоем, что позволило определить изначально параметры съемки для каждого слоя, от ближнего к детектору до дальнего. Первый этап эксперимента был проведен на Axon 2D – для полноформатной цифровой маммографии 2DM.
Для определения «стартовых» режимов экспозиции фантома был выполнен снимок в автоматическом режиме съемки. Получены параметры: 28 кВ; 113мАс; Mo/Rh; Керма - 8,8 мГр, «патологический» слой нижний.
Далее, сохраняя электрический заряд (мАс) и комбинацию «мишень/фильтр» (Mo/Rh), уменьшали значение напряжения (кВ). При 22 кВ и 120 мАс визуализация изображений на фантоме исчезала. За минимальное значение напряжения было принято 24 кВ.
Из всего диапазона напряжений с равным шагом (2 кВ) было определено 7 значений: 24, 26, 28, 30, 32, 34, 36 кВ.
Для каждого значения напряжений были выполнены экспозиции с разным значением электрического заряда (мАс), «перебитые» снимки не допускались. Полученные данные были обработаны, из них экспериментальным путем было отобрано 7 значений электрического заряда: 80, 120, 140, 160, 180,200, 220 мАс.
Анализ эксперимента трехмерной стереомаммографии (3DM) с использованием фантома № 1 «Mammography BR3D Phantom Model 020»
Опрос и осмотр всех пациенток осуществлялся до проведения маммографии. При сборе анамнеза учитывали: наличие жалоб, возраст пациентки, последнее инструментальное обследование молочных желез, семейный онкологический анамнез, гинекологический статус (менструальная функция, беременности, роды, аборты, выкидыши, лактация), прием различных гормональных препаратов за последние 5 лет, сопутствующие эндокринологические и гинекологические заболевания.
Осмотр всегда начинался с проверки на симметричность молочных желез, наличие или отсутствие патологической секреции из сосков, состояние кожи, сосков, ареол, наличие или отсутствие деформации, послеоперационные рубцовые изменения. На первом этапе проводилась поверхностная пальпация, далее глубокая в трех положениях: стоя с опущенными руками, стоя с отведением рук за голову, и лежа с отведенными руками за голову. Далее пальпировали подмышечные, надключичные и подключичные лимфатические узлы.
Женщины репродуктивного возраста проходили обследования в первую фазу менструального цикла (с 6 по 12 день от начала цикла).
После окончания осмотра врачом-онкологом пациентки направлялись на обзорную маммографию в прямой и косой проекциях, а при необходимости – и в боковой проекции.
Стандартное маммографическое исследование проводилось на цифровой маммографической системе Amulet (Fujifilm, Япония), полученные изображения передавались на 5-мегапиксельный монитор.
Для проведения маммографии в прямой проекции молочная железа укладывалась на площадку аппарата таким образом, чтобы сосок располагался по центру, выходил на контур изображения, и вся молочная железа попадала в поле излучения. Обязательно создавалась компрессия тубусом для фиксации молочной железы, что позволяло получить чёткий рисунок ткани.
Снимки производились в следующих режимах: напряжение – от 23 до 35 кВ; максимальный анодный ток в трубке на молибденовой мишени при большом фокусном пятне – в пределах 20–150 мА, при вольфрамовой мишени – 20–180 мА; с применением малого фокусного пятна молибденовая мишень – 10–28 мА, вольфрамовая мишень – 10–34 мА. Экспозиция устанавливалась автоматически в зависимости от величины и плотности молочной железы. На автоматическом режиме контролировались параметры: «мишень/фильтр», напряжение на рентгеновской трубке и мАс. Для проведения снимков в боковой и косой проекциях молочная железа укладывалась с соблюдением тех же правил, как и при проведении снимков в прямой проекции.
После проведения маммографии в двух проекциях полученные изображения передавались на автоматическую рабочую станцию врача Axon Fujifilm, где проводилась визуальная оценка рентгенологических обзорных и прицельных изображений молочных желез в прямой и косой проекциях. Рентгенограммы каждой пациентки оценивались по разработанным скиалогическим критериям с учетом состояния кожи, соска, ареолы, ткани молочной железы, характера образования (плотность, размер, контуры, дополнительные включения), изменения сосудов, состояния регионарных лимфатических узлов.
Для каждого случая заполнялась специальная форма с указанием наличия и характера патологических изменений и классифицировалось наблюдение с использованием категорий шкалы BI-RADS (табл. 19).
При исследовании методом 3DM непосредственно после получения изображений под углом 0 градусов в левой/правой краниокаудальной и медиолатеральной косой проекциях получали дополнительное низкодозовое изображение под углом наклона трубки 4 градуса. Компрессионная площадка между серией снимков не поднималась. Для получения качественных снимков информировали пациентку о необходимости стоять в неподвижном состоянии.
Стандартное маммографическое изображение (под углом 0 градусов) и соответствующее изображение под углом 4 градуса при методе 3D-маммографии анализировали как стереопару. Полученные стереопары направляли на специализированную 3D-маммографическую станцию, оборудованную 3D-стереомонитором (RadiForce GS521-ST, компания EIZO Nanao Corporation). 3D-стереомонитор состоял из двух 5-мегапиксельных черно-белых мониторов для маммографии и полупрозрачного зеркала, расположенного между ними. Схематическое представление процесса стереомаммографии показано на рис. 4
«Рак молочной железы» и «подозрение на рак молочной железы» (оценка диагностической эффективности и прогностичности маммографии, ультразвукового исследования и 3D) (BI-RADS 4 и 5; n = 22)
Применяя полученные данные фантома № 1, пошагово провели эксперимент с фантомом № 2 – «Model 010 & 011A Target». Данные экспериментов были занесены в таблицу, разбитую на три группы по комбинации «мишень/фильтр»: - Mo/Mo (Молибден/Молибден); - W/Rh (Вольфрам/Родий); - Mo/Rh (Молибден/Родий). В каждой подгруппе была определена средняя оценка видимости фантома для каждого снимка (режима экспозиции).
В режиме полноформатной цифровой маммографии (2DM) диагностическая ценность снимка зависит от дозы излучения и комбинации «мишень/фильтр» (рис. 21).
Наименьшая доза при той же визуализации (средней оценке) достигается при комбинации W/Rh. Примеры изображений тест-объектов фантома № 2 «Model 010 & 011A Target», выполненных в автоматическом и ручном режиме, представлены на рис. 22, 23, 24 и 25. Для ручного режима приведены примеры с выбранными параметрами кВ = 28, мАс = 140.
На рис. 22 изображен первый снимок фантома «Model 010 & 011A Target», выполненный в автоматическом режиме (2D изображение). Аппарат выставил оптимальные параметры съемки с минимальной дозой, в данном случае это фильтр Mo/Rh с параметрами кВ = 28, мАс = 123, доза составила мГр = 9,255. Визуализируются 10 крупинок, 3 нейлоновых волокна, 4 полусферических объекта, что соответствует оценке «хорошо».
Снимок 1 фантома № 2 «Model 010 & 011ATarget», выполненный в автоматическом режиме съемки: фильтр Mo/Rh, кВ = 28, мАс = 123, мГр = 9,255. Визуализируются 10 крупинок, 3 нейлоновых волокна и 4 полусферических объекта, что соответствует оценке «хорошо»
Второй снимок выполнен в ручном режиме, выставили фильтр Mo/Rh и параметры съемки: кВ = 28, мАс = 140, дозовая нагрузка составила мГр = 10,30 (рис. 23). На объекте визуализируются крупинки: 2–5, 8–9, 11 на «отлично», крупинки 6 и 13 на оценку «неудовлетворительно», крупинки 12 на оценку «хорошо», крупинки 7 и 10 не определяются. Нейлоновые волокна 19–22 определяются на «отлично», 23 не визуализируется. При данной комбинации «мишень/фильтр» средняя оценка – 3,5 балла.
При комбинации «фильтр/мишень» Mo/Mo была получена максимальная доза: мГр = 12,14 (рис. 24). При данном режиме визуализировались: крупинки 2–4, 7, 10–11 на оценку «отлично», крупинки 6, 9, 12 не определялись, крупинка 5 визуализировалась на «единицу», крупинка 8 определялась на «хорошо». Нейлоновые волокна: 19–22 определялись на «отлично», 23 не визуализировались. Сферы: 24–26 – «отлично», 27 –«удовлетворительно», 28–30 сферы не определялись. Средний балл визуализации – 3,25. Рисунок 24. Снимок 3 фантома № 2 «Model 010 & 011ATarget», выполненный в ручном режиме съемки: фильтр Mo/Mo, кВ = 28, мАс = 140, мГр = 12,14. Визуализируются: крупинки 2–4, 7, 10–11 на оценку «отлично», крупинка 5 визуализировалась на «единицу», крупинка 8 определялась на «хорошо»; нейлоновые волокна: 19–22 определялись на «отлично»; сферы: 24–26 – «отлично», 27 – «удовлетворительно». Применяемые обозначения: (желтая стрелка – отлично; красная стрелка – хорошо; синяя стрелка – удовлетворительно; зеленая стрелка – неудовлетворительно; фиолетовая стрелка – объект не определяется)
При комбинации «мишень/фильтр» W/Rh определялась минимальная дозовая нагрузка, которая составила мГр = 4,103, при аналогичных параметрах съемки кВ = 28, мАс = 140. При этом на тест-объекте были определены и оценены следующие показатели (рис. 25): группа «крупинки» 2–4 и 11 получили оценку «отлично», 5, 8 – «хорошо», 12 – «удовлетворительно», 9 – «неудовлетворительно», 6 – «единица»; нейлоновые волокна: 19–21 определялись на «отлично», 22 – «удовлетворительно», 23 не визуализировалась; сферы: 24–26 определялись на «отлично», 27 – «хорошо», 28 – «неудовлетворительно, 29–30 не определялись. Таким образом, были отмечены самые низкие показатели – 2,9, что соответствует и самой низкой дозовой нагрузке. Рисунок 25. Снимок 4 фантома № 2 «Model 010 & 011ATarget», выполненный в ручном режиме съемки: фильтр W/Rh, кВ = 28, мАс = 140, мГр = 4,103. Визуализируются: крупинки 2–4 и 11 – получили оценку «отлично», 5, 8 – «хорошо», 12 – «удовлетворительно», 9 –«неудовлетворительно», 6 – «единица»; нейлоновые волокна: 19–21 определялись на «отлично», 22 – «удовлетворительно»; сферы: 24–26 определялись на «отлично», 27 – «хорошо», 28 – «неудовлетворительно. Применяемые обозначения: (желтая стрелка – отлично; красная стрелка – хорошо; синяя стрелка – удовлетворительно; зеленая стрелка – неудовлетворительно; фиолетовая стрелка – объект не определяется)
При методе трехмерной стереомаммографии (3DM) сохраняется такая же закономерность, как и при методе полноформатной цифровой маммографии: наименьшая доза обеспечивается комбинацией W/Rh. При комбинациях Mo/Mo и Mo/Rh графики практически сливаются, значение фильтра при молибденовом аноде практически не имеет значения (рис. 26). Рисунок 26. Дозовая нагрузка в зависимости от примененных комбинаций «мишень/фильтр» методом 3D маммографии
Примеры изображений тест-объектов фантома № 2 «Model 010 & 011A»: на рис. 27 изображен первый снимок фантома «Model 010 & 011A Target», выполненный в ручном режиме (3D изображение). Первый снимок выполнен в ручном режиме, выставили фильтр Mo/Rh и параметры съемки: кВ = 28/28, мАс = 140/42, дозовая нагрузка составила мГр = 12,6 (рис. 27). На объекте визуализируются крупинки: 2–6, 8–9, 11 на «отлично», крупинки 6, 13 на оценку «удовлетворительно», крупинки 12 на оценку «хорошо», крупинки 7 и 10 «неудовлетворительно». Нейлоновые волокна: 19–22 определяются на «отлично», 23 – «удовлетворительно». При данной комбинации «мишень/фильтр» средняя оценка – 4,2 балла. Рисунок 27. Снимок 2 фантома № 2 «Model 010 & 011ATarget», выполненный в ручном режиме съемки: фильтр Mo/Rh, кВ = 28, мАс = 140, мГр = 10,301. Визуализируются крупинки: 2–5, 8–9, 11 на «отлично», крупинки 6, 13 на оценку «неудовлетворительно», крупинки 12 на оценку «хорошо»; нейлоновые волокна 19–22 определяются на «отлично»
При комбинации «фильтр/мишень» Mo/Mo была получена максимальная доза: мГр = 16,6 (рис. 28). При данном режиме визуализировались: крупинки 2–7, 10–12 на оценку «отлично», крупинки 6, 9, 12 – «удовлетворительно», крупинка 5 визуализировалась на «неудовлетворительно», крупинка 8 определялась на «хорошо». Нейлоновые волокна: 19–22 определялись на «отлично», 23 «неудовлетворительно». Сферы: 24–26 – «отлично», 27 – «хорошо», 28–30 – «удовлетворительно». Средний балл визуализации – 4,33. 35 Рисунок 28. Снимок 3 фантома № 2 «Model 010 & 011ATarget», выполненный в ручном режиме съемки: фильтр Mo/Mo, кВ = 28/28, мАс = 140/42, мГр = 16,6. При данном режиме визуализировались: крупинки 2–7, 10–12 на оценку «отлично», крупинки 9, 12 – «удовлетворительно», крупинка 8 определялась на «хорошо». Нейлоновые волокна: 19–22 определялись на «отлично», 23 – «удовлетворительно». Сферы: 24–26 – «отлично», 27 – «хорошо», 28–30 – «удовлетворительно»
При комбинации «мишень/фильтр» W/Rh определялась минимальная дозовая нагрузка, которая составила мГр = 5,3, при аналогичных параметрах съемки кВ = 28/28, мАс = 140/42. При этом на тест-объекте были определены и оценены следующие показатели (рис. 29): группа «крупинки» 2–7 и 11–12 получили оценку «отлично», 8–10 – «хорошо», 13 – «удовлетворительно», 9 – «неудовлетворительно», 6 – «неудовлетворительно»; нейлоновые волокна: 19–21 определялись на «отлично», 22 – «хорошо», 23 – «удовлетворительно»; сферы: 24–26 определялись на «отлично», 27 – «хорошо», 28 – «удовлетворительно», 29–30 – «неудовлетворительно». Таким образом, были отмечены самые низкие показатели – 4,3, что соответствует и самой низкой дозовой нагрузке.