Введение к работе
Актуальность проблемы. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место в общей легальности населения в России, Европе и США. Только в Европе ежегодно регистрируется около 600000 летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний (Person А., 2002).
Ранняя диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) и своевременно начатое лечение - один из путей снижения смертности от ИБС. Существует большое количество факторов риска развития ИБС, из которых целесообразно остановиться на основных: артериальной гипертонии, курении, сахарном диабете, пшерлипидемии, ожирении. Именно в этой группе частота развития ИБС у мужчин старше 40 лет наиболее высока.
Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране (Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В., 2000), так и в США (АНА/АСС 1997) предполагают обязательное проведение стресс - эхокардиографии (стресс-Эхо КГ) перед выполнением селективной коронароангиографии. Следует учитывать, что коронароангиография, признанная «золотым стандартом» в диагностике ИБС, далеко небезопасна и имеет около 1 % летальных осложнений.
Ежегодно в США из 1,5 млн. пациентов, подверженных коронароангиографии, по меньшей мере, 100 тысяч обследуемых без клинических проявлений ИБС не нуждались в ее проведении (И.Е.Рабкин, С.Паулин 2002). Таким образом, стресс -ЭхоКГ должна обладать высокой чувствительностью и специфичностью для исключения ложноположительных и ложноогрицательных результатов диагностики ИБС. Различные варианты стресс - ЭхоКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия сидя и лежа), чреспишеводной электростимуляцией предсердий, с фармакологическим агентами (дипиридамол, добутамин) обладают разной диагностической ценностью. Так чувствительность стресс — ЭхоКГ с физической нагрузкой составляет 91% - 97%, в то время как специфичность относительно низка -78% - 86% (Crouse 1991, Pozzoli 1991, Hecht 1993). Специфичность же стресс - ЭхоКГ с дипиридамолом достигает 100% при относительно низкой чувствительности - 83% (Marangelli 1994). Другие варианты стресс-ЭХОКГ занимают промежуточное значение по данным показателям.
Очевидно, чувствительность стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой достоверно выше, чем при фармакологических пробах. Однако именно этот вид исследования ограничен в группе больных с артериальной гипертонией, учитывая невозможность
4 доведения пробы до диагностических критериев из-за повышения АД > 240/130 мм рт.ст. Это же частично относится и к пробе с добутамином.
Специфичность же стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом значительно выше, чем в других фармакологических тестах и пробах с физической нагрузкой, что означает уменьшение количества ложиоотрицательных результатов в данной группе пациентов, а, следовательно, своевременное оказание им различных видов лечения.
Учитывая механизм действия дипиридамола (эффект межкоронарного обкрадывания) и нагрузки на велоэргометре (увеличение потребности миокарда в кислороде) целесообразно исследование их комбинации в качестве стресс-агента при проведении нагрузочной ЭхоКГ.
Цель исследования - изучить роль комбинированной стресс-ЭхоКГ в диагностике ишемической болезни сердца.
Задачи исследования:
1.Проанализировать новые методические подходы и изучить основные этапы клинико - лучевого исследования при ишемической болезни сердца.
2.0птимизировать протокол стресс - эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией в различных группах пациентов при диагностике ИБС.
3.Оценить возможность комбинации теста с дипиридамолом и велоэргометрией как при проведении комбинированной стресс-ЭхоКГ, так и в условиях ЭКГ стресс-теста пациентам с артериальной гипертонией.
4.Сравнить данные комбинированной стресс - ЭхоКГ с селективной коронароангиографией в различных клинических группах пациентов при диагностике ИБС.
5.Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования больных ИБС.
бЛоказать значение комбинированной стресс - ЭхоКГ для кардиологии, лучевой диагностики и медико-социальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту:
Необходимость более широкого использования комбинированной стресс -ЭхоКГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией в различных группах пациентов при диагностике ишемической болезни сердца.
Целесообразность применения методики комбинированной стресс - ЭхоКГ на
5 ранних стадиях ИБС с целью профилактики ее осложнений и своевременного проведения аягиохирурпгческого лечения.
3. Усовершенствование алгоритма лучевого исследования при ишемической болезни сердца.
Научная новизна исследования.
Работа является обобщающим трудом, посвященном целенаправленному изучению стресс - эхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца.
Впервые выполнена комбинация дипиридамола и парной велоэргометрии при проведении стресс - ЭхоКГ. Проведен сравнительный анализ комбинированной стресс - ЭхоКГ с аналогичным исследованием с дипиридамолом и физической нагрузкой в качестве моно агентов.
Усовершенствована методика проведения стресс - ЭхоКГ при ИБС в различных клинических группах пациентов.
Уточнен алгоритм лучевого обследования при подозрении на ИБС в различных клинических группах пациентов.
Практическая значимость.
Практическая значимость заключается в разработке новой высокоточной, чувствительной и специфичной методики стресс - эхокардиографии при комбинированном применении высокой дозы дипирядамола и физической нагрузке на велоэргометре.
Показана необходимость проведения метода комбинированной стресс -эхокардиографии перед выполнением коронароангиографии.
Продемонстрирована возможность оценки ВЭМ пробы в протоколе комбинврованной стресс - ЭхоКГ в группе больных с артериальной гипертонией, у которых стандартная ВЭМ была прекращена до достижения диагностических критериев из-за превышения пределов АД.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в Главном клиническом госпитале МВД России, Центральных поликлиниках № 1 и № 2 МВД России, а также в учебном процессе кафедры внутренних болезней и лучевой диагностики Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на научно - практической
конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» - (Москва 2002 г.),
«Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно - сосудистой системы» -
(Москва 2003 г.), а также на Всероссийских конференциях «Кардиология 2003»,
«Радиология 20003» (Москва 2003 г.).
Работа апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики
Московского Государственного Меднко - Стоматологического Университета и
Научно - практического Совета МУ СТ МВД России 29.10.2003 г. (протокол №2 ).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, из которых одна в центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введення, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 154 машинописных страниц, 42 таблицы и 23 рисунка. Список литературы включает 189 найменований работ, из них 38 - отечественных н 151 зарубежных авторов.
