Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса заболеваний молочных желез (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология опухолей молочных желез 11
1.2. Классификация опухолей молочной железы 14
1.3. Методы обследования молочных желез
1.3.1. Рентгеновская маммография 18
1.3.2. Ультразвуковое исследование молочных желез 20
1.3.3. Пункционные методики интервенционной радиологии
1.4. Томосинтез и его применение в диагностике непальпируемых образований молочных желез 24
1.5. Нерешенные проблемы 36
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных и методики исследования пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез 39
2.1. Общая характеристика пациенток 39
2.2. Методы обследования 40
2.2.1 Клиническое обследование 40
2.2.2. Инструментальные исследования 40
2.3. Статистическая обработка материала 50
ГЛАВА 3. Результаты комплексной лучевой диагностики пациенток с непальпируемыми образованиями молочных желез 52
Заключение 97
Выводы 109
Практические рекомендации по
Список литературы 1
- Классификация опухолей молочной железы
- Томосинтез и его применение в диагностике непальпируемых образований молочных желез
- Клиническое обследование
- Статистическая обработка материала
Классификация опухолей молочной железы
Выявленные в молочных железах (вне зависимости от данных пальпации) узловые образования разделяются на две группы: доброкачественные и злокачественные. Чаще всего среди доброкачественных узловых образований встречаются: фиброаденомы, кисты, липомы, узловые формы фиброзно-кистозной мастопатии, внутрипротоковая папиллома; реже — атеромы, листовидные фиброаденомы, сосудистые опухоли, галактоцеле, маслянные кисты, участки жирового некроза и др.
Классификация опухолей и опухолевидных процессов молочных желез часто пересматривается и совершенствуется. На сегодняшний день в повседневной практике используется Гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных процессов, разработанная в 1981 г. ВОЗ. По данным, как зарубежных, так и отечественных авторов инфильтрирующий протоковый рак диагностируется более чем в 75% случаев от общего количества выявленного РМЖ [32, 126, 132].
В отличие от большинства распространенных локализаций рака динамика повозрастной заболеваемости РМЖ имеет свои особенности. Возрастная динамика заболеваемости РМЖ характеризуется ранним подъёмом показателей заболеваемости, начиная с 30 лет, а после 65 лет отмечается стойкая тенденция к снижению этих показателей, тогда как для большинства локализаций рака свойственно с увеличением возраста (начиная с 40 лет) непрерывное увеличение показателей заболеваемости [117, 138, 142].
Для классификации злокачественных опухолей в период с 1943 по 1952 гг. Denoix Р. (Франция) была разработана система для классификации злокачественных опухолей (TNM). Определение степени распространенности процесса с учетом критериев первичной опухоли (Т), степени вовлечения регионарных лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М) явилось основной задачей Международной классификации первичного РМЖ.
В 1953 г. в Копенгагене во время Международного конгресса радиологов принято соглашение (согласно системе ТММ) об основных положениях классификации по анатомическому распространению опухолей.
В 1997 г. вышло 5-е издание классификации, одобренное всеми национальными комитетами TNM.
Главная цель Международной классификации злокачественных новообразований по распространенности процесса - разработка методики однообразного представления клинических данных.
При оценке категорий Т, N и М используются перечисленные ниже методы: — Т-критерий-физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию; — N-критерий-физикальный осмотр и методы визуализации; — М-критерий-физикальный осмотр и методы визуализации. Клиническая классификация злокачественных образований молочных желез выглядит следующим образом. Т— первичная опухоль Тх-для оценки первичной опухоли недостаточно данных; Т0-первичная опухоль не определяется; Tis-преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); Tis (DCIS) интрадуктальная carcinoma in situ; Tis (LCIS) лобулярная carcinoma in situ; Tis (Paget) болезнь Педжета соска без опухолевого узла. ТІ-размер опухоли не более 2 см в наибольшем измерении. Tlmic-микроинвазия до 0,1 см в наибольшем измерении. Т1а-опухоль размером от 0,1 см до 0,5 см; Tib-опухоль от 0,6 см до 1 см в наибольшем измерении. Tic-опухоль размером от 1,1 см до 2 см; Т2-опухоль от 2,1 см до 5 см в наибольшем измерении. ТЗ-размер опухоли более 5 см в наибольшем измерении. Т4 —любой размер опухолевого узла с прямым распространением на грудную стенку или кожу. N—регионарные лимфатические узлы Nx-данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов недостаточно; NO-отсутствуют признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Nl-метастазы в смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения; №-метастазы в подмышечные лимфатические узлы, фиксированные друг с другом или клинически определяемые метастазы во внутренние лимфатические узлы МЖ на стороне поражения; №-метастазы в подключичные лимфатические узлы с отсутствием или наличием метастазов в подмышечных лимфатических узлах; №а-метастазы в подключичные лимфатические узлы; №Ь-метастазы во внутренние лимфатические узлы МЖ на стороне поражения; №с-метастазы в надключичные лимфатические узлы. М— отдаленные метастазы Мх-недостаточно данных для определения отделенных метастазов; МО-признаки отдаленных метастазов отсутствуют; М1-имеются отдаленные метастазы.
На сегодняшний момент для стадирования РМЖ в нашей стране используется принятая в 1985 г. клиническая классификация Холдина С.А., в основе которой лежат размеры первичного очага и наличие гистологически подтвержденного поражения разных групп лимфатических узлов. Различают следующие стадии РМЖ: Данная классификация делится на до- и послеоперационную, так как лишь после оперативного лечения на основании гистологического исследования опухолевого узла и групп регионарных лимфатических узлов определяется окончательная степень опухолевого процесса [21]. Для стадирования РМЖ и выбора оптимальной тактики лечения пациента следует обращать внимание на локализацию опухолевого процесса в МЖ [12].
В настоящее время в мире чаще всего используются следующие варианты клинической классификации РМЖ: Штейнталя (в Западной Европе), Манчестерская (в Великобритании) и Колумбийская (в США).
Точное знание стадии опухолевого процесса позволяет адекватно и наиболее эффективно выработать план лечебных мероприятий, оценить результаты лечения и определить индивидуальный прогноз [44].
Томосинтез и его применение в диагностике непальпируемых образований молочных желез
Среди клинических данных учитывались: жалобы, возраст пациентки, последнее инструментальное обследование молочных желез, семейный онкологический анамнез, гинекологический статус (менструальная функция, беременности, роды, аборты, выкидыши, лактация), прием различных гормональных препаратов за последние 5 лет, сопутствующие эндокринологические и гинекологические заболевания.
При физикальном осмотре молочных желез обращали внимание на status localis: симметричность молочных желез, состояние кожи, сосков, ареол, наличие или отсутствие деформации, послеоперационные рубцовые изменения. Затем выполняли поверхностную и глубокую пальпацию молочных желез в трех положениях обследуемой: стоя, лежа и на боку, с отведенными за голову руками. Далее пальпировали подмышечные, надключичные и подключичные лимфатические узлы. При этом узловые образования не определялись. Затем пациентки направлялись на обзорную цифровую маммографию.
Исследования проводили на цифровой маммографической системе Amulet (Fujifilm, Япония) с плоскопанельным детектором прямого преобразования (FPD) с размером пикселя 50 микрон. Обзорные рентгенограммы молочных желез выполняли в прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной) проекциях. При необходимости исследование дополнялось прицельными снимками с прямым увеличением. Во время проведения маммографии пациентка находилась в положении стоя или сидя. Принципиальным моментом было выполнение правильной укладки молочной железы с учетом размера и формы. На снимках должны были прослеживаться все анатомические структуры (сосок, кожа, подкожная клетчатка, паренхима молочной железы, ретромаммарная область и край большой грудной мышцы). Отсутствие на маммограммах артефактов было важным условием, поскольку они могли препятствовать выявлению мелких деталей и микрокальцинатов.
Маммография в прямой (кранио-каудалъной) проекции При проведении маммографии правой или левой молочных желез в прямой (кранио-каудальной) проекции пациентка находилась в вертикальном положении (стоя или сидя) лицом к рентгеновскому аппарату, опустив обе руки вниз. Высота приемника изображения регулировалась таким образом, чтобы молочная железа удобно размещалась на его поверхности. Наружный край приемника изображения располагался на уровне нижнего отдела молочной железы и плотно прилегал к грудной клетке. Молочная железа укладывалась по центру маммографической платформы, сосок выводился на контур. Далее проводили компрессию молочной железы прозрачной компрессионной пластиной, при этом отводя руки пациентки вперед, чтобы избежать образования кожных складок. Центральный луч проходил сверху вниз через центр молочной железы.
Маммография в косой (медио-латеральной) проекции При проведении маммографии правой или левой молочных желез в косой (медио-латеральной проекции) рентгеновскую трубку устанавливали так, чтобы приемник изображения был перпендикулярен большой грудной мышце пациентки. Пациентку разворачивали лицом к рентгеновскому аппарату на расстоянии приблизительно 10 см от съемочного стола. Молочную железу укладывали в медио-латеральной проекции с выведенным на контур соском и производили компрессию. Центральный луч направляли от верхне-медиальной к нижне-латеральной зоне молочной железы. Угол поворота трубки варьировали в зависимости от комплекции пациентки: для высоких и худых женщин он был равен 60, для женщин среднего роста и телосложения — 45. Физико-технические характеристики съемки при проведении обзорной маммографии представлены в табл. 2.
При необходимости (в случаях, если уплотнение визуализировалось лишь в одной из проекций, либо если контуры прослеживались неполностью), чтобы избежать эффекта структурных наложений проводилась прицельная маммография с применением небольшой компрессионной пластины. Для этого использовались коллиматор и компрессионная пластина, располагаемая над областью интереса в центре рентгеновского луча. Прицельную маммографию проводили как в прямой так и в косой проекциях. Физико-технические характеристики съемки при проведении прицельной маммографии представлены в табл. 3.
Фокусное расстояние 650 мм Визуальная оценка рентгенологических обзорных и прицельных изображений молочных желез в прямой и косой проекциях осуществлялась с целью определения наличия или отсутствия непальпируемых узловых образований. Далее оценивалась плотность самой молочной железы по системе Wolfe (табл. 4)
Ультразвуковое исследование молочных желез (п=120) Ультразвуковое исследование молочных желез проводили на аппарате экспертного класса Aplio 500 (Toshiba, Япония), оснащенного датчиком линейного сканирования с частотой 8,0-12,0 МГц. Использовались следующие режимы: стандартный В-режим + тканевая гармоника, режим цветового или доплеровского картирования и режим электронного микроскопа, позволяющего получить увеличенное изображение зоны интереса. Исследование проводили в положении пациентки сидя, а затем лежа на спине, руки обследуемой при этом были заведены за голову. Датчик располагали перпендикулярно коже, без компрессии, но с полным контактом. Последовательно осматривали все отделы молочной железы и зон регионарного лимфооттока. Оценивали строение молочных желез (состояние кожи, подкожной клетчатки и протоковой системы; соотношение железистой и жировой тканей).
Клиническое обследование
Как видно из рис. 13, прогностичность положительного результата по данным ММГ была очень низкой и составила всего 6%. Заключение «очаговый фиброз» по данным маммографии только с вероятностью 6% означало действительное наличие очагового фиброза у пациентки. Прогностичность отрицательного результата при этом была достаточно высока и составила 91%, что отчасти было статистическим эффектом, обусловленным небольшой долей случаев очагового фиброза в анализируемой выборке.
По данным УЗИ не было обнаружено ни одного случая очагового фиброза. Таким образом, в силу отсутствия положительных результатов по данному методу оценить их прогностичность невозможно. Прогностичность отрицательного результата по данным ультразвукового исследования также была высокой и составила 92%.
Наконец, прогностичность и положительного, и отрицательного результатов по данным томосинтеза были очень высокими. Положительный результат по данным ТС в данном исследовании с вероятностью 100% означал наличие очагового фиброза в окончательном диагнозе. Прогностичность отрицательного результата составила 99%.
Диагностическая эффективность и прогностичность при постановке заключения «без узловых образований» (BI-RADS 1, п=30)
У данной группы пациенток, вне зависимости от соотношения железистой и жировой тканей, по данным ТС отсутствовали рентгеновские признаки узловых образований.
Распределение диагностических возможностей лучевых методов и методик в случаях корректного подтверждения отсутствия непальпируемых образований МЖ, а также корректного отрицания отсутствия непальпируемых образований МЖ представлено в табл. 18.
При анализе полученных результатов отмечалось, что из 120 случаев по данным ММГ в 87 наличие или отсутствие заключения «без узловой патологии» было корректным. После проведения УЗИ МЖ у 66 женщин в протоколе отмечалось корректное отрицание или подтверждение заключения «без узловой патологии». По данным ТС у 111 пациенток предварительное заключение (ИПР+ИОР) было выставлено правильно.
Случаи ошибочного предварительного заключения «без узловой патологии» (ЛПР+ЛОР) согласно результатам маммографии составили 33. По результатам ультразвукового исследования это число было равно 54. В 9 наблюдениях результаты ТС были ошибочны в постановке или отрицании заключения «без узловой патологии». Таблица 18 — Сравнительный анализ лучевых методов и методик при постановке заключения «безузловой патологии» Предварительное заключение по данным ММГ Предварительноезаключение поданным УЗИ Предварительноезаключение поданным ТС Истинно положительные результаты 0 28 30 Истинно отрицательные результаты 87 38 81 Всего случаев с корректным предварительным 87 66 111 заключением (ИПР+ИОР) Ложно положительные результаты 3 52 6 Ложно отрицательные результаты 30 2 3
На рис. 14 показано, что ТС представил собой высокочувствительную, высокоспецифичную лучевую методику при постановке заключения «без узловой патологии». Более низкие показатели чувствительности, специфичности и точности имели ММГ и УЗИ.
При анализе полученных результатов необходимо было отметить низкую чувствительность ММГ (0%) в сочетании с высокой специфичностью (97%) в постановке заключения «без узловой патологии». Метод ультразвуковой диагностики, напротив, обладал высокой чувствительностью (93%) при сравнительно невысоких показателях специфичности (42%) в постановке предварительного заключения «без узловой патологии». Томосинтез демонстрировал достаточно высокие показатели чувствительности (91%), специфичности (93%) и общей точности (93%) в постановке заключения «без узловых образований».
Прогностичность положительного результата по данным ММГ была равна 0. Прогностичность отрицательного результата при этом была достаточно высокой и составила 74%. Прогностичность положительного результата по данным УЗИ была равна 35%, а отрицательного результата была высокой и составила 95%. Для методики томосинтеза прогностичность положительного результата была равна 82%, а отрицательного результата 97% (рис. 15). Узловая фиброзно-кистозная мастопатия (диагностическая эффективность и прогностичность при постановке заключения «узловая фиброзно-кистозная мастопатия») (BI-RADS 3; п=10)
Из 120 наблюдений по данным ММГ число корректных предварительных заключений «узловая ФКМ» (ИПР+ИОР) составило 95. По данным УЗИ — 109; по данным ТС — 119. Случаи ошибочного предварительного заключения «узловая ФКМ» (ЛПР+ЛОР) согласно данным маммографии — 25. По результатам ультразвукового исследования это число было равно 11. В одном случае при использовании методики ТС была допущена ошибка постановке предварительного заключения. На рис. 16 приведены данные диагностической эффективности лучевых методов и методик визуализации в постановке заключения «узловая ФКМ».
При анализе полученных результатов (рис. 16) необходимо отметить низкую чувствительность ММГ (30%) и УЗИ (30%) в сочетании с достаточно высокой специфичностью 84% и 96% соответственно в постановке заключения «узловая ФКМ». Томосинтез, в свою очередь, является высокочувствительной (90%), высокоспецифичной (100%) и высокоточной (99%) методикой в постановке данного заключения. Более низкие показатели чувствительности, специфичности и точности имеют ММГ и УЗИ.
Статистическая обработка материала
В данной работе обобщены результаты комплексного обследования 120 женщин в возрастной группе 35-65 лет с непальпируемыми образованиями молочных желез, выявленными методом цифровой маммографии и/или ультразвукового исследования.
Основная часть пациенток находилась в возрасте 50-59 лет (49,2%). Всем обследуемым проводились следующие исследования: цифровая маммография, ультразвуковое исследование, томосинтез и при необходимости, пункционные методики интервенционной радиологии, цитологическое и/или гистологическое исследование пунктата.
Жалобы предъявляли 16,7% пациенток. Основными из них были дискомфорт и болевые ощущения в молочных железах.
По мнению ряда авторов, высокая рентгеновская плотность ткани молочной железы затрудняет своевременную диагностику непальпируемых образований, в том числе и рака. В данном исследовании присутствовали пациентки I-IV типа плотности МЖ. Из них в 47 (39,2%) случаях определялся I тип, в 42 (35,0%) — II тип, в 21 (17,5%) — III тип, в 10 (8,3%) — IV тип МЖ. Пациенток V типа (с имплантами МЖ) в исследовании не было.
Обзорную маммографию проводили с использованием цифровой маммографической системы Amulet (Fujifilm, Япония) с плоскопанельным детектором прямого преобразования с размером пикселя 50 микрон в стандартных проекциях. Физико-технические характеристики проведения маммографии различались в зависимости от толщины МЖ. Фокусное расстояние 650 мм, показатель напряжения варьировался от 25-29 kV, а сила тока имела следующие показатели: 16,6-92 mAs. Поскольку исследование проводилось не в ручном режиме, фильтры подбирались автоматически: молибден/молибден для МЖ толщиной до 5см и молибден/родий для МЖ толщина которых равна или больше 5 см.
Для адекватного анализа выполненной маммографии на снимках должны были прослеживаться все анатомические структуры (сосок, кожа, подкожная клетчатка, паренхима молочной железы, ретромаммарная область и край большой грудной мышцы). При необходимости для получения большей информации о зоне интереса рентгеновское исследование МЖ дополнялось прицельной маммографией. Физико-технические характеристики проведения прицельной маммографии также зависели от толщины молочной железы. Поскольку обзорная и прицельная маммографии проводились на одном и том же аппарате, фокусное расстояние было прежним (650 мм), фильтры также подбирались автоматически молибден/молибден или молибден/родий. Показатель напряжения находился в диапазоне 24-28 kV, а сила тока в интервале 13-107,3 mAs.
Ультразвуковое исследование молочных желез выполняли на аппарате экспертного класса Aplio 500 (Toshiba, Япония), оснащенного датчиком линейного сканирования с частотой 8,0-12,0 МГц. Во время проведения сканирования использовались следующие режимы: стандартный В-режим+тканевая гармоника, режим цветового или допплеровского картирования и режим электронного микроскопа, позволяющего получить увеличенное изображение зоны интереса.
Томосинтез молочных желез, с выявленными другими лучевыми методами непальпируемыми образованиями, проводили с применением цифровой маммографической системы Selenia Dimensions (Hologic Inc., США). Фокусное расстояние 700 мм, показатель напряжения варьировался от 26-31 kV, а сила тока имела следующие показатели: 31-131 mAs. Несмотря на то, что исследование проводилось в автоматическом режиме съемки, вне зависимости от толщины МЖ фильтр алюминий всегда оставался неизменным. Серия томограмм с шагом в 1 мм преобразовывалась в трехмерную реконструкцию ткани молочной железы.
Результаты исследования зарегистрированы в ОФЭРНиО (Объединенный Фонд Электронных Ресурсов «Наука и Образование»). Свидетельство о регистрации электронного ресурса №19458 от 27 августа 2013г.
По данным лучевых методов и методик обследования, большинство непальпируемых узловых образований определялись в верхне-наружном квадранте (ММГ — 35 (29,9%); УЗИ-18 (47,4%); ТС-37 (41,5%)). Реже патологические очаги визуализировались в центральном квадранте (ММГ — 32 (27,4%); УЗИ — 5 (13,2%); ТС -16,7%)). Практически не выявлялись узловые образования на границе нижних квадрантов: ММГ — 0 (0,0%); УЗИ — 0 (0,0%); ТС — 1 (1,1%).
В соответствии с международной системой интерпретации данных УЗИ и маммографического изображения всем 120 выявленным образованиям была присвоена категория согласно общепринятой классификации BI-RADS. По результатам цифровой маммографии и ультразвукового исследования 4,2% (п=5) образований были отнесены к BI-RADS 2; 29,2% случаев (п=35) — к BI-RADS 3; 64,1% (п=77) наблюдений — к BI-RADS 4 и 2,5% (п=3) — к BI-RADS 5.
После проведения всем 120 пациенткам с непальпируемыми образованиями молочных желез дообследования с использованием методики томосинтеза распределение результатов с использованием BI-RADS выглядело следующим образом: в категорию BI-RADS 1 (отсутствие изменений узлового характера) вошло 30 женщин (25,0%). Непальпируемые узловые образования МЖ подтвердились у 90 пациенток (75,0%). BI-RADS 2 составило 7 наблюдений (5,8%). В категорию BI-RADS 3 вошли 43 случая (35,9%). Вероятно, злокачественные образования (BI-RADS 4) отмечались у наблюдаемых (5,0%), а высокоподозрительные изменения (BI-RADS 5) выявлены у 34 обследуемых (28,3%).
При интерпретации томограмм учитывались те же семиотические признаки узловых образований, что и при обзорной маммографии: форма, контуры, структура, размер, нарушение архитектоники окружающей ткани, микрокальцинаты.
Анализируя результаты распределения в системе BI-RADS, полученные до и после дообследования МЖ с применением методики томосинтеза можно констатировать, что после ее проведения у 30 (25,0%) пациенток отсутствовали рентгенологические признаки узловых образований (BI-RADS 1). Количество обследуемых в категории BI-RADS 2 (доброкачественные образования) увеличилось на 2 (1,6%) человека. Категорию BI-RADS 3 (вероятно доброкачественные образования) составили 43 (35,9%) женщины, что на 8 (14,7%) больше, чем по данным ММГ+УЗИ. На 71 (59,1%) сократилось число случаев в категории BI-RADS 4 (вероятно злокачественные образования). В категории BI-RADS 5 (высоко подозрительные образования) количество наблюдений увеличилось на 31 (25,8%).
Вне зависимости от распределения по категориям системы BI-RADS в 90 случаях (75,0%) выявленные или подтвержденные методикой томосинтеза непальпируемые узловые образования МЖ были морфологически верифицированы. Было выполнено 90 пункционных биопсий: 59 под стереотаксическим контролем, и 31 тонкоигольных аспирационных биопсий.
У 30 (25,0%) обследуемых непальпируемые узловые образования молочных желез после выполнения методики ТС не определялись. Данная группа пациенток была оставлена на короткий (3-6 месяцев) динамический контроль, при проведении которого отрицательной динамики отмечено не было.