Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы диагностики артериальной связки и парааортальных кальцинатов методами эхокардиографии, рентгенографии, компьютерной томографии в определении малой формы туберкулеза у детей (обзор литературы) 12
1.1. Современные проблемы диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей 12
1.2. Особенности рентгенологических признаков туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и артериальной связки 21
1.3. Особенности ультразвуковых признаков артериальной связки и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика детей основной и контрольной групп 39
2.2. Статистические методы исследования 46
Глава 3. Возможности лучевой диагностики в визуализации артериальной связки по результатам проведенного исследования 48
Глава 4. Ультразвуковая характеристика туберкулеза лимфатических узлов в сравнении со структурой артериальной связки 71
Заключение 93
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список сокращений 110
Приложение 1. Алгоритм применения ультразвукового исследования при подозрении на парааортальный кальцинат лимфатического узла в диагностике малой формы туберкулеза 111
Список литературы 112
- Современные проблемы диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей
- Особенности ультразвуковых признаков артериальной связки и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
- Возможности лучевой диагностики в визуализации артериальной связки по результатам проведенного исследования
- Ультразвуковая характеристика туберкулеза лимфатических узлов в сравнении со структурой артериальной связки
Современные проблемы диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей
Тема туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей имеет длительную историю, которая ставит перед современниками новые вопросы [6, 7, 8]. В наше время основная роль в выявлении туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей отводится рентгенологической диагностике [70]. Результаты современных исследований указывают на большую частоту как специфических, так и неспецифических изменений в лимфатических узлах средостения [16, 29, 30, 75, 151, 156]. Поражение внутригрудных лимфатических узлов занимает основное место в структуре дифференциальной диагностики туберкулеза детского возраста и изучению этого вопроса посвящены многие публикации [42, 89, 117, 132, 133, 145, 166, 199, 235].
Морфологическая специфичность туберкулезного воспаления настолько ярка, что картина тканевых изменений, динамика воспалительных процессов, а, следовательно, и рентгенологическая картина в большинстве случаев, помогает установить природу заболевания [125,147]. Туберкулезное воспаление складывается из неспецифических и специфических компонентов и их чередования, поэтому макроскопическая, гистологическая и, соответственно, рентгенологическая картина полиморфная, а, значит, имеет свои особенные, специфические черты [4, 44, 56, 115, 124].
Трудности диагностики возникают в связи с явным несоответствием анатомических признаков проявления туберкулеза и их клинико рентгенологическим выявлением. Это основной вопрос диагностики туберкулёзного заболевания в целом и является главной проблемой выявления туберкулеза на ранних стадиях заболевания. Важно указать, что в начальных фазах туберкулезного процесса изменения бывают настолько неспецифичными и незначительными, что не получают достаточно четкого клинического и рентгенологического отображения [77, 86, 116, 120, 124].
Локальные изменения, вызванные первичной инфекцией, могут быть ограниченными или распространенными; течение болезни острым, подострым, хроническим, гладким или осложненным. В одних случаях наступает постепенное заживление очагов поражения, в других – прогрессирующее распространение их. Судьба первичного туберкулеза определяется рядом факторов, а именно массивностью инфекции, реактивностью организма, возрастом заболевшего и условиями его быта. Иногда, по динамике изменений рентгенологической картины, можно поставить вопрос об углубленном обследовании иммунного статуса пациента [65, 66, 74, 183, 220].
Наименее благоприятное течение наблюдается в раннем детском возрасте и в пубертатном периоде. Причиной этого служат главным образом физиологические и частью морфологические особенности таких больных, которые характеризуются, прежде всего, недостаточной резистентностью организма [4, 10, 23]. Известно, что развитие и течение туберкулезного воспаления определяется и состоянием иммунного статуса макроорганизма и биологическими свойствами микобактерий туберкулеза [44, 75, 87]. Весьма существенное влияние оказывают повторность заражения, обусловленная контактом с больным туберкулезом, а также ряд инфекционных заболеваний, вызывающих определенный иммунодефицит, благодаря которому происходит активация туберкулезных агентов в организме [109, 123, 140, 156, 165, 168, 184, 195, 199].
Основная проблема диагностики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обусловлена тем, что для детского организма свойственно активное участие лимфатической системы либо непосредственное, либо в виде реактивного состояния при разнообразных патологических процессах, как в грудной клетке, так и вне нее [51, 54, 55, 57, 128]. Системные заболевания у детей и подростков с поражением внутригрудных лимфатических узлов: саркоидоз, лимфогранулематоз, реактивные изменения лимфатических узлов на любое инфекционное заболевание могут быть расценены, как туберкулезное поражение лимфатических узлов. Аномалии развития и дизонтогенетические образования средостения и корней легких могут имитировать увеличение медиастинальных лимфатических узлов на рентгенограмме органов грудной клетки; оптически плотные структуры и артефакты, которые могут быть похожими на кальцинат лимфатического узла, все эти признаки создали проблему дифференциальной диагностики туберкулеза лучевыми методами исследований плотных структур чрезвычайно актуальной.
В 1982 году была принята формулировка рентгенологической характеристики малой формы туберкулеза в фазе кальцинации: «… мелкий точечный петрификат лимфоузла Боталлова протока, который выявлялся в 68,1% у детей» - в то время считался достоверным признаком туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов [20, 103, 121].
Существуют патологоанатомические исследования артериальной связки (бывшего Боталлова протока), где дегенеративные изменения были более выражены особенно у пожилых людей, и, иногда, наблюдалась кальцинация, формирование костной и хрящевой ткани [5, 43, 71, 141, 164, 201]. С появлением компьютерной томографии это парааортальное уплотнение описывают в 47% -57,5 % случаев как кальцинированную артериальную связку. В современных публикациях при компьютерной томографии артериальная связка протока описывается как кальцинированная. Картина кальциноза может выглядеть криволинейно, пунктирно и слипающимися своими фрагментами [43, 59, 60, 118, 158, 164, 254]. Однако при такой трактовке уплотненных тканей по данным компьютерной томографии происходит ошибочная постановка диагноза туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей.
Детям, с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов, должен быть проведен курс химиотерапии в соответствии с нормативными документами. Противотуберкулезные препараты обладают токсическим воздействием на организм, беспорядочный прием противотуберкулезной химиотерапии может привести к формированию множественной лекарственной устойчивости (МЛУ).
Кроме того, лечение данной формы туберкулеза осуществляется в несколько этапов: в стационаре, в санатории и амбулаторно. У детей часто возникает проблема психологического характера, поскольку стационарный и амбулаторный этап лечения длится достаточно долго, а, следовательно, длительное время ребенок отлучен от домашней жизни. У ребенка возникают проблемы адаптации в различных социальных коллективах. Поэтому всегда надо помнить об ответственности за постановку диагноза туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у детей.
В публикациях некоторых авторов в 36,9% причиной как гипо-, так и гипердиагностики увеличения лимфатических узлов является ошибочная интерпретация вариантов различной рентгенологической картины органов грудной клетки [20, 31, 101].
Первостепенное значение имеет правильная оценка рентгенологических изменений, в сочетании с анамнестическими данными, клинико-лабораторными показателями и оценкой иммунологических проб в динамике.
В связи с широким введением в детскую практику компьютерной томографии, создалась необходимость уточнения обнаруженных изменений с целью грамотной оценки нормальной рентгенологической картины, изменений во внутригрудных лимфатических узлах и решения вопроса о целесообразности использования новых рентгенологических методов исследований с учетом лучевого воздействия на растущий организм и потенциальных отрицательных эффектов [81, 113, 152].
Важно учитывать, что приступая к диагностике заболевания лимфатических узлов, рассчитывать на установление нозологического диагноза можно далеко не всегда [26, 39, 106, 102, 224]. Основная проблема диагностики лимфаденопатий состоит в том, что в большинстве случаев они похожи. Самыми частыми заключениями считаются реактивная гиперплазия лимфатического узла и лимфаденит, которые являются важной составляющей синдрома «лимфаденопатии» и занимают основное место в работе многих специалистов, в том числе онколога, фтизиатра и врача лучевой диагностики. По данным результатов исследований Савченко В.Г., «… у 1000 больных с неопухолевыми лимфоаденопатиями показали, что этиология поражения устанавливается всего в 50% случаев, при том, что частота выполнения биопсий у этих пациентов составила 46%, и только у трети из них биопсия имела решающее значение в определении диагноза заболевания. Существуют сложные диагностические ситуации при пограничных состояниях, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов, где отличить лимфопролиферативный процесс и нормальную реакцию лимфатического узла не всегда возможно. Между тем, увеличение лимфатических узлов настораживает как самого пациента, так и врачей» [37, 49, 78].
Особенности ультразвуковых признаков артериальной связки и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает прочное положение среди методов лучевой диагностики. Научные публикации свидетельствуют о пользе и, в отдельных случаях, о превосходстве эхокардиографии по сравнению с методами рентгеновского излучения, что приводит к значительным изменениям в диагностике [3, 251]. По данным многочисленных исследований достоверность получаемых результатов приближается к 90 - 100% по целому ряду заболеваний в сравнении с патологоанатомическими данными. Кроме того, явным преимуществом УЗД является отсутствие ионизирующего излучения, исследования в режиме реального времени, постоянное расширение показаний для исследований, низкая себестоимость исследований. К недостаткам УЗД можно отнести такие факты, как ограничение распространения звуковой волны в определенных средах [1, 24, 40, 90, 94, 105, 122, 126, 127, 139, 143, 153].
Данные литературы относительно артериальной связки описаны соотносительно открытого артериального протока (Боталлова протока). Интерес, проявленный клиницистами к артериальному протоку, вызвал необходимость более углубленного изучения анатомии и гистологии открытого артериального протока (ОАП) и артериальной связки [5, 14, 27, 189, 190, 217, 218, 201, 219, 243, 258].
В нашем исследовании представляет интерес сопоставление результатов методов лучевой визуализации артериального протока с вариантами его гистологического строения с целью дифференциации уплотненных тканей при лучевых методах исследования.
Главный интерес к открытому артериальному протоку был у кардиологов. Считалось, что незаращение протока можно определить до рождения человека по характерным изменениям в тканях стенки протока и эти изменения предрасполагают к незаращение его после рождения ребенка [14]. Благодаря этой гипотезе происходят многочисленные исследования, посвященные гистологическим изменениям структур артериального протока, как во внутриутробной, так и во внеутробной жизни [5, 71, 141, 201, 218, 219, 243, 258, 189].
Сосуд, соединяющий легочный ствол с дугой аорты, был известен древнегреческому анатому Галену (II век н.э.) Этот сосуд изучался также итальянскими анатомами Фаллопием, Аранци, Каркано. В XVI столетии анастомоз между легочным стволом и аортой был описан хирургом анатомом Леонардо Боталло. В последующие столетия артериальный проток изучали различного рода исследователи: анатомы, гистологи, физиологи, детские врачи, патологоанатомы, судебные медики. В виде кальциноза артериальной связки этот вопрос привлек, рентгенологов и фтизиатров [43, 58, 59, 38, 118, 158, 254].
Артериальный проток расположен в переходной складке околосердечной сумки. К передней полуокружности аортальной части протока прилежит левый блуждающий нерв с отходящим от него на этом уровне возвратным нервом. Боталлов проток представляет собой кровеносный сосуд, соединяющий легочный ствол с дугой аорты. Местом впадения протока является передненижняя или переднебоковая поверхность дуги аорты и на 2-3 мм ниже уровня устья левой подключичной артерии. Диаметр артериального протока от 4 до 22 мм, длина от 5 до 25 мм. Угол ответвления протока от аорты, в основном, 90 [141]. При правосторонней дуге аорты проток может быть и справа и слева. Праворасположенный проток идет сверху от правой дуги аорты вниз к правой легочной артерии. При правосторонней дуге аорты артериальный проток может соединиться с ветвью левой подключичной артерии [27, 86, 190, 217, 218].
Очень часто встречаются два протока, причем один или оба могут оставаться открытыми. Закрытый проток сохраняется как артериальная связка (ligamentum arteriosus) [14, 198, 206].
Вопросам гистологического строения артериального протока в анте - и постнатальных периодах посвящено значительное количество исследований, где отмечено, что при облитерации артериального протока происходит своеобразный процесс, который можно назвать «инволютивный коллагеноз» [5, 71, 141, 189, 201, 218, 219, 243, 258].
Особый интерес вызывает утверждение многих современных авторов, которые описывают артериальную связку, как кальцинированную, что в нашем исследовании вызвало особенный интерес в части сопоставления результатов рентгенологического и ультразвукового исследований [43, 58, 201, 254].
По мнению исследователей Мишиной Г.И. (1975); Фомина С.Ф. (1974); Аверко Н.Н. (1991), кальциноз артериальной связки может происходить как осложнение открытого артериального протока, поскольку идущие патологические процессы могут существенно повлиять на морфологические изменения в стенке Боталлова протока с развитием некрозов и отложением солей кальция.
Осложнения открытого артериального протока: аневризмы протока и легочной артерии, септический эндартериит - эндокардит, легочная гипертензия, недостаточность кровообращения.
Многие авторы считают, что септический эндартериит является осложнением ОАП у детей в возрасте с 11 месяцев и старше и имеет подострый характер. Подозрение на данное осложнение возникает уже при сборе анамнеза заболевания. Частые беспричинные подъемы температуры от субфебрильных до высоких цифр, имеющиеся очаги хронической инфекции, затянувшееся течение пневмоний. Кроме того, на рентгенограмме органов грудной клетки имеется расширение границ сердца (КТИ более 58%). При бактериологическом исследовании основные возбудители эндартериита – белый стафилококк, гемолитический и плазмокоагулирующий стрептококк. При микроскопическом исследовании стенки артериального протока установлено, что найденные изменения укладываются в картину для эндо-, пери- и мезартериита (панартериита) с деструктивным характером процесса в среднем слое (фибриноидный некроз, кальцификация). Организация мертвых тканей естественный исход некроза. В некроз врастает грануляционная ткань и на месте этой зоны постепенно образуется рубцовая ткань. В процессе организации в омертвевшей ткани происходит аутолиз, а в окружающих тканях – регенераторный процесс, ведущий к частичному восстановлению тканей. Иногда в мертвые ткани откладывается известь, пропитывающая и постепенно превращающая в окаменевший участок обызвествления. В дальнейшем может образоваться кость [125].
С целью сопоставления визуализации артериальной связки и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов необходимо иметь представление об ультразвуковых признаках визуализации специфического воспаления.
Ультразвуковая диагностика лимфатических узлов базируется на понимании структуры нормального лимфатического узла и лимфатического узла с измененной структурой. На этих данных построены многочисленные исследования и публикации, посвященные различным болезням с вовлечением лимфатических узлов [1, 2, 160, 162, 163, 171, 221, 223, 240, 244, 253, 260].
Лимфатические узлы у человека появляются к трем месяцам внутриутробного периода. Являясь важными органами иммунной системы, располагаются по пути лимфатических сосудов, принимают лимфу от органов и тканей, где берут свое начало лимфокапилляры, поэтому они называются регионарными узлами.
Обычно лимфатические узлы могут быть различной формы: округлые, овальные, веретенообразные, и, даже, неправильной формы, ставшие такими с течением времени (старческие узлы) и узлы, ставшие фиброзно -деформированными в результате хронического воспаления.
Лимфатический узел состоит пульпы, т.е. клеточного комплекса, образованного из шаровидных образований - фолликулов и лимфоидных шнуров, в сочетании с кровеносными, лимфатическими сосудами и опорными структурами [21, 111, 163].
Фолликул лимфатического узла образован ретикулярными клетками и лимфоцитами. В центральной части преобладают ретикулярные клетки и митозы (светлый центр, центр размножения, герминативный центр). Здесь происходит -пролиферация В-лимфоцитов и дифференцировка их в предшественники плазматических клеток. Размер фолликула составляет 0,5-1мм. Лимфоидная пульпа представляет собой мягкую массу рыхло расположенных клеток, в большей или меньшей степени наползающих друг на друга, и поддерживаемых тонкими ретикулиновыми фибриллами. Варьирование объема лимфатических узлов большей частью связано с изменением расстояний между клетками вследствие отека при самых различных воздействиях. От фолликулов отходят шнуры лимфоидной пульпы, анастамозируют между собой и образуют мозговое вещество. Мозговое вещество образовано кровеносными, лимфатическими сосудами и опорными структурами. В мозговом веществе встречаются плазматические клетки. Плазмоциты — основные клетки, продуцирующие антитела в организме человека, являясь конечным этапом развития B-лимфоцита [154].
Раньше ультразвуковая визуализация не позволяла увидеть структуру лимфатических узлов и отличить ее от окружающей жировой ткани [1, 177]. В настоящее время самый доступный метод визуализации является ультразвуковая диагностика. Благодаря высокоразрешающей способности новых ультразвуковых аппаратов, уже с середины 90-х годов методом эхокардиографии могут определяться лимфатические узлы с высокой точностью определения нормальной и измененной структуры лимфатического узла. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография так же применяются в определении лимфатических узлов, но отличаются дороговизной и отсутствием передачи мелких структурных изменений [33, 106, 144, 171, 186, 193, 208, 209, 210, 212, 248, 259].
Возможности лучевой диагностики в визуализации артериальной связки по результатам проведенного исследования
Традиционная рентгенография проводилась всем пациентам основной группы и являлась естественным критерием отбора детей с подозрением на кальцинацию лимфатического узла парааортальной группы вследствие туберкулезного процесса. Было проанализировано 100% (n=75) пациентов основной группы. Данный метод был расценен как критерий установления факта наличия признака.
Проведение линейной томографии в основной группе (n - 75) определяло уплотнение, которое расценивалось, как отложение извести в лимфатическом узле парааортальной группы - 5 группа лимфатических узлов – субаортальные лимфатические узлы аортопульмонального окна (рисунок 4).
Анализируя статистические данные, эффективность традиционной рентгенографии, в частности линейной томографии, чувствительность метода была 100% (n=75), в то время как специфичность метода составила 0% (рисунок 5).
При этом количество пациентов с истинно-положительными результатами составило 13,3% (n= 10).
Ложноположительный результат метода составил 86,7% (n=65). Пациенты, не выявленные с помощью теста – 0% (n=0), здоровые пациенты, имеющие отрицательный результат – 0% (n=0) (рисунок 6).
Таким образом, точно отличать кальцинированную артериальную связку от кальцината лимфатического узла парааортальной группы практически нереально, поскольку рентгенологическая картина парааортальных уплотнений одинаковая и для этой цели приходиться прибегать к детализирующим рентгенологическим методам исследования.
Прогностическая ценность отрицательного результата в данном исследовании не оценивалась, поскольку оценить невидимые кальцинаты лимфатических узлов парааортальной группы при традиционной рентгенографии и тем самым включить пациента в основную группу исследования не представлялось возможным.
Компьютерная томография органов грудной клетки была выполнена 84% (n=63) детей с целью сравнения и контроля полученных данных при традиционном рентгенологическом и ультразвуковом исследовании.
Анализируя статистические данные, чувствительность метода компьютерной томографии составила 100% (n=63), в то время как специфичность метода составила 94,6% (n= 60) (рисунок 7).
По данным метода компьютерной томографии количество пациентов с истинно положительными результатами составила 11% (n=7).
Ложноположительный результат метода составил 5% (n=3) (рисунок 8). Пациенты, не выявленные с помощью теста – 0% (n=0), здоровые пациенты, имеющие отрицательный результат – 84% (n=53).
Таким образом, прогностическая ценность положительного результата метода компьютерная томография при выявлении парааортальных кальцинатов лимфатических узлов составила 70%. Этот факт объясняется невозможностью отличить видимое точечное уплотнения кальцинированной артериальной связки от туберкулеза лимфатического узла парааортальной группы в процессе отложения в него извести. Прогностическая ценность отрицательного результата 100%.
Эхокардиография аортопульмонального окна выполнялась всем детям основной группы. Было проанализировано 100% (n =75) пациентов основной группы с подозрением на кальцинат парааортальной группы по данным традиционной рентгенографии, в частности линейной томографии.
Анализируя статистические данные метода эхокардиография, чувствительность метода была 100% (n=75), специфичность метода составила 100% (n=75) (рисунок 9).
Количество пациентов с истинно положительными результатами составило 9,3% (n = 7). Ложноположительный результат метода составил 0% (n = 0). Пациенты, не выявленные с помощью теста – 0% (n = 0), здоровые пациенты, имеющие отрицательный результат – 74,6% (n = 56) (рисунок 10).
Необходимо отметить, что в процессе данного исследования было выявлено 5,3% (n=4) пациента с петрификацией других групп внутригрудных лимфатических узлов, которые были не доступны ультразвуковому исследованию из-за отсутствия эхокардиографического окна. У двоих детей из этой группы определялся положительный тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным с различной степенью изменения чувствительности, и два ребенка с отрицательным тестом аллергеном туберкулезным рекомбинантным, но нарастанием значений по пробе Манту 2 ТЕ.
Данные дети не подходили под задачи исследования – анализ уплотнений по результатам традиционной рентгенографии в парааортальной области. В данном исследовании учитывалась только парааортальная группа лимфатических узлов, как наиболее часто встречаемая при первичном исследовании пациента методом традиционной рентгенографии.
Таким образом, можно говорить об ультразвуковом исследовании, как о высокоспецифичном методе исследования в отношении определения артериальной связки и отличии её от петрификации лимфатического узла парааортальной группы.
В отношении определения туберкулеза других групп внутригрудных лимфатических узлов специфичность ультразвукового исследования будет значительно снижена из-за отсутствия эхокардиографического окна для ультразвукового исследования.
При ультразвуковом исследовании было возможным наиболее детально описать ультразвуковые характеристики видимых изменений в парааортальной области. Это определялось целью и задачей исследования (таблица 5).
По данным ультразвукового исследования аортального окна было установлено, что у 100% детей визуализировалась гиперэхогенная, линейная, структура. Нередко данная структура раздваивалась и (или) визуализировалась фрагментами. Расположение уплотненной структуры регистрировалось слева от бифуркации ствола легочной артерии, по направлению к аорте и напротив левой подключичной артерии.
Топография уплотненной структуры соответствовала топографии сосудистого канала открытого артериального протока (рисунок 11).
Ультразвуковая характеристика туберкулеза лимфатических узлов в сравнении со структурой артериальной связки
Ультразвуковая оценка лимфатических узлов осуществлялась по следующим критериям: наличие лимфатических узлов в аортопульмональном окне, их множественность, размер, форма, дифференцировка коркового и мозгового вещества, эхогенность лимфатического узла, наличие кальцинатов в лимфатическом узле, выделение капсулы лимфатического узла, спаянность лимфоузлов, наличие дистальной акустической дорожки.
Цветовое доплеровское картирование не проводилось из-за глубины залегания лимфатических узлов в аортопульмональном окне и недостаточной возможностью современной аппаратуры регистрировать подобные сигналы на данной глубине. Кроме того, учитывалось отсутствие литературных данных о достоверной патогномоничности данного параметра в диагностике лимфаденопатий.
При анализе пациентов основной и контрольных групп по данным ультразвуковой диагностики в аортопульмональном окне были выявлены лимфатические узлы в 36, 7% (n=47). В основной группе было 46,6% (n=35), а в контрольной группе 22,64% (n= 12).
В основной группе единичные лимфатические узлы обнаружены в 74,28 % (n= 26), множественные лимфатические узлы в 31,4 % (n =11). В контрольной группе единичные лимфатические узлы обнаружены в 75 % (n= 9), множественные лимфатические узлы в 25 % (n =3) (таблица 8).
Как видно из таблицы, у детей из основной группы, с подозрением на парааортальный кальцинат лимфатического узла, в основном, определялись единичные лимфоузлы в том же процентном соотношении, что и в контрольной группе.
Форма лимфатических узлов в основной группе была овальной в 85,7% (n=30), округлая в 14,2% (n=5). Форма лимфатических узлов в контрольной группе была овальной в 100% (n=12). Других вариантов формы лимфоузлов обнаружено не было.
Обнаружение дифференцированности коркового и мозгового вещества в основной группе составила 71,4% (n=25) и в контрольной группе 83,3% (n=10).
Гиперэхогенность всего лимфатического узла в основной группе составила 28,7% (n=10) и в контрольной группе 8,3% (n=1).
Капсула лимфатического узла визуализировалась, в основной группе, в 48,57% (n=17) и в контрольной группе 16,6% (n=2).
Кальцинация лимфатического узла в основной группе составила 20 % (n=7). В данной группе, за гиперэхогенными структурами лимфатических узлов, была зарегистрирована дистальная акустическая тень. Ультразвуковые структуры, которые были выявлены в ходе исследования в основной и контрольной группах представлены в таблице 9.
В наше время размер лимфатического узла является основным и единственным достоверным критерием патологии. Лимфатический узел считается увеличенным при величине его короткого диаметра более 0,7 см. для пациентов в возрасте до 7 лет; свыше 1 см. для пациентов старше 7 лет [59, 123, 128, 139, 140].
В группах пациентов основной и контрольной групп превышения величины короткого размера лимфатического узла не отмечалось.
Описывая сравнительные характеристики артериальной связки и специфических признаков лимфатических узлов в стадии кальцинации методом эхокардиографии можно определить заметные различия их эхоструктуры.
По данным эхокардиографии аортопульмональной области визуализировалась гиперэхогенная или изоэхогенная, линейная структура. Часто эта структура раздваивалась, определяя стенки сосуда. Кроме того, нередко регистрировались только уплотненные фрагменты этого сосуда. Расположение артериальной связки соответствовало топографии Боталлова протока (рисунок 23).
Ультразвуковая структура лимфатического узла чаще всего представляет собой овальное образование с гиперэхогенным мозговым веществом лимфоузла.
Мозговое вещество имеет линейные гиперэхогенные сигналы, поскольку представлено сосудами лимфатического узла. Корковое вещество визуализируется как ровный изоэхогенный или гипоэхогенный сигнал, поскольку представлен лимфоидной пульпой, где расположен герминативный центр лимфоцитов (рисунок 24).
Анализируя ультразвуковые признаки кальциноза лимфатического узла в отличие от ультразвуковых признаков артериальной связки, мы старались анализировать все ультразвуковые изменения, которые могли бы нам встретиться при туберкулезе лимфатического узла.
Приводим клинические наблюдения:
Наблюдение 3. Пациент В. 4 года. Контакт с мамой (МБТ +). Проходила ультразвуковое обследование аортопульмонального окна по поводу подозрения на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов парааортальной области в фазе кальцинации по компьютерной томографии.
Из анамнеза известно, что ребенок от срочных родов, на фоне нормально протекавшей беременности. Родилась с массой тела 3900 граммов и ростом 54 сантиметров. В родах - обвитие пуповины, умеренная гипоксия. Интенсивная терапия не проводилась. Период новорожденности без особенностей. В возрасте пяти месяцев диагностировано открытое овальное окно и, со слов мамы, персистирующий открытый Боталлов проток. Наблюдается у кардиолога с интервалом 1 раз в 2-2,5года. Ребенок часто переносит острые респираторные вирусные инфекции. Отмечается пищевая аллергия.
БЦЖ- М в родильном доме.
Иммунопробы: 2015 – РM - 5; 2016 – РM - 20; 2017 – РM - 12; 2017 - АТР – 11, после проведения превентивного лечения 08. 2017 – AТР - 15.
В период наблюдения ребенка фтизиатром было выполнено три исследования при помощи компьютерной томографии, по данным которых были сделаны противоречивые выводы. При первом и втором исследовании определялись две артериальные связки. При третьем исследовании описано нарастание кальциноза за счет отложение извести в лимфатический узел парааортальной группы на фоне течения туберкулеза. (рисунок 25). При ретроспективном просмотре всех компьютерных томограмм выявлена идентичная рентгенологическая картина. Выявлены противоречивые рентгенологические заключения.