Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса о диагностике первичной открытоугольнои глаукомы 9
1.1. Эпидемические данные о распространенности первичной открытоугольнои глаукомы 9
1.2. Патогенетические механизмы развития первичной открытоугольнои глаукомы 10
1.3. Особенности гемодинамики глаза у больных с первичной открытоугольнои глаукомой 15
1.4. Хирургическое лечение пациентов с первичной открытоугольнои глаукомой и оценка гемодинамических показателей в период реабилитации 18
1.5. Методы лучевой диагностики в офтальмологии 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика больных глаукомой 31
2.2. Характеристика пациентов группы контроля 35
2.3. Сопоставление клинических факторов у больных глаукомой и в группе контроля 37
2.4. Методика определения показателей кровотока в орбитальных сосудах
у пациентов с первичной открытоугольнои глаукомой 38
2.5. Статистический анализ результатов исследования 43
ГЛАВА 3 . Результаты допплеровского исследования показателей орбитальной гемодинамики у больных с первичной открытоугольнои глаукомой 44
3.1. Допплеровские показатели кровотока в сосудах глаза в контрольной группе 44
3.2. Клинические характеристики больных глаукомой и пациентов контрольной группы 48
3.3. Показатели глазного кровотока у больных глаукомой и у пациентов группы контроля 52
3.4. Результаты ультразвукового дуплексного исследования у пациентов первичной открытоугольнои глаукомой в процессе оперативного лечения 63
Заключение 80
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
- Эпидемические данные о распространенности первичной открытоугольнои глаукомы
- Хирургическое лечение пациентов с первичной открытоугольнои глаукомой и оценка гемодинамических показателей в период реабилитации
- Клиническая характеристика больных глаукомой
- Допплеровские показатели кровотока в сосудах глаза в контрольной группе
Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящее к слабовидению, слепоте и инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается около 45 млн слепых, из которых 15% потеряли зрение от глаукомы (Good S.J., 2001), причем 90% из них живут в развитых странах (Taylor H.R., Keeffe J.E., 2001; Quili М., 1998; Lim G.C., 2002). Около 67 млн людей на нашей планете болеют глаукомой. И по прогнозам до 2030 г число больных удвоится (Куроедов А.В., 2003).
В Российской Федерации глаукома занимает одно из ведущих мест в структуре первичной инвалидности и слепоты, составляя 14-15% от общего числа потерявших зрение (Либман Е.С., 1999, 2002). Очень важно, что значительная часть заболевших - лица трудоспособного возраста. Считается, что ежегодно заболевает один человек на 1000, причем число больных с возрастом увеличивается и достигает в группе старше 80 лет 14% (Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынов Е.Б., 2001). По данным Мошетовой Л.К. (2002) выход на первичную инвалидность по зрению с диагнозом глаукома в Москве достигает 27%. По данным Американской ассоциации офтальмологов (1993) «наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома, на ее долю приходится около 90% всех случаев заболевания глаукомой».
Под термином «глаукома» объединена большая группа заболеваний с хроническим течением и серьезным прогнозом (Нестеров Е.С., 1995). К настоящему времени накоплено большое количество фактов, которые позволяют считать первичную открытоугольную глаукому мультифакторным заболеванием. Большая роль в патогенезе открытоугольной глаукомы принадлежит биохимическим, генетическим, иммунологическим факторам, а также соотношению внутричерепного и внутриглазного давления и
5 состоянию трабекулярного аппарата глаза. Особое значение интраокулярным гемодинамическим нарушениям в патогенезе глаукомы придавалось еще офтальмологами в конце XX в. Однако до сих пор характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом остается неизвестным (Комаровских Е.Н., Лазаренко В.И., 2002).
Результаты многочисленных исследований отечественных и зарубежных
авторов (Лазаренко В.И., 2000; Комаровских Е.Н., 2002; Егоров Е.А.,
Тагирова СБ., 2002; Pillat L.E., 1999; Obrien С, 1999; Francois Tranquart et al.,
2003), использовавших различные методы исследования для изучения
глазного кровотока, такие, как офтальмосфигмография,
офтальмоплетизмография, офтальмодинамометрия, офтальмореография, свидетельствуют о значительной роли сосудистых нарушений в этиологии глаукомы. Выраженный дефицит интраокулярного кровоснабжения, отмечаемый уже в латентной и начальной стадиях открытоугольной глаукомы, обусловливает необходимость тщательного исследования сосудистой системы глаз при данной патологии (Лазаренко В.И., 2000).
Основными направлениями в лечении глаукомы являются консервативное применение гипотензивных капельных препаратов и хирургическое лечение, которое обеспечивает наиболее выраженное и стабильное снижение офтальмотонуса и считается во всем мире наиболее радикальным (Брошевский Т.И., 1979; Нестеров А.П., 1982; Watson P.G., Crierson, 1981).
Немногочисленные авторы (Yamamoto G., 1975; Анисимова С.Ю., 1985; Михайлова Г.Г., 1983) занимались исследованием глазного кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой в послеоперационном периоде с помощью ультразвуковых методик.
Новые возможности в выявлении сосудистых нарушений внутриглазного кровотока появились при внедрении в офтальмопрактику ультразвуковых допплеровских методов исследования (Борисова С.Е., 1999).
Учитывая постоянный прогресс ультразвуковых методик и появление техники экспертного класса, позволяющей с высокой степенью достоверности изучать гемодинамические показатели в сосудах глаза, а также неослабевающий интерес исследователей к проблеме глаукомы, изучение гемодинамики глаза особенно актуально и необходимо.
В связи с этим представляется перспективным исследование глазничной артерии и ее ветвей с помощью методов ультразвукового дуплексного сканирования для выявления нарушений гемодинамики глаза при открытоугольной глаукоме, определения стадийности процесса, прогнозирования его течения и оценки терапевтического воздействия. Не менее актуальным является ультразвуковое дуплексное исследование в процессе реабилитации пациентов после антиглаукоматозных операций.
Цель исследования
Совершенствование методики ультразвукового дуплексного сканирования орбитальных артерий у пациентов первичной открытоугольной глаукомой.
Задачи исследования
1. Изучить количественные допплерографические показатели кровотока в
глазной артерии и ее ветвях в группе больных открытоугольной глаукомой и
сравнить их с данными у лиц контрольной группы.
2. Проанализировать количественные допплерографические показатели
кровотока в глазной артерии и ее ветвях в группе больных с открытоугольной
глаукомой на различных стадиях заболевания и в период реабилитации после
антиглаукоматозных операций.
3. Определить наличие связи выявленных гемодинамических изменений при
открытоугольной глаукоме с клинико-лабораторными и инструментальными
данными.
4. Провести сравнительный анализ количественных допплеровских
характеристик кровотока в глазной артерии и ее ветвях у больных
открытоугольной глаукомой до операции и в период реабилитации в зависимости
от стадии заболевания.
7 Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Обоснование целесообразности использования ультразвукового
дуплексного исследования сосудистой системы глаза у пациентов с
открытоугольной глаукомой.
2. Применение цветовой и импульсно-волновой допплерографии для
исследования количественных показателей кровотока в орбитальных артериях у
больных открытоугольной глаукомой позволяет получать объективную
информацию о нарушении гемодинамики на различных стадиях заболевания.
3. Использование ультразвукового цветового дуплексного исследования для
изучения параметров кровотока в глазной артерии и ее ветвях у пациентов после
проведенных антиглаукоматозных операций является обоснованным поскольку
позволяет судить об эффективности проведенного лечения и прогнозировать
дальнейшее течение заболевания.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей ультразвукового дуплексного метода для оценки гемодинамических показателей орбитального кровотока у пациентов с открытоугольной глаукомой.
Впервые на основании проведенного допплеровского исследования выявлена зависимость параметров орбитального кровотока от стадии заболевания.
Впервые на основании проведенного исследования выявлена прогностическая значимость дуплексного исследования орбитального кровотока у пациентов, перенесших антиглаукоматозную операцию.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в практику методика оценки нарушений гемодинамических показателей в глазной артерии и ее ветвях при первичной открытоугольной глаукоме на различных стадиях заболевания.
Определены пороговые значения нормальных количественных показателей орбитального кровотока. Доказана диагностическая значимость дуплексного метода исследования сосудов глаза у пациентов, перенесших антиглаукоматозную
8 операцию, для оценки эффективности ее и для дальнейшего прогнозирования течения процесса.
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты исследования используются в поликлинике ОАО «Газпром», в Центральном клиническом госпитале им. П.В. Мандрыка. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического Университета и кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Личный вклад соискателя
Автор лично осуществлял проведение ультразвукового дуплексного метода исследования и проводила статистическую обработку полученных результатов
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию поликлиники ОАО «Газпром»(2005), ежегодных научно-практических конференциях поликлиники ОАО «Газпром»(2005, 2006, 2007), Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология-2006», Москва, (2006) , Невском радиологическом форуме, Санкт-Петербург, (2007).
Публикации по теме
По теме диссертации опубликованы шесть печатных работ, одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (192 источника, из них 122 отечественных автора). В работе приведены 47 таблиц и 17 рисунков.
Эпидемические данные о распространенности первичной открытоугольнои глаукомы
Термин «глаукома» объединяет около 60 форм заболеваний с различной этиологией, имеющих ряд общих особенностей в патогенезе и клинике. В течение многих лет глаукому определяли как состояние повышенного внутриглазного давления, приводящего к специфической глаукоматозной атрофии диска зрительного нерва с экскавацией и изменениями полей зрения [14]. Повышение ВГД является одним из основных проявлений глаукомы, но в последнее время офтальмогипертензию рассматривают лишь как один из фактров риска, а не основное звено в патогенезе глаукомы [52]. На протяжении многих лет традиционный интерес вызывают вопросы патогенеза открытоугольнои глаукомы. Первичную открытоугольную глаукому можно отнести к мультифакторным заболеваниям [52].
В настоящее время сущность заболевания глаукомы - определяют как нейрооптикопатию, протекающую на фоне хронических нарушений гидро- и гемодинамики глаза с наличием специфических изменений диска зрительного нерва и полей зрения [1].
Глаукоматозная оптическая нейропатия морфологически характеризуется изменениями в области головки зрительного нерва, перипапиллярной зоны и слоя нервных волокон сетчатки. В отличие от других заболеваний зрительного нерва, глаукоматозное поражение сопровождается изменениями в глубоких слоях сетчатки, вплоть до пигментного эпителия в перипапиллярной зоне [3, 61].
Глаукоматозный процесс можно разделить на следующие патогенетические этапы: нарушение оттока водянистой влаги из глаза; повышение ВГД выше толерантного уровня; диффузная или фокальная ишемия головки зрительного нерва; глаукоматозная оптическая нейропатия; атрофия ганглиозных клеток сетчатки [87, 89].
Вопросы нарушения гидродинамики глаза и значения офтальмотонуса в процессе развития глаукоматозного процесса на современном этапе офтальмологии достаточно изучены, но остается открытым вопрос возникновения нейрооптикопатии. К тому же в последние годы появились работы, авторы которых указывают на снижение зрительных функций, прогрессирование глаукоматозной атрофии зрительного нерва у больных ПОУГ при нормальном или нормализованном (медикаментозно или хирургически) ВГД.
Краснов М.М. и соавт. (1980) выявили прогрессирующее течение глаукомы у 4,6% больных ПОУГ, у которых ВГД было нормализовано после антиглаукоматозных операций. При изучении динамики зрительных функций у данной группы больных авторы обнаружили прямую зависимость их изменений от системной и регионарной гемодинамики, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов.
В настоящее время роль сосудистых нарушений в развитии глау коматозного процесса является неоспоримой. Уже в работах Адамюка Е.В. в 1867 г., Головина С.С. в 1924 г., Duke-Elder S.S в 1959г. отмечалось, что ПОУГ развивается вследствии вазомоторных расстройств центрального происхождения, постоянно приводящих к отеку и облитерации мелких сосудов, как переднего так и заднего отрезка глаза [14, 141]. Эти процессы приводят к атрофии и экскавации диска зрительного нерва (ДЗН).
Исследования Бунина А.И., Форофоновой Т.Я. и Кацнельсона Л.А. показали, что одним из патогенетических звеньев в развитии ПОУГ является нарушение кровотока в капиллярах сетчатки и увеального тракта [18,40].
Hayreh S.S. полагал, что снижение перфузионного давления в сосудах ДЗН приводит к облитерации сосудов, хронической ишемии и атрофии нервных волокон в пре- и ретроламинарных отделах зрительного нерва.
Федоров С.Н. (1981) выдвинул теорию об открытоугольной глаукоме, как ишемической болезни глаза, которая возникает в результате хронического нарушения кровоснабжения глаза в переднем отрезке, что и служит непосредственной причиной последующих дистрофических изменений в дренажной системе и других тканях глаза [105].
По данным Gioffi G.A. (1999) глаукома характеризуется прогрессирующей облитерацией артериоллярно-капиллярной сети в зрительном нерве, кольце Галл ера и сосудистом тракте [146]. При глаукоматозной оптической нейропатии имеет место диффузное сужение артериол сетчатки [143]. Именно при глаукоме оно коррелирует со степенью сужения неврального ободка, потерей слоя нервных волокон сетчатки, а также увеличением числа дефектов полей зрения [3].
Патологические изменения ДЗН рассматриваются как следствие хронической ишемии, вызывающей повышение ВГД, которое вытесняет по сосудистым анастомозам кровь из интраокулярной части зрительного нерва в эктраокулярную часть (в сосуды круга Цинна-Галлера), не подверженную действию офтальмотонуса [123, 134]. Атрофия зрительного нерва имеет ишемическую природу и является следствием распространенной облитерации капилляров зрительного нерва с последующим исчезновением функций специфических нервных волокон [75, 122, 127, 140]. Этот процесс, вероятнее всего, идет двумя путями. При глаукоматозной атрофии зрительного нерва происходит распад отдельных аксонов в разных пучках нервных волокон по всему срезу ДЗН. С другой стороны, выделяют фокальное поражение целых нервных пучков и их групп на одном участке [86]. В конечном итоге она коллаптирует на дно глаукоматозной экскавации диска.
Прогрессирующая атрофия тел ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов приводит к характерным изменениям ДЗН с развитием глаукоматозной экскавации [31, 86]. По данным Нестерова А.П., Anderson D.R., именно с атрофии нейроглии начинаются патологические изменения при глаукоме. Сосуды и сопровождающая их соединительная ткань вместе с глиальной сетью, в которой они проходят, образуют опорный каркас диска зрительного нерва [84, 88]. Глиальная решетчатая структура ДЗН также меняется, она прогибается, деформируется. При нарушениях кровоснабжения ДЗН ослабляется опорная ткань, облегчается развитие атрофических процессов в ней и, следовательно снижается толерантность зрительного нерва к офтальмотонусу [86, 88, 91, 125].
Сдавление венозных капилляров и венул сетчатки и хореоидеи (из-за тонкости и податливости их стенок) приводит к затруднению оттока крови и возникновению стаза и повышению давления в них. Повышенное давление в венулах сетчатки, ДЗН и хореоидеи обусловливает увеличение сосудистого сопротивления и снижение кровотока в этих сосудах. Повышение давления в венулах и мелких венах через капилляры передается на артериолы и мелкие артерии, увеличивая тем самым артериальное давление в этих сосудах и повышая перфузионное глазное давление. Таким образом, при умеренном повышении ВГД и начале глаукоматозного процесса начинают включаться механизмы ауторегуляции внутриглазных сосудов [4, 59].
Прогрессирование глаукоматозного процесса с длительным повышением ВГД ведет к развитию выраженной венозной гипертензии глаза, что уже не может быть компенсировано повышением давления в артериальных сосудах глаза.
Дистрофические изменения стенки артерий с нарушением проницаемости и сужением просвета приводят к уменьшению поступления крови по артериальным сосудам глаза, снижению давления в них, дефициту перфузии, снижению перепада в кровяном давлении между артериальной и венозной частью капиллярной сети [59]. Развитие артериальной ишемии, повышение венозного давления и венозный застой приводят к задержке удаления продуктов метаболизма, накоплению в тканях глаза продуктов распада, значительному нарушению обмена веществ в сетчатке и зрительном нерве [15, 12, 55].
При повышении ВГД у больных различными стадиями ПОУГ Давыдова Н.Г. (1984), Зиангирова Г.Г. и соавт. (1993), Краснов М.М. и соавт. (1993), Федоров С.Н. и соавт. (1993) обнаружили разной степени выраженности облитерацию артериол лимба и бульбарной конъюнктивы при одновременном расширении и извитости венул [27, 32, 54, 104].
Хирургическое лечение пациентов с первичной открытоугольнои глаукомой и оценка гемодинамических показателей в период реабилитации
Все хирургические вмешательства при глаукоме можно разделить на две основные группы - операции, направленные на улучшение оттока жидкости из глаза (фильтрующие), и операции, уменьшающие продукцию водянистой влаги (циклодеструктивные).
Лазерные вмешательства безопасны, могут быть выполнены в амбулаторных условиях, но при хронической глаукоме дают ограниченный и не всегда стойкий гипотензивный эффект [30]. В некоторых случаях приходится прибегать сразу к хирургическому лечению, минуя лазерное. Наиболее распространенной и общепринятой антиглаукоматозной операцией в настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом считается синусотрабекулэктомия, предложенная Cairns J. в 1967 г. [93, 178]. Синусотрабекулэктомия в большинстве случаев является операцией выбора при ПОУГ. Большинство операций, направленных на улучшение оттока внутриглазной жидкости — это вмешательства на дренажном аппарате глаза. Фильтрующие операции можно разделить на проникающие (со вскрытием глазного яблока) и непроникающие, активирующие собственные пути оттока водянистой влаги. Первой операцией непроникающего типа явилась синусотомия, предложенная М. Л. Красновым в 1962 г. В ее основе лежит идея вскрытия шлеммова канала для восстановления оттока водянистой влаги [3]. Дальнейшие исследования в направлении хирургии глаукомы связаны с разработкой операций, вовлекающих наибольшее количество различных механизмов действия с целью повышения их эффективности при различных формах глаукомы [57]. Один из таких механизмов - активация увеосклерального оттока.
В 1971 году Нестеров А.П. предложил трабекулэктомию с увеальным карманом. В дальнейшем аналогичную операцию разработали Федоров С.Н. и соавт. - глубокую склерэктомию, при которой создается возможность оттока водянистой влаги непосредственно в сосудистую систему глаза через фенестрированные стенки капилляров цилиарного тела. На основе глубокой склерэктомии была разработана непроникающая глубокая склерэктомия. Механизм действия непроникающей глубокой склерэктомии основан на фильтрации водянистой влаги через сохраненный в зоне операции трабекулярный аппарат, проницаемость которого увеличивается при удалении наружной стенки шлеммова канала и при обнажении периферии десцеметовой мембраны с последующим оттоком жидкости в капилляры цилиарного тела, в супрахориоидальное пространство и под конъюнктиву [106].
Наибольшее распространение в хирургии различных видов глаукомы получила операция трабекулэктомия, предложенная Cairns J. в 1968 г. [86]. Идея заключалась в иссечении под лоскутом поверхностных слоев склеры блока тканей в окружности венозного синуса, открывая доступ в его просвет в обход блокированной трабекулярной зоны. Нестеров А.П. и соавт. описали аналогичную операцию, назвав ее синусотрабекулэктомия [86]. На практике именно эта операция получила признание и вытеснила фистулизирующие операции традиционного типа, такие, как склерэктомия, трепанация по Эллиоту, ириденклейзис, фильтрующая иридэктомия и др.
Механизм действия почти всех циклодеструктивных операций, уменьшающих скорость образования водянистой влаги, сводится к ожогу или отморожению отдельных участков цилиарного тела, либо к тормозу и выключению сосудов, питающих его.
Исследователей давно волнуют вопросы оценки гемодинамических показателей глазного кровотока после хирургического лечения глаукомы. Одними из первых появились работы, в которых оценка гемодинамики проводилась методами офтальмосфигмографии и офтальмодинамографии. Офтальмодинамография позволяет оценить общий глазной кровоток, состоящий из двух составляющих: пульсирующего и непульсирующего компонентов. В исследованиях Астахова Ю.С. (1990), Бакшинского П.П. (2000) отмечено нарастание систолического прироста пульсационного объема регионарной гемодинамики в период до 6 месяцев после операции по поводу ПОУГ [7-11, 13]. James СВ. (1994) показал с помощью пневмотонометра, что у пациентов после оперативного лечения происходит достоверное увеличение объемного пульса [188].
Исследование орбитальной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии появились в 80-х годах прошлого века. В работе Анисимовой СЮ. (1985) исследовались линейные скорости в ГА и были получены результаты, говорящие о начале росте скорости уже на 7-й день после операции за счет снижения сосудистого сопротивления до 6 месяцев от момента лечения при начальных стадиях заболевания [5, 6, 48]. Михайлова Г.Д. (1983) обнаружила нормализацию линейной скорости в ГА после трабекулэктомии при начальной стадии ПОУГ в 82,5%, при развитой -50%,а при далекозашедшей в 32%случаев [76—78]. Эти данные подтверждают и уточняют первые результаты полученные в этой области [179, 188].
Ангиографические исследования переднего отдела увеального тракта группы больных, перенесших фильтрующую операцию, указывают на уменьшение ранее увеличенного времени «рука - радужка», снижение времени полного контрастирования зрачкового края и уменьшения проницаемости сосудов [104].
Авторы отмечают, что по данным ангиографии переднего отрезка глаза нормализация гемодинамики в отдаленном периоде (9 мес) наступает в 76,5% случаев [104]. Но этот вывод противоречит данным других авторов. Они указывают на то, что у части больных после операции снижается ВГД, но сосудистые нарушения прогрессируют [157, 185].
В работах многих авторов указывается на большое прогностическое значение исследования гемодинамики у больных ПОУГ в до- и послеоперационном периоде [51, 104, 114, 115]. Знание гемодинамических показателей орбитального кровотока позволяет проводить у таких пациентов не только патогенетически ориентированное лечение, но и делать в определенной степени прогноз для зрительных функций. Таким образом, литература по изучению гемодинамики глаза в ходе применения хирургического лечения относительно малочисленна, а авторы из-за различного подхода к оценке гемодинамики часто противоречивы.
Клиническая характеристика больных глаукомой
Средний возраст 65 обследованных пациентов группы контроля составил 44,0 ± 0,8 года. Наименьший средний возраст у 44 обследованных в группе контроля без заболеваний глаза 42,1 ± 0,8 года - подгруппа А, достоверно старше пациенты группы контроля с наличием невыраженной офтальмопатологии (48,1 ± 1,Згода) - подгруппа Б (р = 0,026).
Из 65 обследованных группы контроля 35 (55,4%) пациентов страдали различными сопутствующими заболеваниями, наиболее часто -заболеваниями сердечно-сосудистой системы (20,0%), желудочно-кишечного тракта (13,8%), а также их сочетанием (7,7%) (табл. 4). Возраст больных без какой-либо сопутствующей патологии был достоверно меньше (39,9 ± 0,6 лет), чем у обследованных с сердечно-сосудистой патологией (50,2 ± 2,3 года), с заболеваниями желудочной-кишечного тракта (44,6 ± 2,0 года) или с их сочетанием (48,5 ±3,7 года). Таблица 4 Распределение обследованных лиц группы контроля по наличию сопутствующих заболеваний Заболевания систем органов Кол-вопациентов,абс. (%) Возрастпациентов, летМ±т Р Сердечно-сосудистые заболевания 13 (20,0) 50,2 ± 2,3 - 0,00001 Эндокринные заболевания 3 (4,6) 44,3 ±2,1 Заболевания желудочно-кишечного тракта 9(13,8) 44,6 ± 2,0 - 0,003 Заболевания мочеполовой системы 2(3,1) 45,0 и 50,0 Сердечно-сосудистые заболевания и патология желудочно-кишечного тракта 5 (7,7) 48,5 ±3,7 - 0,002 Сердечно-сосудистые заболевания и патология эндокринной системы 1 (1,5) 50,0 Заболевания др. систем 3 (4,6) 48,4 ± 2,4 Нет 29 (44,7) 39,9 ±0,6 Всего 65 (100,0) 44,0 ± 0,8 При анализе частоты выявления сопутствующих соматических заболеваний в подгруппах А и Б установлено, что 29 из 44 (65,9%) обследованных в подгруппе А не имели в момент проведения обследования каких-либо сопутствующих патологий, 2 (4,6%) страдали сердечнососудистыми заболеваниями , 4 (9,1%) - заболеваниями желудочно-кишечного тракта и 4 (9,1%) сочетанием заболваний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, частота других сопутствующих патологий не превышала 2,3%. Напротив, в подгруппе Б все пациенты (n = 21) отмечали сопутствующие заболевания (р = 0,0005), причем у большинства (8; 38,1%) выявлены сердечно-сосудистые заболевания, также довольно часто (3; 14,3%) — заболевания желудочно-кишечного тракта и заболевания мочеполовой системы (2; 9,5%), частота обнаружения прочих сопутствующих патологий не превышала 4,8%. Таким образом, патологии глаза у обследованных пациентов подгруппы Б сочетались с наличием другой сопутствующей патологией.
Среди 21 обследованного группы контроля (подгруппа Б) слабая форма миопии отмечалась у 11-и (52,5%) пациентов, у 6 (28,6%) - начальные проявления ангиопатии, остальные заболевания встречались значительно реже (табл. 5). Возрастных различий у пациентов данной группы обнаружено не было.
Сопоставление клинических факторов у больных глаукомой и в группе контроля Проанализировали возрастные характеристики обследованных пациентов в контрольной группе и группе пациентов, страдающих глаукомой (табл. 6). Возраст больных глаукомой составил 63,2 ± 1,6 года (медиана 67 лет), достоверно отличался от возраста группы контроля (44,0 ±0,8 года, медиана 43 года), (р = 0,00001). Таким образом, можно сделать вывод, что возраст старше 40 лет является фактором риска развития глаукомы. Таблица 6
Возрастные характеристики у больных глаукомой и в группе контроля Группы пациентов Кол-вопациентов Пол Возраст,летМ±ш Пределы колебания Медиана лет Р Пациенты с глаукомой 37 муж. 63,9 ±1,9 40-82 67,0 28 Жен. 62,2 ± 2,7 36-88 63,5 65 Всего 63,2 ± 1,6 36-88 67,0 Сопоставление данных по частоте глазных жалоб у больных глаукомой и в контрольной группе показало достоверные различия (р=0,0001). Все больные глаукомой отмечали различные глазные жалобы, в группе контроля - только 14 (21,5%) пациентов. Наибольшие различия отмечаются в частоте выявления сочетания жалоб на снижение зрения вдаль и вблизи (1/1,5%) в контрольной группе и 29 /44,6% у больных глаукомой), жалобы на усталость и напряжение глаз (0% в контрольной группе и 9/13,9% в группе больных глаукомой), примерно в 2 раза чаще выявлена жалоба на снижение зрения вдаль (5/7,7% в контрольной группе и 10/15,4% у больных глаукомой).
Допплеровские показатели кровотока в сосудах глаза в контрольной группе
Учитывая необходимость сопоставления нормальных показателей гемодинамики в сосудах глаза и орбиты с показателями кровотока у пациентов, страдающих открытоугольнои глаукомой, исследования были начаты с изучения количественных показателей орбитального кровотока в контрольной группе.
Контрольная группа включала в себя 65 человек,в возрасте от 35 до 62 лет, 29 мужчин и 36 женщин. Контрольная группа была разделена на две подгруппы: А- 44 человека, не имеющих никакой глазной патологии, Б —21 человек с начальными проявлениями глазной патологии (слабой степени миопии или гиперметропии, начальной стадии ангиопатии).
При качественной оценке спектра допплеровского сдвига частот установлено, что в ГА регистрировалась кривая с острым систолическим пиком и выраженной инцизурой, а также быстрым нарастанием скорости в систолу. Для ЦАС и ЗКЦА больше характерна допплеровская кривая соответствующая артериям с низким периферическим сопротивлением .
Для спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в вышеуказанных сосудах характерно значительное спектральное расширение, которое вероятно, связано с тем, что исследуемые сосуды имеют небольшой диаметр и в контрольный объем попадают все движущиеся частицы, как с высокими скоростями, так и с низкими [95]. Спектр допплеровского сдвига частот в ЦАС в норме
Проанализировали различия в показателях орбитального кровотока обследованных пациентов контрольной группы в подгруппах А и Б, т. е. в группах пациентов - без заболеваний глаза (подгруппа А) и пациентов с незначительной глазной патологией: различные виды клинической рефракции (подгруппа Б).
Большинство показателей кровотока достоверно различались в подгруппах А и Б. При наличии любой глазной патологии, даже слабо-выраженной скорости кровотока в ГА и ЦАС снижались, а сопротивление возрастало (табл. 10)., однако Vmax ЦВС напротив, достоверно увеличивалась, что возможно, указывает на компенсаторную функцию этого сосудистого русла. Таблица 10 Показатели кровотока в группе здоровых добровольцев (подгруппа А) и пациентов с начальными проявлениями офтальмопатологии
Проанализировав изменения характеристик орбитального кровотока в подгруппе Б группы контроля отмечается, что Vedv ЦАС при слабой степени миопии была достоверно ниже, чем при начальных стадиях ангиопатии, а также и Vmax ЗКЦА у пациентов с слабой степенью миопии ниже, чем у пациентов с другими проявлениями офтальмопатологии. Вероятно, более выраженное снижение Vmax ЗКЦА связано с увеличение длины переднее -задней оси глазного яблока и растяжение его оболочек у пациентов с миопией.
Таким образом, изменения показателей орбитальной гемодинамики у пациентов даже с невыраженной глазной патологией необходимо учитывать при оценке гемодинамических показателей у пациентов с глаукомой и сопутствующей патологией со стороны глаз. 3.2. Клинические характеристики больных глаукомой и пациентов контрольной группы.
Исследования проведены у 65 пациентов с ПОУГ в возрасте от 36 до 88 лет, средний возраст которых составил 63,2 ±1,6 года (рис. 6). Всего 70 100 Из представленных данных в табл. 11 видно, что у более 60% всех пациентов с ПОУГ имеют остроту зрения в пределах от 0,01 до 0,6. Острота зрения высокодостоверно различалась у больных глаукомой и у пациентов группы контроля, (р 0,001).
