Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса (обзор литературы) 12
1.1. Диагностика миомы матки 13
1.2. Эмболизация маточных артерий 19
1.3. Осложнения эмболизации маточных артерий 24
1.4. Постэмболизационный синдром 26
1.5. Отдаленные результаты эмболизации маточных артерий 27
1.6. Динамика изменений в матке по данным ультразвукового исследования, допплерометрии и магнитно-резонансной томографии после эмболизации маточных артерий 30
ГЛАВА 2. Методы исследования и общая характеристика клинического материала 36
2.1. Клинические методы исследования 36
2.2. Лучевые методы исследования 36
2.3. Общая характеристика обследуемых больных 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 47
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Библиографический указатель
- Осложнения эмболизации маточных артерий
- Отдаленные результаты эмболизации маточных артерий
- Лучевые методы исследования
- Общая характеристика обследуемых больных
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Лейомиома матки - гормонозависимая опухоль, относящаяся к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани миометрия. Заболевание является наиболее часто определяемой патологией органов малого таза у женщин, встречающейся с частотой от 10 до 35 % (М. Н. Буланов, 2014; Д. М. Лубнин, 2006; N. Duhan, 2013).
Длительное время миома считалась одним из диагнозов, для которого хирургическое вмешательство является оптимальным. Данная ситуация во многом обоснована неопределенностью этиологии и патогенеза данного заболевания (Э. В. Баширов, Т. В. Деды, Н. И. Дуглас, 2015; М. В. Выклюк, Т. В. Деды, 2011; В. Bingol, 2011).
Обобщая огромный материал, накопленный в мировой литературе по изучению этиологии и патогенеза миомы матки, целесообразно выделить ряд позиций, являющихся ключевыми: лейомиома развивается из гладкомышечных клеток миометрия, имеет моноклинальное происхождение; гладкомышечные клетки в ходе развития заболевания подвергаются фенотипической трансформации. При наличии нескольких миоматозных узлов в одной матке, каждый из них растет независимо друг от друга (И. С. Сидорова, 2008; А. И. Ищенко, М. А. Ботвин, В. И. Ланчинский, 2010; А. Т. Khan et. al., 2014).
В последние годы нарастает частота выявления миомы матки у женщин репродуктивного возраста, многие из которых социально и физически активны и желают сохранить свою репродуктивную способность (А. Л. Тихомиров, Б. М. Лубнин, 2010; М. Мага, 2013). Поэтому наряду с «традиционным» радикальным хирургическим лечением миомы матки все большее значение приобретают органосохраняюшие методы лечения, одним из которых является рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий (В. Б. Аксенова, 2011; Ю. Э. Доброхотова, 2013; С. А. Капранов, 2013; И. А. Краснова, 2013).
Эмболизация маточных артерий (ЭМА) широко изучается и применяется за рубежом с 1979 г. С 1994 г. ЭМА используется как самостоятельный метод для лечения миомы матки, что описано в работах J. Н. Ravina. В России ЭМА является разрешенным
эндоваскулярным вмешательством с 1998 г., клинический опыт применения ЭМА в
России исчисляется с 2001 г.
За рубежом основными лучевыми методами исследования перед проведением
ЭМА служат магнитно-резонансная томография (МРТ) и мультисрезовая компьютерная
томография (МСКТ).
Учитывая дороговизну, длительность выполнения вышеперечисленных методик,
а также отсутствие современного оборудования во многих медицинских учреждениях,
возникает необходимость оптимизировать ультразвуковое исследование. Эхография -
наиболее доступный и достаточно информативный метод в прогностической и постоперационной оценке эффективности рентгенэндоваскулярного лечения миомы матки (И. А. Озерская, М. И. Агеева, 2009; Ю. В. Черняева, 2013М. Н. Буланов, 2014; Э. И. Блют, 2014; Т. В. Деды, 2014).
Анализ литературных источников показал, что в настоящее время отсутствуют четкие сформулированные критерии эхографической оценки эффективности рентгенэндоваскулярного лечения миомы матки. Публикации и исследования в этой области чаще носят описательный характер (И. А. Озерская, М. И. Агеева, 2009). Не определена система четко сформулированных ультразвуковых критериев, на основании которых можно прогнозировать состояние миомы матки после эндоваскулярного вмешательства, включая особенности васкуляризации миометрия (А. С. Fleischer et al., 201 l;N.Duhan, 2013).
Таким образом, внедрение ультразвукового исследования (УЗИ) высокого разрешения для оценки миомы матки перед проведением эмболизации маточных ЭМА и в послеоперационном периоде необходимо для повышения эффективности диагностики, лечения и определения прогноза заболевания.
Цель исследования
Определить проспективные и ретроспективные ультразвуковые критерии эффективности эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой матки.
, Задачи исследования
-
Систематизировать ультразвуковые критерии эффективности ЭМА на дооперационном этапе.
-
Проанализировать ранние и отдаленные ретроспективные ультразвуковые признаки миомы матки после ЭМА.
-
Определить диагностическую эффективность УЗИ для прогнозирования состояния миомы матки после проведения ЭМА.
-
Уточнить и дополнить ультразвуковую семиотику состояния матки после ЭМА.
-
Уточнить место УЗИ в алгоритме диагностического обследования больных с миомой матки до и после ЭМА.
Научная новизна исследования
Впервые на основании анализа ультразвуковых данных у пациенток с миомой матки выделены эхографические и допплерографические критерии прогнозирования наибольшей эффективности проведения рентгенэндоваскулярного лечения, особенностей клинического течения и темпов регресса миомы матки.
Впервые предложено усовершенствование алгоритма диагностического поиска с уточнением роли УЗИ высокого разрешения у больных с различными тинами миомы матки на этапах лечения.
Доказана высокая эффективность УЗИ высокого разрешения для прогнозирования ближайших и отдаленных результатов рентгенэндоваскулярного лечения миомы матки.
Теоретическая и практическая значимость работы
На этапах данного исследования теоретически и клинически обосновано применение УЗИ высокого разрешения для определения показаний и противопоказаний к ЭМА.
Систематизированы проспективные и ретроспективные характеристики миомы матки, дополнена ультразвуковая семиотика заболевания. Проведено сравнение ряда эхографических признаков миомы в отношении эффективности ЭМА. Проведено динамическое ультразвуковое наблюдение с определением темпов и степени регресса заболевания после ЭМА.
Доказана высокая эффективность и достоверность УЗИ высокого разрешения в оценке состояния миомы матки, что в значительной степени влияет на прогнозирование ближайших и отдаленных результатов рентгенэндоваскулярного лечения. Полученные результаты позволили усовершенствовать диагностический алгоритм на всех этапах лечения миомы матки.
Практическая значимость работы состоит в реализации результатов исследования в работе врачей лучевой диагностики и хирургической гинекологии, а также в учебной работе кафедр лучевой диагностики, акушерства и гинекологии.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Диссертация выполнена в дизайне открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, лабораторных, аналитических и статистических методов.
Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов.
На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература по данной проблеме. Всего проанализировано 166 источников, из них 70 отечественных, 96 -зарубежных.
Па втором этапе всем пациенткам выполняли УЗИ органов малого таза с оценкой каждого из достоверно визуализируемых миоматозных узлов в В-режиме, режимах цветового допплеровского картирования и энергетического допплера (ЦДК и ЭД). Оценивались скоростные показатели кровотока. По результатам была отобрана группа пациенток с наличием показаний для проведения ЭМА. Выделена группа пациенток, которым необходимо было провести дополнительное исследование для исключения злокачественности процесса (МРТ). В последующем проводилась динамическая оценка тех же параметров: на 1-3-и сутки после операции (п = 80), через 3 месяца - 132 пациенткам, через 6 месяцев - 124, через 9 месяцев - 117, через 12 месяцев - 104 пациенткам. Всего было обследовано 150 пациенток, общее количество оцениваемых узлов составило 533.
На третьем этапе проводилась статистическая обработка полученных результатов.
7 , Основные положения, выносимые на защиту диссертации
-
Тщательный эхографический анализ состояния миоматозных узлов до ЭМА в В-режиме, в режимах ЦДК, ЭД с оценкой скоростных показателей кровотока дает возможность прогнозировать эффективность лечения.
-
Ретроспективный анализ ультразвуковых признаков миомы матки после операции в определенные временные интервалы позволяет проследить наибольший регресс в зависимости от первоначальных характеристик, увеличивая возможности прогноза ближайших и отдаленных результатов.
Работа проводилась в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных исследований с участием человека» (с поправками 2008 г.), «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
Протокол диссертационного исследования на тему «Ультразвуковые критерии эффективности рентгенэндоваскулярного лечения миомы матки» был одобрен Межвузовским комитетом по этике при ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России (протокол заседания № 11 от 21.07.2010 г.)
Связь работы с научными программами, планами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России по проблемам «Лучевая диагностика в клинической практике» (государственная регистрация № 01200906301) и «Инновационные и традиционные лучевые технологии в клинической практике» (государственная регистрация №114112840044).
Личный вклад автора исследования
На основе научно-исследовательской работы в течение ряда лет автором разработаны тема диссертации и цель, сформулированы задачи исследования, определен объем и методика исследований. Единолично собраны и последовательно проанализированы результаты, систематизирована полученная информация. Диссертант лично провел УЗИ всем 150 пациенткам на дооперационном этапе и всех этапах
8 "динамического наблюдения. Автором составлена электронная база данных ультразвуковых изображений миомы матки до и после проведения ЭМА, написаны заключения по сформулированным протоколам. Получено свидетельство о регистрации электронного ресурса №№21194 (ИНИПИ РАО ОФЕРНиО от 25.09.15 г.). Автором проводилась подготовка публикаций по теме диссертации. Вклад автора в изучение литературных источников, сбор, анализ и статистическую обработку клинических материалов, а также в написание диссертации - 100 %.
Степень достоверности
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объемом выборки пациентов (п = 150), результатами морфологической оценки, применением высокоразрешающих ультразвуковых методов исследования, выполненных на сертифицированном оборудовании, длительным динамическим наблюдением.
Статистическая обработка полученных в работе данных проведена современными методами математической статистики. В работе приводятся иллюстрации выявленных патологических изменений.
Апробация диссертации
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России и Научно-практического центра медицинской радиологии ДЗ г. Москвы (протокол № 144 от 1 декабря 2015 г.)
Материалы диссертации доложены и обсуждены
Результаты работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: научная конференция IV Российского съезда интервенционных кардиоангиологов (Москва, 2011), III съезд врачей лучевой диагностики Юга России (Краснодар, 2014), научно-практическая конференция «III съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа» (Красноярск, 2014), межнациональный конгресс «Невский радиологический форум-2015» (Санкт- Петербург, 2015), межрегиональная научная конференция «Байкальские встречи» (Иркутск, 2015).
9 , Внедрение результатов исследования
Результаты научного исследования используются в обследовании и лечении пациентов с миомой матки в отделении ультразвуковой диагностики и гинекологическом отделении ФКУЗ «Главный клинический госпиталь» Министерства внутренних дел Российской Федерации, ГАУЗ «Городская онкологическая больница № 62 ДЗ г. Москвы», Отдельные положения диссертации применяются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики на последипломном этапе обучения ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики на последипломном этапе обучения ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики ИПК ФМБА России, в учебный процесс ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» департамента здравоохранения г. Москвы на последипломном этапе обручения врачей.
Публикации по теме диссертации
Результаты исследований по теме диссертации представлены в 13 печатных работах, в том числе пять из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы получено свидетельство о регистрации электронного ресурса в Федеральном государственном научном учреждении «Институт научной и педагогической научной информации» Российской академии образования ОФЭРНиО по теме «Ультразвуковые критерии эффективности рентгенэндоваскуяярного лечения миомы матки» № 21194 от 25 сентября 2015г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 14 таблиц и 49 рисунков. Библиографический указатель содержит 166 источников, из них 70 отечественных и 96 зарубежных.
Осложнения эмболизации маточных артерий
Для выбора оптимального метода лечения важно максимально точно определить все характеристики миомы: расположение, размеры, структурные особенности, васкуляризацию. Учитывая тот факт, что при бимануальное исследование не всегда достоверно отвечает на эти вопросы, возрастает роль инструментальных ме 14 тодов исследования в диагностике образований малого таза [92, 99, 103]. Использование ультразвукового исследования, эхогистеросальпингографии, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии, рентгенологических и эндоскопических методов значительно повышает качество диагностики [19, 47].
Ультразвуковое исследование миомы матки занимает ведущее место в ряду визуальных методов диагностики как надежный и дешевый метод [109, 117, 119]. Возможности ультразвуковой оценки во многом обусловлены разрешающей способностью ультразвуковых сканеров, их оснащенностью дополнительными опциями: допплеровскими программами, тканевой гармоникой, 3D-4D режимом. Точность УЗИ в диагностике миомы матки колеблется от 61 до 100 %, составляя, в среднем, 80–88 % [16, 27, 33, 34, 44, 48, 69, 77, 79, 143].
Рассматривая возможности эхографии в интерпретации структуры миома-тозных узлов, большинство авторов [5, 6, 82, 89, 105, 162] отметили, что имеются различия в акустической плотности тканей, связанные со строением миоматозных узлов и изменениями, происходящими при нарушении питания в них. Исследователи отметили, что различная эхокартина миоматозных узлов зависит от их гистологического строения [26, 30, 44, 46, 47]. В эхоструктуре более эхооднородных гиперэхогенных узлов преобладает фиброзная ткань, следовательно фиброзно -дегенеративные процессы. Наличие некротических или кистозных изменений базируется на визуализации анэхогенных участков, полиморфных зон пониженной эхогенности в миоматозных узлах. В свою очередь, хорошо развитая сосудистая сеть опухоли и превалирование мышечного компонента приводят к понижению эхогенности образования. По мнению ряда авторов, в постменопаузе появляются характерные изменения морфологической структуры миомы матки, когда эхогра-фически определяются гиперэхогенные линейные включения, а также округлые структуры с эффектом акустической тени, соответствующие кальцинированным дегенеративным изменениям [35, 41].
Прогресс в инструментальной диагностике заболеваний органов малого таза наступил с конца 80-х гг. XX века, когда началось широкое использование транс 15 вагинального ультразвукового исследования с применением цветового картирования и допплерометрии для исследования васкуляризации матки и придатков. Всесторонний анализ скоростных показателей внутриорганного кровотока позволяет интерпритировать типичные изменения в матке и яичниках на протяжении менструального цикла. Новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса характеризуется появлением участков гиперваскуляризации, формированием патологических сосудистых зон [7, 103].
Дальнейшее усовершенствование ультразвуковой визуализации с использованием компьютерных технологий явилось базой для создания объемной эхографии [15, 16]. Ультразвуковая диагностика поднялась на новый уровень получения и обработки объемной информации. Первые программы, обеспечивающие трехмерную реконструкцию, стали применяться с середины 90-х годов XX века. В настоящее время трехмерная эхография широко применяется для исследования всех огранов, в том числе и женской репродуктивной системы. Возможность по-срезового анализа, мультиплановая реконструкция, ретроспективный отчет с реконструкцией сохраненного объема эхографических изображений позволяют повысить информативность скринингового УЗИ, что особенно актуально при планировании операции [57, 130, 131, 152].
Трехмерная эхография (3D-эхография) имеет ряд преимуществ перед обычным двухмерным УЗИ. Методика показала почти 100%-ю точность в определении количества, локализации узлов, их взаимоотношения с полостью матки, окружающими органами [3, 15, 76, 80, 121, 123]. С другой стороны, ТВУЗИ в режиме 3D не имеет особых преимуществ в сравнении с ТВУЗИ в 2D режиме при миоме матки [14, 48].
Повышение информативности УЗИ повысилось благодаря внедрению до-пплеровского метода, позволяющего оценить кровоток в сосудах новообразований матки с помощью ЦДК с анализом кривых скоростей кровотока. Полученные данные позволяют проводить дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными опухолями. Оценивая показатели допплерографии, авторы единогласно отметили высокую чувствительность (90,9–100 %) и специфичность (89,6–99,8 %) метода при саркоме матки. В исследованиях прогностическая ценность положительного результата колебалась от 71,4 до 80,1 %, отрицательного – от 97,6 до 99,9 % [74, 81, 89, 90, 105, 110].
Основные уголнезависимые величины, определяющие состояние периферического русла – это пульсативный индекс (индекс Гослинга), индекс резистивности (индекс Порсилот) и систоло - диастолическое отношение (СДО). Увеличение объема периферического сосудистого русла проявляется, главным образом, в увеличении диастолического компонента кривой скорости кровотока (КСК), что приводит к понижению числовых значений перечисленных индексов. Анализ КСК у женщин при миоме матки по сравнению со здоровыми женщинами показал снижение значений сосудистой резистентности в маточных артериях. Учитывая то обстоятельство, что повышение концентрации эстрогенов в целом приводит к вазодилатации, становится понятным увеличение объема периферического сосудистого русла в миома-тозных узлах, за счет увеличения числа эстрогеновых рецепторов в них. Сравнительный анализ индексов резистентности в миомах и в интактном миометрии показал более высокие величины этих показателей в последнем [30, 40].
Рядом исследований подтверждена зависимость ИР в маточных артериях от преобладания в миоме той или иной ткани. Анализ ИР у пациенток с различными видами миомы матки, а также у беременных с миомой позволил прогнозировать скорость роста узлов. На основании сравнительной оценки количественных показателей кровотока возможно неинвазивным путем предположить морфологический тип миомы, тем самым обеспечивая гибкость лечебной тактики. Так, при простой миоме матки индекс резистентности составил в среднем 0,78 ± 0,06, тогда как при пролиферирующей миоме – 0,67 ± 0,09 [39, 46, 57].
Об этом свидетельствуют и данные зарубежных авторов [98], по которым в простой миоме индексы резистентности внутриопухолевого кровотока в среднем составили 0,61 ± 0,05, при пролиферирующей миоме эти показатели значительно ниже – 0,45 ± 0,04. С другой стороны, максимальные (пиковые) скорости артериального кровотока выше в пролиферирующих миомах [4, 26]. В работах Е. Д. Лютой (1999), степень кровотока в маточных артериях зависит от размеров и количества крупных миоматозных узлов: чем больше узел, чем развитее его сосудистая сеть, тем ниже ИР в маточных артериях. Это подтверждает увеличение объема сосудистого русла в маточных артериях при наличии одного или нескольких миоматозных узлов больших размеров. Установлено, что наиболее выраженная васкуляризация отмечается в субмукозных узлах по сравнению с узлами другой локализации. Некоторыми авторами зафиксированы самые низкие ИР в миомах с высой интенсивностью кровотока [36, 155].
Поскольку кровоток в новообразовании зависит от гистологических характеристик миоматозного узла, т.е. на основании типа и степени васкуляризации можно косвенно делать выводы о большом количестве гиперваскуляризированных зон пролиферации и с высокой долей вероятности прогнозировать быстрый рост узла [36, 57, 64, 65].
По данным И. Н. Капустиной и соавторов (2001), в случае сочетания миомы матки с диффузной формой аденомиоза преобладает периферический внутриопу-холевый кровоток в миоматозном узле со средним уровнем показателей резистентности сосудов (0,57 ± 0,05) [30]. Пролиферирующие миомы в целом характеризуются увеличением сосудистого объема, капиллярной сети, которая выявляется при допплерографии высокой плотностью цветовых пятен как по периферии, так и в центральных отделах узла. Интранодулярные сосуды характеризуются низкими индексами и высокими скоростями кровотока [98].
Отдаленные результаты эмболизации маточных артерий
Следует отметить, что 71 пациентка имела сочетанные жалобы. Нарушение менструальной функции по типу альгоменореи отмечалось у 23 пациенток, менометроррагия у 25 пациенток, дисменорея – у 16 пациенток. У пациенток с крупноузловой миомой матки (n = 25) в клинической картине преобладали болевой синдром и признаки сдавления соседних органов. У пациенток с субму-козными миомами, интерстициальными миомами с центрипетальным ростом (n = 84) в клинической картине преобладали менометроррагии и признаки анемии.
Гиперпластические процессы эндометрия 32 21,3 При обследовании 25 (16,7 %) пациенток были выявлены сопутствующие соматические заболевания, наличие которых является противопоказанием к хирургическим методам лечения, либо повышает риск осложнений проводимого лечения: нестабильная форма гипертонической болезни, опухолевые заболевания других органов, коагулопатии. Группе пациенток (12,6 %) было предложено проведение лечения в других отделениях для стабилизации соматического состояния перед проведением ЭМА (Таблица 6).
У пациенток в возрасте старше 40 лет (n = 49) преобладали два и более сопутствующих заболевания. Наличие ожирения отмечалось во всех возрастных категориях, причем в более младшей группе пациенток (n = 36) отмечалось его сочетание с различными эндокринопатиями, в более старших возрастных группах (n = 49) – с диабетом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Заболевания желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы с одинаковой частотой встречались во всех возрастных группах, причем в старших преобладали калькулезные холециститы и нефролитиаз, в младших – воспалительные заболевания. Заболевания вен нижних конечностей у 16 (10,6 %) пациенток сочетались с варикозным расширением вен малого таза.
Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США) SPSS v.18.0. Все полученные количественные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (M), среднеквадра-тическое отклонение (SD или ), ошибка среднего (m), медиана (Me), 95%-й доверительный интервал, интерквартильный размах Q1–Q3. Для качественных данных определяли показатели частоты (%). Перед проведением сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах определяли вид распределения данных (тест Колмогорова–Смирнова, графический анализ данных).
Сравнение количественных показателей между группами осуществлялось с помощью t-критерия Стьюдента или непараметрического критерия Манна–Уитни. При нормальном виде распределения данных для оценки изменений в ходе лечения применялись методы параметрической статистики (t-критерий Стьюдента). При ненормальном виде распределения данных применялись методы непараметрической статистики – t-критерий.
Статистически значимыми считались различия при р 0,05 (95%-й уровень значимости). Связь между изучаемыми количественными показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (r) или Спирмена (R) и последующим установлением его значимости по критерию t. Если коэффициент корреляции был равен 0,1–0,3 – корреляционная связь считалась слабой, от 0,3 до 0,7 – средней, от 0,7 и выше – сильной.
При отборе пациенток для проведения ЭМА были проанализированы ультразвуковые особенности исследуемых миом как в В-режиме, так и в режиме ЦДК и ЭД с допплерометрией. Несмотря на то, что в большинстве случаев каждый мио-матозный узел характеризовался совокупностью эхопринаков, анализ результатов производился отдельно по каждой эхографической характеристике узла.
Необходимо отметить, что имелась взаимосвязь между ультразвуковыми особенностями миоматозных узлов в В-режиме и режиме ЦДК и ЭД. Так, эхонеод-нородная структура узла в сочетании с пониженной эхогенностью в В-режиме сочеталась с умеренной васкуляризацией и периферическим кровотоком при ЦДК, что косвенно свидетельствовало о миомах с преобладанием мышечного компонента. Напротив, более высокая эхогенность и эхонеоднородная структура чаще сочетались с умеренной и скудной васкуляризацией, что было более характерно для миом с преобладанием соединительнотканного компонента.
В первой группе наблюдений рассматривались ультразвуковые характеристики миомы в В-режиме по следующим критериям: количеству узлов, их локализации относительно стенок и полости матки, размерам, эхоструктуре, эхогенности. Во второй группе наблюдений оценивалась васкуляризация узлов по следующим критериям: топография и тип васуляризации, интенсивность васкуляризации, скоростные характеристики кровотока.
До проведения ЭМА не более двух миоматозных узлов было выявлено у 44 (29,3 %) больных, от 2 до 5 узлов – у 51 (34,0 %) больных. Наличие более 5 узлов определялось у 55 (36,7 %) пациенток и расценивалось как многоузловая миома, причем у 18 пациенток последней группы достоверно подсчитать количество узлов не представлялось возможным (Рисунок 5).
Лучевые методы исследования
Оценка динамики размера миоматозных узлов (n = 184) в этот период показала следующее: в 127 (69 %) из них достоверных изменений размеров не было, в 57 (31 %) выявили незначительное превышение первоначальных размеров не более чем на 3,2 % от исходных, обусловленное, вероятно, ишемическим отеком.
Пациентки с крупноузловой миомой матки более 110 мм в первые сутки после ЭМА предъявляли жалобы на появление интенсивного болевого синдрома. При динамическом наблюдении отмечалось появление выраженной нечеткости, «размытости» наружнего контура узлов, неравномерное понижение эхогенности, вплоть до диффузного снижения. При ЦДК такие узлы были аваскулярны. При ЭД определялись единичные цветовые сосудистые локусы в периферических отделах, которые в большинстве случаев соответствовали венозному кровотоку.
После купирования болевого синдрома и проведения инфузионной терапии через 5–7 дней удавалось зарегистрировать артериальный кровоток в периферических отделах узлов. При этом показатели ПССк вырастали до максимальных – 70–78 см/с, а ИР понижались до 0,34–0,37. Данные признаки расценивались как нарушение питания на фоне острого ишемического отека (Рисунок 29).
При ЦДК изменение васкуляризации этих миоматозных узлов (n = 184) отмечалось в 91,3 % случаев, причем в 72,2 % из них наблюдалось полное отсутствие кровотока в режимах ЦДК и ЭДК, в 13,1 % – снижение кровотока за счет отсутствия цветовых сосудистых сигналов в центральных отделах, в 8,6 % – снижение кровотока с сохранением единичных цветовых локусов в периферических отделах образований, в 6,1 % – сохранение единичных сосудистых локусов в центральных и периферических отделах миоматозных узлов (Рисунок 30).
Наряду с вышеописанными изменениями, у 17 пациенток этой группы в проекции нормального миометрия в В-режиме определялись ранее не визуализируемые единичные округлые зоны повышенной эхогенности, без четких контуров не более 5 мм в диаметре, при ЦДК аваскулярные.
Вероятно, появление таких особенностей миометрия могло быть обусловлено изменением кровообращения в так называемых участках миоматозной гиперплазии, прогнозируя эффективность ЭМА уже на этапе формирующихся, либо не доступных ультразвуковой визуализации миоматозных узлах (Рисунок 31). Рисунок 31. Эхограмма матки через 3 суток после ЭМА: в В-режиме в передней стенке определяются округлые зоны повышенной эхогенности без четких контуров (тонкие стрелки), по задней стенке – ишемизированный миоматозный узел (толстые стрелки)
Через 3 месяца после проведения эмболизации было выявлено уменьшение размеров узлов, диаметр которых измерялся в пределах от 20,0 до 110,0 мм (в среднем 50,23 ± 4,26 мм). Через 6 месяцев размеры узлов этой группы составили 17,0–69,0 мм (в среднем 39,03 ± 3,75 мм), через 12 месяцев – 14,2–45,3 (в среднем 26,69 ± 2,3 мм). Изменение размеров миоматозных узлов отображено в таблице 10. Таблица 10 Степень регресса миоматозных узлов в % через 3, 6, 9–12 месяцев после ЭМА Размеры узлов до ЭМА (мм) Через 3 мес. после ЭМА (М ± 5 %) Через 6 мес. после ЭМА (М ± 5 %) Через 9-12 мес. после ЭМА (М ± 5 %) 20-60 37,4 ± 12,3 47,7 ± 9,54 63,7 ± 20,63 61-110 31,1 ± 9,6 45,1 ± 12,3 68,25 ± 19,98 более 110 35,34 ± 10,8 41,3 ± 11,1 65,0 ± 20,99 Из таблицы 10 видно, что редукция миоматозных узлов различных размеров приблизительно одинаковая через 3 и 6 месяцев после лечения, узлы средних размеров регрессировали относительно медленнее, чем узлы малых и больших размеров. Основной скачок регресса у 56 ± 6,76 % миоматозных узлов произошел в первые полгода после операции, в последующие 9–12 месяцев отмечалось более планомерное уменьшение размеров миомы, не превышающее 18–23 % от размеров, полученных через 3–6 месяца после ЭМА. Напротив, миомы, которые первые полгода характеризовались более медленным уменьшением размеров, в интервале от 6 до 12 месяцев – регрессировали на 34–41 %. Это обстоятельство не было связано ни со структурой, ни с особенностями дооперационного кровоснабжения узлов.
Четкой зависимости между степенью редукции миоматозных узлов от их локализации относительно стенок матки выявлено не было. Редукция узлов, расположенных в передней и задней стенках матки, по боковым стенкам и дне матки была приблизительно одинаковой к концу первого года после ЭМА, более медленно регрессировали миомы в перешеечно-шеечной области (Таблица 11).
Для узлов более 110 мм в диаметре отмечался относительно более медленный регресс миом, расположенных по задней стенке матки, чем по передней. Редукция их составила не более 30–36 % (в среднем 32 ± 2,35 %) через 9–12 месяцев. Крупноузловые миомы по передней стенке матки редуцировались на 62–69 % (в среднем 65,0 ± 20,99 %) за 9–12 мес.
Через 3–6 месяцев отмечалось увеличение общего количества интерстици-альных узлов за счет уменьшения количества узлов с тенденцией к центрипеталь-ному росту и к субсерозному росту. Так, из 92 (17,3 %) узлов с центрипетальным ростом через 6 месяцев стали полностью интерстициальными 37 (6,9 %), через 12 месяцев – 53 (9,9 %) узла. Во всех случаях наблюдалось уменьшение деформации полости матки, наружнего контура матки. В 13 узлах, несмотря на изменение их размеров, достоверного изменения контура полости матки выявлено не было (Рисунок 32).
Рисунок 32. Увеличение общего количества интерстициальных узлов через 6 месяцев после ЭМА
Через 3–6 месяцев из 81 интерстициального узла с тенденцией к субсерозному (центрифугальному) росту 30 (5,6 %) стали интерстициальными, в 25 (4,7 %) узлах сохранилось первоначальное соотношение субсерозного и интерстициаль-ного компонента, в 26 (4,9 %) узлах отмечалось уменьшение интерстициального компонента. Через 9–12 месяцев из 25 узлов с тенденцией к субсерозному росту 15 стали интерстициальными, в 10 узлах сохранялась незначительная деформация наруж-него контура матки.
Через 3–6 месяцев динамика изменений субсерозных узлов на широком основании была следующая: все узлы (n = 47) уменьшились в размерах (в среднем на 47,3 ± 12,4 %). Отмечалось уменьшение основания (ножки) узлов, отсутствие сосудистых сигналов в 82,9 % случаев, через 9–12 месяцев отмечалось прогрессирующее уменьшение размеров узлов в среднем на 68,2 %, отсутствие кровотока – в 90,8 % узлов.
Динамика изменения субмукозных узлов была следующая: из 29 субмукоз-ных узлов с наличием только подслизистого компонента 15 самостоятельно экс-пульсировались в течение первых 3 суток. УЗИ в этом периоде показало фрагментацию образований, повышение эхогенности фрагментов, неравномерное расширение полости матки, наличие элементов крови, при ЦДК и ЭД – отсутствие кровотока образований. Клинический пример Больная М., 1971 г. р., протокол № 129. Обратилась в клинику с жалобами на болезненные, длительные, продолжительностью до 10 дней менструации, межменструальные мажущие выделения. Вышеуказанные жалобы появились в последние 3–4 месяца. Проведенные ранее гинекологическое обследование и УЗИ патологии не выявили. Сопутствующее заболевание – аутоиммунный тиреоидит.
Для уточнения состояния органов малого таза было выполнено трансабдоминальное исследование и трансвагинальное УЗИ на 8 день цикла по факту обращения.
Выписка из протокола УЗИ органов малого таза от 21.01.2010 г.: «тело матки увеличено до 5–6 недель, в передней стенке матки определяется субму-козный миоматозный узел с интрамуральным компонентом не более 1/3, размерами 25 22 18 мм, с ровными, четкими контурами, неоднородной структуры, пониженной эхогенности. При ЦДК и ЭД узла лоцируется умеренный пенетри-рующий тип кровотока. ПССк в периферических отделах узла 21 см/с, ИР – 0,72. Полость матки на уровне верхней трети деформирована узлом» (Рисунок 33).
Общая характеристика обследуемых больных
Таким образом, учитывая ценность УЗИ для решения вопроса выбора ЭМА как метода лечения пациенток с миомой матки и прогнозирования его результатов, вопросы о значении степени и типа васкуляризации узлов на процент редукции миомы определены не до конца. Так, по данным B. Lucas верхняя граница ПССк, при которой эмболизация может быть неэффективной, составила 64 см/с, что расходится с полученными нами данными.
Возникает необходимость повысить прогностическую информативность скоростных показателей кровотока в анализе перфузии миометрия и эндометрия, которая, по мнению ряда авторов, не снижается, что ценно для решения вопроса о последующих беременностях. По полученным данным, у 17 пациенток, обследованных на 1–3-и сутки после ЭМА, в проекции нормального миометрия в В-режиме визуализировались ранее не определявшиеся единичные округлые зоны повышенной эхогенности, без четких контуров, не более 5 мм в диаметре, при ЦДК аваску-лярные. Вероятно, появление таких особенностей миометрия могло быть обусловлено изменением кровообращения в так называемых участках миоматозной гиперплазии, прогнозируя эффективность ЭМА уже на этапе формирующихся либо не доступных ультразвуковой визуализации миоматозных узлах.
Имеющиеся сообщения о том, что ЭМА препятствует возникновению беременности, в последнее время убедительно опровергается рядом исследований [55, 113, 127].
При проведении контрольных УЗИ у пациенток репродуктивного возраста на всех этапах после эмболизации было отмечено, что эндометрий по своей толщине и морфологии соответствует фазе менструального цикла, в яичниках – полноценный фолликулярный аппарат, у 73 пациенток, проходивших контрольное обследование во вторую фазу менструального цикла, было зафиксировано наличие желтого тела. Высокой степенью доказательности является большое количество удачно наступивших беременностей после ЭМА у наших пациенток различных возрастных категорий. Нельзя не отметить курьезные случаи наступления «нежданных» беременностей у 2 пациенток старших возрастных категорий в пред-менопаузальном периоде после проведения ЭМА.
Подлежит доработке вопрос о статистически достоверной ультразвуковой оценке степени редукции миомы после проведения ЭМА. В первом случае оценка темпов регресса проводится по уменьшению размеров миоматозных узлов. Такая методика продуктивна при наличии единичных образований. Во втором случае при многоузловой миоме, наряду с анализом регресса отдельных узлов, разумно оценивать изменения размеров матки в целом. В обоих случаях ультразвуковые данные сопоставляются с изменениями клинической картины, отсутствием ранее предъявляемых жалоб.
Необходимо понимать, что у ряда пациенток обьемы матки практически нормализуются, а у других остаются значительные остаточные размеры, что формально не позволяет констатировать достаточность, а возможно и целесообразность лечения. Этот момент особенно важен, когда пациентка в дальнейшем попадает к специалистам, не информированным об особенностях и прогнозах метода, с легкостью выносящим «вердикт» об ошибочности выбора тактики лечения и сохраняющейся перспективой потери матки.
В этих случаях целесообразно введение в расчеты нормального объема матки, которое позволяет исключить формальный подход к оценке эффективности лечения. Представляется целесообразным использование такого термина, как «восстановление нормального размера матки», для расчета которого используется математическое отношение разницы исходного объема матки и объема матки после лечения (спустя определенное количество времени) к разнице исходного объема и объема нормальной матки в процентах. Средние показатели нормального объема матки могут быть условно разделены для нерожавших женщин, женщин с одной беременностью в анамнезе, женщин с более одной беременностью в анамнезе. Такой подход, в целом, может повысить показатели эффективности метода ЭМА, позволит правильнее описывать результаты, выработав положительные критерии любого «регрессивно-стабилизирующего» лечения миомы матки. Возможно, этот перерасчет на имеющихся данных корректен для небольших миом при межмышечном или интерстициально-субмукозном расположении узлов. Погрешности подхода в этом случае будут малосущественны.
Одним из «минусов» УЗИ миомы матки остается неточная оценка количества узлов, их анатомической локализации, особенно при многоузловой миоме или крупном доминирующем узле. Эти обстоятельства затрудняют достоверную оценку других структур, а также определения тонкого основания, что может явиться противопоказанием к ЭМА.
В ряде случаев, при особенностях расположения крупных узлов, не удается корректно оценить состояние полости матки, придатков. В ходе исследования у пациенток с многоузловой миомой матки достоверное количество узлов, выявленных в ходе операции, превысило данные, полученные при УЗИ. Та же ситуации сложилась у ряда пациенток с эхографически диагностированной одноузловой миомой матки, несмотря на то, что во всех случаях использовалась совместная трансабдоминальная и трансвагинальная эхография с ЦДК и ЭД.
Учитывая данное обстоятельство, не подлежит сомнению необходимость оптимизации трехмерной цветовой допплерографии для оценки состояния миомы матки. Изображение характерного периферического кровотока в виде кольцевидной структуры может помочь в более точном вычислении количества узлов, общего объема узлов миомы и их расположения, в оценке степени васкуляризации не субъективным, а объективным методом (плотность пикселей, взвешенная по амплитуде эхосигнала). Освоение этой методики позволит снизить количество МРТ и КТ исследований. Данные моменты требуют дальнейших исследований.