Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы диагностики рака предстательной железы (обзор литературы) 11
1.1. Традиционные методы диагностики рака предстательной железы 11
1.2. Инновационная ультразвуковая технология – гистосканирование простаты .23
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика материала .43
2.2. Комплексное ультразвуковое исследование предстательной железы 52
2.3. Методика ультразвукового гистосканирования простаты .54
2.4. Статистическая обработка материала 80
Глава 3. Оценка воспроизводимости результатов гистосканирования .84
Глава 4. Ультразвуковая картина простаты при гистосканировании в норме и у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы 91
Глава 5. Возможности методики гистосканирования в диагностике рака предстательной железы 100
5.1. Результаты исследований пациентов с верифицированным раком простаты 100
5.2. Результаты исследований пациентов с подозрением на рак простаты 105
5.3. Анализ ложноположительных и ложноотрицательных диагностических заключений 126
Заключение 138
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список сокращений 154
Список литературы
- Инновационная ультразвуковая технология – гистосканирование простаты
- Методика ультразвукового гистосканирования простаты
- Результаты исследований пациентов с подозрением на рак простаты
- Анализ ложноположительных и ложноотрицательных диагностических заключений
Инновационная ультразвуковая технология – гистосканирование простаты
Основными методами диагностики рака предстательной железы на сегодняшний день являются пальцевое ректальное исследование (ПРИ), определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и выполнение биопсии предстательной железы. Подобный подход к диагностике этого заболевания общепринят как в России, так и в мировой практике.
Методика пальцевого ректального исследования является первичным звеном клинического обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы. Однако эта методика является субъективной, а ее результаты во многом зависят от опыта и квалификации врача уролога. Помимо этого, данная методика обладает низкой воспроизводимостью результатов при оценке наличия изменений двумя независимыми специалистами – урологами. Мнение различных специалистов на предмет наличия или отсутствия плотных зон обладает сильной вариабельностью.[73] Пальцевое ректальное исследование имеет чувствительность, специфичность, положительный прогностический тест (ППТ) и отрицательный прогностический тест (ОПТ) 64%, 97%, 47%, 99% соответственно. [83] Следует отметить, что только в 85% случаев рак простаты локализуется в периферической зоне, и может быть выявлен при ПРИ. [103]
В последние десятилетия в мировой практике для скрининга рака простаты стал использоваться анализ сыворотки крови на простатспецифический антиген. ПСА был открыт в 1970 году Ablin et al. [26]; в 1979 году ПСА был впервые выделен из семенной жидкости исследователем Naga. В том же году Wang et al. установил наличие ПСА в ткани предстательной железы (ПЖ) и обнаружил зависимость между уровнем ПСА и раком предстательной железы. [144] В диагностике РПЖ методика определения ПСА стала широко использоваться лишь с 1987 года. [43] ПСА - белок, вырабатываемый нормальной предстательной железой. Уровень общего ПСА определяется путем сложения значений свободного ПСА и ПСА, связанного с белками плазмы. Пороговым значением уровня общего ПСА считается 4,0 нг/мл. [1, 38, 44, 50, 102]
Общеизвестно, что ПСА является органо-специфичным антигеном, но не обладает высокой специфичностью для рака простаты – уровень этого антигена в сыворотке крови может также повышаться в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатита. [81] Фактически, любой воспалительный процесс органов малого таза может вызвать повышение уровня ПСА. [136] На концентрацию ПСА в сыворотке крови может влиять физическое воздействие на простату и выполнение различных манипуляций. Например, массаж ПЖ, ПРИ, [59] термо- и физиотерапия, [51] выполнение ТРУЗИ, биопсия ПЖ; катетеризация, бужирование уретры; [100] эякуляция у пациента накануне взятия биоматериала. [80] Кроме того, уровень ПСА может снижаться под воздействием некоторых лекарственных препаратов: например, при приёме финастерида (проскара), дутастерида, происходит снижение уровня ПСА на 50%. [20, 76, 113]
Процент выявления опухолевых клеток после биопсии у пациентов со значениями ПСА, находящимися в так называемой «серой зоне» (от 3 или 4 нг/мл до 10 нг/мл), по данным Postma R. et al, составляет всего 20-25%. Рак предстательной железы может встречаться и у пациентов с низким уровнем ПСА (менее 4 нг/мл). Наибольшая выявляемость клеток рака предстательной железы отмечается у пациентов с ПСА более 10 нг/мл. [111] Неудивительно, что при такой низкой чувствительности и ОПТ данной методики диагностики большинство результатов первичных биопсий у пациентов с РПЖ оказываются отрицательными. [40] В связи с недостаточной чувствительностью и точностью методики определения ПСА, особенно при повышении общего его значения в пределах т.н. «серой зоны», стали использоваться другие, альтернативные модификации антигена.
Плотность ПСА (ПСА - D) – еще одна модификация простатспецифического антигена. Следует отметить, что на значение ПСА во многом оказывает влияние объем ПЖ, учитывая тот факт, что рак ПЖ почти в половине случаев встречается в сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). [31] В связи с этим был открыт ПСА - D. Рассчитывается ПСА - D путем деления уровня общего ПСА (в единицах нг/мл) на объем ПЖ (в кубических сантиметрах (куб.см.)). По данным работ группы исследователей Akdas A. et al. и Isikay L. et al., опубликованных еще в 1995-1996 годах, показатель ПСА - D увеличивает специфичность показателя общего ПСА сыворотки крови. [86, 28] Значение индекса ПСА - D не должно превышать 0,15 нг/мл/куб.см. [20] Объем предстательной железы определяется при ТРУЗИ и вычисляется по формуле эллипса. Однако это субьективно и сильно зависит от методики исследования, а также опыта специалиста. Согласно данным Braeckman et al., [33] методика определения плотности ПСА обладает низкой воспроизводимостью – расчет объема простаты сильно зависит от исследователя, выполняющего измерения.
Определение скорости прироста ПСА (ПСА V) также широко используется в клинической практике, особенно при необходимости динамического наблюдения за пациентами. Этот тест является высокоспецифичным и основывается на длительном измерении уровня общего ПСА в течение продолжительного срока времени. [89] Наиболее характерным для рака простаты является показатель ПСА V, превышающий или равный 0.75 нг/мл/год. Однако ограничениями данного метода являются трудность в подсчетах, зависимость от различных методик подсчета общего ПСА в различных лабораториях, и вариабельная прогностическая ценность, обусловленная возрастом пациента и изначальным уровнем общего ПСА. [20]
Соотношение общего к свободному ПСА (f/t ПСА) по данным ряда авторов [39] является более чувствительным тестом по сравнению с определением общего ПСА, выражается в процентном соотношении. Референсным пределом считается пороговое значение, составляющее 15%. Прогностическая ценность f/t ПСА увеличивается с ростом уровня общего ПСА, и становится наибольшей при его уровне более 6-8 нг/мл. [60] В основном этот тест используется для принятия решения о проведении биопсии у пациентов отсутствием изменений при ПРИ, c уровнем ПСА, колеблющемся в пределах от 4 до 10 нг/мл. [81] По данным проспективного мультицентрического исследования Catalona et al., было получено 56% подтвержденных биопсий у пациентов с соотношением ниже 10%, и только у 8% пациентов с соотношением более 25%.[45] В то же время, этот тест имеет ошибки при значениях от 10 до 25%, сильно зависит от нестабильности и колебания уровня свободного ПСА, а также наличием у пациента ДГПЖ. [110]
Методика ультразвукового гистосканирования простаты
В процессе научного исследования и накопленного опыта нами была разработана собственная методика ультразвукового гистосканирования предстательной железы. После предварительной оценки состояния тканей предстательной железы в режиме серой шкалы и режиме УЗ-ангиографии, всем обследованным пациентам на втором этапе проводили гистосканирование простаты. Ультразвуковая система гистосканирования состоит из стандартного ультразвукового сканера ВК-Medical, Profocus 220 и рабочей станции «Гистосканнинг» (Рис 6), соединенных между собой несколькими высокочастотными кабелями для обеспечения передачи ультразвуковых данных. Сбор ультразвуковых данных происходит при помощи многопланового трансректального датчика продольных излучений (BK 8818) и ротационной системы перемещения датчика – магнитной катушки – вращателя.
Ультразвуковая система аппарата «Гистосканнинг» А - стандартный ультразвуковой сканер ВК-Medical, Profocus 220 Б - трансректальный многоплановый ультразвуковой датчик, ротационная система перемещения датчика В - рабочая станция «Гистосканнинг» При активации режима трехмерного сканирования магнитная катушка автоматически перемещает ультразвуковой датчик (с частотой 9 Мгц), делая оборот в 179 градусов и собирая 895 срезов (1 срез через каждые 5 градусов). Затем на получаемых ультразвуковых срезах обозначаются контуры предстательной железы. После этого программа начинает сегментировать трехмерные объемы сырых ультразвуковых данных на небольшие подразделения объемов (обычно около 7000 подразделений, в зависимости от объема простаты). Статистический анализ производится отдельно по каждой субъединице объемов, или подразделению, при помощи специально разработанных алгоритмов характеристики ткани. (Рис. 7)
Затем, статистический анализ применяется к субъединицам объемов в целом, и в зависимости от их характеристик, классифицирует раздельные субъединицы объемов как нормальные или с подозрением на патологические изменения. (Рис. 8) Рис. 8. Представление алгоритмов характеристики тканей для патологического объема в целом.
Если субъединица объема характеризуется как «подозрительная», то она отображается в виде участка красного цвета на реконструированной трехмерной модели простаты. Объемы патологических участков красного цвета каждой субъединицы объема, расположенные рядом друг с другом, суммируются, составляя общий участок. [67] (Рис. 9)
Трехмерная визуализация предстательной железы и патологических участков красного цвета. Для правильного выполнения гистосканирования и получения корректных данных необходимо соблюдать определенные условия проведения методики: - непосредственно перед проведением гистосканирования пациенту необходимо максимально опорожнить мочевой пузырь, чтобы исключить и ограничить давление его на ткань предстательной железы; - во время исследования пациенту запрещается производить какие-либо движения, делать глубокие вдохи и разговаривать; исключить воздействие мускулатуры, в частности сокращения мускулатуры прямой кишки; - во время сканирования стремиться исключить движение тела и компрессию на ткань железы.
Перед исследованием пациенту излагали суть и технику выполнения процедуры, далее укладывали его в общепринятой позе для выполнения обычного трансректального исследования: лежа на левом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.
На трансректальный датчик надевали специальный латексный презерватив без смазки, предназначенный для выполнения ультразвуковых исследований. Отметим, что предпочтительнее использовать презервативы наименьшего диаметра, так как плотно прилежащий к поверхности датчика презерватив препятствует возникновению артефактов от пузырьков воздуха и фекальных масс в просвете прямой кишки. Внутренняя полость презерватива заполнялась достаточным количеством ультразвукового геля (порядка 5-10 мл), служащего акустической средой для прохождения ультразвуковых волн. Наряду с этим, небольшое количество ультразвукового геля наносили на наружную поверхность презерватива с целью наиболее комфортного и безболезненного введения ректального датчика.
Следует подчеркнуть, что при исследовании важным является равномерное распределение ультразвукового геля и удаление пузырьков газа. Это обеспечивает хороший контакт с тканью предстательной железы и высокое качество получаемых изображений. При недостаточном количестве ультразвукового геля или его неравномерным распределением, а также появлением пузырьков воздуха между сканирующей поверхностью датчика и ультразвуковым гелем возможно возникновение теневого артефакта и выпадение зон сканирования.
В случае не полного удаления пузырьков воздуха в ультразвуковом геле может возникнуть выпадение зон сканирования, и, как следствие, приводить к получению ошибочного заключения. (см. Рис. 13)
Некорректно выполненное исследование влечет за собой формирование ошибочного заключения: в зоне наложения теневого артефакта в правой доле ПЖ ближе к основанию (А) определяется сигнал патологической интенсивности (Б, В).
В зоне теневых наложений может определяться зона отсутствия эхосигнала. При этом акустические свойства тканей в данной зоне будут изменены. В этой связи информация, полученная при отражении ультразвуковых волн от этой зоны, может искажаться и быть неправильно интерпретирована в результате последующей обработки трехмерных изображений. В подобных случаях целесообразно извлечь датчик из прямой кишки, избавиться от пузырьков воздуха, а затем, убедившись в достаточном качестве полученного ультразвукового изображения, продолжить исследование. Далее производится оценка эхо-структуры паренхимы ПЖ в режиме серой шкалы. Важно, что до построения трехмерного изображения на ультразвуковом сканере, имеется возможность предварительной оценки изменений ткани предстательной железы в режиме серой шкалы, что является немаловажным для последующей правильной интерпретации и трактовки полученных при гистосканировании данных. Таким образом, еще на этапе построения базового трехмерного изображения в режиме серой шкалы, ряд патологических процессов был нами правильно интерпретирован. Это позволяет впоследствии избежать нежелательных диагностических ошибок.
После этого режим сканирования переводится в трехмерный, и выполняется гистосканирование. Трансректальный датчик присоединяется к специальной магнитной катушке (Рис. 14) и вводится в прямую кишку на глубину около 5-6см. Важным является и положение датчика относительно простаты: он должен располагаться строго параллельно относительно Рис. 14. Магнитная катушка – вращатель. горизонтальной плоскости (кушетки) (Рис. 15).
Результаты исследований пациентов с подозрением на рак простаты
Важным критерием объективности диагностической методики является оценка воспроизводимости ее результатов несколькими независимыми специалистами. Для оценки воспроизводимости методики гистосканирования нами были ретроспективно проанализированы результаты 50-ти трехмерных сканирований (с использованием постпроцессинговых данных), выполненных пациентам, которые были отобраны путем случайной выборки чисел. Генеральная совокупность включала в себя 116 пациентов III группы, элементы совокупности были пронумерованы от 1 до 116. Выборочную совокупность составили 50 случайных элементов генеральной совокупности, отбор проводился «вслепую», лотерейным методом. Анализ и интерпретация полученных в ходе сканирования изображений выполнялись двумя независимыми специалистами по ультразвуковой диагностике, без учета клинических данных пациента и результатов гистологических исследований, т.е. «вслепую». Первый исследователь имел опыт практической работы с технологией гистосканирования около 3-х лет (опыт работы в ультразвуке более 5-ти лет); второй исследователь – около 1 месяца (при общем опыте работы в ультразвуке более 2 лет). Сканирования выполнялись более опытным исследователем, по стандартизированной методологии, что, безусловно, было обусловлено нашим интересом получить наиболее однородные данные, а также из этических соображений по отношению к обследуемым пациентам.
После получения объемного сканирования каждым исследователем поочередно была выполнена обработка полученного изображения на рабочей станции гистосканнинга. С целью объективизации данных, после выполнения обработки изображения первым исследователем, все полученные параметры фиксировались в специальной анкете, затем стирались, и обработка изображения производилась заново уже вторым исследователем. (Таблица 5) Таблица 5. Результаты согласованности между исследователями относительно наличия /отсутствия патологических участков.
Примечание: 0 – патологические участки отсутствуют; 1 – патологические участки выявлены исследователем. Наиболее интересными и важными параметрами, заносящимися в анкету, были следующие: - объем предстательной железы; - объем выявленных патологических участков; - количество выявленных патологических участков; - отсутствие патологических участков; - зоны, на взгляд исследователей являющиеся артефактными. Таким образом, каждый из анализируемых параметров вносился нами в специальную анкету отдельно каждым из исследователей. Последующая обработка трехмерных изображений производилась согласно разработанной методологии, обозначенной в 3-ей главе настоящей диссертационной работы. Исследователями маркировались зоны, по объему превышающие 0,5 куб.см. Первоначально мы производили анализ согласованности между мнениями двух исследователей. Для этого в анкету были занесены мнения экспертов относительно наличия / отсутствия патологических сигналов при гистосканировании, как показано в таблице 5. За 0 баллов принималось решение эксперта об отсутствии патологических участков; за 1 балл – мнение о присутствии патологических зон, подозрительных в отношении опухолевого процесса. Первым исследователем на трехмерной модели было выделено 54 участков, вторым исследователем - 49 участков.
В результате комплексного анализа, оба исследователя нашли фокусы более 0,5 куб.см. у 36 пациентов, и отсутствие фокусов у 10 пациентов. При этом первым исследователем было обнаружено 37 фокусов и отсутствие фокусов в 13 случаях; вторым исследователем – присутствие фокусов в 39 случаях, и их отсутствие в 11 случаях. Оба исследователя сошлись во мнении о наличии/отсутствии фокуса в 46 (92%) случаях, достигнув коэффициента согласованности 0,7816 (р 0,0005). (Табл. 6) Таблица 6. Согласованность исследователей (общее количество совпавших результатов)
При анализе каждым исследователем исключались зоны, на их взгляд относящиеся к артефактам. В настоящем исследовании исключенных зон в общей сложности оказалось 27 (15 были обозначены первым исследователем, 12 – вторым исследователем). Среди выделенных обоими исследователями артефактными зонами, 3 по мнению экспертов соответствовали патологическому сигналу от верхушки, 4 от области семенных пузырьков, 2 локализовались в области простатического отдела уретры и располагались ближе к шейке мочевого пузыря, 3 из них по мнению исследователей были обусловлены оказанием избыточной компрессии на ткань железы и визуализировались в периферической части простаты в области стенки прямой кишки. Помимо этого, 3 зоны по мнению первого исследователя, являлись артефактными и располагались в области впадения семенных пузырьков, тогда как второй исследователь интерпретировал их как подозрительные в отношении опухолевого процесса.
В результате маркировки контуров ПЖ у каждого из включенного в данный анализ пациентов, средний объем ПЖ у первого исследователя составил 46,169 +16,235 (40,99) куб.см (от 25,0 куб.см. до 92,3 куб.см.); у второго исследователя – в среднем 46,264 +17,012 (39,9) куб.см. (от 25,35 куб.см. до 109,1 куб.см.). (Диаграмма 7)
Анализ ложноположительных и ложноотрицательных диагностических заключений
Рак предстательной железы. Пациент К., 83 года. Уровень ПСА 35,2 нг/мл. При гистосканировании в обеих долях железы, занимая всю периферическую часть, определяется участок сигнала патологической интенсивности объемом 6,45 куб.см. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома солидно-инвазивного роста в обеих долях железы, 4 градации по Глисону. А - отображение участка на трехмерной модели; Б - на фронтальном срезе; В - на сагиттальном срезе.
По результатам проведенного гистологического исследования биопсийного материала высокодифференцированная аденокарцинома была выявлена в 21 (18,1%) наблюдении, умеренно-дифференцированная – в 20 (17,24%), низкодифференцированная аденокарцинома – у 15(12,93%) пациентов. (Таблица 10) Исходя из данных Таблицы 10, взаимосвязи между суммарным объемом выявленных при гистосканировании патологических участков и степенью дифференцировки опухолевых очагов по шкале Глисона, нами выявлено не было. Так, при обнаружении высокодифференцированной аденокарциномы, средний суммарный объем патологических участков при гистосканировании составлял 2,53+1,31 (2,1), при умеренно дифференцированной - 2,05+0,95 (2,01), при низкодифференцированной - 2,52+1,75 (1,56) соответственно.
Сравнительный анализ диагностической эффективности показал, что включение в комплексное УЗИ+УЗА гистосканирования, при диагностике рака простаты, позволило повысить чувствительность метода с 69,09% до 87,72%, точность с 67,24% до 75,86%, прогностичность положительного результата с 64,4% до 69,86%, прогностичность отрицательного результата с 70,17% до 86,04% (Диаграмма 9). При этом специфичность исследования существенно не изменилась: для В-режима показатель специфичности составил 65,57%, для гистосканирования - 62,71% соответственно. 80 70 60 50 40 30 20 10 87,72 86,04
Из данных литературы известно, что ограничением к использованию гистосканирования является объем предстательной железы более 95,0 куб.см., однако применение методики гистосканирования при обследовании пациентов третьей группы (n=116), позволило выявить 14 участков в зоне центральной части предстательной железы, которые не визуализировались в В-режиме и режиме УЗ-ангиографии (Рис. 58). Объем выявленных участков колебался в пределах от 0,84 куб.см до 12,0 куб.см, и в среднем составлял 2,98+2,09 (1,68) куб.см. Из 14-ти установленных нами патологических участков (основываясь на результаты постбиопсийных исследований), 12 соответствовали гистологическим заключениям о наличии клеток аденокарциномы. Важно отметить, что 2 из 14 обнаруженных нами участков локализовались в центральной части при отсутствии патологических сигналов в периферической зоне. Таким образом, чувствительность гистосканирования в выявлении раковых клеток в центральной части простаты по результатам проведенного анализа составила 85,71%.
Радикальная простатэктомия были выполнена 20 пациентам третьей группы. В результате проведенного анализа, была получена высокая корреляция по локализации патологических участков при гистосканировании и патоморфологических данных после РПЭ. Полное совпадение по локализации опухолевых очагов мы наблюдали у 82% пациентов, у 18% - результаты патоморфологических исследований показали больший объем и распространенность процесса, при сравнении с данными гистосканирования. Приводим пример сопоставления данных гистосканирования и гистологических данных после выполнения РПЭ.
Нами был обследован пациент 70-ти лет, уровень ПСА которого составлял 6,26 нг/мл. При пальцевом ректальном исследовании зон уплотнения выявлено не было, в В-режиме с применением УЗ-ангиографии очаговых изменений также не определялось. Однако при гистосканировании нами были выявлены участки патологической интенсивности в обеих долях ПЖ, с переходом на центральную часть, объемом 2,89 куб.см. Также определяется участок сигнала патологической интенсивности в проекции верхушки железы объемом 0,53 куб.см. Общий объем патологических участков составлял 3,42 куб.см. (Рис. 59)
Последующее гистологическое исследование полностью подтвердило полученные при гистосканировании данные, позволив также обнаружить небольшой участок на верхушке железы: биопсия выявила опухолевый рост в 7 фрагментах, в том числе полученных из центральной части железы (Рис. 60). Был выявлен инфильтративный рост аденокарциномы в верхушке, правой и левой долях предстательной железы Сумма Глисона составляла 3+3=6 баллов. Пациенту в последующем была проведена радикальная простатэктомия. При сопоставлении срезов, полученных в ходе гистологического исследования путем наложения специальной сетки, шаг которой составляет 5мм, и патологических участков по данным гистосканирования мы получили полное совпадение по локализации опухолевых очагов.
Для изучения возможностей гистосканирования в диагностике РПЖ у мужчин с различными объемами простаты, пациенты третьей группы были разделены нами на 2 подгруппы, в зависимости от объема простаты. Для каждой из подгрупп также отдельно рассчитывались показатели информативности для комплекса В-режим + УЗ-ангиография и гистосканирования.
Таким образом, к третьей А подгруппе нами было отнесено 64 из 116 (55,2%) пациента с объемом ПЖ менее 60,0 куб.см. Средний объем простаты у пациентов данной подгруппы составил 42,56+8,85 (40) куб.см (от 26,7 до 59,1 куб.см.). При обследовании пациентов третьей А подгруппы очаговые изменения в В-режиме определялись у 39 (60,93%) пациентов; было выявлено 43 участков измененной эхогенности и структуры. У 28 (43,75%) пациентов участки локализовались в одной из долей простаты, у 10 (15,62%) – в обеих долях, в 2 (3,12%) случае – в проекции медиальной бороздки с переходом как на правую, так и на левую доли простаты; у 2 (3,12%) пациентов отмечалось распространение на центральную часть железы, тогда как в 6 (9,37%) случаях – отмечалось распространение на верхушечные отделы.
При гистосканировании участки сигнала патологической интенсивности были выявлены у 42 (65,62%) пациентов, их число в общей сложности составило 57. У 19 (45,24%) пациентов патологические сигналы визуализировались в одной из долей предстательной железы, у 23 (54,76%) – в обеих долях. Распространение патологических зон на центральные отделы простаты наблюдалось у 8 (19,05%) пациентов; распространение на область верхушки в 10 (32,81%) наблюдениях. Объем патологических участков в среднем составил 1,56 + 0,98 (1,035) куб.см. (от 0,51 куб.см. до 6,45 куб.см.). Число РПЭ у пациентов третьей А подгруппы составило 16 (25%); 4 (6,25%) пациентам проводилась МРТ малого таза с контрастным усилением.
В результате, при исследования в В-режиме и УЗ-ангиографии, истинно положительные заключения были получены у 26 (40,6%) из 64 пациентов третьей А подгруппы, ложноотрицательные – у 9 (14,06%), ложноположительные – у 11 (17,18%), истинно отрицательные – у 18 (28,12%) пациентов. При гистосканировании было получено 34 (53,12%) истинно положительных, 17 (26,56%) истинно отрицательных, 10 (15,62%) ложноположительных и 3 (4,687%) ложнооотрицательных заключения. (Таблица 11)