Возможности методов лучевого исследования в диагностике и экспертизе профессионального миофиброза Улановская Екатерина Владимировна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о профессиональной патологии мышечной системы (обзор литературы) 16

1.1. Современные представления о профессиональном миофиброзе 16

1.1.1. Определение, локализация, частота заболеваемости, эпидемиологическая значимость 16

1.1.2. Этиологическая диагностика 17

1.1.3. Патогенез 18

1.1.4. Морфологическая характеристика мышцы в норме и при патологии 19

1.2. Клиническая диагностика 25

1.3. Современные методы лучевой диагностики патологии мышечной системы 29

1.4. Гигиеническая оценка условий труда при профессиональном миофиброзе 34

1.5. Экспертиза связи миофиброза с профессиональной деятельностью 38

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 42

2.1. Общая характеристика пациентов 42

2.2. Гигиеническая оценка условий труда при развитии профессионального миофиброза 46

2.3. Методы исследования 48

2.3.1. Клиническая диагностика профессионального миофиброза верхних конечностей 50

2.3.2. Лабораторные методы исследования 53

2.3.3. Лучевые методы визуализации профессионального миофиброза

2.3.3.1. Рентгеноконтрастная миография 54

2.3.3.2. Ультразвуковое исследование 56

2.3.3.3. Магнитно-резонансная томография

2.4. Алгоритм экспертизы связи заболевания с профессией 61

2.5. Статистические методы обработки полученных данных 62

ГЛАВА 3. Клинико-гигиеническая оценка пациентов с профессиональным миофиброзом 65

3.1. Особенности трудовых процессов у пациентов исследуемой группы 65

3.2. Результаты клинического обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей 68

ГЛАВА 4. Лучевое обследование пациентов с профессиональным миофиброзом 78

4.1. Результаты рентгеноконтрастной миографии 78

4.2. Ультразвуковая анатомическая картина мышц предплечий и плеча практически здоровых добровольцев 82

4.3. Результаты ультразвукового обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей 86

4.3.1. Результаты ультразвукового обследования в зависимости от стадии миофиброза 86

4.4. Результаты магнитно-резонансной томографии пациентов с профессиональным миофиброзом 92

ГЛАВА 5. Повышение эффективности принятия экспертных решений по связи миофиброза с профессией с помощью ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии 96

5.1. Определение критериев ультразвковой диагностики миофиброза

на различных стадиях развития патологического процесса 102

Обсуждение полученных результатов 104

Выводы 124

Практические рекомендации 126

Список сокращений 128

Список литературы 130

• Определение, локализация, частота заболеваемости, эпидемиологическая значимость
• Клиническая диагностика профессионального миофиброза верхних конечностей
• Результаты клинического обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей
• Результаты ультразвукового обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Отличительной чертой настоящего времени является повышенное внимание со стороны служб охраны труда к условиям работы трудящихся, направленное на контролирование процессов деятельности труда в различных сферах, а также обеспечение сохранности здоровья работников. Решение вопросов снижения профессиональной заболеваемости невозможно без обеспечения безопасных условий труда, улучшения организации и качества проведения медицинских осмотров работников, занятых трудовой деятельностью в условиях воздействия вредных производственных факторов (Измеров Н. Ф., 2005). Об этом свидетельствуют меры, указанные в Федеральном законе № 323-ФЗ.

В структуре нозологических форм профессиональных заболеваний распространенность патологии костно-мышечной системы от физического (функционального) перенапряжения достаточно велика и колеблется от 10 до 45% всей выявленной профессиональной патологии (Бойко И. В., 2003; Измеров Н. Ф., 2012). Так, в Санкт-Петербурге заболевания, связанные с физическими перегрузками, составляют 50%, а в Ленинградской области данный показатель составляет 40,9%, занимая второе место (Балунов В. Д., 2015; Башкетова Н. С., 2014; Горбанев С. А., 2014). Около 40% всех профессиональных болезней опорно-двигательного аппарата занимает дегенеративно-дис трофическое заболевание мышц от перенапряжения — миофиброз (Бойко И. В., 2000; Котельников Г. П., 1997).

До последнего времени диагноз миофиброза ставился на основании клинико-инструментального обследования пациента врачом-профпатологом. Основным недостатком такого диагностического подхода является его субъективность вследствие отсутствия количественной оценки результатов. С этим связаны трудности при проведении экспертизы связи данного заболевания с профессией.

В последние годы в диагностике мышечной патологии все большее распространение получают ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резо нанс ная томография (МРТ) (Васильев А. Ю., 2015; Догра В., 2009; Митьков В. В., 2007; Салтыкова В. Г., 2002). Однако в клинике профессиональной патологии эти методы еще не получили широкого распространения.

Степень разработанности темы. Проблеме гигиенической, клинической диагностики профессионального миофиброза посвящено множество работ (Артамонова В. Г., 2004; Бойко И.В., 2012; Косарев В.В., 2009). На сегодняшний день существуют методы функциональной диагностики, такие как электронейромиография (ЭНМГ), игольчатая электромиография (ЭМГ), тепловизионное исследование, которые потенциально могут предоставить информацию о наличии патологии в мышечной системе, однако данные методы обладают низкой информативностью и только косвенно указывают

на изменения в мышечной ткани. Разработанная в ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» методика рентгеноконтрастной миографии для диагностики миофиброза позволила визуализировать непосредственно саму мышцу, наличие в ней патологических изменений, характерных для данного заболевания, но оценка патологического процесса основывается на качественных признаках (Орницан Э. Ю., 1988). Также рентгеноконтрастная миография имеет ряд существенных недостатков: высокая лучевая нагрузка на пациента, инвазивность, возможность развития аллергической реакции на введенный контрастный препарат, невозможность исследовать все группы мышц, участвующие в трудовом процессе, ограниченное время исследования вследствие быстрого выведения контрастного препарата из мышцы. Таким образом, данный вид исследования не нашел широкого применения в клинике профессиональной патологии.

Что касается методов лучевой диагностики, то для исследования мышц на сегодняшний день наиболее информативными являются УЗИ и МРТ, к сожалению, ориентированные преимущественно на изучение признаков травматических изменений и их последствий в суставах, связочном аппарате; на диагностику сосудистой и онкологической патологии (Митьков В. В., 2007; Stoller D.W., 2007).

Метод УЗИ крайне привлекателен, так как лишен многих недостатков рентгеноконтрастной миографии: не инвазивен, не обладает лучевой нагрузкой, дает возможность оценки результатов в динамике, оценки состояния всех групп мышц, участвующих в трудовом процессе. Но в доступной литературе удалось найти лишь единичные публикации, посвященные изучению возможностей метода УЗИ в диагностике профессионального миофиброза, причем все они основаны на качественной оценке патологических изменений (Автухова З. М., 2002; Плакуев А. Н., 2003). Существующие данные недостаточно систематизированы и имеют порой противоречивый характер, что вносит трудности в экспертизу связи этого заболевания с профессиональной деятельностью. На сегодняшний день существуют работы по МР-диагностике травматических изменений мягких тканей верхних конечностей, встречаются единичные работы по клинико-лучевой диагностике наследственных миопатий, однако мы не встретили в доступной литературе ни одной работы по МР-диагностике профессионального миофиброза, что подтверждает актуальность настоящего исследования (Straub V. , 2000; Зуев А. А., 2007; Stoller D.W., 2007).

Все вышеизложенное позволило определить цель нашего исследования.

Цель исследования. Целью настоящей работы является совершенствование диагностики и экспертизы связи миофиброза с профессиональной деятельностью на основе использования методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ).

Задачи исследования:

1. Провести анализ условий труда, определяющих формирование профессионального миофиброза верхних конечностей.

2. Разработать количественные ультразвуковые характеристики анатомических структурных элементов поперечно-полосатых мышц верхних конечностей у здоровых добровольцев.

3. По результатам ультразвукового исследования дать количественное обоснование классификации профессионального миофиброза по тяжести течения патологического процесса.

4. Оценить чувствительность и специфичность метода ультразвукового исследования в диагностике профессионального миофиброза.

5. Разработать методику магнитно-резонансной томографии мышц при профессиональном миофиброзе и изучить возможности метода в диагностике миофиброза.

6. Определить место лучевых методов исследования в диагностическом алгоритме и экспертизе связи миофиброза с профессией.

Научная новизна исследования. Установлено, что профессиональный миофиброз формируется в условиях, когда тяжесть трудового процесса по гигиенической характеристике превышает класс 3.1 и стаж работы составляет в среднем 13,8 ± 12,1 года.

Показано, что основное влияние на развитие этой профессиональной патологии оказывают следующие вредные факторы: статические и динамические нагрузки, стереотипные движения, масса перемещаемого груза.

Обосновано ведущее значение метода ультразвукового исследования в инструментальной диагностике профессионального миофиброза.

Доказано, что метод ультразвукового исследования обладает высокими уровнями чувствительности и специфичности в диагностике профессионального миофиброза и неоспоримыми преимуществами перед рентгеноконтрастной миографией в виде возможности проведения количественной оценки структурных изменений в мышцах, что существенно снижает долю субъективного фактора и значительно повышает объективность экспертных решений по связи миофиброза с профессией. УЗИ позволяет выявить признаки миофиброза во всех группах мышц, участвующих в трудовом процессе, в том числе и в глубоких слоях.

Показана высокая чувствительность и специфичность разработанной и внедренной методики МРТ в выявлении изменений на ранних стадиях миофиброза.

Определено место лучевых технологий рентгеноконтрастной миографии, УЗИ и МРТ в диагностике профессионального миофиброза на основании сопоставления их диагностической информативности.

б

Разработан алгоритм комплексного применения лучевых методов исследования в диагностике и экспертизе профессионального миофиброза.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы заключается в обосновании целесообразности использования УЗИ для проведения экспертизы трудоспособности больных профессиональным миофиброзом.

Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей дает возможность установить наиболее информативные ультразвуковые критерии, позволяющие судить о структуре мышечной и окружающей ее тканей при профессиональном миофиброзе.

Предложены клинико-ультразвуковые критерии диагностики профессионального миофиброза.

Разработаны количественные критерии оценки профессионального мио-фиброза с помощью ультразвукового метода исследования.

Впервые обоснована целесообразность использования МРТ в диагностике профессионального миофиброза.

Показана высокая диагностическая ценность этого метода на ранних стадиях миофиброза.

Обосновано применение МРТ в диагностически неясных и сложных экспертных случаях.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу клиники профпатологии ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья», ООО «Медицинский центр «МСЧ-24», Городского центра профпатологии и реабилитации профессиональных больных на базе СПбГБУЗ «Мариинская больница», Института общей и профессиональной патологии ФБУН «ФНГЦ им. Ф. Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора.

Результаты настоящего исследования используются в педагогическом процессе при подготовке врачей лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) научно-клинического и образовательного центра «Лучевая диагностика и ядерная медицина» Института высоких медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры военно-полевой терапии при проведении практических занятий и лекций для слушателей клинической ординатуры, на цикле профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования по специальности «Профессиональная патология» в ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе изучалась зарубежная и отечественная литература, посвященная данной проблеме. Всего проанализировано 155 источников, из них отечественных — 81, зарубежных — 74.

На втором этапе научной работы были обследованы 254 пациента, из них 158 пациентов были с ранее установленным диагнозом профессионального мио-фиброза, 50 пациентов с подозрением на миофиброз, но без явных клинических проявлений. Группу контроля составили 46 практически здоровых добровольцев.

На третьем этапе диссертационного исследования проводился анализ и статистическая обработка результатов рентгеноконтрастной миграфии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии пациентов с профессиональным миофиброзом; сравнение диагностической информативности перечисленных лучевых методов исследования при проведении экспертизы связи миофиброза с профессией.

Положения, выносимые на защиту:

7. Особенностями гигиенической характеристики условий труда при формировании профессионального миофиброза являются динамические нагрузки (ручное перемещение грузов) и статические нагрузки (удержание инструмента или обрабатываемого изделия на весу). Вибрация или неблагоприятный микроклимат потенцируют развитие и утяжеляют клинику.

8. Наиболее информативным и доступным инструментальным методом диагностики профессионального миофиброза является ультразвуковое исследование. Использование данного метода дает объективное обоснование диагноза и тяжести течения профессионального миофиброза.

9. Результаты количественной оценки ультразвукового исследования повышают объективность принятия экспертного решения при установлении связи миофиброза с профессиональной деятельностью.

10. Магнитно-резонансная томография обладает высокой диагностической ценностью на ранних этапах развития профессионального миофиброза.

Апробация работы. Апробация диссертационной работы проходила на заседании Ученого совета ФБУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» (протокол № 3 от 31 мая 2016 года).

Основные результаты исследования доложены на Мечниковских чтениях (Санкт-Петербург, 2014, 2015), XIII Всероссийском Конгрессе с международным участием «Профессия и здоровье» (Новосибирск, 2015), VII Съезде Российской ассоциации спе циалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2015), VII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (Санкт-Петербург, 2015), 1-м Международном молодежном форуме «Профессия и здоровье» (Москва, 2016), научно-прак тической конференции с международным участием «Гигиена, профпатология и риски здоровью населения» (Уфа, 2016), Всерос сийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность» (Москва, 2016).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Разработаны и опубликованы методические рекомендации по теме «Критерии диагностики, профилактика и экспертиза трудоспособности больных при профессиональном миофиброзе» (ISBN 978-5-91258-342-1).

Личный вклад автора. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основании многолетних целенаправленных исследований. Автором самостоятельно обоснованы актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования. Разработана формализованная карта и на ее основе создана электронная база данных.

Лично проанализированы результаты рентгеноконтрастной миографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования, клинические данные и истории болезни всех обследованных пациентов, самостоятельно выполнены все ультразвуковые исследования; принято непосредственное участие в МРТ исследованиях, анализе и обработке полученного материала. Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку клинических материалов и написание диссертации — 100%.

Степень достоверности. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется значительным объемом выборки обследованных пациентов (n = 254), количеством проанализированных ультразвуковых изображений (n = 1031), применением современных методов исследования (УЗИ, МРТ), а также обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Структура и объем диссертации. Диссертации состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа содержит 155 источников (81 отечественный и 74 зарубежных). Текст диссертации изложен на 146 листах машинописного текста. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 34 рисунками и одной схемой.

Определение, локализация, частота заболеваемости, эпидемиологическая значимость

Миофиброз (миогелез, миофасцикулит, миофиброзит, миопатоз, миофасцит, фибромиофасцит) — хроническое профессиональное заболевание мышц дистрофического характера в результате физического перенапряжения [6, 15, 17, 27, 44, 51, 53, 81, 113]. Чаще всего поражается плечелучевая мышца, берущая свое начало от наружного надмыщелка плеча и располагающаяся по наружному краю предплечья, реже встречается множественный миофиброз — представленный сочетанным поражением мышц плеча m.m. biceps и предплечий [51].

В научной литературе этому заболеванию уделяется относительно мало внимания, несмотря на актуальность и значимость для практического здравоохранения.

С момента публикации монографии Л.Н. Грацианской и М.А. Элькина вышла лишь одна монография группы авторов из Самарского профцентра, посвященная этой проблеме [27, 44]. Из-за недостаточной осведомленности практических врачей о клинике и диагностике профессионального миофиброза это заболевание выявляется редко [15, 17].

Для многих отраслей промышленности до настоящего времени характерно широкое использование ручного-механизированного или чисто ручного труда, что приводит к активному развитию профессиональных заболеваний конечностей от функционального перенапряжения [14, 18]. Они занимают в структуре профессиональной заболеваемости от 20 до 50%. Среди них первое место занимает дегенеративно-дистрофическое заболевание мышц от перенапряжения — миофиброз [15].

Миофиброз может быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом при некоторых профессиональных заболеваниях — вибрационной болезни (при работе с ручным инструментом), полиневропатиях [15, 27, 44, 51, 81, 117]. Статическое напряжение, которое имеет место при удержании инструмента, усиливает неблагоприятное влияние вибрации, способствует развитию метаболических изменений в мышце [51, 73]. При диагностике профессиональной патологии необходимо учитывать следующие данные: список профессиональных заболеваний, соответствующая клиническая картина, данные условий труда пациента, характер выполняемой им работы (рабочая поза, частота и амплитуда выполняемых движений, тяжесть поднимаемых и передвигаемых деталей) [17].

Тяжесть и частота развития патологии нарастают пропорционально стажу работы и повышению уровня тяжести трудового процесса [6, 15, 75].

Область поражения соответствует преимущественной нагрузке на ту или иную группу мышц. Чаще определяется поражение супинаторно-разгибательной группы мышц предплечья, начинающейся от наружного надмыщелка плеча и располагающейся по наружному краю предплечья [17, 81]. На следующем месте стоит множественный миофиброз, представленный, как правило, сочетанным поражением мышц предплечья, mm.biceps или трапециевидных мышц [51, 81].

Согласно анамнезу, от начала работы до появления первых жалоб проходит обычно не менее пяти лет. Возникает профессиональный миофиброз исподволь, постепенно. Острое начало обычно является признаком его непрофессиональной этиологии. При перерыве в работе больные отмечают улучшение [17, 27, 44, 51, 92, 114].

При установлении связи миофиброза с профессией необходимо исключить другие этиологические факторы: возрастной фактор, бытовая нагрузка, травма, перенесенные ранее инфекционные заболевания.

В пользу профессиональной этиологии заболевания говорит сочетание нескольких заболеваний от функционального перенапряжения у одного и того же больного, а также наличие аналогичных заболеваний у других рабочих той же профессии [6, 17, 23].

Стереотипные движения, выполняемые в быстром темпе, и, особенно высококоординированные, вызывают отрицательное воздействие на деформацию в сухожильно-связочном аппарате [4, 17, 19, 27, 72]. Латентный период ответа мышцы на раздражение удлиняется вследствие утомления, при этом темп работы остается прежним или даже нарастает в течение смены, что приводит к замедлению восстановительных процессов в мышце за счет ишемизации нервно-мышечных структур [71, 83, 84].

Со временем функциональные изменения костно-мышечных структур становятся дегенеративно-дистрофическими. Клинически это может проявляться в виде миофиброза, лигаментоза, стилоидоза, эпикондилоза, периартроза [66, 89].

Нарушение микроциркуляции в мышцах, функционирующих в режиме изометрического сокращения, лежит в основе влияния статических нагрузок. При изотоническом сокращении мышц, встречающимся при динамических нагрузках, процессы энергетического восстановления в мышечных волокнах проходят почти в двадцать раз быстрее. Соответственно, утомление и перенапряжение мышц развивается медленее [43, 55, 95, 108].

Повышение возбудимости в мионевральном аппарате изменяет характер передачи возбуждения с нерва на мышцу и медиаторный обмен. Все это находит отражение на адаптационно-трофических функциях симпатической части вегетативной нервной системы [2, 4]. В связи с этим нарушаются местное кровообращение и обменные процессы в мышцах [12, 22]. В генезе развития миофиброза лежат и сложные процессы нарушения биохимизма мышечной ткани. При длительной микротравматизации мышцы возникают изменения коллоидов саркоплазмы, при этом наблюдается снижение уровня АТФ в пораженных мышцах, а также нарушение окислительных процессов [90, 94, 102]. В дальнейшем развивается асептическое воспаление с наклонностью к образованию соединительнотканных элементов [22, 101, 114]. До настоящего времени патогенез миозитов до конца не выяснен [6].

Клиническая диагностика профессионального миофиброза верхних конечностей

В группе профессиональных заболеваний от перенапряжения значительное место занимают нозологические формы, связанные с поражением различных участков опорно-двигательного аппарата человека [5, 6, 23, 44, 74, 148, 153]. Наиболее часто перенапряжение тех или иных отделов опорно-двигательного аппарата возникает в результате выполнения работником большого количества однообразных, локальных движений [5, 17, 43, 46, 66, 71]. Локальные движения совершаются всей рукой или предплечьем, кистью, пальцами [43, 44, 66, 81, 110].

Перенапряжение рук встречается в разных профессиональных областях и в различных отраслях хозяйства: машиностроении (у контролеров готовой продукции, при работе на автоматических станках, у полировщиков), в электромашиностроении, в сельском хозяйстве у доярок, в строительстве у маляров, монтажников в приборостроении [62, 90, 91, 95, 97, 110]. Производственные операции в таких профессиях, как строительные, ткацкое и фарфоровое производства, выполняются в условиях статических перегрузок, связанных с длительным мышечным напряжением, вынужденной позой, динамическими нагрузками, однотипными движениями в быстром темпе [4, 17, 27, 90, 127].

Работники многих из указанных выше профессий совершают за смену 120– 150 тысяч движений пальцами, кистями рук и предплечьями [62]. К концу рабочего дня такая нагрузка вызывает значительное утомление мышц и может привести к их перенапряжению, к постепенному развитию профессионального заболевания [129, 130, 134].

Большое количество стереотипных движений может создать напряжение и соответственно перенапряжение в связочных элементах двигательного аппарата [27, 51, 71, 81, 113, 121, 140].

Число движений за смену прямо пропорционально уровню утомления нервно-мышечной системы. Величина усилия в пределах до 15% максимальной произвольной силы оказывает существенное влияние на уровень утомления нервно-мышечной силы работника только при очень большом количестве движений [27]. При числе движений за смену более 40 000 наблюдается наличие корреляционной зависимости между величиной необходимого усилия работника и степенью выраженности утомления его нервно-мышечной силы, а также уровнем профессиональных поражений опорно-двигательного аппарата [51]. Помимо большого количества движений и величины усилий в развитии перенапряжения связочного аппарата играет роль крайнее положение того или иного звена двигательного аппарата (предельное сгибание или разгибание сустава) [27, 51, 71, 111].

При выполнении некоторых трудовых операций, например, жим на рукоятку инструмента, удержание изделия на весу работником, требуется длительное статическое усилие, вследствие чего быстро возникает утомление мышечной системы [66, 81, 95, 117]. Как известно, статическими называют такие усилия, которые поддерживаются на протяжении некоторого времени без изменения длины мышцы и без активного перемещения тела в целом или его частей относительно друг друга [6, 62].

В настоящее время достаточно хорошо известны факторы трудовых процессов, способствующие развитию профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата [6, 9, 23, 43, 51, 92, 113]. Величина статических усилий, которую должен развивать рабочий для жима на рукоятки механизированных инструментов или для удержания изделий различной массы, часто может быть весьма значительной: от 8–12 до 20–25 кг [6]. Количество таких операций на протяжении рабочей смены также может быть достаточно большим [71, 73].

Таким образом, часто повторяющиеся или продолжительные статические нагрузки определенной группы мышц в течение рабочей смены, могут привести к значительному их утомлению и перенапряжению. При статических напряжениях возможны также травматизация периферических нервов за счет их натяжения или повреждение нервных окончаний в мышце за счет существенного снижения уровня кровотока в напряженной мышце (ишемизации) [3, 19, 22, 95, 108].

Наиболее частая причина возникновения перенапряжения в опорно-двигательном аппарате работника является неудобная рабочая поза. Известно, что удобные рабочие позы характеризуются минимальными напряжениями как связочного, так и мышечного аппаратов, ответственных за поддержание этих поз [66]. Ощущение дискомфорта и утомления, возникающее у работника через 2–3 часа, приводит к изменению рабочей позы [71]. Если частичное изменение позы невозможно или при смене ее работник вынужден принимать другую неудобную позу, то это также может быть одной из причин возникновения перенапряжения в опорно-двигательном аппарате работающего [66, 71, 94, 97]. Поэтому к понятию удобной рабочей позы как сидя, так и стоя следует отнести еще наличие возможности частичных изменений позы в течение рабочей смены.

Доказано, что нарастание напряжения в различных звеньях опорно-двигательного аппарата прямо пропорциональна величине отклонения от параметров удобной рабочей позы [122]. Например, чем глубже наклон корпуса вперед или вбок, тем значительнее напряжение мышечного и связочного аппаратов работников, а очень большая степень наклона может вызывать существенное напряжение в различных отделах позвоночника [5, 92]. Особо неблагоприятными являются такие неудобные рабочие позы, как рабочая поза на весу, на корточках, поза на коленях, лежа на животе, на спине, на боку. Такой тип неудобной рабочей позы встречается в труде горнорабочих и шахтеров, при выполнении работ в низких штреках, лавах, забоях [10, 43, 64]. Рабочая поза на весу встречается в работе маляров, штукатуров, монтажников-высотников [17].

В непроизводственной сфере также имеются профессии, связанные с функциональными перегрузками, не поддающиеся механизации и автоматизации [75]. Типичными примерами могут служить музыканты на струнных и клавишных инструментах, артисты балета, массажисты [17].

Физические перегрузки играют основную роль в развитии профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата [75]. Такие вредные производственные факторы, как вибрация или переохлаждение, могут форсировать их развитие или утяжелить имеющуюся клинику [81]. Главную роль среди физических перегрузок играют не экстремальные разовые перегрузки, а постоянные статические или динамические нагрузки опорно-двигательного аппарата в процессе ежедневной трудовой деятельности [6, 27].

Результаты клинического обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей

Известно, что основная роль в развитии профессионального миофиброза принадлежит физическим перегрузкам в процессе трудовой деятельности. Другие вредные производственные факторы, такие как вибрация или переохлаждение, могут потенциировать их развитие или утяжелить клиническую картину.

Мышцы, обладающие поддерживающей, вспомогательной функцией в трудовом процессе, например, мышцы плеча, предплечья, испытывают большее напряжение, чем мышцы, совершающие высокодифференцированные движения.

В некоторых профессиях трудовой процесс связан с локальными мышечными нагрузками при удержании инструмента или детали с небольшим дозированным усилием, например, при ручной обработке художественного фарфора на абразивных кругах, при работе с бормашинками, при гравировке художественного стекла или металлических табличек. В результате напряжения одних и тех же мышц при большом стаже работы такой трудовой процесс ведет к развитию профессиональных заболеваний от физического перенапряжения. Для конвейерного труда также характерны локальные мышечные нагрузки. Особенностью данного профессионального заболевания является то, что миофиброз встречается во многих отраслях промышленности и практически во всех профессиях физического труда. В нашем исследовании условия труда в основных профессиональных группах оценивались в соответствие с руководством «Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в РФ в 2014 году» [63] и представлены в таблице 8. Таблица 8 — Характеристика трудового процесса в основных профессиональных группах

Анализ представленных гигиенических характеристик трудового процесса на каждого обследуемого показал, что в группе строительных профессий фактически значения по основным показателям тяжести труда превышали допустимые и соответствовали вредному (тяжелому труду) 1-й или 2-й степени. У работников сельского хозяйства по показателям тяжести трудового процесса условия труда соответствуют в среднем классу 3.2. В виброопасных профессиях (подземные рабочие, слесари механосборочных работ и т. д.) помимо тяжести трудового процесса (класс 3.2–3.3) уровни локальной средне-высокочастотной вибрации могут превышать допустимые значения на 6–12 дБ, что соответствует вредному классу условий руда 3.2–3.4. Кроме того, к неблагоприятным факторам при работе с ручным инструментом относится неблагоприятный микроклимат.

В качестве примера приводим санитарно-гигиеническую характеристику трудового процесса наиболее типичных профессий, в которых наиболее часто диагностируют миофиброз верхних конечностей.

Штукатур-маляр — производит окраску поверхности стен и потолков масляной краской, водоэмульсионной краской и мелом с помощью кисти, валика, вес которого около 700 грамм (правой рукой), краскопульта весом 1,8 кг (удерживает обеими руками), выравнивает шпатлевкой стены и потолки. Штукатурные работы выполняет правой рукой. В рабочую смену обрабатывает до 30 м2 поверхности, готовит шпатлевку, строительные материалы перевозятся на тележках со склада на объект. На объекте переносит стремянку, мешки с сыпучими материалами (вес до 50 кг) на расстояние до 15–20 метров, ведро с краской, шпатлевкой (вес до 12 кг) наверх, на расстояние до 15 метров, по горизонтали на расстояние до 100 метров до 2–3 раз в смену.

По своему характеру работа маляра-штукатура состоит из однообразных движений с участием мышц кистей, предплечий и плечевого пояса; вынужденная рабочая поза более 25% времени смены, нахождение в неудобной позе с поднятыми руками более 50% времени смены. Показатель тяжести трудового процесса — физическая динамическая нагрузка относится к вредному классу, превышение допустимого уровня при стереотипных рабочих движениях при локальной и регионарной нагрузке, также отмечается и при статической нагрузке при удержании груза одной и двумя руками (до 42 400 кгс и 8300 кгс соответственно). Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового процесса соответствует классу 3.3.

Доярка — в процессе трудовой деятельности выполняет следующие производственные операции: доение, кормление коров, уход за аппаратурой, раздача комбикорма. Нагрузка на доярку 35 и больше дойных голов. Работа доярки характеризуется перенапряжением мышц всего опорно-двигательного аппарата, особенно мышц плечевого пояса, значительным количеством стереотипных движений при региональной нагрузке. Все операции, выполняемые дояркой, осуществляются в вынужденной рабочей позе «согнувшись» в течение 25% рабочего времени. По некоторым показателям тяжести трудового процесса, например подъем и перемещение тяжести, при региональной нагрузке с участием мышц плечевого пояса, условия труда соответствуют вредному классу 3.2 согласно п. 6.3.3 приложения 16 «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификации условий труда». Р.2.2.2006-05 [65]. Горнорабочий очистного забоя (ГРОЗ) — работа складывается из следующих операций: — доставка, погрузка, разгрузка крепежных материалов, оборудования при помощи лебедок и вручную весом до 100 кг на расстояние до 100 метров (30% рабочего времени); — возведение и ремонт крепи горных выработок вручную (до 30% рабочего времени); — зачистка, разборка, переноска, передвижка, наращивание и укорачивание конвейеров, рештаков, приводных станций, разминовок, става противопожарных и вентиляционных труб (40% рабочего времени); — откатка-подкатка шахтных вагонеток, доставочных площадок с помощью лебедок, вручную; — монтаж и наращивание трубопроводов, конвейеров, настилка рельсового пути, бурение шпуров. Все условия труда соответствуют вредному классу 3.1–3.3.

Результаты ультразвукового обследования больных профессиональным миофиброзом верхних конечностей

Патология, связанная с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем, составляет четверть от всех профессиональных заболеваний [38]. Так, удельный вес заболеваний, связанных с физическими перегрузками, по Санкт-Петербургу составляет около 50% [13].

Ведущее место среди профессиональных заболеваний верхних конечностей от физического перенапряжения занимает дегенеративно-дистрофическое заболевание мышц — миофиброз [18]. Симптоматика ПМ достаточно полно изучена еще в 50-х гг. прошлого века [51, 81]. В дальнейшем изучалась данная патология в отдельных профессиональных группах — рабочих строительных специальностей, мясообвальщиков, полировщиков, горнодобывающей промышленности, машиностроительной и т. д. Однако существующие клинические критерии диагностики ПМ не всегда позволяют дифференцировать клинически заболевание по степени тяжести, особенно на ранних стадиях. Это объясняется отсутствием четких количественных критериев, а также субъективностью в оценке клинических проявлений. Анализ имеющегося литературного материала и собственных наблюдений лег в основу настоящей работы по созданию современного алгоритма диагностики и экспертизы профессионального миофиброза.

С целью совершенствования диагностики и экспертизы связи миофиброза с профессиональной деятельностью на основе использования методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) нами было обследовано 254 человека, из них 158 больных с установленным ранее диагнозом профессионального миофиброза предплечий, 50 рабочих с подозрением на миофиброз и 46 человек контрольной группы, практически здоровых лиц для изучения анатомической структуры мышц в ультразвуковом изображении.

В работе были использованы методы лучевой диагностики (РКМ, УЗИ, МРТ), клинико-функциональные, статистические и санитарно-гигиенические методы исследования. Все пациенты проходили обследование в стационаре клиники профпатологии ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья». Были осмотрены врачом-профпатологом, неврологом. Проведены лабораторные исследования.

В настоящей работе 40% больных были обследованы дважды, а 26% от 2 до 4 раз на протяжении 2–5 лет. В процессе проведенных исследований нами были обследованы различные профессиональные группы, которым свойственно перенапряжение определенных групп мышц, вызывающее данную патологию. Это рабочие строительных профессий (каменщики, маляры, штукатуры, плиточники) в 46,8%, 33,7% — виброопасные профессии (проходчики, дробильщики, обрубщики, формовщики), 8,2% — работники сельского хозяйства (доярки) и 11,3% — прочие.

Анализ представленных санитарно-гигиенических характеристик на каждого обследуемого показал, что динамические нагрузки представлены при ручном перемещении грузов, работе со столярным инструментом и т. д. Статические нагрузки вызваны удержанием в руках инструмента или обрабатываемого изделия. Наибольшее усилие требуется при удержании в рабочем положении ручного механизированного инструмента: пневматических молотков, шлифмашинок, электрогайковертов, бензопил. Так, в группе строительных профессий и работников сельского хозяйства фактические значения по основным показателям тяжести труда превышали допустимые и соответствовали вредным условиям труда (тяжелому труду) 1-й или 2-й степени.

В виброопасных профессиях (подземные рабочие, слесари механосборочных работ) помимо тяжести трудового процесса (класс 3.2–3.3) уровни локальной средне-высокочастотной вибрации превышают допустимые значения на 6–12 дБ, что соответствует вредному классу условий труда (3.2–3.4). Кроме того, к вредным производственным факторам при работе в этих профессиональных группах относится охлаждающий микроклимат.

По характеру трудового процесса обследованные рабочие с установленным ранее диагнозом миофиброз (158 человек) были разделены на 4 группы: в первую группу вошли 74 рабочих, для которых характерна чрезмерная физическая нагрузка, сопровождающаяся функциональным перенапряжением мышц плеча и предплечий. Рабочие виброопасных профессий были во второй группе — 53, работники сельского хозяйства (доярки) в третьей — 13 человек, и группу в 18 человек составили прочие специальности. По результатам наших исследований, трудовой стаж от 5 до 15 лет был зарегистрирован в 67,1% случаев, от 16 до 20 лет в 29,7%, свыше 21 года в 3,2% случаев.

В результате проведенного клинического обследования выявлено, что основными жалобами, как и следовало ожидать, были боли в мышцах предплечий и плечевого пояса (в 100% случаев). Характерно, что боли были постоянными в 74%, а в 26% определялись в конце смены. Большой удельный вес (у 152 рабочих) занимало снижение мышечной силы и нарушение мелкой моторики рук (у 118 рабочих). При объективном обследовании в 100% случаев отмечалась болезненность при пальпации и в большинстве случаев снижение мышечной силы. При пальпации каждой мышцы в отдельности, а не всей мышечной массы, изменения плотности и структуры выявлялись во всех случаях, в том числе уплотнения в 62%, тяжистость и уплотненные узлы в 38,3%.

Известно, что одной из особенностей профессионального миофиброза является частое сочетание его с другими заболеваниями от физического перенапряжения. Среди обследованных нами рабочих миофиброз больше чем в половине случаев сочетался с плечелопаточным периартрозом и несколько меньше (в 42%) с эпикондилезом, в 49,5% были выявлены деформирующий артроз локтевых суставов (25,3%), плечевых (15,8%) и ключично-акромиальных сочленений (8,8%).