Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние лучевой диагностики опухоли вильмса (обзор литературы) 13
1.1. Современные представления о нефробластоме 13
1.2. Гистологическая классификация нефробластомы у детей 15
1.3. Генетические синдромы, ассоциированные с опухолью Вильмса 19
1.4. Методы диагностики нефробластомы 21
1.4.1. Экскреторная урография 21
1.4.2. Ультразвуковой метод исследования 24
1.4.3. Шаговая компьютерная томография 29
1.4.4. Магнитно - резонансная томография 33
1.4.5. Многосрезовая спиральная компьютерная томография 38
1.5. Эффективность использования алгоритмов комплексного
обследования больных с подозрением на опухоль почки, предложенных для различных категорий лечебных учреждений 40
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Клинико-статистическая характеристика обследованных больных 46
2.2. Методы исследования 50
Глава 3. Сравнительная оценка возможностей различных методов лучевой диагностики в определении распространенности опухоли вильмса 61
3.1. Возможности экскреторной урографии в диагностике нефробластомы 61
3.2. Возможности УЗИ в диагностике нефробластомы 68
3.3. Роль шаговой компьютерной томографии в определении распространенности опухоли Вильмса 76
3.4. Возможности MPT в выявлении распространенности опухоли Вильмса 90
3.5. Возможности МСКТ в выявлении распространенности опухоли Вильмса 94
3.6. Сравнение диагностической ценности методов лучевой диагностики при разных стадиях опухоли Вильмса 103
Глава 4. Диагностический алгоритм выявления опухоли вильмса и определение степени ее распространенности 112
4.1. Обоснование создания алгоритма диагностики опухоли Вильмса 112
4.2. Целесообразность комплексного применения диагностических методов при выявлении опухоли Вильмса и определении стадии ее развития 118
Заключение 124
Выводы 141
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Современные представления о нефробластоме
- Генетические синдромы, ассоциированные с опухолью Вильмса
- Возможности экскреторной урографии в диагностике нефробластомы
- Обоснование создания алгоритма диагностики опухоли Вильмса
Введение к работе
Актуальность работы
Злокачественные новообразования у детей относятся к категории социально-значимой патологии в связи с высоким уровнем инвалидизации и смертности. В последние годы в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция увеличения заболеваемости и смертности от этой патологии [114]. Из них нефробластома (НБ) занимает 4-е место (7%), уступая лидерство гемобластозам (40%), новообразованиям ЦНС (15%) и саркомам мягких тканей (8%) [40].
Нефробластома относится к разряду наиболее хорошо изученных и курабельных опухолей детского возраста. Ежегодно в мире регистрируется 7-8 случаев, впервые заболевших опухолью Вильмса, на 1 000 000 детского населения [23]. При этом нефробластома доминирует среди первичных опухолевых поражений почек у детей.
Чаще всего нефробластома встречается у детей в возрасте 2-5 лет, редко - у новорожденных [176].
Уровень заболеваемости нефробластомой в Челябинской области составляет 6,7 на 1 000 000 детского населения, что вполне сопоставимо с данными по Российской Федерации - 7 на 1 000 000 [141].
Результаты лечения нефробластомы у детей во многом зависят от стадии процесса. Если при локализованных стадиях опухоли Вильмса 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 95%, то при распространенном процессе она не превышает 30-50% [40, 280, 282].
Проблема диагностики нефробластомы на ранних стадиях развития не только не утратила своей актуальности, а, напротив интерес к ней возрос. Как показали работы целого ряда авторов, уровень 5-летней выживаемости после перенесенной нефрэктомии варьирует от 56 до 82% при I-II стадиях нефробластомы, а при III стадии уменьшается до 8-51% [251, 261, 272]. Таким образом, ранняя диагностика нефробластомы является чрезвычайно важным фактором, влияющим на результаты лечения. Кроме того, выявление
нефробластомы 1-Й стадии в ряде случаев позволяет выполнить органосохраняющую операцию [55, 56]. Однако при III-IV стадиях процесса методом выбора остается нефрэктомия. Применение интраоперационной эмболизации в сочетании с химио- и лучевой терапией по протоколу SIOP (международный союз педиатров онкологов) существенно улучшает результаты лечения детей нефробластомой III-IV стадий, повышая 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 88,2% [141].
Сегодня уже известно, что определенные генетические синдромы предрасполагают к развитию опухоли. Наибольшее практическое значение при диагностике НБ имеют синдромы Беквита-Видемана, WAGR, Денис-Драш, а также гемигипертрофия, аниридия [66, 180]. В небольшом проценте случаев нефробластома сочетается с полной и двусторонней аниридией (врожденное отсутствие радужки). Имеется связь между НБ и пороками развития мочеполовой системы (гипоспадия, крипторхизм, сращение почек). Эти дети относятся к «группе риска» по возникновению опухоли Вильмса.
Современная диагностика нефробластомы, имеющей характерную клиническую картину, базируется на клинических, лабораторных и; инструментальных методах обследования (УЗИ, КТ, MPT, МСКТ).
Традиционный диагностический метод - экскреторная урография (ЭУ)-недостаточно эффективен для выявления опухоли Вильмса, в особенности при ее локализации в паренхиме почки. По данным ряда исследователей, с помощью экскреторной урографии опухоль почки можно диагностировать в< 13,9-60% случаев [25, 71]. Считается нецелесообразным, проведение экскреторной урографии при опухолях почек из-за низкой информативности, дороговизны и частоты аллергических реакций на введение контрастных препаратов [86].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) - наиболее простой и экономичный метод исследования, который позволяет, как правило, получить исчерпывающую информацию о состоянии почек у больных с кистозными поражениями и опухолями [158]. В то же время, в ряде работ
7 указывается на недостаточную эффективность УЗИ по сравнению с другими
современными методиками, в выявлении малых (менее 3 см) опухолей [162,
173, 179]. Определение стадии опухолевого процесса по УЗИ бывает точным
лишь в 50-70%) случаев [269]. В некоторых литературных источниках
отмечается низкая информативность эхографии выявления увеличенных
лимфатических узлов - 50-60% [206] и определения прорастания НБ в
соседние органы, прорастания в поясничные мышцы [71, 269].
В последние годы на вооружении практического здравоохранения появились новые высокоинформативные методы, такие как УЗ-допплерография, энергетический допплер, допплеровская визуализация тканей, трехмерная и панорамная эхография, эхоконтрастная ангиография, трехмерные реконструкции в реальном времени [106], рентгеновская, магнитно-резонансная компьютерная томография (КТ и МРТ), многосрезовая спиральная компьютерная томография (МСКТ). С помощью этих технологий стало возможным быстро и неинвазивно получать дополнительную морфологическую и функциональную информацию об органах, тканях и сосудах [126].
Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении НБ - 97,2% и 96,6% соответственно [115]. При обнаружении образований до 3 см диаметром с целью дифференциальной диагностики раньше рекомендовалось выполнять биопсию [240]. По поводу возможностей КТ в определении опухоли Вильмса в литературе имеются разноречивые сообщения. В алгоритме лучевых методов исследования при подозрении на нефробластому, предложенным Ф.И. Комаровым с соавторами (1993), основная роль в определении стадий опухоли Вильмса отводится КТ. По мнению А. Палко и соавторов (1991), при определении распространенности опухоли Вильмса КТ является наиболее информативным методом. По данным других авторов стадию опухоли Вильмса удается правильно оценить в 72-91 % случаев [37, 84, 153, 155].
8 По данным некоторых авторов с помощью КТ лишь в 50% случаев
возможно разграничение I и II стадий [222, 269], по мнению других авторов -
нельзя разграничить II и III стадию поражения почки [115, 254]. МСКТ
обеспечивает всю необходимую информацию для хирургического лечения,
особенно при нефронощадящих резекциях, улучшает выявление и
характеристику маленьких опухолей почек [128]. Инфильтрация поясничных
мышц проявляется их расширением и изменением плотности. МСКТ
показана для выявления распространения опухоли Вильмса и для
исключения вовлечения в процесс контралатеральной почки [69, 128].
МРТ не может конкурировать с УЗИ и КТ в первичном выявлении опухоли [222, 269], в то время как Nikken J.J. и соавторы (2000) по вопросу о разрешающей способности МРТ в выявлении опухолей почек придерживаются противоположной точки зрения. Однако все указанные авторы считают, что МРТ является лучшим методом для определения прорастания опухоли в вены.
Точность определения стадий опухоли Вильмса с помощью МРТ по данным литературы составляет 80-96% [46, 111, 246]. КТ и МРТ эквиваленты по их диагностическим возможностям. МРТ предпочтительна при нарушении почечной функции или при непереносимости контрастных средств [45, 125].
Существенную помощь в выработке оптимальной тактики обследования оказывают разработанные алгоритмы [11, 29, 77, 101, 158]. В алгоритме лучевой диагностики опухолей почек, предложенном» Ф.И. Комаровым и соавторами (1993), место МРТ в выявлении стадий опухолевого поражения почек не определено. В диагностической модели выявления НБ, предложенной Л.М. Портным и соавторами (2001), наиболее полно отражена роль различных методов лучевой диагностики в установлении распространенности опухолевого поражения. Определены основные задачи проведения МРТ и ангиографического исследования.
При внедрении в практику новых методов диагностики их эффективность может быть подтверждена с помощью оценки
9 экономического анализа. М.В. Ростовцев (1997) приводит данные
экономической эффективности методов лучевой диагностики при выявлении
опухолей почек, однако нами не найдено сведений по экономической
эффективности МСКТ при диагностике опухоли Вильмса.
В доступных литературных источниках нами не найдено данных о существовании алгоритма лучевой диагностики у детей «группы риска» по возникновению опухоли Вильмса (синдромы Денис - Драш, Беквита -Видемана, WAGR). Клиническое проявление генетических синдромов, ассоциированных с опухолью Вильмса, позволяет заподозрить наличие даже небольшой нефробластомы.
Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель научного поиска.
Цель исследования
Улучшение качества диагностики нефробластом за счет рационального применения современных лучевых методов визуализации на основе разработки алгоритма обследования.
Задачи исследования
1.Оценить эффективность методов лучевой диагностики в выявлении нефробластомы, установить их необходимый минимальный перечень, который должен быть обеспечен на первом этапе диагностического процесса (ЦРБ и детские городские поликлиники).
2.Оценить, чувствительность, специфичность и точность экскреторной урографии, УЗИ, шаговой КТ, МСКТ, МРТ в оценке распространенности нефробластомы, определить наиболее информативные методы.
3. Разработать алгоритм выявления нефробластомы и определения ее распространенности, обеспечивающий наибольшую диагностическую эффективность и экономическую рентабельность.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм диагностики опухоли Вильмса на различных этапах оказания медицинской помощи.
10 Основные положения, выносимые на защиту
Узи является первичным и обязательным этапом обследования детей первых 3-х лет жизни и детей из «группы риска».
УЗИ и МСКТ - кратчайший путь получить информацию о распространенности опухолевого процесса.
Применение алгоритма комплексной диагностики опухоли Вильмса обеспечивает как наибольшую эффективность обследования, так и предельную экономичную себестоимость его проведения.
Практическая значимость
Разработанный алгоритм диагностики позволяет выявлять опухоль Вильмса на раннем этапе и определять ее стадийность, а также получать полноценную информацию, достаточную для определения лечебной тактики.
Внедрение разработанного алгоритма диагностики опухоли Вильмса позволяет уменьшить экономические затраты на обследование больных с данной патологией.
Внедрение работы
Разработанный алгоритм обследования при подозрении на нефробластому внедрен в практическую деятельность Челябинской областной детской клинической больницы, Челябинской областной клинической больницы, Челябинской детской городской клинической больницы №1.
Материалы диссертации включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей интернов на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».
Апробация работы
Результаты исследования доложены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии» (Челябинск, 2006), на заседаниях Челябинского областного общества лучевых диагностов, лучевых терапевтов (2006), конференциях кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО УГМАДО (2005, 2006), на областном обществе рентгенологов (2005, 2006), межрегиональной конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия» (Челябинск, 2007), Всероссийской конференции лучевых диагностов «Радиология 2007» (Москва).
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация построена по классической схеме, изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 298 источников, из них работы 184 отечественных и 114 зарубежных авторов, текст иллюстрирован 26 рисунками и 23 таблицами.
Материал и методы исследования
Объектом настоящего исследования явились пациенты онкогематологического центра ЧОДКБ в возрасте от 3 месяцев до 7 лет с установленным диагнозом опухоли Вильмса, проживающие на территории Челябинской области. Ретроспективно собраны и проанализированы данные за период с 01.01.1988 по 31.12.2006 г. В исследование включено 76 человек, соотношение М : Ж составило 1:1,1. Средний возраст детей 2 г. 6 мес, медиана возраста 2 г. З мес, возрастной интервал от 3 месяцев до 7 лет. Представители городского населения составили большую долю 47 детей (61,8%). В практической работе использовалась классификация злокачественных опухолей TNM (4-е издание, 1987; пересмотр - 1992; 6-е издание, 2002).
12 В настоящей работе проведена оценка диагностических методов (ЭУ, УЗИ, шаговая КТ, МРТ, МСКТ) в обнаружении и определении распространенности опухоли Вильмса, разработаны рациональные схемы обследования больных в различных клинических ситуациях.
Современные представления о нефробластоме
Злокачественные новообразования у детей - редкая патология. Тем не менее, в развитых странах их доля в структуре детской смертности на протяжении последних десятилетий увеличилась за счет снижения удельного веса инфекционных болезней, детского травматизма и заболеваний, связанных с нарушением питания. Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смертности детей в возрасте 1-14 лет [1, 3, 29, 88, 277]. Демографические изменения в популяции сопровождаются реструктуризацией патологии и, в частности, причин смерти. В результате этого, структура смертности характеризуется постепенным эволюционным сдвигом в сторону выхода на первые ранговые места классов болезней органов кровообращения и новообразований [2, 3, 22, 23, 183].
В Российской Федерации на начало 2004 года число детей до 14 лет составило 30,2 млн., подростков от 15 до 18 лет - 6-7 млн., что в сумме составляет около четверти населения страны, поэтому демографические эксцессы в этой возрастной группе фактически формируют эпидемиологическую ситуацию на многие годы [3, 22, 121]. Число ежегодно регистрируемых детей с первично установленным диагнозом злокачественной опухоли увеличилось за последнее десятилетие на 13% и достигло 4,5 тысяч [22, 23, 25].
Нефробластома (опухоль Вильмса) в России встречается приблизительно в 6% случаев среди детей со злокачественными опухолями [22, 74, 141, 143]. По данным ВОЗ, заболеваемость нефробластомой составляет 5,0 на 1 000 000. детей [62]. Уровень заболеваемости нефробластомой в Челябинской области составляет 6,7 на 1 000 000 детского населения, что вполне сопоставимо с данными по Российской Федерации -7,0 на 1 000 000 [141].
Среди злокачественных опухолей в детском возрасте нефробластома занимает 4-е место, уступая лейкозу, опухолям ЦНС и саркомам мягких тканей [40, 54]. Вариабельность показателя заболеваемости НБ у детей на территории России и стран СНГ незначительна. Удельный вес злокачественных опухолей почки у детей составил 6,6% всех злокачественных опухолей и 12,0% солидных опухолей. [110, 121].
Показатели заболеваемости нефробластомой детей в зависимости от пола несколько отличаются. Опухоль чаще развивается у девочек: соотношение по полу (М : Ж) составляет 1:1,7 [1, 103]. Наиболее часто злокачественные новообразования почек диагностируются у детей в возрасте 0-4 лет. При этом средний возраст заболевших детей колеблется от 2,4 до 4,5 лет [16]. На долю детей в возрасте до 4 лет приходится около 60 % заболевших НБ [141]. Злокачественные опухоли забрюшинного пространства по данным ряда авторов, составляют 15-20% от всех новообразований детского возраста [2, 16, 35]. Более чем у 20% детей со злокачественными опухолями забрюшинного пространства, на момент постановки диагноза, выявляется IV стадия заболевания и у трети из них - метастазы в легких.. Причинами столь поздней диагностики опухолей забрюшинного пространства являются несвоевременное проведение обследования, игнорирование таких симптомов, как упорные боли в животе и проявлений интоксикации [40]. По данным НИИ онкологии и медицинской радиологии Минздрава Республики Беларусь, 42% пациентов, поступают с распространенным характером опухолевого процесса, когда возможности терапии значительно снижаются [166]. При опухоли Вильмса III - IV стадии заболевания наблюдаются у 30,7 - 68,0 % детей [246, 277, 287, 291].
Своевременная диагностика нефробластом является залогом успешного лечения. Данные НИИ детской онкологии РАМН свидетельствуют о том, что при I стадии 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 95%, при И-й стадии - 90 - 95%; при Ш-й стадии -менее 70%, а при IV-й стадии - менее 60% [50, 61, 88]. Высокую эффективность лечения при I - II стадиях и выживаемость при III -IV стадиях менее 60% отмечают и другие исследователи [18, 23, 40]. Стадии заболевания рассматриваются в настоящее время как один из основных прогностических факторов.
Обобщив опыт программного комбинированного лечения 75 детей с нефробластомой, онкологи из Минска, как и специалисты других ведущих клиник СНГ, показали зависимость результатов лечения не только от стадии заболевания, но и от морфологического варианта строения опухоли [13, 23].
Генетические синдромы, ассоциированные с опухолью Вильмса
По данным авторов нефробластома обычно развивается у детей на фоне общего благополучия, т.е. в принципе у "здоровых" детей. Однако в 10% случаев поражает индивидуумов с распознанными пороками развития [53, 177, 181]. Опухоль Вильмса чаще встречается при таких врождённых аномалиях, как аниридия (риск развития НБ увеличен в 600 раз), гемигипертрофия (в 100 раз), крипторхизм, гипоспадия, наличие 2 почечных лоханок в каждой почке, а также при синдромах Беквита-Видемана, Денис Драш, WAGR[180].
Для синдрома Беквита-Видемана (рис 1) характерно: пре- и постнатальная макросомия (т.е., при рождении масса новорожденного превышает 4000 г), макроглоссия, висцеромегалия, омфалоцелле, неонатальная гипогликемия, специфические изменения ушных раковин. Часто встречаются гемигипертрофия, гемартомы сердца, детские эмбриональные опухоли, в том числе и опухоль Вильмса. Следует отметить, что риск развития неоплазми у больных с синдромом Беквита - Видемана в сочетании с гемигипертрофией возрастает до 20%; в ее отсутствие он составляет всего 5%.
Генетическая природа этого синдрома остается неясной. При нем отмечаются такие же эмбриональные опухоли, как и при синдроме Беквита-Видемана: нефробластома, гепатобластома, карцинома коры надпочечников. Очевидно, гиперпластические процессы роста ряда органов и тканей, характерные для клиники этих двух синдромов, предрасполагают к злокачественной трансформации клеток [66, 180].
В небольшом проценте случаев нефробластома встречается при WAGR- синдроме: полная и двусторонняя аниридия (врожденное отсутствие радужки), пороки развития мочеполовой системы, задержка психического развития, катаракта, микроцефалия.
Синдром Дениса-Драша объединяет мужской псевдогермафродитизм, опухоль Вильмса и нефротический синдром. Впервые этот синдром предложен в 1967 году группой французских ученых во главе с P. Denys. Половые органы характеризуются гермафродитным строением.
Имеется связь между нефробластомой и пороками развития мочеполовой системы, такими как гипоспадия, крипторхизм, сращение почек [66, 180]. На материалах клиники НИИ ДОГ была сделана попытка выяснить влияние на заболеваемость семейного онкологического анамнеза и возраста родителей. Установлено, что чем старше мать, тем больше вероятность рождения ребенка с нефробластомой. Поэтому возраст родителей должен рассматриваться как фактор риска [51, 85]. В последних сообщениях имеются определенные данные о повышенном риске развития опухоли Вильмса у детей, чьи отцы работают на химических или других опасных для здоровья предприятиях [41, 273]. Наличие аномалий развития у детей, генетических синдромов и онкологическая настороженность врача позволяют провести отбор пациентов с факторами риска в отношении детских опухолей, в том числе нефробластомы.
Незаменимыми в диагностике опухоли Вильмса и стадии ее распространенности являются лучевые методы исследования. Несмотря на все успехи современной медицинской визуализации в области диагностики нефробластом, доля детей с III - IV стадиями процесса очень велика. Она составляет по данным разных авторов, от 30 до 75% среди всех больных с опухолью Вильмса [12, 246, 290]. Выявление нефробластом часто бывает поздним, так как клинические симптомы только на поздних стадиях позволяют заподозрить опухоль. Среди симптомов болезни, побудивших родителей обратиться за медицинской помощью, наиболее частыми являются асимметрия живота (93,6%), увеличение его размеров (81,8%) и боли в животе 73,6 %, т.е. признаки уже запущенных стадий опухоли Вильмса [141]. Поэтому диагностическая ценность этих- симптомов в выявлении опухоли Вильмса невелика. В то же время, преимущество современных диагностических методов заключается в их возможностях выявлять опухоли на ранней стадии развития, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения и определяет лучший прогноз.
Возможности экскреторной урографии в диагностике нефробластомы
Локализацию опухоли, ее размеры, отношение опухоли к чашечно -лоханочной системе, анатомо-функциональные параметры пораженной и контралатеральной почки, наличие аномалий развития почек уточняли, при проведении ЭУ. Наличие метастатического поражения легких устанавливалось с помощью проведения рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях [90].
Экскреторная урография выполнена по методике Босина с использованием контрастных неионных средств (омнипак, ультравист) 66 детям (86,8%), из них зонография - 12 детям (18,1%). Эта методика не позволила нам выявить опухоли диаметром менее 7 см, которые были диагностированы другими методами лучевой диагностики у 16 детей (24,2%), тем более что они располагались глубоко в паренхиме и не деформировали чашечно-лоханочную систему. По степени и времени накопления контрастного вещества опухоль чаще всего не отличается от неизмененной паренхимы почки. Еще одной причиной недостаточно частой визуализации опухоли почки является выраженное снижение их выделительной функции, что приводит к сниженному накоплению контрастного вещества в паренхиме. Применение ЭУ и зонографии позволило выявить только 75,7% образований (50 детей) опухолей, имевших размеры более 7 см. в диаметре. Средний размер опухоли Вильмса, определенный при ЭУ составил около 10 см при минимальном размере 7-8 см, а максимальном 14-15 см.
У 50 детей (75,7%) опухоль имела достаточно большие размеры от 8 до 14 см, чашечно-лоханочная система ее была деформирована, в 15 случаях (30,6%) отмечался симптом «ампутации чашечек», в 14 случаях (28,5%) смещение мочеточника, в 32 случаях (65,3%) смещение почки в сторону, противоположную росту опухоли.
Применение специальной рентгенологической методики - зонографии — расширяет возможности рентгенологического метода в диагностике опухоли Вильмса, тем не менее, при использовании ЭУ в 16 случаях (24,2%) опухоль не выявлена, но определялась другими методами лучевой диагностики (УЗИ, КТ). Изменение положения почки наблюдалось у всех детей при больших размерах опухоли (более 10 см). Смещение происходило в сторону, противоположную области расположения опухоли: при локализации новообразования в области верхнего полюса, смещение наблюдалось вниз. Мочеточник смещался в противоположную сторону от опухоли, совершая изгиб по окружности образования. Наличие очагов обызвествления или некрозов новообразования определяло характер рентгенологических изменений (рис 6).
Деформация контуров почки или изменение ее формы наблюдалось у большинства больных - 50 детей (75,7%), это связано с увеличением размеров почки. Увеличение могло иметь как диффузный характер (при этом изменялся как продольный, так и поперечный размер почки), так и локальный, т.е. изолированное увеличение одного из размеров.
Интенсивность тени опухоли зависела, прежде всего, от ее размеров. Опухоли больших размеров имели большую способность поглощать рентгеновские лучи. Пониженное накопление контрастного вещества опухолью нами не наблюдалось. У 45 пациентов (68,1%) имело место повышенное накопление контрастного вещества по сравнению с паренхимой почки, но контуры образования оставались нечеткими.
Если не было четкой визуализации на рентгеновских снимках самого опухолевого узла (прямые рентгеновские признаки), особое значение приобретали косвенные признаки опухоли - изменение соседних структур и органов, по которым можно было заподозрить наличие опухоли (рис 8).
Наиболее часто встречаемыми косвенными признаками опухоли были признаки увеличения размеров почки (75,7%) и деформации полостной системы почки (74,2%), которые в большинстве случаев сочетались между собой. Однако по этим признакам достаточно трудно было сделать заключение о возможной инвазии опухоли в чашечно-лоханочный комплекс. Другим косвенным признаком опухоли почки является исчезновение контура поясничной мышцы, что наблюдалось у 50 пациентов (75,7%). Возможности визуализации контуров образования и взаимосвязи с окружающими структурами несколько возрастали при проведении зонографии, но заподозрить прорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему не всегда было возможно. Методы ретроградной уретеропиелографии и ангиографии нами не применялись, так как эти методы инвазивны.
По литературным данным 10% случаев опухоль Вильмса поражает индивидуумов с распознанными пороками развития мочевой системы [53, 129, 182]. По нашим данным у 7 (9,2%) детей выявлена аномалия развития почек в виде удвоения, поликистоза, подковообразной почки, из них у 2 детей отмечался симптом двусторонней аниридии (рис 9).
Обоснование создания алгоритма диагностики опухоли Вильмса
Выявление опухоли Вильмса на ранних стадиях возможно лишь при четком взаимодействии районных больниц и поликлиник, в которых пациенты проходят первичное клиническое и инструментальное обследование, с крупными высокоспециализированными лечебными учреждениями. Не менее важна согласованная работа диагностических подразделений внутри больницы. В современных экономических условиях важно, чтобы объем исследований обеспечил лишь минимально достаточное количество информации, чему и способствует использование в практической деятельности диагностических алгоритмов.
На основании изучения информативности методов лучевой диагностики при выявлении и определении распространенности опухоли Вильмса в различных клинических ситуациях, а также анализа затрат на проведение исследований, мы разработали алгоритм комплексной диагностики. Этот алгоритм построен с учетом оснащенности диагностическим оборудованием лечебных учреждений, принимающих участие в обследовании больного.
Диагностические центры, организованные в большинстве крупных городов Российской Федерации, располагают стандартным набором современной аппаратуры, позволяющей точно поставить диагноз опухоли Вильмса и определить стадию ее развития. Таким образом, заключительный этап обследования в сложных случаях в соответствии с нашим алгоритмом должен проводиться на базе Диагностического центра, либо крупной многопрофильной больницы.
Систему применения методов лучевой диагностики при выявлении и определении распространенности опухоли Вильмса мы подразделили на два этапа. ЭУ не позволяет выявлять опухоль Вильмса малых размеров (до 7 см). Применение ЭУ позволяет дать ясное представление о состоянии полостной системы, наличие пороков развития органов мочевой системы, о функции контрлатеральной почки, но не позволяет оценить распространенность опухоли, степень вовлеченности почечной паренхимы и поражение регионарных лимфатических узлов.
Анализ диагностической ценности выявил невысокие показатели ЭУ. Кроме того, частота аллергических реакций на введение йодосодержащих контрастных препаратов по нашим данным составила 10,6% (7 детей). Аллергические реакции проявлялись в виде тошноты, рвоты, головокружения, крапивницы, одышки.
Чувствительность, специфичность и точность ЭУ в выявлении опухоли Вильмса составила 65,8% (95%ДИ 55,1-76,5), 76,2% (95%ДИ 58,0-94,4), и 68,0% (95%ДИ 58,8-77,3), соответственно, а в отношении определения распространенности опухоли ЭУ ответа не дает. Поэтому при подозрении на опухоль Вильмса следует использовать УЗИ, минуя экскреторную урографию.
Районные больницы и детские городские поликлиники при направлении пациентов для окончательной постановки диагноза в областные лечебные учреждения, либо в многопрофильные городские стационары, должны предоставить данные проведенного обследования в объеме, определенном алгоритмом.. Перечень документов должен включать сведения о клинико-лабораторном обследовании и результаты УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; при подозрении на метастатическое поражение легких - рентгенографию органов грудной клетки.
Характер обследования на первом этапе при подозрении на опухоль Вильмса должен быть стандартным в абсолютном большинстве клинических ситуаций. Объем и тактика обследования определяется диагностическими возможностями районной больницы или городской поликлиники.
На первом этапе обследования в ЦРБ или детской городской поликлинике в качестве скрининг-метода выполняется ультрасонография. Безусловными преимуществами данного метода являются неинвазивность, отсутствие побочных реакций и осложнений, простота выполнения и высокая информативность. Благодаря ультразвуковому сканированию определяется локализация опухоли, ее размеры и консистенция, наличие псевдокапсулы, площадь соприкосновения опухоли с паренхимой, отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе, структурные особенности паренхимы вне локализации опухоли, отсутствие или наличие поражения второй почки, ориентировочные сведения о состоянии регионарных лимфатических узлов, проходимость основной почечной и нижней полой вен. Важным достоинством метода УЗИ является возможность выполнения многократного исследования одного и того же больного в течение короткого промежутка времени (обследование должно проводиться ежегодно всем детям в возрасте до 3 лет). При отсутствии ультразвукового аппарата в районной больнице, ультрасонография делается в ОДКБ. Детям «группы риска» (аномалия развития мочевой системы, WAGR-синдром, синдром Беквита-Видемана) в обязательном порядке проводится динамическое УЗ-исследование с периодичностью 2 раза в год. Чувствительность УЗИ в выявлении опухоли Вильмса составляет 93,8% (95%ДИ 81,9-100), специфичность. - 93,0% (95%ДИ 85,4-100), точность - 93,2% (95%ДИ 86,8-99,6).
Пациенты- с обнаруженными при ультрасонографии объемными образованиями почек для проведения второго этапа обследования направляются на многосрезовую спиральную компьютерную томографию в Диагностический центр или в больницу, оснащенную соответствующим оборудованием.
