Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема бесплодия в современном обществе стр. 12
1.1 .Классификация бесплодия у мужчин стр. 14
1.2. Причины мужского бесплодия стр. 15
Глава 2. Варикоцеле
2.1. Варикоцеле как причина нарушения фертильности стр.16
2.2. Причины возникновения варикоцеле стр. 19
2.3. Влияние варикоцеле на сперматогенез стр.21
2.4. Тактика ведения пациентов с варикоцеле стр.25
2.5.Методы лечения варикоцеле стр.29
2.6.Экономический аспект лечения пациентов с варикоцеле стр.32
2.7.Исходы оперативного лечения варикоцеле стр. 33
Глава 3. Гормональный статус пациентов с варикоцеле
3.1. Эндокринные аспекты регуляции мужской половой системы стр. 35
3.2. Гормональный фон пациентов с варикоцеле. Ингибин В как маркер функциональной активности клеток Сертоли стр. 39
Глава 4 Материалы и методы стр. 48
Глава 5. Данные первичного клинико-лабораторного обследования стр 54
1.1. Данные УЗИ мошонки стр. 55
1.2. Показатели спермограммы стр. 56
1.3. Гормональные показатели при первоначальном обследовании
1.3.1. Фолликулостимулирующий гормон стр. 58
1.3.2. Ингибин В стр. 59
Глава 6. Динамические изменения клинико-лабораторных показателей у оперированных пациентов
2.1 Динамика гормональных показателей стр.81
2.2.Динамика показателей спермограммы стр.82
2.2 Динамика Ингибина В стр.86
Глава 7. Динамические изменения клинико-лабораторных показателей у неоперированных пациентов .стр.92
Заключение стр.95
Выводы стр. 103
Список литературы
- Причины мужского бесплодия
- Причины возникновения варикоцеле
- Гормональный фон пациентов с варикоцеле. Ингибин В как маркер функциональной активности клеток Сертоли
- Гормональные показатели при первоначальном обследовании
Введение к работе
Актуальность темы:
Бесплодный брак, как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из важнейших социальных и медицинских проблем. По данным ВОЗ частота бесплодного брака составляет 10-15% от общего числа супружеских пар и не имеет тенденции к снижению. При этом от 40 до 60 % пар в результате лечения могут иметь собственных детей. По данным Российского Центра акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН в Российской Федерации более 4 млн мужчин страдают бесплодием, среди женщин эти цифры значительно выше — от 6 до 12 млн, однако в отношении мужчин следует внести существенные коррективы в сторону увеличения, поскольку в стране не ведется статистика по андрологическим заболеваниям. Поэтому приведенные данные по распространению мужского бесплодия весьма приблизительны. При этом обследования мужчин характеризуются гораздо меньшим риском для здоровья, так как в большинстве случаев исключают применение инвазивных процедур, нежели у женщин и могут быть выполнены в более короткие сроки и с меньшими затратами.
Структура мужского бесплодия, по данным ВОЗ, представлена многочисленными причинами (около 30 в настоящее время). Из них следует выделить варикоцеле, которое встречается примерно у 12-39% пациентов, обратившихся по поводу нарушения фертильности.
Взаимосвязь между варикоцеле и бесплодием очевидна. Однако, несмотря на большой опыт лечения пациентов с варикоцеле, нет четких данных по многим вопросам. Так, в работах отечественных и зарубежных исследователей не выработана концепция в отношении патогенеза нарушения фертильности при варикоцеле, способов хирургической коррекции варикозного расширения вен семенного канатика у суб- и инфертильных пациентов и последующего медикаментозного лечения для восстановления сперматогенеза. Имеющиеся данные и их противоречивость нуждаются в дальнейшей разработке и накоплении дополнительного материала для более ясного решения этих вопросов, а также выработки критериев оценки лечения.
Следовательно, исследования, направленные на изучение механизмов развития варикоцеле и его влияние на мужскую репродуктивную систему, актуальны и будут способствовать формированию более эффективных подходов к вопросу лечения этого заболевания.
Цель работы. Оценить значение клинико-лабораторных маркеров фертильности при варикоцеле до лечения и после проведения варикоцелэктомии и определить возможность их использования в прогнозе эффективности лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить лабораторно-инструментальные показатели у пациентов с варикоцеле (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, данные спермограммы, УЗИ мошонки).
2. Определить уровень гормональной активности клеток Сертоли по показателю ингибина В и сравнить данные при варикоцеле с данными у здоровых мужчин.
3. Установить взаимосвязь между лабораторными параметрами и бесплодием у пациентов с варикоцеле.
4. Изучить динамику показателей спермограммы, гормонального фона (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон), а также ингибина В у пациентов с варикоцеле после лечения.
5. Оценить прогностическую значимость лабораторных показателей при варикоцеле как маркеров бесплодия.
Научная новизна
• Выполнено комплексное обследование пациентов с варикоцеле до и после оперативного лечения, включая данные секреторной активности клеток Сертоли.
• Выявлена корреляция между ингибином В, ФСГ, тестостероном, показателями спермограммы.
• Установлено значение ингибина В, как маркёра бесплодия у пациентов с варикоцеле и оценена возможность его использования в качестве прогностического критерия восстановления фертильности.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с варикоцеле имеется комплекс клинико-гормональных изменений, при этом уровень ингибина В неразрывно связан с показателями фертильности. Сочетание низкого уровеня ингибина В, высокого ФСГ и низкого уровеня тестостерона сопровождается нарушением сперматогенеза.
2. Ингибин В является более ранним и диагностически более значимым маркером нарушения фертильности у мужчин, чем показатель ФСГ, низкая концентрация ингибина В указывает на изменения сперматогенеза.
3. Уровень ингибина В позволяет определить прогноз оперативного лечения варикоцеле. Исходно низкий уровень ингибина В (менее 82 нг/л) позволяет предполагать отрицательный репродуктивный прогноз после варикоцелэктомии.
Практическая значимость и внедрение результатов.
1. Измерение концентрации ингибина В в сыворотке крови рекомендуется для включения в алгоритм обследования пациентов с варикоцеле.
2. Перед проведением варикоцелэктомии необходимо провести комплексное обследование пациента, и на основании полученных результатов (включая уровень ингибина В) решать вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.
3. Повышение концентрации ингибина В в сыворотке крови после проведенного оперативного лечения варикоцеле следует рассматривать как положительный прогностический признак в плане восстановления фертильности пациента.
4. Протокол обследования и лечения пациентов с варикоцеле используется в комплексном лечебно-диагностическом процессе в закрытом акционерном обществе «Вымпел-Медцентр», где создана программа обследования и лечения пациентов с варикоцеле.
Перечень работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Долгов В.В., Луговская С.А., Фанченко Н.Д. , Миронова И.И., Назарова Е.К., Ракова Н.Г., Раков С.С, Селиванов Т.О., Щелочков A.M. Лабораторная диагностика мужского бесплодия. - М.- Тверь: Триада, 2006.-145с.
2. Евдокимов В. В., Селиванов Т. О. Нарушение сперматогенеза при варикоцеле - патогенез и прогноз лечения // Андрология и генитальная хирургия.- 2006.- №3.- С. 12-18.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных характеристике обследованных больных, методов исследования, заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 29 отечественных и 112 зарубежных источников. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 18 рисунками
Причины мужского бесплодия
При обращении пациентов по поводу бесплодия варикоцеле (рисунок 2) встречается примерно в 12-39% случаев. Между тем, по данным ВОЗ, в структуре причин мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится до 40% наблюдений. При обследовании по поводу бесплодия у 20-40% мужчин (10) выявляется варикоцеле, что в 2 раза превышает частоту обнаружения этого состояния по отношению ко всей популяции. Впервые варикоцеле было описано в 154] году Амбруазом Паре как гроздевидное расширение вен лозовидного сплетения. Lipsultz и Согпеге (97) представили варикоцеле как причину прогрессирующего со временем повреждения яичек. McLeod (102) первым описал характерную триаду симптомов при варикоцеле — олигозооспермия, снижение подвижности (астенозооспермия) и увеличение процентного соотношения патологических форм сперматозоидов (тератозооспермия). Однако впоследствии ряд авторов указывают, что ухудшение подвижности сперматозоидов часто является единственным проявлением нарушений сперматогенеза у больных с варикоцеле, приводящим к бесплодию [ 21, 69]. Снижение подвижности сперматозоидов у инфертильных пациентов с варикоцеле одни авторы связывают с действием биогенных аминов, например, серотонина (50,51), другие — с накоплением свободных радикалов и снижением антиоксидантных возможностей семенной плазмы (73,105). Вплоть до 50-х годов XX столетия варикоцеле считалось «безвредным» состоянием. В большинстве своем хирурги не рекомендовали оперативное лечение, в том числе и для профилактики бесплодия. Они были убеждены, что операция может наносить ущерб кровоснабжению яичка.
В литературе признается, что одним из первых обратил внимание на связь нарушенного кровотока у больных варикоцеле с изменениями сперматогенеза и бесплодием W.S. Tulloch (138). Ему удалось продемонстрировать улучшение показателей спермы и разрешение бесплодия в результате перевязки внутренней семенной вены у пациента с варикоцеле. Изменения спермограммы при варикоцеле впервые описаны MacLeod (102).
К 60-м годам XX века стало преобладать мнение о необходимости активного выявления варикоцеле и оперативного лечения этого состояния как причины сперматогенной недостаточности. Усилия многих исследователей были направлены на изучение этиологии и патогенеза яичковой дисфункции при варикоцеле. В публикациях (50, 71, 127136, 137). показано изменение оценки научным сообществом значения сосудистого и иных этиологических факторов в происхождении гипогонадизма и сперматогенной недостаточности при варикоцеле. Однако до настоящего времени значение варикоцеле как причины субинфертильности оспаривается, поскольку это состояние часто обнаруживается у мужчин с неизмененной репродуктивной функцией.
Причины возникновения варикоцеле В литературе описывается несколько причин развития варикоцеле: 1. Эмбриогенетический фактор. Указанная генетическая аномалия касается происхождения самого идиопатического варикоцеле. По мнению ряда авторов, данное состояние является вроденным пороком развития со свойственной слабостью мышечно-фасциального футляра семенного канатика, а также врожденной неполноценностью стенки яичковой вены и вен лозовидного сплетения с дискомплексацией коллагена сосудистых стенок в системе полунепарной вены. 2. Варикоцеле определяется также как местное проявление мультифакториального заболевания, характеризующегося синдромом врожденной системной мезенхималъной недостаточности с разной степенью распространенности и тяжести диспластических процессов. Еще в 1887 г. Kocher объяснял формирование варикоцеле слева впадением левой яичковой вены в почечную под прямым углом (в то время как правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену), что служит основной предпосылкой для затруднения оттока из яичковой вены и застоя крови в лозовидном сплетении (90). С началом увеличения массы тестикул в пубертатном периоде у мальчиков наблюдается усиленный приток крови к яичкам, возможно, с венотестикулярным рефлюксом. Из-за врожденной слабости строения яичковая вена и вены лозовидного сплетения расширяются, что приводит к нарушениям и как результат - повышение венозного давления в паренхиме яичка. В таком рассмотрении нарушения репродуктивной сферы при варикоцеле - следствие измененного венозного тестикулярного дренажа. Отнесение варикоцеле к проявлениям синдрома врожденной мезенхимальной недостаточности, к малым порокам половой дифференцировки, допускает и другие врождённые пороки развития, в том числе, ассоциированные с варикоцеле пороки системного типа, такие как гипогонадизм и врожденная дисгенезия гонад, которые формируются по своим патогенетическим механизмам. 3. Вторичный характер развития варикоцеле. Генетический риск оценить трудно, однако, следует считать доказанным, что у мужчин с олигоспермией генетической природы варикоцеле имеет компенсаторный характер. Отмечаемые при этом тестикулярная гипотрофия и олигоспермия являются результатом гемодинамических нарушений и варикоцелэктомия может не дать репродуктивный эффект и не улучшить качества спермы в сравнении с пациентами без генетических дефектов. 4. Нарушение оттока крови компрессия яичковой вены аберрантными сосудами, наличие препятствий оттоку крови из левой почечной вены, затруднение оттока крови по общей подвздошной вене [11, 29] В любом случае все вышеописанные предположения объединяет один патогенетический механизм — наличие венозного рефлюкса, вызывающего снижение скорости движения венозной крови в органах мошонки.
Причины возникновения варикоцеле
Варикоцеле расценивается как причина мужской инфертильности, поддающаяся оперативной коррекции. Тем не менее, имеется много противоречивых мнений относительно оперативного лечения варикоцеле, определения его субклинических типов, способа проведения операций и оценки результатов лечения (42, 54, 70, 73, 98). В работах клиницистов встречаются диаметрально противоположные мнения: от «наличие варикоцеле не влияет на фертильность эякулята» до «при варикоцеле происходит угнетение нормального процесса созревания сперматогенного эпителия у взрослых мужчин». Разноречивы сведения и об изменении репродуктивной функции у пациентов с варикоцеле. Так, по оценке различных исследователей, нарушение сперматогенеза наблюдается у 20—90 % мужчин с варикоцеле (5, 26, 70, 126). В то же время Jarow с соавторами (83) сообщают о том, что варикоцеле не беспокоит большинство мужчин в течение их жизни, так как до 80% из них — фертильны (82). Несмотря на накопленный клинический опыт, единая точка зрения на происхождение бесплодия при варикоцеле отсутствует. Высказываемые предложения по лечению и профилактике сперматогенных нарушений при этом состоянии разнообразны. В частности, ставится под сомнение необходимость оперативной коррекции варикоцеле у подростков. Дискуссионность вопроса поддерживается неудовлетворенностью многих исследователей и практикующих врачей результатами хирургических вмешательств при сохраняющейся у пациентов субинфертильности.
Macomber D. и Sanders М. (98) впервые сообщили об улучшении спермограммы после хирургического лечения варикоцеле. Детальное исследование взаимосвязи варикоцеле с бесплодием в 1952—1955 гг. провел Tulloch W. S., доказав возможность восстановления сперматогенеза после перевязки яичковой вены (137,139). В ходе контролируемого нерандомизированного исследования Perimenis P., Markou S., (117) показали более высокий результат наступления беременностей (с разницей в 33,7%) после выполнения варикоцелэктомии по сравнению с частотой беременностей у партнерш пациентов, получавших консервативное лечение. В последние годы сформировалось более сдержанное отношение к выполнению «профилактической варикоцелэктомии» у подростков и молодых мужчин. Преобладавшее ранее мнение об активном оперативном лечении все более склоняется к тому, что хирургическое устранение варикоцеле в подростковом возрасте без четких показаний к таковому нецелесообразно. Авторы все чаще подчеркивают необходимость аргументированного подхода к оперативному лечению варикоцеле в отобранных группах подростков и молодых мужчин, указывают на необходимость определения стандартизированных признаков нарушения функции яичка, высказываются о возможности только специального диспансерного наблюдения. Спорным вопросом остается тактика лечения. Одни исследователи указывают, что пациентов с варикоцеле необходимо оперировать в подростковом периоде, поскольку патологическое состояние отрицательно влияет на морфологию яичка и репродуктивный прогноз в дальнейшем. Другие - не обнаруживают значимого эффекта профилактики сперматогеннои недостаточности от варикоцелэктомии и ставят под сомнение вопрос о правомочности профилактического оперирования репродуктивно сохранных пациентов в подростковом возрасте. Возможно, столь диаметрально противоположные оценки эффективности лечения кроются в отсутствии критериев отбора и наблюдения пациентов. Улучшения сперматогенеза после оперативного лечения отмечается не ранее, чем через 2—3 месяца после операции (38,103,125). Причем, чем лучше анализы эякулята до операции, тем больше вероятность нормализации их в послеоперационном периоде с восстановлением фертильности (8,18, 39,141). Несмотря на то, что положительные изменения в сперме имеются у 50—80% больных, зачатие имеет место только у 20—40% пар (71, 136,). Евдокимов В.В., Пугачев А.Г., [10] указывают, что неэффективность операции у некоторых групп пациентов связана с резким снижением подвижности сперматозоидов — менее 9% активноподвижной фракции (в норме -— более 25%), недостаточным периодом наблюдения, сроки которого в большинстве случаев ограничиваются одним годом, т. е. периодом, с точки зрения данных авторов, недостаточным для восстановления нормального, фертильного уровня сперматогенеза.
Все это подчеркивает важность тщательного подхода к выбору пациентов на операцию и разработки точных критериев при интерпретации результатов. Проведено множество исследований, в которых изучаются причины нарушения сперматогенеза у пациентов с варикоцеле и бесплодием. Авторам удалось показать, что эта проблема многофакторная. Между тем, несмотря на высокую распространенность сочетания варикоцеле и нарушения фертильности, убедительных данных в пользу какой-либо из гипотез, объясняющих измененный сперматогенез при варикоцеле, не получено. В 2000 году Комитетом по Мужскому Бесплодию Американской Ассоциацией Урологов (Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, Inc. - AUA) и Комитетом Американского Общества Репродуктивной Медицины (Committee of the American Society for Reproductive Medicine - ASRM) были разработаны стандартизованные схемы диагностики и лечения варикоцеле, которые позволяют выработать алгоритм лечения данной группы пациентов.
Гормональный фон пациентов с варикоцеле. Ингибин В как маркер функциональной активности клеток Сертоли
В материалах Европейской Ассоциации Урологов и в работах отечественных авторов (38,39) варикоцеле определяется в числе нарушений, сопровождающихся гипергонадотропным гипогонадизмом. Но это наблюдается не во всех случаях. Исследователи (44, 72, 82) обращают внимание на вариабельность и несопоставимость уровней гонадотропных гормонов, в частности ФСГ, в крови пациентов с варикоцеле. У пациентов с первичным бесплодием и варикоцеле высокий уровень плазменного ФСГ выявляется более часто, а нормогонадотропное состояние у пациентов с варикоцеле и нормоспермией наблюдается реже (6). В связи с тем, что ингибин В считается одним из маркеров функциональной активности клеток Сертоли (103) уровень этого показателя активно исследуется. Ингибин В Ингибин и активин синтезируются клетках Сертоли и Лейдига. Это структурно связанные белки, отличающиеся составом субъединиц (рис. 4). Ингибин состоит из 2а субъединиц (ингибин А) или из а субъединицы и одной из (ЗА или (ЗВ субъединицы (ингибин В, гетеродимер), тогда как активин - из рА(ЗА , (ЗА(ЗВ или (ЗВ(ЗВ (гомодимер) (9). Субъединицы соединены между собой дисульфидными мостиками. Мономерные формы а субъединицы обнаружены в системе циркуляции в концентрациях, превышающих димерные формы, однако биологической активностью обладают только димеры. В клинической практике используются только диагностические наборы для выявления в сыворотке крови димерных форм ингибина А и В, так как только димерные формы ингибина являются биологически активными.
Молекулярные формы активинов и ингибинов (9). Активин стимулирует пролиферацию клеток сперматогенеза, а ингибин ее подавляет через соответственно положительную или отрицательную обратную связь, влияя на выработку ФСГ гипофизом. Активин в сыворотке крови связан высоким сродством с фоллистатином. Оба активин и ингибин обратимо связаны с аг-макроглобулином, что, по-видимому, имеет значение для регуляции их активности в кровотоке.
Главной формой циркулирующего в крови ингибина у мужчин является ингибин В. Ингибин В принадлежит суперсемейству гормонов, в которое входят также антимюллеровский гормон и трансформирующий фактор роста. Ингибин В является прямым маркером функции клеток Сертоли и сперматогенеза (116) Его концентрация у здоровых мужчин обычно меньше 480 пг/мл, она постоянна, не носит циклических колебаний. Однако при бесплодии уровень ингибина В может быть снижен. У женщин гормон синтезируется в фолликулах, а у мужчин — в семенных канальцах яичек (клетки Сертоли)
При установлении взаимосвязи между ингибином В и ФСГ выявлено, что ингибин В является основным фактором, обеспечивающим функционирование отрицательной обратной связи на секрецию ФСГ гипофизом (34). Его концентрация в сыворотке у мужчин коррелирует обратно пропорционально с концентрацией ФСГ. Кроме влияния на уровень ФСГ ингибин В обладает паракринным действием в гонадах.
Клинические исследования показали, что концентрация ингибина В в сыворотке крови коррелирует с активностью сперматогенеза и размерами яичек (116). В претубертатный период у мальчиков и при дефиците гонадотропинов у мужчин уровень ингибина В низкий (35). Концентрация ингибина В в сыворотке крови мужчин с нормальным содержанием сперматозоидов в эякуляте в два раза превышает этот показатель у мужчин с олигозооспермией.
В случае обструктивной олигоспермии концентрация ингибина В в системе циркуляции достаточно высокая, если же имеет место эндокринная недостаточность и подавлен сперматогенез, то концентрация ингибина В в системном кровотоке низкая. Этот показатель активно исследуется в связи с проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Если имеет место обструктивная олигоспермия, то возможно проведение экстракции спермы хирургически прямо из эпидидимиса или яичек, в случае гормональных нарушений такая хирургическая экстракция спермы малоэффективна. Клиническими исследованиями (34,51) установлено, что ингибин В более ценный маркер гаметогенеза по сравнению с гипофизарным ФСГ по следующим основным причинам: Ингибин В - прямой маркёр гаметогенеза, т.к. синтезируется гонадами. Уровень ингибина В в крови непосредственно .отражает секрецию ингибина В клетками Сертоли в яичках у мужчин. Сниженный уровень ингибина В указывает на снижение спермообразующей функции яичек т.к. клетки Сертоли тесно связаны со сперматогенезом. Совместное измерение ингибина В и ФСГ - лучший индикатор адекватного или нарушенного сперматогенеза по сравнению с любым из маркёров по отдельности. Группа исследователей (94) опубликовали результаты проспективного исследования, которое было проведено для оценки роли ингибина В в развитии мужского бесплодия. Было обследовано 75 пациентов с проблемой бесплодия (средний возраст составил 31,2± 7,5 лет) и 12 контрольных пациентов (возраст 32,1± 8,8 лет) с доказанной фертильностью. Анализ семенной жидкости был выполнен согласно рекомендациям ВОЗ. Размер яичек был измерен с помощью орхидометра Прадера. В сыворотке крови были определены содержание ингибина В, ЛГ, ФСГ, пролактина и тестостерона. Средние уровни ингибина В и тестостерона были значительно ниже, чем в контрольной группе (ингибин В: 116,4 ± 11,7 против 181,2 =Ь 20,9, Р=0,008). Количество сперматозоидов и объем яичек у пациентов положительно коррелировали с ингибином В. Ингибин В у пациентов отрицательно коррелировал с гонадотропинами и положительно коррелировал с тестостероном.
Это исследование подтверждает полученные ранее данные о том, что уровень ингибина В значительно связан со сперматогенезом. Но авторы не могут продемонстрировать клиническую значимость уровня ингибина В по сравнению с ФСГ. Авторы обратили внимание, что уровень ингибина В имеет взаимосвязь с варикоцеле, в том время как для ФСГ эта связь не выявлена. Поэтому авторами была выдвинута гипотеза о том, что уровень ингибина В может иметь прогнозирующую ценность после варикоцелэктомии. Становится ясным, что ингибин В является важным димерным гормоном, отражающим состояние сперматогенеза.
Сауап и др. (44) исследовали уровень ФСГ, тестостерона и свободного тестостерона, а также спермограмму у 78 инфертильных больных варикоцеле до и после операции - микрохирургической паховой варикоцелэктомии с целью выявления взаимосвязи между гормональным фоном и сперматогенезом. У большинства больных отмечено повышение уровня ФСГ, снижение уровня общего тестостерона и свободного тестостерона, что коррелировало с ухудшением параметров спермы. В послеоперационном периоде выявлено снижение уровня ФСГ, повышение уровня тестостерона и свободного тестостерона и соответственно достоверное улучшение показателей спермограммы. Гормональные показатели и параметры спермограммы улучшались у тех больных, у которых эти изменения были выражены. У пациентов с неизмененным уровнем ФСГ после операции он незначительно повышался, отмечалось также незначительное повышение концентрации сперматозоидов. Авторы пришли к выводу что варикоцеле угнетает функцию клеток Сертоли и Лейдига. Повышение концентрации ингибина В у больных с варикозным расширением вен семенного канатика после операции и параллельно улучшение показателей спермограммы также свидетельствует о функциональном состоянии клеток Сертоли. В последнее время изучение гормонального фона и показателей спермограммы у больных варикоцеле является приоритетным направлением в решении этой проблемы.
Гормональные показатели при первоначальном обследовании
На сегодняшний день проблема варикоцеле является одной из самых дискутабельных в урологии. Интерес к этой проблеме объясняется значительной распространенностью и неблагоприятным влиянием этой патологии на сперматогенез и мужскую репродуктивную функцию, а также отсутствием до настоящего времени четких представлений, определяющих лечебную тактику при данном состоянии. Несмотря на многочисленные работы, посвященные варикоцеле, до сих пор многие вопросы этой проблемы не разрешены, а по некоторым ключевым вопросам целесообразности проведения оперативного лечения имеются противоречивые данные. Пожалуй, наиболее дискуссионной темой является изменение сперматогенной и инкреторной тестикулярной функций у пациентов с варикоцеле, влияние варикоцеле на фертильность. Это обосновывает необходимость дальнейших исследований в области патогенеза варикоцеле и его влияния на мужскую репродуктивную систему.
В нашем исследовании мы попытались оценить влияние наличия варикоцеле на состояние эндокринной и репродуктивной системы, причем мы старались не просто оценить уровни этих показателей, но и проанализировать их взаимодействие. Согласно цели и задачам в настоящем исследовании представляло исследовать, как оперативное лечение варикоцеле влияет на гормональные показатели репродуктивной системы и показатели спермограммы. В основу работы положен анализ результатов обследования 34 пациентов с варикоцеле в возрасте 16-45 лет (средний возраст 24 ±1,3 лет), средняя длительность варикоцеле с момента установления диагноза 2,3±0,34 лет. В качестве группы контроля были обследованы 35 здоровых мужчин в возрасте 17-50 лет без диагностированного варикоцеле и каких-либо нарушений в репродуктивной системе. В ходе исследования проводили ультразвуковое исследование мошонки, в процессе которого было диагностировано расширение вен семенного канатика и обратный сброс крови по семенным венам. Для оценки репродуктивной системы определяли показатели спермограммы, которые исследовали согласно протоколу Всемирной Организации Здравоохранения. Для комплексной оценки гормонов репродуктивной системы проводили исследование уровня ингибина В, ЛГ, ФСГ, пролактина и тестостерона. После первоначального обследования у 23 пациентов было выполнено лапароскопическое лигирование внутренней семенной вены на стороне поражения. Повторное обследование всех пациентов (как после оперативного лечения, так и без) проводили через 6 месяцев наблюдения. При первоначальном лабораторно-клиническом обследовании мы установили, что пациенты с варикоцеле имели признаки нарушения многих показателей фертильности, в частности, изменения параметров спермограммы - средняя концентрация сперматозоидов оказалась на нижней границе нормативных значений, а показатели подвижности, жизнеспособности и количества неизмененных форм у большинства больных были статистически значимо меньше нормы.
Наряду с нарушениями спермограммы, обследованные пациенты имели выраженные изменения в гормональной репродуктивной системе. В нашем исследовании у большинства пациентов (53%) с варикоцеле мы диагностировали повышение уровня ФСГ, среднее значение гормона составило 11,68+0,80 МЕ/л. Таким образом, при обследовании пациентов с варикоцеле мы установили, что уровень ФСГ находился на верхней границе нормальных значений. Для сравнения мы определили среднее значение гормона в группе здоровых - оно составило 6,52 ±1,16 МЕ/л. Таким образом, мы пришли к выводу, что пациенты с варикоцеле имеют статистически достоверное более высокое значение ФСГ, чем группа контроля.
Значимое место в гормональных нарушениях фертильности у мужчин занимает изменение уровня ингибина В. На сегодняшний день этот гормон рассматривается как один из маркеров активности клеток Сертоли. Ингибин В селективно ингибирует освобождение ФСГ из передней доли гипофиза и обладает паракринным действием в гонадах.
Его концентрация у здоровых мужчин обычно меньше 480 пг/мл, и, в отличие от женщин, она постоянна (не носит циклических колебаний). Однако, в патологических ситуациях (бесплодие), уровень ингибина В может быть снижен. По литературным данным (101, 116, 117) у пациентов с варикоцеле и нарушением фертильности уровень ингибина В гораздо ниже, чем у здоровых мужчин. Наши данные согласуются с данными других исследований (101, 117) - среднее значение ингибина В у обследуемых пациентов с варикоцеле составило 141,53+ 16,1 нг/л, тогда как в группе здоровых среднее значение гормона составляло 216,23 ±15,6 нг/л. Важно заметить, что среди пациентов с низким значением ингибина В наиболее часто регистрировался и повышенный уровень ФСГ.
Похожие диссертации на Клинико-лабораторные критерии фертильности при варикоцеле
