Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Черепно-мозговая травма как одна из актуальных медико-социальных проблем в клинике неотложных состояний 13
1.2 Патоморфология и клиника различных форм черепно-мозговых травм 14
1.3 Показатели эндогенной интоксикации как критерии прогнозирования течения и исхода черепно-мозговой травмы 22
1.3.1 Роль эндогенной интоксикации в развитии анемии, ухудшающей прогноз черепно-мозговой травмы 22
1.3.2 Индексы интоксикации как критерии эндогенной интоксикации, определяющие течение черепно-мозговой травмы 24
1.4 Ликвородиагностика течения и прогноза черепно мозговой травмы 26
1.4.1 Состояние гематоэнцефалического барьера при черепно-мозговой травме 26
1.4.2 Изменения в составе цереброспинальной жидкости, отражающие тяжесть течения и прогнозирующие осложнения черепно-мозговой травмы 28
1.4.3 Лабораторная диагностика субарахноидального кровоизлияния 31
1.5 Каталаза - компонент ант иоксидантной защиты и маркер гемолиза эритроцитов 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
Глава 3. Результаты программы лабораторного обследования больных с сотрясением головного мозга 56
Глава 4. Результаты программы лабораторного обследования больных с ушибами головного мозга 65
4.1 Результаты программы лабораторного обследования больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести 65
4.2 Результаты программы лабораторного обследования больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести 74
4.3 Результаты программы лабораторного обследования больных с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести 84
Глава 5. Результаты программы лабораторного обследования больных с ушибом головного мозга с внутричерепными гематомами 100
Глава 6. Прогноз течения и исхода черепно-мозговой травмы 130
Заключение 153
Выводы 164
Практические рекомендации 168
Список литературы 170
Приложение 193
- Патоморфология и клиника различных форм черепно-мозговых травм
- Результаты программы лабораторного обследования больных с сотрясением головного мозга
- Результаты программы лабораторного обследования больных с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести
- Прогноз течения и исхода черепно-мозговой травмы
Введение к работе
Актуальность проблемы
В клинике неотложных состояний черепно-мозговая травма (ЧМТ) остается одной из самых актуальных медико-социальных проблем (Агаева К.Ф., 2001). Лабораторная оценка состояния пострадавших с ЧМТ определяет целесообразность изучения комплексного мониторинга течения травматической болезни, включающего проведение параллельных исследований в периферической крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) (Георгиева С.А., 1993).
Травматические повреждения головного мозга являются пусковым механизмом, обусловливающим возникновение комплекса взаимосвязанных патофизиологических реакций - эндогенной интоксикации (ЭИ) и анемии, интенсивность которых определяет исход ЧМТ (Скорняков В.И., 1988; Спас В.В., 1990; Дорохин К.М., 1994; Бондарев Л.С., 1999; Беляевский А.Д., 2000).
При тяжелой ЧМТ, когда клиническая диагностика тяжести травмы не представляет затруднений, на первый план выходит прогнозирование и диагностика внутричерепных геморрагических и гнойно-септических осложнений, в том числе и септического характера (Locke C.F., 1993). Нарастающий эндоток-сикоз приводит к развитию вторичного иммунодефицита, который, в свою очередь, представляет благоприятный фон для развития инфекционных осложнений, ухудшающих состояние больных и существенно влияющих на прогноз течения травмы (Владыка А.С., 1987; Горбунов В.И., 1993, Linch D.R , 1994).
Токсическое действие молекул средних масс (МСМ) на мембрану неспецифично, что проявляется угнетением активности мембраносвязанных ферментов, в том числе и эритроцитов (Черданцев Д.В., 2002). В результате этого повышается проницаемость эритроцитарной мембраны и снижается ее механическая прочность (Николайчик В.В., 1984; Соболева М.К., 1994; Бондарев Л.С., 1999; Беляевский А.Д., 2000), что приводит к анемии. Анемическое состояние сопровождается снижением концентрации гемоглобина в крови и насыщения его кислородом. Возникающая гипоксемия разной степени, может иметь прогностическое значение, так как ведет к развитию осложнений и смерти больных (Рябов Г.А., 1988; Шано В.П., 1993; Усенко Л.В., 1994; Долгов A.M., 2000).
Для лечения больных с ЧМТ необходима четкая диагностика субарах-ноидального кровоизлияния (СК) уже в остром периоде (Бургман Г.П., 1982; Кравец Л.Я., 2002). При СК в результате гемолиза эритроцитов в ликворном пространстве происходит высвобождение внутриэритроцитарных ферментов, одним из которых является каталаза (Королюк М.А., 1988; Старых B.C., 1993).
Р<><- ' ""' Х.'іЬНАЯ
Ї rFkA
/ Г < <>pr 2306. PK
Существующие методы прогнозирования течения и исхода ЧМТ, в том числе и лабораторные, дорогостоящи и громоздки (Лихтерман Л.Б., 1993; Горбунов В.И., 1993; Черенков А.А., 1999; Первушин Ю.В., 2001; Зайцев И.А.., 2002; Зенченко А.Г., 2002; Матузов С.А., 2002; Евстифеев В.И., 2004). Поэтому представляет интерес разработка клинико-лабораторной программы обследования больных с ЧМТ, позволяющая прогнозировать течение и исход травматической болезни головного мозга на основании лабораторных критериев тяжести эндогенной интоксикации и анемического синдрома с учётом клинико-биохи-мических показателей периферической крови и цереброспинальной жидкости.
Цель исследования: улучшение диагностики и прогнозирования течения и исхода черепно-мозговой травмы на основании разработки программы кли-нико-лабораторного мониторинга качественного состава периферической крови и цереброспинальной жидкости с учётом лабораторных критериев выраженности эндогенной интоксикации и анемического синдрома.
Задачи исследования
-
Дать оценку результатам комплексного клинико-лабораторного мони-торирования периферической крови и цереброспинальной жидкости у больных с черепно-мозговой травмой различной степени повреждения головного мозга.
-
Сопоставить динамику показателей периферической крови и цереброспинальной жидкости у больных с черепно-мозговой травмой при благоприятном и неблагоприятном течении травматической болезни головного мозга.
-
Разработать комплексную программу лабораторного обследования периферической крови и цереброспинальной жидкости больных с черепно-мозговой травмой.
-
Обосновать лабораторные критерии выраженности эндогенной интоксикации и анемического синдрома, а также кровоизлияния в ликворное пространство у пострадавших с черепно-мозговой травмой и на основании этого разработать диагностические алгоритмы прогноза течения и исхода черепно-мозговой травмы.
Научная новизна исследования Установлена взаимосвязь между динамикой активности каталазы эритроцитов и сыворотки крови с тяжестью ЧМТ: по мере отягощения травматической болезни головного мозга наблюдается снижение активности каталазы эритроцитов и увеличение её активности в сыворотке крови.
Выявлена связь между активностью каталазы эритроцитов и сыворотки крови с течением и исходом ЧМТ. Дня благоприятного течения и исхода ЧМТ характерно нарастание активности каталазы эритроцитов и снижение активности каталазы сыворотки крови до нормальных значений. При неблагоприятном течении и исходе травматической болезни головного мозга динамика этих показателей имеет обратную направленность.
Показано, что у всех больных с ушибом головного мозга (независимо от тяжести повреждения) определяются активность каталазы в цереброспинальной жидкости и лабораторные признаки гемолиза в ликворном пространстве (наличие внеэритроцитарного гемоглобина, билирубина, эритроцитов), что указывает на нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера и наличие субарахноидального кровоизлияния. У 60% больных с сотрясением головного мозга эти лабораторные критерии субарахноидального кровоизлияния при отсутствии эритроцитов в ликворе свидетельствуют о гиподиагностике ушибов головного мозга.
Впервые обнаружено, что наличие активности каталазы в цереброспинальной жидкости является лабораторным критерием субарахноидального кровоизлияния.
Показано, что у больных с ЧМТ наблюдается значительное повышение активности каталазы в цереброспинальной жидкости при развитии гнойно-септических осложнений. Однако в отличие от субарахноидального кровоизлияние это повышение активности каталазы не сопровождается ростом количества эритроцитов и уровня внеэритроцитарного гемоглобина.
Установлено, что лабораторными критериями течения и исхода ЧМТ являются следующие показатели периферической крови и цереброспинальной жидкости: уровень молекул средней массы (МСМ) при длинах волн 238, 254 и 280 нм, содержание внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ), индексы интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ, ядерный индекс - ЯИ, индекс интоксикации - ИИ, интегральный индекс - ИнтИ) в периферической крови. Повышение ИнтИ и снижение ИИ наблюдаются при неблагоприятном течении травматической болезни головного мозга: летальном исходе, развитии гнойно-септических осложнений.
Предложена программа лабораторного обследования пострадавших с ЧМТ, включающая исследования периферической крови и цереброспинальной жидкости. Разработаны алгоритмы прогноза течения и исхода ЧМТ на основа-
ний лабораторных критериев выраженности эндогенной интоксикации и анемического синдрома, а также наличия кровоизлияния в субарахноидальное пространство.
Практическая значимость
На основании исследования активности каталазы в ликворе апробирован и предложен новый объективный метод диагностики субарахноидального кровоизлияния. Метод информативен при проведении дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга, рецидива кровотечения и гнойно-септических осложнений.
Полученные результаты изучения концентрации внеэритроцитарного гемоглобина, МСМ 238, 254, 280 в ликворе и сыворотке крови, активности каталазы цереброспинальной жидкости, сыворотки и эритроцитов, сорбционной способности эритроцитов, индексов интоксикации позволили в комплексе оценить взаимосвязь ЭИ с функциональным состоянием и антиоксидантним потенциалом эритроцитов и вести динамическое наблюдение за больными с ЧМТ, используя алгоритмы прогнозирования течения и исхода ЧМТ по лабораторным критериям периферической крови и цереброспинальной жидкости. Основные положения, выносимые на защиту
-
Клинико-лабораторная программа обследования больных с ЧМТ включает показатели периферической крови и ЦСЖ, свидетельствующие о выраженности эндогенной интоксикации и анемического синдрома, а также лабораторные критерии кровоизлияния в субарахноидальное пространство.
-
Алгоритмы прогнозирования течения и исхода ЧМТ основаны на анализе результатов исследования периферической крови и ликвора и позволяют выявить субарахноидальное кровоизлияние, внутри- и внечерепные гнойно-септические осложнения, функциональное состояние органов детоксикации.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции "Современные проблемы анестезии, интенсивной терапии и реабилитации" (Пенза, 2001); научно-практической конференции, посвященной 65-летию клиники факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2001); Юбилейном заседании кафедры неврологии ПИУВ, посвященном 20-летию кафедры (Пенза, 2002), заседании Общества врачей клинической лабораторной диагностики Пензенской области (Пенза, 2002); заседании Ассоциации нейрохирургов Пен-
зенской области (Пенза, 2002); Юбилейной IX научно-практической конференции ПИУВ МЗ РФ с участием регионов России "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных" (Пенза, 2002); конференции "Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве и травматологии " (Саратов, 2002); научно-практической конференции - XIV научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко "Актуальные вопросы современной клинической медицины" (Пенза, 2004).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 в центральной печати. По результатам работы получены патент РФ № 2231071 на изобретение "Способ диагностики субарахноидального кровоизлияния" (заявка № 200211341/14, приоритет от 18.05.02), удостоверения на 2 рационализаторских предложения № 187, 188, выданные БРИЗом Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н.Бурденко.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику МУЗ "Городская больница скорой помощи г. Пензы", ЦРБ г.Камышина Волгоградской области, Областной клинической больницы г. Оренбурга, ГОУ "Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ"; в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ "Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава РФ".
Объем и структура диссертации
Патоморфология и клиника различных форм черепно-мозговых травм
Патоморфология различных форм ЧМТ зависит от степени повреждения ГМ[21,64, 110,148, 185].
Сотрясение головного мозга (СГМ) (у 70-80% пострадавших) - легкая форма его повреждений, при которой макроструктурная патология отсутствует. При световой микроскопии выявляются изменения на субклеточном и клеточном уровнях в виде перинуклеарного тигролиза, обводнения, эксцентричного положения ядер нейронов, элементов хроматолизиса, набухания нейрофибрилл. Электронная микроскопия, обнаруживает повреждения клеточных мембран, митохондрий и других органелл. Основными характерными признаками СГМ являются: утрата сознания (не более 20 - 30 минут), потеря памяти на происшедшую травму и последующие за ней события (ретроградная амнезия); почти полное отсутствие очаговых симптомов повреждения ЦНС и выраженность общемозговых (головная боль, головокружение, общая слабость, плохой сон), а также вегететивные нарушения.
Ушиб головного мозга (УГМ) - более тяжелое повреждение ГМ, при котором происходит гибель участков мозга и клинически выявляются очаговые симптомы поражения ЦНС. Различают 3 степени ушиба мозга: легкую, среднюю и тяжелую.
УГМ легкой степени (10-15% пострадавших) характеризуется участками локального отека вещества мозга, точечными диапедезными кровоизлияниями, ограниченными разрывами мелких пиальных сосудов. При УГМ легкой степени наблюдаются более продолжительная, чем при сотрясении мозга, утрата сознания и очаговая симптоматика. При УГМ легкой степени тяжести компьютерная томография (КТ) в половине наблюдений выявляет в мозговом веществе ограниченную зону пониженной плотности, близкую по томо-денситометрическим показателям к отеку ГМ. При этом возможны, как показали патологоанатом ические исследования, точечные диапедезные кровоизлияния, для визуализации которых недостаточна разрешающая способность КТ. В другой половине наблюдений УГМ легкой степени тяжести не сопровождается очевидными изменениями КТ картины, что связано с ограничениями метода.
УГМ средней степени тяжести (у 8-1Q % пострадавших) характеризуется мелкоочаговыми кровоизлияниями, участками геморрагического пропитывания мозговой ткани, с небольшими очажками размягчения при сохранности конфигурации борозд извилин и связей с мягкими мозговыми оболочками. УГМ средней тяжести проявляется выраженными очаговыми симптомами поражения ЦНС (монопарезы, гемипарезы, гемиплегия), афазией, нарушением зрения и слуха, гипестезией и др.
При УГМ тяжелой степени у пострадавшего наблюдаются продолжительная утрата сознания, нарушение жизненно важных функций, грубые неврологические расстройства, глубокие сдвиги в метаболизме и кровообращении мозга. УГМ тяжелой степени тяжести (у 50 -70%) характеризуется участками травматического разрушения мозговой ткани с образованием детрита, множественными геморрагиями (жидкая кровь и ее свертки) при утрате конфигурации борозд и извилин и разрыве связей с мягкими мозговыми оболочками.
УГМ нередко сопровождается его сдавлением, которое обусловливается развитием внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных, внутри-мозговых или внутрижелудочковых), острой гидромы, пневмоцефалии; смещением в полость черепа костных отломков, оказывающих давление на ГМ; бурным развитием отека - набухания мозга. Объемные скопления жидкой и/или свернувшейся крови ( над- или подоболочечным, внутримозговым или впутрижелудочковым), либо ЦСЖ (субдуральным), либо детрита в смеси с кровью (внутримозговым), либо воздуха (подоболочечным) вызывают местную и общую компрессию вещества мозга со смещением срединных структур, деформацией и сжатием вместилищ ЦСЖ, дислокацией и ущемлением ствола.
Значительно реже встречается диффузное аксональное повреждение (ДАП), которое характеризуется распространенными первичными и вторичными разрывами аксонов (с ретракционными шарами, скоплениями микроглий, выраженной реакцией астроглии) в семиовальном центре, подкорковых образованиях, мозолистом теле, стволе мозга, а также точечными мелкоочаговыми кровоизлияниями. При этой форме развивается длительное коматозное состояние с момента травмы, грубые стволовые симптомы и вегетативные расстройства.
По опасности инфицирования внутричерепного содержимого различают закрытую и открытую ЧМТ.
Закрытая ЧМТ (ЗЧМТ) - травма, при которой нет нарушений целостности покровов головы, либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза. Переломы костей свода не сопровождаются ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза.
Открытая ЧМТ (ОЧМТ) - травма, при которой наблюдаются переломы костей свода черепа, ранения мягких тканей, переломы основания черепа, ликворея, кровотечение из уха, носа, повреждения апоневроза. Выделяют непроникающую (сохранена целостность мозговой оболочки) и проникающую (при нарушении целостности) ОЧМТ.
Подразделение ЧМТ на открытые и закрытые имеет принципиальное значение, т. к. при открытых повреждениях всегда имеется л опасность первичного инфицирования внутричерепного содержимого с развитием гнойно-воспалительных осложнений (менингит, менингоэнцефалит).
По типу ЧМТ делятся на изолированную (внечерепные повреждения отсутствуют), сочетанную (ЧМТ сопутствуют повреждения костей скелета и/или других систем) и комбинированную (после воздействия двух и более повреждающих факторов).
При ЧМТ патоморфологические сдвиги в ГМ развиваются в определенной последовательности. Для каждого базисного периода в течении травматической болезни ГМ (острого, промежуточного, отдаленного) характерны свои макро- и микроскопические изменения в структурах ГМ [86, 104].
Острый период - это промежуток времени от момента повреждающего воздействия механической энергии на ГМ с внезапным расстройством его интегративно-регуляторных и очаговых функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций, либо смерти пострадавшего. Он определяется взаимодействием субстрата, реакций повреждений и защиты. По данным КТ и МРТ острый период ЧМТ характеризуется различными очаговыми и диффузными изменениями мозговой ткани, тем или иным сужением или смещением ликворосодержащих пространств, отражающими особенности травматического субстрата (очаги ушиба, размозжения, гематомы и другие) и реакций ГМ на него (отек, набухание). Наряду с этим в остром периоде развиваются процессы очищения от продуктов распада мозговой ткани и излившейся крови.
В промежуточный период происходит рассасывание и организация участков повреждения, развертывание компенсаторно-приспособительных механизмов в устойчивом режиме, либо в режиме напряжения и последующего истощения активности адаптационных систем с формированием затем отдаленных прогрессирующих последствий. В отдаленный период осуществляется завершение или сосуществование местных и дистантных дегенеративных и репаративных процессов.
Острый период в зависимости от клинической формы ЧМТ длится от 2 до 10 недель: при сотрясении мозга - до 2 недель, легком ушибе - до 3, средне-тяжелом - до 4 - 5, тяжелом ушибе мозга - до 6 - 8 недель, диффузном аксо-нальном повреждении - до 8 - 10, сдавлении мозга - от 3 до 10 недель. Промежуточный период черепно-мозгового повреждения продолжается при легкой травме - до 2 месяцев, при среднетяжелой - до 4, при тяжелой - до 6 месяцев.
Отдаленный период при клиническом выздоровлении больного может длиться до 2 лет, а при прогредиентном течении болезни его срок не ограничен.
В отдаленном периоде ЧМТ наблюдаются два вида исходов [ПО, 135]. Первый - выздоровление или сохранение стойких нарушений церебральных функций в результате перенесенной травмы. Второй вид исхода связан с появлением и прогрессированием ранее не имевшихся патологических сдвигов (нарушений вегето-сосудистых реакций, висцеральной патологии, психических расстройств). Прогрессирующее нарастание патологических явлений наблюдается при легкой ЧМТ у 50% больных, при среднетяжелой и тяжелой -примерно у 90% пострадавших.
Патоморфологические изменения при ЧМТ делят на первичные, последовательные и вторичные [1, 21, НО]. Первичные морфологические изменения возникают в момент травмы в виде кровоизлияний над и под оболочкой, разрывов, ушибов, размозжения ткани. Различные по интенсивности они выявляются и в коре ГМ. Последовательные изменения, присоединяясь к первичным проявлениям травмы, характеризуются некробиотическими, аутолитическими и воспалительными процессами. Вторичные изменения связаны с расстройством кровообращения в ГМ. Развиваются застой, отек и дислокация с последующим сдавлением участков мозга. Эти процессы усиливают расстройство кровообращения, что вызывает гипоксию, которая, в свою очередь, оказывает влияние на вторичные изменения.
Внутричерепные кровоизлияния при ЧМТ принято делить на внутри-мозговые (от микроскопически малых, точечных до обширных гематом) и внемозговые (эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные).
В патогенезе ЧМТ одним из ведущих факторов является нарушение мозгового кровотока [21, ПО]: чем тяжелее повреждение, тем в большей степени уменьшается мозговой кровоток. В остром периоде заболевания вне зависимости от формы повреждения ГМ на фоне повышения внутричерепного давления, усиления вентиляции легких, гипокапнии, наблюдается уменьшение мозгового кровотока, гиперкоагуляции [200] что приводит к развитию гипоксии ткани ГМ [197], появлению ацидоза в межклеточной жидкости и ЦСЖ.
Результаты программы лабораторного обследования больных с сотрясением головного мозга
Группа обследованных больных с СГМ составила 49 человек (46 мужчин и 3 женщины), среди которых 39 больных с ЗЧМТ и 10 больных с ОЧМТ.
Исследование ЦСЖ проводилось 1 раз в 1-2 день госпитализации, что соответствовало 1-3 дню после травмы. Результаты лабораторного исследования ЦСЖ у больных этой группы отражены в таблице 4.
Ликвор у всех больных этой группы был бесцветным прозрачным.
Эритроциты в ЦСЖ отсутствовали.
Уровень белка в ЦСЖ у больных с СГМ был таким же, как в группе сравнения и составил 0,125+0,012 г/л (и=49) (р 0,05). Его уровень не отличался от такового в группах с ОЧМТ (0,123+0,012 г/л) (п=10) и ЗЧМТ (0,122±0,01б г/л) (п=39) (р 0,05).
Количество лейкоцитов было выше, чем в группе сравнения в 2 раза (2,62±0,3 кл/мкл (п=49)) (р 0,001) и у больных с ОЧМТ было ниже, чем при ЗЧМТ (1,57±0,48 (п=10) и 2,95+0,32 кл/мкл (п=39) соответственно) (р 0,01).
Активность каталазы появлялась в ЦСЖ у 60% больных с СГМ (7,27+2,03 мкат/л (п=25)) (р 0,001). Более значительные колебания активности каталазы отмечены в ликворе при ОЧМТ (от 0 до 46,6 мкат/л) (п=10), чем при ЗЧМТ (от 0 до 19,9 мкат/л) (п=15).
Билирубин появлялся в ЦСЖ у 60 % больных с СГМ. В среднем его содержание составило 1,17+0,47 мкмоль/л (п=25) (р 0,05).
Уровень ВЭГ появлялся у 35 % больных группы СГМ (0,14+0,12 г/л) (п=17) (р 0,05) в отличие от группы сравнения, где ВЭГ в ЦСЖ отсутствовал.
Наличие признаков гемолиза (билирубина и ВЭГ) в ЦСЖ у пострадавших с СГМ на фоне отсутствия эритроцитов можно объяснить тем, что имело место кровоизлияние, возможно диапедезного характера, которое не регистрирова лось вследствие поздней госпитализации или недостатков метода подсчета эритроцитов в ликворе. В первом случае диагностическая ошибка была допущена в связи с тем, что больные были госпитализированы через 24-48 ч после травмы, когда небольшое количество эритроцитов в ликворном пространстве к моменту лабораторного исследования уже лизировалось. Свободный гемоглобин, появляющийся при этом, в течении 24 ч при участии субэндотелия сосудов ГМ превращался в билирубин, согласно данным нашего исследования и авторов [11, 44, 146, 163]. Появление активности катал азы в ликворе можно также объяснить наличием кровоизлияния, не диагностированного по подсчету эритроцитов, или повышением проницаемости ГЭБ при травме. У большинства пострадавших с ЧМТ при достаточно легком повреждении ГМ в посттравматическом периоде проницаемость ГЭБ превышает нормальные показатели в 1,5-2 раза [11, 126, 146, 163]. При этом каталаза сыворотки крови может переходить в ЦСЖ.
Показатели МСМ 238 были достоверно ниже по сравнению с показателями в группе сравнения (1,629+0,095 ед опт. (п=49)) (р 0,001). Причем при ОЧМТ ниже, чем при ЗЧМТ (1,723±0,097 (п=10) и 1,373±0,22 (п=39) ед опт. соответственно) (р 0,05).
Уровень МСМ 254 в ЦСЖ (0,234+0,01 ед.опт. (п=49)) (р 0,05) был также ниже, чем в группе сравнения 2. При ЗЧМТ и ОЧМТ уровни МСМ 254 в ЦСЖ не отличался (0,237+0,011 (п=10) и 0,226±0,024 (п=39) ед. опт.) (р 0,05).
Содержание МСМ 280 в ликворе в группе СГМ было таким же, как и у доноров (0,027+0,004 ед.опт. (п=49) (р 0,05), но при ОЧМТ выше, чем при ЗЧМТ (0,023±0,005 (п=10) и 0,039±0,01 (п=39) ед.опт. соответственно) (р 0,05).
Достоверное снижение уровня МСМ 238 и 254 в ЦСЖ свидетельствовало об активации в ЦНС процессов дезинтоксикации путем деградации и выведения токсинов сосудистыми сплетениями паутинной оболочки ГМ [21, 163]. Это послужило достоверным лабораторным критерием включения адаптационных реакций детоксикации в ЦНС, эффективность которых, является залогом благоприятного течения ЧМТ.
Кровь в этой группе исследовалась у больных в 1-3, 5-7 дни и у 5 человек на 10-14 день, что связано со сроками госпитализации, быстрым выздоровлением пациентов, выпиской по собственной просьбе. Результаты лабораторного исследования крови больных с сотрясением головного мозга представлены в таблице 5.
Количество эритроцитов в 1-3 сутки наблюдения было 4,66±0,12 (п=49) (р 0,001), на 5-7 4,67±0,13 х!012/л (п=21) (р 0,001). На 10-14 сутки у 20 % больных оно оставалось повышенным (4,8 - 5,6 х1012/л) (п=5). Уровень гемоглобина составил соответственно дням 143,07+3,14 (п=49) (р 0,0,01), 142,57+4,52 г/л (п=21) (р 0,05). У 20 % больных на 1-14 сутки оставался повышенным 145 - 173 г/л (п=5). Содержание эритроцитов и гемоглобина оказалось выше, чем в группе доноров, видимо, из-за включения адаптационных механизмов.
Активность каталазы эритроцитов была ниже, чем в группе сравнения в 4,17 раза (15,92±3,53 %) (р 0,001) на 1-3 сутки. На 5-7 сутки наблюдалось снижение активности на 30 % (50,99±8,17 %) (р 0,05). Активность каталазы эритроцитов на 14 сутки была выше донорской (51,6 - 95,4%) (п=5). Так как каталаза эритроцитов обеспечивает транспорт кислорода и связана в основном с гемоглобином, то такое значительное снижение её активности в течение первой недели после травмы, позволяет, утверждать о нарушении транспорта кислорода, то есть о развитии гипоксии. По показателям активности каталазы эритроцитов к концу второй недели улучшается доставка кислорода, функциональная способность эритроцитов восстанавливается.
Активность каталазы сыворотки в 1-3 сутки составила 195,7±33,53 мкат/л (п=49), 5-7 сутки 207,18+25,87 мкат/л (п=21), что было выше, чем в группе сравнения на 10 (р 0,05) и 16 % (р 0,05). Активность фермента оставалась высокой (122,5 - 139,8 мкат/л) (п=5) к 10 -14 дню наблюдения. Это позволило предположить, что антиокислительный статус удерживает процессы свободно-радикального окисления и ПОЛ на физиологическом уровне.
Что касается ССЭ, то она в 1-3 сутки возрастала, на 5-7 сутки снижалась и восстанавливалась к концу второй недели. Показатели ССЭ составили 68,39+7,28 % (р 0,05) в 1-3 сутки, 67,97+7,86 % (р 0,05) на 5-7 сутки наблюдения.
Уровень ВЭГ в сыворотке крови снижался в 3,5 раза в 1-3 сутки (0,14+0,12 г/л) (р 0,01), в 1,96 раза в 5-7 сутки (0,25+0,15 г/л) (р 0,05). Постепенно повышался до 0,5 - 0,96 г/л на 10 - 14 сутки. Уровень билирубина в 1-3 сутки был выше (16,98+3,19 мкмоль/л (п=49)) (р 0,05), чем в группе сравнения, и достоверно ниже на 5-7 сутки (10,11±0,83 мкмоль/л (п=21)) (р 0,05), на 10-14 сутки (8,6 - 10,3 мкмоль/л) (п=5).
Показатели креатинина в 1-3 сутки достоверно не отличались от группы сравнения (106,8+12,98 мкмоль/л (п=49)) (р 0,05), но были повышены на 5-7 (138,89±8,56 (n=21) мкмоль/л) (p 0,001) и на 10-14 сутки (126 - 154,3 мкмоль/л) (п=5).
Снижение ВЭГ, билирубина и увеличение на 5-7 сутки концентрации креатинина указывают на адаптационную интенсификацию процессов дезинтоксикации в печени и почках.
Уровень МСМ 238 был повышен на 1 - 3, 5 - 7 сутки (1,073±0,086 (п=49) (р 0,01); 0,979+0,05 (п=21) (р 0,01) ед.опт. соответственно). На 10 -14 сутки концентрация МСМ 238 оставалась высокой и варьировала в пределах 0,84 -1,301 ед.опт. (п=5).
Уровень МСМ 254 был выше, чем в группе сравнения (0,33+0,046 (п=49), 0,304±0,031 (п=21) ед.опт.) соответственно 1-3, 5 -7 суткам наблюдения, но изменения были недостоверны (р 0,05;р 0,05). На 10 - 14 сутки концентрация МСМ 254 была в пределах 0,272 - 0,397 ед.опт. (п=5).
Уровень МСМ 280 был выше, чем у доноров на 15 (р 0,05), 15 % (р 0,05) соответственно (0,347+0,047 (п=49); 0,348+0,031 (п=21) ед.опт.) на 1 - 3, 5 - 7 сутки. На 10 - 14 сутки оннаходился в пределах 0,37 - 0,552 ед.опт. (п=5).
Результаты программы лабораторного обследования больных с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести
Группа пострадавших УГМ тяжелой степени тяжести состояла из 17 человек (15 мужчин и 2 женщин), из которых 9 больных были с ЗЧМТ и 8 больных с ОЧМТ.
Среди больных с ЗЧМТ 4 человека умерли. У 2 больных смерть была обусловлена тяжестью травмы ГМ, у 1 больного течение ЧМТ, осложнилось посттравматическим менингитом, у 1 больного на фоне массивного СК, развился отек ГМ, полиорганная недостаточность и присоединились гнойно-септические осложнения: двухсторонняя бронхопневмония.
Среди больных с ОЧМТ умерли 3 больных. У 2 больных смерть была обусловлена тяжелой сочетаннон или изолированной травмой, у 1 больного на фоне тяжелой травмы развились полиорганная недостаточность, анемический синдром, присоединились гнойно-септические осложнения: посттравматический менингит, двухсторонняя пневмония, септическое состояние. У одного больного, несмотря на тяжелую ОЧМТ, с СК, развитие отека ГМ, осложнение аспирационной пневмонией, исход травматической болезни был благоприятный.
Ликвор исследовался с 1 по 14 день. Результаты исследования ЦСЖ при благоприятном течении и исходе представлены в таблице 13.
Цвет ликвора был красный, розовый в первые дни и менялся к 7 дню на бурый, желтый, светло-желтый, на 10-14 - соломенно-желтый и бесцветный. В 1-7 дни ЦСЖ была мутная, затем слегка мутная, затем полностью прозрачная.
Уровень белка был значительно выше, чем в норме и снижался к 10-14 дням после травмы (0,686±0,258; 0,326±0,11; 0,09 - 0,492 г/л) (р 0,05; р 0,05).
Высокий цитоз наблюдался у всех больных группы и составлял в среднем 374,125±105,58, 1бб±77,3б кл/мкл (р 0,01; р 0,05), значительно снижаясь к 10-14 дням по сравнению с 1-3 сутками (6-120 кл/мкл). Количество эритроцитов в 1-3 сутки было в среднем высоким (105500±45720 кл/мкл (р 0,05)), но значительно варьировало в связи с различной массивностью СК. Эритроциты в ликворе имели тенденцию к резкому снижению на 5-7 и 10-14 сутки (10630±4130 (р 0,05) и 0-10000 кл/мкл) до полного исчезновения к 10-14, 21 дню.
Активность каталазы высокая в 1-3 день (54,26±19,5 мкат/л) (р 0,05) резко снижалась к 5-7 и 10-14 суткам (9,19±4,05; 0-18,9 мкат/л) (р 0,05). Уровень билирубина составил 6,5±2,42, 4,5.5±1,09, 0±3,12 мкмоль/л соответственно (р 0,05; р 0,001). Эти показатели во все дни наблюдения были достоверно выше, чем в группе сравнения.
Концентрация ВЭГ составила 0,59±0,33, 0,2±0,1 (р 0,05; р 0,05), 0 - 0,2 г/л соответственно дням наблюдения.
Содержание МСМ 238 в ЦСЖ было недостоверно ниже, чем в контрольной группе и не изменялось с 1 по 14 дни (1,833±0,197 (р 0,05), 1,89±0,165 (р 0,05), 2 -2,11 ед.опт).
Показатели МСМ 254 соответствовали таковым в контрольной группе и не изменялись с 1 по 14 дни 0,282±0,259 (р 0,05), 0,287±0,016 (р 0,05), 0,256 -0,282 ед.опт.
Уровень МСМ 280 в ЦСЖ был достоверно выше во все дни наблюдения, чем таковой в группе сравнения (0,049±0,003, 0,34±0,003 (р 0,001; р 0,01) , 0,016-0,024 ед.опт.).
В случае неблагоприятного течения и исхода УГМ тяжелой степени 4 больным спинномозговая пункция не проводилась вследствие тяжелого состояния. У 1 больного с посттравматическим менингитом исследование ЦСЖ провести не удалось, так как она сворачивалась на протяжении всего срока госпитализации. 2 больных умерли в течение 1-2 дней после госпитализации, поэтому спинномозговая пункция и забор ликвора не проводились. Результаты исследования ЦСЖ при присоединении внутричерепных гнойно-септических осложнений и летальном исходе представлены в таблице 14.
При развитии посттравматического менингита ликвор становился мутный, цвет его менялся с красного, темно-красного на желто-бурый, желтый, желто-лимонный. В случае благоприятного исхода гнойно-септического процесса ЦСЖ постепенно становилась бесцветной, прозрачной.
При присоединении гнойно-септических внутричерепных осложнений количество лейкоцитов и уровень белка в ликворе были значительно выше в первые сутки и нарастали впоследствии при летальном исходе. В случае благоприятного исхода посттравматического менингита динамика этих
показателей была обратной. Вследствие различного исхода неблагоприятного течения УГМ тяжелой степени на 10-14 сутки отмечался значительный разброс количества лейкоцитов в ЦСЖ (2-6000 (п=4)).
При УГМ тяжелой степени с неблагоприятным исходом наблюдались более высокие показатели эритроцитов в 1-3 день (250000-400000 кл/мкл), снижавшиеся у двух больных на 5-7 сутки (37500 - 112500 кл/мкл) и 10-14 сутки (10000-1000 кл/мкл). В 1-3 и 5-7 сутки уровень ВЭГ был высоким (0,415 и 1,97; 0,3 г/л соответственно). На 10-14 день показатели ВЭГ снижались до 0,06 и 0,124 г/л. Соответственно на 5-7 день показатели билирубина были выше в связи с усилением гемолиза эритроцитов в ликворном пространстве, высвобождением ВЭГ и образованием билирубина (3,8; 1,9; 3,4 мкмоль/л).
Активность каталазы высокая в первые трое суток снижалась при стихании воспалительного процесса в ЦНС и, наоборот, значительно увеличивалась (до 118 и 375 мкат/л) при неблагоприятном течении посттравматического менингита на фоне увеличения количества лейкоцитов, уровня белка и снижения количества эритроцитов.
Уровень МСМ 238 в ликворе снижался до 0,945 - 1 г/л и увеличивался до 2- 2,55 г/л при благоприятном исходе гнойно-воспалительного процесса в ЦНС. Показатели МСМ 254 и 280 имели аналогичную динамику между собой, но обратную показателям МСМ 238: увеличение этих показателей происходило при росте цитоза и белка до 0,3-0,35 и 0,4-0,51 соответственно.
Таким образом, наиболее показательными критериями санации ликворного пространства от крови, как и в предыдущих описанных группах больных, оказались эритроциты ликвора и активность каталазы. Динамика содержания МСМ 238 и 280 в течение всего периода наблюдения, также явилась достоверным критерием развития ЭИ, вследствие массивного гемолиза, деструкции ткани мозга и нарушения целостности сосудов ГМ с нарушением транспорта МСМ из ЦНС. К концу второй недели лечения эти показатели не приходили к норме, что говорило о тяжелом течении ЧМТ. Однако положительная динамика доказывала благоприятный исход.
Кровь исследовалась до 10-14 дня, на 21 день при осложненном течении, летальном исходе. Динамика показателей показателей красной крови и ЭИ у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени тяжести при благоприятном течении и исходе представлена в таблице 15.
Прогноз течения и исхода черепно-мозговой травмы
При оценке состояния больных и интерпретации лабораторных критериев прогнозирования течения и исхода ЧМТ необходимо учитывать, что влияние ЧМТ на организм не ограничивается формированием очага травматического поражения в ЦНС [190]. В патологический процесс, вследствие нарушения функционирования ЦНС, в той или иной степени вовлекаются практически все системы организма. [123, 150, 152]. В свою очередь, возникающая патология не только имеет самостоятельное значение (как компонент травматической болезни), но и оказывает непосредственное влияние на течение компенсаторно-восстановительных процессов [21, 167].
Согласно нашим исследованиям, в ЦСЖ активность каталазы в группе сравнения не определялась, что согласуется с данными М. А. Королюка и соавт. (1988) [104] и В. Эллиот, Д. Эллиот (2000) [1921. Нами установлено появление активности каталазы в ликворе при СГМ в 60% случаев в результате повышения проницаемости ГЭБ и перехода фермента из крови в ликвор. У этой части больных с диагнозом СГМ определялись билирубин, ВЭГ и активность каталазы на фоне отсутствия эритроцитов в ЦСЖ. Это позволяет утверждать, что имели место СК, не диагностированные обычным методом подсчета эритроцитов. Отсутствие эритроцитов при наличии следов гемолиза может быть следствием поздней госпитализации больных после ЧМТ.
Проведенные исследования позволили выявить достоверную разницу значений активности каталазы в ликворе при СГМ и УГМ (Рис.2). Это доказывает, что уровень активности каталазы в ликворе может служить дифференциально-диагностическим тестом этих форм ЧМТ. Так как массивность СК значительно варьировала при среднем и тяжелом ушибе ГМ [188], активность каталазы тоже значительно менялась, но в среднем была одинаковой (Рис. 3). При УГМ с субдуральными и внутримозговыми гематомами в первый же день госпитализации проводилась операция по поводу удаления гематомы. Нами установлено, что активность фермента была низкой при хорошей санации ликворного пространства от крови. Если этого не происходило, но была повышена проницаемость ГЭБ, то активность каталазы повышалась.
Источником каталазы в ЦСЖ кроме эритроцитов крови, попавшей при травме, может быть сыворотка крови вследствие повышения проницаемости ГЭБ. Так у больных с гнойно-септическими осложнениями, наблюдалось значительное повышение активности каталазы в ликворе на фоне снижения и исчезновения эритроцитов, повышения уровня белка и количества лейкоцитов (Рис. 4).
Уровень билирубина в ликворе не отражал тяжести ЧМТ и массивности СК. Его показатели варьировали обычно при тяжелых травмах, повышаясь на 5-7 дни после травмы (Рис.3).
Уровень ВЭГ, повышенный в первые дни, снижался к 10-14 дням, но в первые сутки при средней и тяжелой степени УГМ, также не отражал тяжести травмы (Рис. 3).
Определения концентрации МСМ в ликворе на трех длинах волн (238, 254, 280) показали, что при СГМ достоверное снижение уровня МСМ 238 и 254 в ЦСЖ свидетельствовало об активации в ЦНС процессов дезинтоксикации путем деградации и выведения токсинов сосудистыми сплетениями паутинной оболочки ГМ [18, 38] (Рис. 5). Это послужило достоверным лабораторным критерием включения адаптационных реакций детоксикации в ЦНС, эффективность которых, является залогом благоприятного течения ЧМТ.
Достоверное повышение уровня МСМ 238 происходило при санации ликворного пространства от крови и детрита после операции или при выздоровлении в группах с ушибами ГМ и с внутричерепными гематомами. Достоверное снижение этого показателя наблюдалось у больных с СГМ, УГМ легкой, средней, тяжелой степени тяжести в 1 - 7 сутки посттравматического периода. Незначительное повышение содержания МСМ 254 установлено только при крайне тяжелых ЧМТ и посттравматических менингитах. Динамика этого показателя при легкой, средней, тяжелой степени УГМ и с гематомами не отражала тяжести течения. Уровень МСМ 280 в первые же дни после травмы отражал тяжесть ЧМТ. Повышенные вначале показатели концентрации МСМ 280 постепенно снижались при благоприятном исходе и санации ликвора.
Согласно полученным результатам клинико-лабораторных исследований у больных с ЧМТ, нами составлен диагностический алгоритм прогноза благоприятного, осложненного течения и неблагоприятного исхода травматической болезни головного мозга по лабораторным критериям ЦСЖ (Рис. 6).
Изучая особенности изменений лабораторных показателей при ЧМТ в крови установили, что количество лейкоцитов, показатели ЛИИ в периферической крови в первые дни после травмы при СГМ и УГМ легкой степени тяжести были повышенными по сравнению с группой доноров, но не отличались между собой (Рис. 7, 8). В последующие дни количество лейкоцитов и уровень ЛИИ падали, особенно к 1Q-14 и 21 дням лечения. При УГМ легкой степени наблюдалась более поздняя нормализация показателей, причем у ЛИИ она происходила медленнее. При средней, тяжелой степени ушиба и гематомах динамика количества лейкоцитов не отражала процессы выздоровления. Повышение показателя наблюдали только при присоединении гнойно-септических осложнений, в то время как ЛИИ с 1-3 суток после травмы четко отражал тяжесть ЧМТ, достоверно превышая показатели группы сравнения в 4-12 раз, и затем течение: реконвалесценцию, присоединение гнойно-септических осложнений или смертельный исход.
ЛИ интоксикации изменялся неадекватно состоянию больных. Он показывал тяжелое состояние пациентов только в группе с субдуральными и внутримозговыми гематомами (Рис.8).
ИИ абсолютно четко отражал реакцию неспецифического иммунитета на степень инфицированности (Рис. 8). Постепенное уменьшение ИИ наблюдалось уже с первых дней после травмы согласно тяжести травмы и более низкие показатели при ОЧМТ. Значительное снижение этого показателя при СГМ к 10-(Рис. 5) 14 дню, низкие цифры при ушибах ГМ и гематомах с 5 по 14 сутки подтверждали выраженную реакцию неспецифического иммунитета на ЧМТ и предполагали большую вероятность присоединения воспалительных осложнений в этот период. Стабильность его при благоприятном течении и исходе, и наоборот - резкое снижение при неблагоприятном говорит о прогностической значимости этого индекса.
Функциональное состояние органов детоксикации, получившее отражение в ИнтИ, наилучшим образом показывало тяжесть состояния больных, направленность течения и исход ЧМТ (Рис. 9). Достоверное двукратное увеличение показателя уже в группе с СГМ, до увеличения его в десятки раз при неблагоприятном исходе ЧМТ с гематомами в 1-3 сутки, и его рост в дальнейшем, свидетельствует об активации процессов детоксикации и об их роли в течении травматической болезни ГМ.
Низкие показатели концентрации билирубина и высокие креатинина сыворотки подтверждают этот факт (Рис. 7). Причем колебания билирубина не соответствовали тяжести ЧМТ, постепенно снижаясь к концу лечения при развитии печеночной недостаточности. Повышение уровня креатинина на 5-7 сутки в группах больных с легкими ЧМТ (СГМ и УГМ легкой степени), на 10-14 сутки в группах с тяжелыми (УГМ средней, тяжелой степени и с гематомами) и в первые же дни после травмы при неблагоприятном течении показывали различное время включения в процесс детоксикации почек: более позднее при тяжелых травмах и сразу после травмы, операции при неблагоприятном исходе в связи с напряжением или срывом адаптивных механизмов. Сдвиги в содержании азотистых продуктов носили волнообразный характер.
Повышение уровня МСМ 238 в сыворотке крови ряд авторов [91, 94] считают одним из ранних и наиболее объективных показателей эндогенной интоксикации (Рис. 10). В наших исследованиях также наблюдалось более значимое увеличение данного показателя, чем МСМ 254 и 280 в 1-3 сутки. Их содержание в сыворотке повышалось в более поздние сроки, и увеличение их уровня было при затяжном, осложненном течении и неблагоприятном исходе.
Механизм гемолиза эритроцитов ряд авторов [48] объясняет накоплением свободных гидроксильных радикалов, т.е. активацией свободно - радикального окисления. Даже при хорошо скомпенсированных механизмах физиологической адаптации растворимые комплексы ионов железа с органическими кислотами, адениловыми нуклеотидами и сульфидами являются активаторами накопления гидроксильных радикалов [96]. Изменение динамического равновесия между процессами ПОЛ и активностью антиокислительных систем лежат в основе развития средней и тяжелых форм анемий при острых заболеваниях с эндогенной интоксикацией [48].
Нами подобраны тесты, с помощью которых можно получить информацию о состоянии эритроцитарной мембраны и предположить возможность развития анемического синдрома.
Уровень концентрации ВЭГ в сыворотке крови дало возможность судить о состоянии проницаемости эритроцитарнон мембраны, оценить степень гемолиза и соответствие процессов ПОЛ и АОС. Это же подтверждается и динамикой ССЭ: нормальные или сниженные цифры показателя в первые сутки после травмы имели тенденцию к увеличению в дальнейшем (Рис.11).
ССЭ позволяет оценить состояние эритроцитарной мембраны, на поверхности которой адсорбируются лекарственные препараты и продукты метаболизма. Таким образом, насыщенная адсорбированными на своей поверхности токсинами мембрана эритроцитов становится невосприимчивой к витальному красителю и при этом не только снижается ССЭ, но и увеличивается проницаемость и хрупкость эритроцитарной мембраны. Так при неблагоприятном течении ЧМТ на фоне повышения ВЭГ, и/или снижения ССЭ наблюдалось снижение количества эритроцитов.
Важным явилось изучение активности каталазы сыворотки крови и эритроцитов одновременно. Такой подход позволил охарактеризовать степень гипоксии (транспорт кислорода), активность антиокислительной системы, дать представление о работе компенсаторно - приспособительных механизмов и возможности развития анемического синдрома.
![Особенности иммунной реактивности пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести и их значение для формирования посттравматических последствий [Электронный ресурс]](/i/i/4612/176356.png "Особенности иммунной реактивности пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести и их значение для формирования посттравматических последствий [Электронный ресурс] Осипова Ирина Викторовна")
