Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возбудители госпитальных инфекций, микробиологическая характеристика и совершенствование мероприятий лабораторного контроля (обзор литературы) 15
1.1. Современные представления о госпитальных инфекциях, причинах и условиях их развития у пациентов хирургического стационара 15
1.2. Особенности патогенеза инфекционных осложнений у раненых и пострадавших 23
1.3. Факторы риска развития госпитальных инфекций у пациентов хирургического стационара 28
1.4. Возбудители госпитальных инфекций и их распространенность в хирургических стационарах 30
1.5. Резистентность возбудителей госпитальных инфекций к антибактериальным препаратам 39
1.6. Микробиологическая диагностика госпитальных инфекций у пациентов хирургического стационара 52
1.7. Совершенствование микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в хирургическом стационаре 57
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования CLASS 63
2.1. Характеристика обследованного стационара 63
2.2. Термины, использованные в работе 64
2.3. Материал исследования 65
2.4. Методы исследования 74
Глава 3. Частота и структура инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара 86
3.1. Организационные принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в специализированном хирургическом стационаре 86
3.2. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов специализированного стационара по лечению тяжелых ранений и травм 87
3.3. Частота выявления инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара 93
3.4. Влияние инфекционных осложнений на продолжительность лечения пациентов специализированного хирургического стационара 101
3.5. Влияние инфекционных осложнений на летальность пациентов специализированного хирургического стационара 103
3.6. Частота развития инфекционных осложнений у разных групп пациентов специализированного хирургического стационара 108
3.7. Влияние предшествующей госпитализации на развитие инфекционных осложнений 111
3.8. Сроки развития инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 112
Глава 4. Характеристика возбудителей госпитальных инфекций у обследованных пациентов ста ционара 121
4.1. Частота выявления бактериологически расшифрованных госпитальных инфекций у пациентов разных групп 121
4.2. Структура и частота развития госпитальных инфекций разной локализации у пациентов специализированного хирургического стационара 123
4.3. Основные возбудители инфекций дыхательных путей у пациен тов стационара 144
4.3.1 Продолжительность пребывания в условиях искусственной вентиляции легких как фактор риска развития госпитальных ИДП... 148
4.3.2 Сравнительная характеристика частоты инфекций дыхательных путей синегнойной этиологии у пациентов отделения интенсивной терапии в 2001 и 2004 гг 150
4.4. Основные возбудители инфекций мочевыводящих путей у пациентов стационара 153
4.5. Возбудители бактериемии у пациентов стационара 157
4.6. Возбудители инфекций в области хирургического вмешательства у пациентов стационара 164
4.7. Ассоциации возбудителей в пробах клинического материала, полученного при разной локализации госпитальных инфекций 167
4.8. Роль грибов рода Candida в развитии инфекционных осложнений у пациентов стационара 171
4.9. Спектр возбудителей госпитальных инфекций у пациентов разных групп 175
4.10. Основные возбудители сочетанных форм госпитальной инфекции 178
4.11. Возбудители инфекционных осложнений у пациентов разных отделений стационара 180
4.12. Возбудители инфекционных осложнений у пациентов с раз
ным исходом госпитализации 193
4.13. Возбудители бактериемии у пациентов стационара с разным исходом госпитализации 200
4.14. Особенности чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам 202
5 Глава 5. Организация системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм 241
Глава 6. Оценка эффективности системы микробиологического мониторинга в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм 297
Обсуждение полученных результатов 310
Выводы 325
Практические рекомендации 329
Список литературы 332
- Факторы риска развития госпитальных инфекций у пациентов хирургического стационара
- Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов специализированного стационара по лечению тяжелых ранений и травм
- Частота выявления бактериологически расшифрованных госпитальных инфекций у пациентов разных групп
- Возбудители бактериемии у пациентов стационара с разным исходом госпитализации
Введение к работе
з
Актуальность работы. Дорожно-транспортные происшествия, локальные вооруженные конфликты, террористические акты и другие чрезвычайные ситуации сопровождаются появлением в лечебных учреждениях раненых и пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. В России ежегодно происходит 170 тысяч аварий на дорогах, в которых получают травмы 225 тысяч человек и гибнут 34 тысячи (Кудрявцев Б.П., Яковенко ЛМ., 2000). У значительной части раненых и пострадавших течение травматической болезни сопровождается развитием тяжелых осложнений. Среди них особое место занимают инфекционные осложнения, развивающиеся в различные сроки после травмы и способствующие наступлению неблагоприятного исхода травматической болезни, особенно у пациентов, имеющих тяжелую сочетанную травму или ранение и длительно находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии (Гуманенко Е.К., 1995, ЕрюхинИ.А., 2003). Эффективная профилактика и лечение инфекционных осложнений в хирургии тяжелых повреждений имеет важное общемедицинское значение (Беляков В.Д., 1976; Зуева Л.П., 2005).
Несмотря на внедрение инфекционного контроля и проведение профилактических, санитарно-противоэпидемических и лечебных мероприятий, летальность, связанная с присоединением инфекции к основному заболеванию, продолжает оставаться высокой, особенно в стационарах, где проходят лечение пострадавшие с политравмами (Гуманенко Е.К и соавт, 2003; Wallace W.C. et al., 1999). Актуальность проблемы для хирургии повреждений подтверждается высокой частотой инфекционных осложнений у раненых, находившихся в лечебных учреждениях театра военных действий и тыловых госпиталях в ходе крупномасштабных войн минувших столетий (Гирголав С.С., 1951; Зубарев П.Н. и соавт., 2002).
В современных условиях рациональное планирование антибактериальной терапии в стационаре возможно только на основании данных микробиологического мониторинга с учетом основных механизмов резистентности возбудителей (Сидоренко СВ., 2002; Решедько Г.К., 2004; Страчунский Л.С., 2005). Све-
\
дения о распространенности лекарственно-устойчивых возбудителей позволяют дифференцированно подойти к разработке алгоритмов эмпирической антибактериальной профилактики и терапии инфекционных осложнений различной локализации у пациентов хирургических стационаров (Зуева Л.П , 2002; Lode Н.,2005).
В литературе имеются многочисленные сведения, посвященные клинике, лабораторной диагностике, лечению и профилактике инфекций у пациентов хирургических стационаров. Однако до сих пор не разработана система микробиологического мониторинга, объединяющая усилия специалистов разного профиля в решении мультидисциплинарной проблемы госпитальной инфекции, необходимая для профилактики и рациональной антибактериальной терапии инфекционных осложнений у пациентов, находящихся на лечении в специализированных хирургических стационарах по лечению тяжелых ранений и травм, что и определило актуальность исследования
Цель исследования: разработать и оценить эффективность системы микробиологического мониторинга инфекционных осложнений в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм для улучшения результатов лечения пострадавших.
Задачи исследования.
1. Оценить частоту развития и особенности инфекционных осложнений у
пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяже
лых ранений и травм, выявить группы пациентов, нуждающихся в микробиоло
гическом мониторинге.
-
Определить этиологическую структуру возбудителей госпитальных инфекций и частоту их выделения у пациентов разных отделений специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.
-
Изучить особенности спектра антибиотикорезистентности возбудителей госпитальных инфекций, обосновать оптимальный объем исследований для оценки механизмов резистентности.
-
Определить показания для включения пациентов специализированного
5 хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм в микробио-логический мониторинг и разработать протокол обследования.
5. Оценить эффективность системы микробиологического мониторинга в диагностике и лечении госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, которая позволяет своевременно решать диагностические ( выявление возбудителей инфекционных осложнений, оптимизация антимикробной терапии) и эпидемиологические (анализ спектра возбудителей, выявление штаммов с множественной лекарственной устойчивостью, проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий) задачи
Обоснованы принципы микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и показания для включения в микробиологический мониторинг пациентов, отнесенных к группе риска развития инфекционных осложнений.
Установлена возможность одновременного или последовательного развития инфекционных осложнений разной анатомической локализации и обоснована необходимость раннего начала комплексного динамического микробиологического обследования пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой. Впервые в рамках длительного проспективного наблюдения показаны особенности этиологической структуры и чувствительности к антибактериальным препаратам возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, что позволило оптимизировать схемы антибактериальной терапии.
Доказана эффективность функционирования разработанной системы микробиологического мониторинга, позволившей снизить летальность и продолжительность лечения пациентов с инфекционными осложнениями.
Практическая значимость Предложена система микробиологического мониторинга видового состава возбудителей инфекционных осложнений у пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм, позволяющая определить показания и сроки рациональной антибактериальной терапии, оптимизировать выявление антибиотикорези-стентных штаммов. Определена стратегия микробиологического сопровождения лечебно-диагностического процесса и разработаны стартовый и дополнительный протоколы обследования пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Раскрыты особенности этиологической структуры госпитальных инфекций у пациентов специализированного хирургического стационара и показана их связь с действием послеоперационных факторов риска, что стало основой для совершенствования санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
-
В развитии инфекционных осложнений, повышающих летальность и продолжительность лечения раненых и пострадавших, находящихся на лечении в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм, принимают участие устойчивые к антибиотикам штаммы условно-патогенных микроорганизмов. Спектр возбудителей госпитальных инфекций формируется в основном за счет штаммов, выделенных от пациентов отделения интенсивной терапии
-
Система микробиологического мониторинга, включающая комплекс взаимосвязанных элементов информационной, организационной, лабораторно-диагностической, аналитической и контрольной подсистем, постоянный учет основных возбудителей госпитальных инфекций у пациентов стационара и ускоренную оценку спектра и чувствительности к антибиотикам позволяет своевременно установить этиологическую структуру инфекционных осложнений и разработать обоснованные рекомендации по коррекции антибактериальной терапии.
-
Успех в профилактике и лечении госпитальных инфекций у пациентов стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется качеством организации клинико-лабораторных исследований в системе микробиологического мониторинга инфекционных осложнений травматической болезни, своевременной коррекцией санитарно-профилактических мероприятий и назначения антибактериальных препаратов.
-
Оптимизация антибактериальной профилактики и лечения пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм определяется условиями работы системы микробиологического мониторинга, учитывающей характер контингентов риска развития госпитальных инфекций и особенности лечебно-диагностического процесса.
Реализация и внедрение полученных результатов . Материалы диссертационного исследования использованы при составлении пособия для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями, в отделениях реанимации и интенсивной терапии» (Смоленск, 2002), учебного пособия «Современные средства дезинфекции и методы их применения в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2006), методических рекомендаций «Контроль за госпитальными инфекциями в лечебных учреждениях МО РФ» (Москва, 2007), подготовке 10 научных отчетов по результатам научно-исследовательских работ, выполненных по плану научной работы Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова (3 95.112.п5; 3.95.110.п5; 3.94.096.п5; 3.97.046.пЗ; 4.98.099.П5; 4.98.073.073.п5; 3.99.062.п5; 4.04.043.пЗ, 4.03.071.п5, 03 12.08.2005/0345). По результатам работы оформлено 5 рационализаторских предложений по совершенствованию лабораторной диагностики и профилактики госпитальных инфекций, внедренных в практику лечебно-профилактической деятельности клинических подразделений Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова.
Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебном процессе кафедр микробиологии, общей и военной эпидемиологии,
военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, Государственного института усовершенствования врачей Минобороны РФ, лечебной работе клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова и НИИ скорой помощи имени Ю. Ю. Джанелидзе
Апробация работы и публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 59 работ, среди них 3 пособия для врачей, 21 публикация в изданиях, определенных перечнем ВАК. Результаты исследования доложены и обсуждены на VII и VIII съездах Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 1997, 2002); V научной конференции Европейского общества химиотерапии инфекционных болезней (Санкт-Петербург, 1997); научной конференции «Современная микробиология. Состояние, достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы» (Санкт-Петербург, 2001); V, VI и VII Международных конференциях МАКМАХ «Антимикробная терапия» (Москва, 2002, 2003, 2005); Всероссийских научных конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2007); научной конференции «Современная микробиология - клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2003), 3-й Международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» (Санкт-Петербург, 2003); втором Всероссийском съезде по медицинской микологии (Москва, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб, 2004); XXXVI Всемирном конгрессе по военной медицине (Санкт-Петербург, 2005); VIII Международном конгрессе MAKMAX/ASM по антимикробной терапии (Москва, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); заседаниях отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 1998, 2004,
2005) и совместном заседании обществ анестезиологов-реаниматологов и хирургов (Санкт-Петербург, 2003).
Связь с темами НИР. Исследование выполнялось в соответствии с плановой тематикой научно-исследовательских работ Военно-медицинской академии, зарегистрированных в ЦСИФ МО РФ (per. № 1603152 и per. № 1603587).
Личный вклад автора. Автором лично выполнены микробиологические исследования клинического материала пациентов, включая идентификацию, определение спектра и механизмов устойчивости к антибиотикам основных возбудителей инфекционных осложнений, собраны коллекции штаммов для проведения молекулярно-генетических исследований, выполнена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований. Предложена и разработана система микробиологического мониторинга возбудителей госпитальных инфекций в специализированном хирургическом стационаре по лечению тяжелых ранений и травм и ряд учетных форм.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 376 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 58 рисунками. Список литературы содержит 390 источников литературы, в том числе 217 отечественных и 173 иностранных авторов.
Факторы риска развития госпитальных инфекций у пациентов хирургического стационара
Особенностью больничных коллективов является их непостоянство и обновление, происходящее на замкнутой территории ЛПУ, связанное с выпиской и поступлением больных в сочетании с изменением численности и нестабильностью состава медицинского персонала. Это обстоятельство, способствующее резервации госпитальных штаммов и циркуляции возбудителей, носит название «фактора перемешивания» [19, 211]. Условиями развития ГИ у пациентов стационара является совокупность социальных, природных и биологических факторов [19, 217]. Роль социальных условий на современном этапе связана с изменением демографической ситуации в обществе, воздействие природного фактора проявляется через сезонные, суточные, многолетние и другие циклы колебаний иммунорезистентности людей в стационаре [146].
Появление ГИ в больничном коллективе обусловлено действием многочисленных факторов риска, имеющих групповое и индивидуальное влияние [120, 317, 378]. Среди них выделяют факторы, связанные непосредственно с пациентом, и факторы, действующие в различное время его пребывания в стационаре (пред-, интра- и послеоперационные) [33]. На частоту ГИ оказывают влияние эндогенные факторы макроорганизма: возраст, нарушение иммунного статуса, клинические симптомы, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, которые определяют риск развития инфекции у пациентов в момент его поступления в стационар, а также длительность операции и ее вид, длина разреза, техника наложения швов и др. [17, 120, 213, 264]. Исходное и возникающее в процессе лечения госпитализированных пациентов нарушение состояния их питания, особенно белково-энергетическая недостаточность, отрицательно влияет на функцию иммунной системы за счет расстройства обмена веществ в ее клетках, способствуя, таким образом, раз 29 витию ГИ [100, 146, 270]. Возникновению и развитию инфекционного процесса у пострадавших и раненых способствуют размеры и сложная конфигурация раны, обилие нежизнеспособных тканей, пропитанных кровью, степень загрязненности и расстройства кровообращения. Инородные тела, гематома, скопление серозной жидкости, отсутствие свободного оттока из области инфицирования создают благоприятные условия для размножения микроорганизмов [96, 138], особенно в ранах огнестрельного происхождения и на ожоговых поверхностях [282]. Важными факторами, определяющими риск развития ГИ у пострадавших и раненых, являются характер полученных повреждений, количество поврежденных областей тела, локализация травмы и ее причины [47, 54, 195, 341, 362]. Так, изолированная проникающая травма живота нередко является причиной перитонита и инфекции поврежденного органа [325]. Инфекционные осложнения при сочетанных травмах встречаются не менее чем у 51% пострадавших, носят сочетанный характер, их количество возрастает при увеличении числа поврежденных областей [130]. Улучшение качества специализированной медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными ранениями и травмами в остром периоде травматической болезни привело к возникновению проблемы ГИ, которые увеличивают время лечения в ОИТ и повышают риск наступления неблагоприятного исхода [52]. Важным условием для пострадавших с ранениями и травмами является длительность их пребывания в стационаре, повышающая риск развития инфекционных осложнений [375].
Вместе с тем, причиной развития ГИ могут стать экзогенные факторы, которые увеличивают вероятность контакта между инфекционным агентом и макроорганизмом: инвазивные мероприятия (от постановки катетера до сложных хирургических операций) и лечебные мероприятия (антимикробная терапия, переливание крови и кровезаменителей, лечение кортикостероидами и цитостатиками) [81]. Так, проведение парентерального питания через сосудистый катетер может стать причиной сепсиса, вызванного эпидермальным стафилококком [360]. Переливание крови пациентам повышает возможность инфицирования гемоконтактным путем [273, 368]. Для прогнозирования риска развития ИОХВ используются показатели, учитывающие тяжесть предоперационного состояния пациента, класс операционной раны и длительность вмешательства [61,102,120,122, 128]. В условиях длительного нахождения в ОИТ актуальными для ослабленных раненых и пострадавших, как и остальных пациентов этих отделений, становятся факторы лечебного процесса, обусловленные поддержанием функций пациентов: искусственная вентиляция легких (ИВЛ), санация трахеобронхиального дерева, катетеризация кровеносных сосудов и мочевыводящих путей [120, 344]. Установлена связь нарушений нутритивного статуса и колонизации P. aeruginosa дыхательных путей пациентов, находящихся на ИВЛ [327].
Прогнозирование и профилактика, ранняя диагностика, хирургическая санация и начало адекватной антибактериальной терапии - это основные условия благоприятного исхода лечения при тяжелых инфекционных осложнениях и сепсисе.
Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов специализированного стационара по лечению тяжелых ранений и травм
Инфекционные осложнения могут развиваться у пациентов стационара вне зависимости от его профиля, но частота и структура осложнений связаны с видом и интенсивностью оказания медицинской помощи [69]. Поэтому частью работы по созданию в специализированном хирургическом стационаре системы микробиологического мониторинга стала клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов, определение частоты и структуры инфекционных осложнений, влияния развития осложнений на продолжительность и исход лечения, оценка действия ряда факторов риска с целью определения показаний для включения пациентов в микробиологический мониторинг. Изучение частоты поступления пациентов разных групп, случаев летальных исходов, частоты развития инфекционных осложнений проводили в течение всего периода выполнения исследования. Проводили сбор и обработку исходной информации о раненых или пострадавших и хирургических больных, изучали записи в историях болезни, использовали информацию, полученную при участии во врачебных обходах, от заведующих отделениями и лечащих врачей и другие источники. В настоящей главе приводятся результаты обобщающего анализа.
За период с 1998 по 2005 годы на лечение в клинику военно-полевой хирургии ВМедА, рассчитанную на 140 коек, поступало ежегодно от 1100 до 1200 пациентов, всего 8866 пациентов, в том числе 842 (9,5%) раненых, 3263 (36,8%) пострадавших и 4761 (53,7%) хирургических больных.
Пациенты с заболеваниями органов брюшной полости преобладали и среди оперированных больных, среди них было 469 (30,2%) пациентов с острым аппендицитом, 369 (23,8%) - с осложненными формами желчекамен-ной болезни, 292 (18,8%) - грыж, 138 (8,9%) пациентов были оперированы по поводу кишечной непроходимости или вскрытия внутрибрюшных абсцессов. У 461 (16,5% оперированных) пациентов с заболеваниями кожи и мягких тканей производили вскрытие абсцессов, панарициев, флегмон, в том числе послеоперационного происхождения, лечение трофических язв. Доля раненых и пострадавших в общей структуре пациентов, поступивших на лечение в стационар, колебалась от 37,7% до 56,2% в год, при этом раненых с огнестрельными или минно-взрывными ранениями было больше в 1999-2000 и 2002-2003 гг. в связи с переводом из других лечебных учреждений. В структуре контингента в указанный период раненые и пострадавшие от травм составили 46,3%, в том числе 14,7% - пациенты с последствиями травм и ранений, а 53,4% - больные гнойно-хирургического профиля, с заболеваниями органов брюшной полости и другой хирургической патологией.
Анализ путей перемещения в обследованном стационаре показал, что все пациенты поступают в приемно-диагностическое отделение, в котором им оказывается неотложная помощь, при необходимости выполняются диагностические процедуры и экстренные операции, а затем они переводятся в специализированные отделения. При этом среди них выделяется три потока: не имеющие признаков хирургической инфекции и не требующие реанимационной поддержки, которые в плановом порядке поступают в общие отделения; имеющие симптомы разных нозологических форм хирургической инфекции, поступающие в отделение хирургической инфекции; пациенты, состояние которых требует проведения реанимационных мероприятий, в связи с чем они поступают на лечение в ОИТ. Пациенты, находящиеся на лечении в отделениях стационара, поступали в плановом порядке по направлению лечебных учреждений амбулаторного звена, с места получения ранения или травмы, переводом из других ЛПУ города, области и страны. Получающие лечение в условиях общих отделений находились там вплоть до выписки из стационара, а в случае присоединения инфекционных осложнений переводились в отделение хирургической инфекции. Лица, поступившие в ОИТ, при стабилизации состояния переводились для долечивания в специализированные отделения. В случае развития инфекционных осложнений они получали лечение в ОИТ №1, а при развитии генерализованных форм инфекционных осложнений перемещались для лечения в ОИТ №2 (рис.1).
Приємно-диагностическое отделение В связи с тяжестью состояния части пациентов, поступивших в стационар, им требовалось лечение в отделении интенсивной терапии. В этом нуждались 3668 (41,4%) пациентов, в том числе 1198 (25,2%) поступивших больных, 2470 (60,2%) раненых и пострадавших, среди которых 65,75% составили пострадавшие с ТСТ (1624 пациента). Таким образом, более тяжелым было состояние поступающих в стационар раненых и пострадавших (рис.2).
Средняя продолжительность лечения в ОИТ составила 6,5±0,4 дня и была вдвое выше у пострадавших (8,2±0,5 суток), чем у больных (3,2±0,4 суток) (р 0,05). Средняя тяжесть повреждений у поступивших в это отделение раненых и пострадавших составила 6,4±0,2 балл, тяжесть состояния при поступлении - 23,6±0,2 балла. Раненые и пострадавшие, как правило, поступали в ОИТ после проведения диагностики повреждений, устранения выявленных нарушений реанимационными и хирургическими мероприятиями, восстановления жизненно важных функций, которые проводились в противошоковой операционной (приемно-диагностического отделения). Во втором периоде (12-48 часов после повреждения) осуществлялась стабилизация жиз 91 ненно важных функций, профилактика осложнений путем выполнения отсроченных оперативных вмешательств и т. д. Начиная с третьих суток, осуществлялась коррекция систем жизнеобеспечения организма, профилактика или лечение неинфекционных и инфекционных осложнений. При этом выполнялись неотложные операции и манипуляции, направленные на спасение жизни пациентов, и срочные, направленные на предупреждение развития жизнеугрожающих осложнений. Хирургические больные, как правило, переводились в отделение интенсивной терапии для послеоперационного наблюдения из специализированных отделений. С учетом повторных поступлений для продолжения лечения, временными переводами в другие профильные стационары, пациенты находились на лечении 168,5 тыс. дней, при этом продолжительность лечения раненых и пострадавших пациентов (103,8 тыс. дней) составила 61,6% общего числа койко-дней стационара (табл.15).
Частота выявления бактериологически расшифрованных госпитальных инфекций у пациентов разных групп
От 888 из 1153 обследованных пациентов клинический материал был направлен на исследование лечащими врачами в связи с появлением признаков инфекционных осложнений, 265 человек были обследованы по дополнительным протоколам. Среди них был 291 хирургический больной, 175 раненых и 687 пострадавших. В период обследования 1086 (94,2%) пациентов получали антибиотики в режиме антибактериальной профилактики или терапии. У 973 пациентов были выявлены и этиологически расшифрованы инфекционные осложнения. Среди них было 615 (63,2%) пострадавших, в том числе 513 с тяжелой сочетанной травмой, 216 (22,2%) хирургических больных, 142 (14,6%) раненых. Инфекционные осложнения у этих пациентов носили характер госпитальных инфекций, так как были выявлены в период лечения (у 787 пациентов), при поступлении переводом из другого стационара (у 125 пациентов), при поступлении на повторное лечение последствий повреждений (61 пациент). Они были выявлены и этиологически расшифрованы у 216 из 756 больных с инфекционными осложнениями (28,6±3,2%) и 757 из 2089 (36,2±2,1%) раненых и пострадавших, причем у раненых и пострадавших они выявлялись чаще, чем у больных (р 0,001). Таким образом, в расчете на общее число пациентов, поступивших в стационар, они были выявлены не менее чем у 4,5=ь0,6% хирургических больных, 16,9±2,59% раненых и 18,9±1,3% пострадавших (табл. 22).
Результаты бактериологических исследований показали, что структура назначений объективно отражала частоту развития инфекционных осложнений у пациентов стационара. При этом частота развития инфекционных осложнений с установленным возбудителем у раненых и пострадавших в расчете на всех поступивших этой группы составила 18,4±1,2% и в четыре раза превышала показатель для хирургических больных (4,5±0,6%) (р 0,001). Как и при анализе историй болезни, так и в результате бактериологических исследований, у раненых с огнестрельным или минно-взрывным ранением инфекционные осложнения отмечались вдвое чаще (27,0±5,0%), чем у получивших колото-резаное ранение (12,4±2,9%) (р 0,001). Частота развития инфекционных осложнений составила от 10,8±3,1% при травмах средней степени тяжести до 30,3±2,2% - при тяжелой сочетанной травме (р 0,001). У 216 из 756 (28,6±3,2%) хирургических больных инфекционные осложнения имели характер госпитальных инфекций: у 189 из них они развились в период лечения, у 27 человек были выявлены при поступлении переводом из другого лечебного учреждения. ГИ были выявлены также у 98 раненых и пострадавших, поступивших переводом, у 61 поступившего для лечения последствий повреждений и 598 поступивших в стационар. Бактериологические исследо 123 вания выполняли у 175 пациентов из числа переведенных, инфекционные осложнения были выявлены у 125 человек уже при поступлении в стационар. Таким образом, частота выявления инфекционных осложнений с установленным возбудителем при поступлении на лечение составила у этой группы 21,5±3,3% и вдвое превышала показатели, средние для пациентов стационара (11,0±0,7%) (р 0,05).
В соответствии с классификацией, принятой в клинической микробиологии и эпидемиологии, инфекционные осложнения у обследованных пациентов относили к одной из четырех локализаций, ориентированных по «входным воротам» инфекции. Выделяли инфекции дыхательных путей и легких (ИДП), среди которых были трахеобронхит, эндобронхит, пневмония, включая вентилятор-ассоциированную, обострения хронического бронхита, синуситы, включая пансинусит, плевриты, эмпиема плевры и другие осложнения, входными воротами которых является респираторный тракт; инфекции мочевыводящих путей (ИМВП); раневые инфекции, охватывающие все возможные проявления хирургической инфекции; бактериемию, которая в настоящее время хотя и не относится к обязательным атрибутам сепсиса, тем не менее, является одним из значимых его проявлений.
От 973 пациентов были выявлены возбудители 1595 локализаций инфекционных осложнений, в структуре которых преобладали инфекции дыхательных путей и легких (ИДП) (606 случаев, 38,0%), доля раневой инфекции составила 24,3% (388 пациентов), инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) - 21,8% (348 пациентов), бактериемии - 15,9% (253 пациента). У хирургических больных были выявлены 285 (17,9%) из 1595 локализаций инфекционных осложнений, остальные 1310 (82,1%) - у раненых и пострадавших. При этом в структуре осложнений у хирургических больных преобладали раневые инфекции (49,1%), а у раненых и пострадавших - ИДП (41,7%) У 606 (62,3% всех обследованных) пациентов были выделены возбудители ИДП, у 388 (39,9%) - раневых инфекций, у 348 (35,8%) были установлены возбудители ИМВП. Частота выявления бактериологически подтвержденной бактериемии составила 26,0±2,8% (возбудители были выявлены из крови 253 пациентов). Различалась частота бактериологически подтвержденных инфекций разной локализации у пациентов разных групп: раневые инфекции были выявлены у 64,8% хирургических больных и у 32,8% раненых и пострадавших, прочие виды инфекционных осложнений преобладали у раненых и пострадавших (рис. 11).
Возбудители бактериемии у пациентов стационара с разным исходом госпитализации
В течение 8 лет исследовали кровь 644 пациентов специализированного хирургического стационара и выявили возбудителей бактериемии у 253 (среднемноголетняя частота выявления возбудителей бактериемии составила 39,3±1,92 на 100 обследованных). Выявлены различия у пациентов с разным исходом госпитализации: возбудитель бактериемии был установлен у 111 человек из 383 выписанных пациентов (29,0%) и у 142 человек из 261 впоследствии умерших (54,4%). Возбудители более часто выделялись из крови пациентов с неблагополучным исходом (умерших) (р 0,01).
Штаммы Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. чаще выделялись из крови пациентов с благоприятным исходом. Из крови пациентов с неблагоприятным исходом чаще, чем выздоровевших, выделялись Klebsiella spp. и Р. aeruginosa (р 0,05) (табл. 49).
Летальность пациентов с установленной бактериемией составила 56,1% (из 253 пациентов умерли 142 человека) и различалась при разной ее этиологии от 84,2% (умерли 16 из 19 пациентов) при выделении P. aeruginosa, 69,2% - K.pneumoniae, 63,4% - S.aureus до 37,0% -E.faecalis (табл. 50).
Бактериемия, вызванная грамотрицательными бактериями, S. aureus или Enterococcus spp., была дополнительным фактором риска летального исхода у обследованных пациентов специализированного хирургического стационара по лечению тяжелых ранений и травм.
Таким образом, микробный пейзаж при инфекционных осложнениях различался у пациентов стационара разных групп, разных отделений, при различной локализации инфекционного процесса и динамично изменялся. Спектр возбудителей формировался в основном за счет полирезистентных штаммов, выделенных от пациентов отделений интенсивной терапии. При разработке схем эмпирической терапии осложнений учитывали результаты постоянного микробиологического мониторинга в каждом отделении стационара, при раздельном учете спектра возбудителей госпитальной инфекции разной локализации. Оптимальным вариантом для назначения лечения при развитии госпитальных инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии можно считать экстренное определение спектра и чувствительности возбудителей к антибиотикам.
Исследование чувствительности к антибиотикам ГОБ, выделенных от пациентов стационара, проводили с использованием двух подходов. Изучали свойства штаммов - возбудителей ГИ, выделенных в течение всего периода наблюдения, результаты формировали в виде регулярных сводок. Дополнительно в 1998-1999 и 2002-2003 гг. часть последовательно выделенных ГОБ 203 возбудителей ГИ у пациентов ОИТ была исследована в рамках участия в этапах многоцентровых исследований NPRS и РЕЗОРТ, которые проводились Смоленской медицинской академией с целью сравнительного изучения спектра и распространенности резистентности к антибиотикам среди грамотри-цательных бактерий - возбудителей осложнений у пациентов ОИТ разных лечебно-профилактических учреждений России. В течение 8 лет проводили систематическое определение чувствительности выделенных возбудителей для обеспечения адекватного применения антибиотиков с использованием классических методов идентификации ГОБ и диско-диффузионного метода определения чувствительности. При участии в многоцентровом исследовании получали результаты с помощью метода серийных разведений. Это позволило сопоставить результаты исследований, полученных разными методами, уточнить чувствительность к новым антибактериальным препаратам.
При проведении 8-летнего исследования из клинического материала пациентов специализированного хирургического стационара было выделено 1720 индивидуальных неповторяющихся штаммов ГОБ, неравномерно распределившихся по годам наблюдения. С годами изменялся не только спектр ГОБ, но и чувствительность штаммов к антибактериальным препаратам. Выраженность устойчивости к антибактериальным препаратам определялась свойствами штаммов, распространявшихся в стационаре в разные периоды исследования, но в целом отмечено постепенное снижение чувствительности к бета-лактамам, аминогликозидам и фторхинолонам. Так, в 1998 году средний диаметр зоны задержки роста ГОБ в отношении амикацина составил 16,2±0,4 мм, в 2000 - 17,0±0,4 мм, после чего сократился ниже предела для чувствительных штаммов (17 мм) и к 2005 году составил только 11,9±0,9 мм. Аналогичная картина была отмечена и в отношении ципрофлоксацина - препарата из группы фторхинолонов, наиболее активного в отношении госпитальных штаммов ГОБ. В 1998 году средний диаметр зоны задержки роста ГОБ относительно ципрофлоксацина составил 22,9±0,6 мм, в 2000 году 204 20,1±0,9 мм и продолжил снижение, составив в 2005 году 17,0±1,0 мм. Таким образом, рубеж, характерный для чувствительных штаммов и составляющий 21 мм, был преодолен бактериями после 2000 года. В связи с этим после 2000 года эмпирическое применение аминогликозидов и фторхинолонов для лечения госпитальных инфекций у пациентов отделения интенсивной терапии утратило смысл. Учитывая, что обследованный стационар ежегодно в июле-августе прекращал прием пациентов, можно предположить, что основной причиной снижения чувствительности ГОБ к данным антибиотикам был занос в стационар все более устойчивых штаммов пациентами, переведенными из других лечебных учреждений, и распространение этих штаммов, в первую очередь, в ОИТ (рис. 42).
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")
