Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
УРОГЕНИТАЛЬИЫХ ИНФЕКЦИЙ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 10
Глава 1.1. Эпидемиология и этиология урогенитальиых
инфекций 10
Глава 1.2. Клиническое течение урогенитальиых инфекций 25
Глава 1.3. Техника получения клинического материала для лабораторных исследований на урогенитальные инфекции с учетом анатомо-физиологические особенности
урогенитального тракта женщин. . 33
Глава 1А Диагностика урогенитальиых инфекций 41
Глава 1.5. Лечение урогенитальиых инфекций 53
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ... 61
Глава 2.1. Общая характеристика больных,
принявших участие в исследовании 62
\ Глава 2.2. Клиническое обследование больных 65
ІГлава 2.3. Лабораторное обследование больных 67
|Глава 23.1. Взятие клинического материала 67
Глава 2.3.1.1. Взятие клинического материала
урогенитального тракта женщин для
j бактериоскопического исследования 67
Глава 2.3.2. Бактериоскопические исследования 68
Глава 2.3.3. Бактериологические исследования 69
Глава 2.3.5. Цитологические методы исследования 73
Глава 2.3.6. Расширенная кольпоскопия 74
Глава 2.3.7. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) 76
Глава 2.3.8. Йммуноферментный анализ (ИФА) 76
Глава 2.3.9. Определение фагоцитарной активности
нейтрофилов 77
Глава 2.4. Методы лечения 79
Глава 2.5. Контроль излечешюсти 81
Глава 2.6. Статистические методы 81
ГЛАВА 3.
Глава 3.1.
Глава 3.2.
Глава 3.3. ГЛАВА 4.
Глава 4; 1.
Глава 4*2. Глава 4.3. Глава 4А
ГЛАВА 5*
Глава 5.1.
Глава 5.2. ГЛАВА 6.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ
УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ 83
Способ получения и значение техники взятия клинического материала для бактериоскопического
исследования 88
Способ получения и значение техники взятия клинического материала для повышения
эффективности метода иммунофлюоресценции 93
Влияние урогенитальных инфекций на
патологические процессы шейки матки 97
УРОГЕНИТАЛЬНЫИ КАНДИДОЗ:
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ,
ЛЕЧЕНИЯ 107
Особенности клинического течения урогенитального кандидоза
на современном этапе 107
Особенности диагностики урогенитального
кандидоза на современном этапе 112
Комбинированная терапия хронического
рецидивирующего урогенитального кандидоза 122
Состояние неспецифической резистентности у
больных урогенитальным кандидозом и возможные
пути ее коррекции 129
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ:
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ,
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 135
Особенности клинического течения и диагностики бактериального вагиноза на современном этапе,
анализ возможности полового пути передачи 135
Лечение бактериального вагиноза
комбинированным препаратом натамицин 144
УРОГЕНИТАЛЬНЫИ ТРИХОМОНИАЗ:
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ,
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 158
Глава 6.1. Особенности клинического течения
и диагностики урогенитального трихомониаза на
современном этапе 158
Глава 6.2. Сравнительная оценка методов лабораторной
диагностики урогенитального трихомоноза:
ошибки диагностики 165
Глава 6.3. Альтернативные методы местной терапии
урогенитального трихомониаза женщин 177
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН НА
УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 193
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 195
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 213
ВЫВОДЫ 215
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 217
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 252
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие в России и за рубежом регистрируются высокие показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИГШП) (Кубанова А.А. и др. 2000; Статистический сборник МЗ РФ, 2001; Яцуха М.В.т, Баткаев Э.А. и др., 2001; Кулагин В.И. и др., 2001; Статистический сборник МЗ РФ, 2001; Информационно-аналитическое письмо по итогам годового статистического отчета 2003; Методические материалы ЦНИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи, 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003; WHO, 1995; Centers for Diseas Control and Preventions. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseas, 2002). Наряду с такими инфекциями, передаваемыми половым путем, как сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, паховая лимфо-гранулема, шанкроид, аногенитальная герпетическая и папилломавирусная инфекция, включенными в раздел «Инфекции, передаваемые половым путем», согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) возрастающее клиническое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы микробиоты урогени-тального тракта (Маянский Д.Н., 1991, Беликова З.Ф., 2000; Макарова Л.Н., 2000; ПолищукН.А., 2001; Клименко Б.В., 2001, Анкирская А.С., 2001, Кулаков В.И., 2002;ChowA.W.,etal., 1979;FinegoldS.M., 1981;Redonto-LopezV.etal., 1992; LarsenB., 1993; CookR.L.; Hillier S.L. et al., 1993). Факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, составляющие резидентную микробиоту урогенитального тракта, при определенных экзо- и эндогенных факторах риска могут проявлять патогенные потенции и становиться микроорганизмами, входящими в состав этиологической структуры инфекци-онно-воспалительного процесса. В ассоциации патогенность и вирулентность микроорганизмов усиливается, и определить, какой микроорганизм на данном этапе развития воспаления играет ведущую роль, практически невозможно и, соответственно, невозможно обнаружить специфические клинические симпто-
мы заболевания и определить ведущий инфекционный агент (Делекторский В.В.идр., 1985; Пшеничникова Т.Я., 1991; Серов В.В., 1995;MardhP.A., 1998).
В свою очередь, длительное и малосимптомное течение инфекционно-воспалительного процесса приводит к поздней обращаемости пациентов к врачу, часто уже на стадии формирования патологического очага в области внутренних половых органов, что, в конечном итоге, обусловливает нарушение репродуктивной функции (Ильин И.И., 1991, 1994; Медведев Б.И. и др., 1993; Кирю-шенков А., 1994; Молочков В.А. и др., 1997; Domeika М. et al., 1993; Struzziero Е. et al., 1994; Czerwenka К. et al.,' 1994; Westrom L., 1996; Eley A. et al., 1997; Cates W., 1999; Morton R.S. et al., 1999).
Несмотря на многообразие методологических лабораторных подходов к диагностике И111111, отсутствуют диагностические тесты, отвечающие требованиям «золотого стандарта» (Дмитриев Г.А., 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003). Кроме того, эффективность лабораторного исследования зависит от качества выполнения анализа на всех этапах исследования (преаналитическом, аналитическом и постаналитическом). Установлено, что большинство ошибок (46,0-55,6%) допускается на преаналитическом этапе, 7,0-13,3% - на аналитическом, 27,8-47,0% - на постаналитическом (Мошкин А.В., 2002; Nutting PAL., 1996; Boone D.J., 1990). Очевидно, что контроль качества преаналитической стадии исследования, также как и квалификация врачей клинической лабораторной диагностики требуют дальнейшего совершенствования и стандартизации (Долгов В.В,, 2000) с целью повышения информативной ценности диагностических методов исследования. Классические микробиологические методы в силу сложности и трудоемкости выполнения не находят широкого применения в практическом здравоохранении. Кроме того, отсутствует квалифицированная клиническая интерпретация результатов исследований. В итоге этиологическая структура инфекционно-воспалительного процесса остается неустановленной или этиологический диагноз оказывается ошибочным. Пациентам назначается неадекватная терапия (необоснованное, бесконтрольное, массивное применение антибиотиков), усугубляющая течение основного заболевания и приводящая к
развитию ряда осложнений (Ильин И.И. и др., 1994, Васильев М.М. и др., 1996, Сидоренко СВ., 2001; Fraser VJ. et al, 1992; Scholes D., 1996; Eckert L.O. et al., 1998;SpilinoA.etal., 1999).
Особого внимания заслуживают условно-патогенные микроорганизмы урогенитального тракта в связи с возможностью участия в процессах злокачественных изменений тканей шейки матки (Прилепская В.Н.,1999; Кисина В.И. и др. 2001; Шабалова И.П., 2002; Гомберг М.А., 2003; Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J., 1990; Platz-Christensen J.J.et al., 1994; Kamb M.L.,1995; Rocita W., et al., 1997).
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки алгоритма обследования и ведения пациентов с урогенитальными инфекциями, что позволяет значительно повысить эффективность своевременного обнаружения возбудителей ИППП, до развития нарушений репродуктивной функции. Также своевременна разработка алгоритма лечения больных с учетом нарушений качественного и количественного состава микробиоты урогенитального тракта, который ограничит бесконтрольное, многокурсовое применение широкоспектральных антибиотиков.
Цель исследования
Оценить клинико-диагностическое значение формирования ассоциации патогенной и условно-патогенной микробиоты в патогенезе инфекционно-воспалительных процессов урогенитального тракта женщин; разработать и обосновать методологические подходы к диагностике и терапии.
Задачи исследования
Определить роль условно-патогенной микробиоты у женщин с вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами урогенитального тракта;
Установить связь между клиническим течением инфекционно-вос-палительных процессов, факторами риска и составом микробиоты урогенитального тракта;
Провести сравнительный анализ эффективности методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций;
Оптимизировать способ получения клинического материала для лабора-
\
торных исследований у женщин с целью повышения информативной ценности
лабораторного обследования; v
Разработать клинико-диагностический алгоритм обследования пациентов с торпидными и хроническими воспалительными заболеваниями урогени-тального тракта, обусловленными условно-патогенной микробиотой;
Провести анализ зависимости эффективности системной лекарственной терапии хронических урогенитальных инфекций женщин от состояния неспецифической резистентности организма.
Разработать оптимальные, патогенетически обоснованные методы терапии урогенитальных инфекций, связанных с условно-патогенной микрофлорой.
Научная новизна
Впервые разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования женщин с урогенитальными инфекциями, обусловленными условно-патогенной микробиотой урогенитального такта; выявлены корреляции между клиническим течением* патогенетическими предпосылками и составом микрофлоры урогенитального тракта.
Впервые у женщин, больных урогенитальным кандидозом, из различных отделов мочеполовой системы выделены различные виды дрожжевых грибов рода Candida или вид Candida albicans, обладающий различной чувствительностью к антимикотикам, что свидетельствует о необходимости выполнения данных исследований с целью оптимизации противогрибковой терапии и предотвращения рецидивов заболевания.
Изучено состояние неспецифической резистентности организма у больных хроническим рецидивирующим кандидозом и определены возможные пути коррекции.
Доказана возможность отмены пероральных антибиотиков и альтернативного лечения местнодействующими лекарственными средствами неосложнен-ных форм урогенитальных инфекций у женщин с учетом результатов клинико-лабораторного обследования.
Новыми являются данные о высокой эффективности и отсутствии проти-
. і
вопоказаний, в том числе во всех сроках беременности и лактации, местного лечения бактериального вагиноза натамицином (Заявление о выдаче патента РФ на изобретение № 2004107251) (вагинальные свечи и крем), ранее применявшегося только как противогрибковое средство.
Практическая значимость
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в РФ», выполняемой на кафедре дерматовенерологии с курсом лабораторной диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (Государственная регистрация «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в РФ» № 01990010398).
Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования женщин с урогенитальными инфекциями позволяет своевременно выявлять возбудителей инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, особенно в случае мало- и асимптомного течения заболевания. Своевременная этиологическая диагнос-. тика, в свою очередь, позволяет назначить адекватную терапию на ранних стадиях воспаления, до развития осложнений (в том числе и онкологических процессов) и нарушений репродуктивной функции. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкого клинического излечения. Применение разработанных и патогенетически обоснованных способов местного лечения неосложненных форм урогенитальных инфекций у женщин предотвращают бесконтрольное, многокурсовое, комбинированное применение антибактериальных препаратов, вызывающих дисбиотические процессы в организме.
