Введение к работе
Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) встречается у 24-30% взрослого населения индустриальных стран [И.К.Швацхабая, 1992; R.Gorlin, 1991]. По данным Минздравмедпрома России (1996) в нашей стране АГ страдают около 30 млн. человек. Наличие артериальной гипертонии является фактором риска развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и цереброваскулярных заболеваний, способствует развитию атеросклероза, а экономиче1-ские потери от нее исчисляются триллионами рублей в год.
Механизмы регуляции артериального давления (АД) разделя-' ются на две группы: прессорные и депрессорные. Развитие арт'е- ' риальной гипертонии - признак того, что в организме больного прессорные факторы преобладают над депрессорными, нарушилась их сбалансированная деятельность [Е.Е.Гогин и соавт, 1983; 1992].
Управление прессорными и депрессорными реакциями реали; зуется через изменение активности вегетативной нервной системы (ВНС), ее парасимпатического и симпатического отде-, лов, регулирующих тонус сосудов, деятельность сердца, почек( И ; эндокринных желез [П.К.Анохин, 1975].
Таким образом, оценка состояния вегетативной нервной сие- темы при артериальной гипертонии важна для понимания индивидуальных механизмов регуляции АД.
Изучение состояния вегетативной нервной системы при арте
риальной гипертонии продолжается более полувека
[В.В.Алексеев, 1980; Е.В.Аршин, 1993, С.С.Валь, 1940; А.М.Вейн,
1991, Л.А.Орбели, 1962; Б.Я.Рашап, 1968; J.P.Chalmes, 1981;
M.N.Levy, 1991], однако применяемые методы исследования не
нашли широкого распространения в клинической практике, так'как
позволяют судить лишь о преобладании симпатического или па
расимпатического тонуса на уровне всего организма.
Метод "Компьютерная дермография" (КД), созданный в'результате обобщения экспериментальных данных и исследований в области физиологии вегетативной нервной системы [В.Т.Соломонов, А.А.Рыбченко, Г.А.Шабанов, 1984; 1990; 1993], дает возможность комплексной оценки состояния ВНС для орга-
низма в целом, а так же состояния холинергического и адренер-гического тонусов для определенного органа или железы, участвующих в регуляции АД.
Оперативная и объективная идентификация состояния механизмов, контролирующих величину АД, позволит более обоснованно оценивать проводимую гипотензивную терапию при положительной динамике АД.
Цель работы
Исследование возможностей метода "Компьютерная дермо-графия" для оценки состояния механизмов вегетативной регуляции АД, и разработка автоматизированной системы для интерпретации результатов КД-исследований у больных с артериальной гипертонией.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Оценка вегетативного статуса больных с артериальной ги
пертонией в зависимости от длительности ее существования.
2. Оценка реакции ВНС на гипотензивную терапию у больных с
артериальной гипертонией.
3. Разработка информационного и алгоритмического обеспе
чения для системы автоматизированной оценки состояния ме
ханизмов регуляции АД у больных с артериальной гиперто
нией по параметрам, определяемым на основе метода компь
ютерной дермографии.
Научная новизна
Для оценки состояния механизмов регуляции АД у больных с артериальной гипертонией впервые применен метод компьютерной дермографии.
Выявлены изменения в состоянии вегетативного статуса больных, характерные для артериальной гипертонии.
С помощью метода компьютерной дермографии показане возможность идентификации реакции ВНС на гипотензивную терапию.
Разработано проблемно-ориентированное информационное v алгоритмическое обеспечение системы автоматизированной оценки состояния вегетативного тонуса у больных с артериаль-
ной гипертонией по параметрам, определяемым на основе метода компьютерной дермографии.
Практическая значимость. Автоматизированная система оценки состояния тонуса ВНС на основе метода КД позволяет оценить вегетативный статус больного, идентифицировать у него состояние механизмов 'регуляции АД и проследить их динамику в ответ на гипотензивную терапию.
Внедрение результатов.
Разработанная система внедрена во 2-ом кардиологическом отделении ГКБ N 79 г.Москвы.
Апробация диссертации и публикации.
По теме диссертации опубликовано 2 работы. Материалы' и результаты настоящего диссертационного исследования доложены и обсуждены на научных семинарах кафедры медицинской и биологической кибернетики РГМУ совместно с ПНИЛ по разработке медицинских информационных систем РГМУ в 1994 и 1995 годах, на Всероссийской научно-практической конференции "Информатизация здравоохранения России" (Ижевск, 1995).
Структура работы.
Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 151 странице и иллюстрирована 17 рисунками и 58 таблицами. Список литературы включает 98 работ отечественных и 42 работы иностранных авторов.
Материалы и методы, используемые в работе.
Результаты работы основаны на данных обследований 188 человек, находившихся на лечении во 2-ом кардиологическом отделении ГКБ 79 в период с октября 1993 по октябрь 1995 г. Основанием деления на группы послужили уровень АД и продолжительность периода с момента первого повышения АД.
Обследование больных проводилось в первой половине дня (с 9 до 13 часов), до проведения физиотерапевтических процедур, не менее чем через 1,5 часа после приема пероральных препаратов и до проведения внутривенных вливаний. Перед проведением компьютерной дермографии больному проводилось измерение АД.
-.3
Для оценки динамики состояния КД-параметров в ответ на гипотензивную терапию у больных с выявленной АГ исследование повторяли при выписке, т.е. при снижении АД.
Группу 1 составили 18 человек, которые поступили в стационар по причине повышения АД и ранее подобного состояния не отмечали. В группу вошло 12 женщин в возрасте от 35 до 56 лет и 6 мужчин в возрасте от 18 до 35 лет.
В группу 2 вошли 83 человека, у которых одной из причин госпитализации было повышение АД, систолического более 140 и диастолического более 90 мм рт.ст. (признаки АГ согласно критериям ВОЗ), и при этом длительность периода от первого повышения АД превышает 1 год. В группу вошло 57 женщин и 26 мужчин. Данная группа была разделена на подгруппы по длительности АГ (табл.1).
Таблица 1. Распределение больных 2-ой группы по длительности АГ.
Подгруппу 2.1 составили 13 мужчин в возрасте от 37 до 67 лет и 20 женщин в возрасте от 29 до 63 лет. Подгруппу 2.2 составили 10 мужчин в возрасте от 34 до 67 лет и 19 женщин в возрасте от 38 до 67 лет. Подгруппу 2.3 составили 1 мужчина в возрасте 45 лет и 11 женщин в возрасте от 49 до 77 лет. Подгруппу 2.4 составили 2 мужчин в возрасте 61 и 63 лет и 7 женщин в возрасте от 43 до 72 лет.
Группу 3 составили 15 мужчин в возрасте от 35 до 65 лет, перенесших острый инфаркт миокарда (давность от 3 месяцев до 15 лет) и не отмечавших увеличение АД выше 140/90 мм рт.ст.
В группу 4 вошли 22 человека: 21 женщина в возрасте от 20 до 54 лет и 1 мужчина 28 лет, у которых АД зафиксировано ниже чем 110/60 мм рт.ст.
В контрольную группу вошло 50 человек, которые никогда не отмечали колебаний АД и не имели сердечно-сосудистой и по-
чечной патологии, среди них 19 мужчин в возрасте от 16 до 35 лет и 31 женщина в возрасте от 16 до 56 лет.
Оценка состояния ВНС пациентов проводилась с помощью пакета прикладных программ "Компьютерная дермография" (версия 4.1,1994).
Для оценки состояния механизмов адаптации организма и комплексной оценки ВНС был использован коэффициент ADR/CHOL. На основании информации получаемой с помощью стандартного пакета программ КД возможности метода были расширены вычислением в условных единицах (усл.ед) следую-. щих параметров:
группы интегральных параметров, в которую вошли общий тонус адренергических (ТА) и холинергических (ТХ) рецепторов; общий адренергический тонус раскладывается на адренерги-ческий тонус миотома, артериального и венозного ангиотомрв, нейротома - TAF1, TAF2, TAF3, TAF4 соответственно;
группы параметров локального тонуса ВНС, в которую вошли показатели локального тонуса адренергических (S) и холинергических (Н) рецепторов, их произведения (H*S) и соотношения (S/H).
Характеристика интегральных и локальных КД-параметров проводилась при сравнении их значений в выделенных группах по критерию Уилкоксона-Манн-Уитни. Для оценки динамики КД-' параметров до и поосле гипотензивной терапии использовался критерий знаков. В работе учитывались только достоверные отличия между группами с критерием значимости не более 0,05. >
Для описания локального вегетативного тонуса нами введена . оценочная таблица, имеющая 25 полей, каждое из которых имеет характеристику холинергического и адренергического тонуса (для органа) или продукции гормона и кровотока (для железы). Дан-, ная таблица была получена после введения для оценки числен- ' ных значений КД-параметров локального вегетативного тонуса порядковой патометрической шкалы, разделившей числовую шкалу на пять интервалов. На данной шкале значение КД-параметра может быть оценено как "сниженное", "умеренно сниженное", "в пределах условной нормы", "умеренно повышенное", "повышенное". Подобная порядковая шкала введена для произ-
ведения H*S и соотношения S/H. Произведение H*S мы интерпретировали для органов как интенсивность метаболических процессов, а для желез как выброс гормона в кровь.
При оценке характера динамики анализировались те КД-параметры, у которых произошло изменение значения на порядковой шкале. Динамика значения КД-параметра может быть оценена: "явно снизился", "снизился", "умеренно снизился", "не изменился", "умеренно повысился", "повысился", "явно повысился".
Разработанное информационное и алгоритмическое обеспечение автоматизированной системы оценки вегетативного тонуса больных с АГ разработано с использованием инструментальных средств Терапевтической Автоматизированной Информационной Системы (ТАИС) [А.Г.Устинов, Е.А.Ситарчук, 1994], которая представляет собой инструментальную среду, предназначенную для комплексной автоматизации сбора, хранения, обработки и представления информации, описывающей определенный медико-технологический процесс.