Введение к работе
Актуальность темы. Хронический обструктивний бронхит (ХОБ) относится к самым распространенным заболеваниям бронхолегочнон системы, способствует преждевременной утрате трудоспособности и является причиной огромных экономических потерь общества вследствие высокой заболеваемости и инвалидности. Повсеместный рост заболеваемости хроническим обструктивним бронхитом, быстрая инвалидизация трудоспособного населения объясняют необходимость дальнейшего изучения нерешенных вопросов лечения и профилактики ХОБ. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий затруднена отсутствием четкой классификации, волнообразным переходом от одного доминирующего симптомокомплекса к другому в различные периоды течения заболевания, что вынуждает врача оценивать состояние больного на основании субъективных впечатлений и анализа неопределенного количества'качественных признаков патологии. Попытки количественной оценки состояния больных ХОБ, предпринимавшиеся ранее, основывались на анализе нескольких десятков клинических и лабораторных показателей без учета их значимости в диагностическом процессе. Актуальной задачей является поиск наиболее информативных признаков заболевания для оценки клинической ситуации и оптимизации терапии, основным видом которой при ХОБ является патогенетическая. У больных данной группы изучались различные звенья патогенеза, однако эти исследования были посвящены отдельным патогенетическим механизмам. Необходимо комплексное изучение основополагающих механизмов патологии (перекисного окисления липидов, иммунитета и биоэнергетики) для разработки логической модели их комплексной коррекции. Изучение ведущих звеньев патогенеза позволит рекомендовать отдельным группам больных ХОБ различные методы современной терапии, включая квантовые и эфферентные, объем и место которых в лечении данного контингента пациентов терапевтических клиник в настоящее время не определены.
Большое внимание должно уделяться профилактике обострений ХОБ, тактика которой не учитывала особенности медико-экологической ситуации в регионе проживания больного. В связи с этим представляется перспективным провести анализ заболеваемости ХОБ в районах Воронежской области и уточнить связь се уровня с экологическими и медико-социальными аспектами. Без применения современных вычислительных средств нельзя получить объективную оценку экологической и медико-организационной ситуации и, следовательно, выделить территории с высоким риском развития ХОБ, что позволит предложить алгоритм профилактических мероприятий с учетом как индивидуальных особенностей заболевания, так и климатических, экологических и медико-социальных аспектов региона.
Целью исследования является разработка и обоснование моделей и алгоритмов рационального управления лечебно-профилактическими мероприятиями с учетом клинико-патогенетических особенностей больных хроническим обструктивным бронхитом и условий Центрально-Черноземного региона.
Для достижения цели поставлены следующие задачи.
-
Провести моделирование значимости различия клинических признаков заболевания для разработки интегрального критерия тяжести состояния (клинического индекса тяжести) больных хроническим обструктивным бронхитом, позволяющего объективизировать клинические особенности заболевания и тактику бронхолитической, антибактериальной и кортикостероидной терапии.
-
Разработать обобщенную модель оценки особенностей патогенеза хронического обструктивного бронхита на основе динамического анализа состояния свободнорадикальных процессов, антиоксидантнои защиты, адени-ловой системы крови и иммунитета при различной тяжести состояния больных, позволяющую прогнозировать течение заболевания и управлять комплексной патогенетической терапией.
-
Создать обобщенную модель лечения больных хроническим обструктивным бронхитом на основе интегрального показателя клинических и патогенетических особенностей заболевания (клинического индекса тяжести), определяющую объем и алгоритм проводимой терапии и обеспечивающую ее высокую эффективность без предварительного дорогостоящего обследования больных.
-
С использованием современных информационных технологий исследовать динамику заболеваемости хроническим обструктивным бронхитом, медико-социальные и эколого-географические аспекты в районах Воронежской области для идентификации регионов повышенного риска формирования данной патологии и разработки комплекса профилактических мероприятий, позволяющих сократить частоту обострений и последующих госпитализаций больных данной группы.
5. Разработать обобщенную модель совокупного учета клинико-
патогенетических особенностей течения хронического обструктивного брон
хита, социально-медицинских и эколого-географических факторов региона
для управления комплексом лечебно-профилактических мероприятий, спо
собствующую повышению его эффективности.
6. Апробировать систему моделирования, прогнозирования и рацио
нального выбора тактики лечения больных хроническим обструктивным
бронхитом в клинической практике.
Методы исследования. В работе использованы методы общего клинического обследования больных, исследования состояния свободнорадикальных реакций, антиоксидантнои защиты, системы адениновых нуклеотидов крови и иммунитета, газового состава крови и функции внешнего дыхания;
математический аппарат для оценки получаемых результатов и выработки решений.
Научная новизна основных результатов работы
-
На основе моделирования значимости различия клинических признаков заболевания разработан интегральный критерий тяжести состояния больных хроническим обструктивным бронхитом (клинический индекс тяжести), базирующийся на результатах широкодоступных клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования и позволяющий объективизировать особенности заболевания и ориентирующий врача в определении оптимальной терапии.
-
Разработана обобщенная модель оценки патогенеза хронического обструктивного бронхита при различной тяжести состояния больных (различных значениях клинического индекса тяжести) на основе информации о динамике состояния свободнорадикальных процессов, антиоксидантной защиты, иммунитета и показателей биоэнергетики, позволяющая прогнозировать течение заболевания и обосновывающая комплекс патогенетических лечебных мероприятий без предварительного сложного иммуно-биохимического обследования.
3. На основе динамической оценки клинического индекса тяжести раз
работана база данных, содержащая пополняемую библиотеку схем антибак
териальной, бронхолитической, кортикостероидной и комплексной патогене
тической терапии больных хроническим обструктивным бронхитом, позво
ляющая управлять их лечением.
4. С использованием математико-картографического моделирования
исследована связь заболеваемости хроническим обструктивным бронхитом и
социально-медицинских, техногенных и эколого-географических аспектов 32
районов Воронежской области за десятилетний период и проведена иденти
фикация регионов повышенного риска формирования заболевания, позво-
4 ляюгдая обосновать дифференцированный объем профилактических мероприятий в зависимости от места постоянного проживания больного.
5. Для управления лечебно-профилактическими мероприятиями создана . модель совокупного учета клинических проявлений заболевания (клинический индекс тяжести), техногенных, социально-медицинских и эколого-географических факторов региона, оптимизирующая и повышающая их эффективность на всех этапах оказания медицинской помощи больным хроническим обструктивным бронхитом.
Практическая значимость работы. Разработаны конкретные практические рекомендации по тактике лечения хронического обструктивного бронхита с учетом особенностей клинического и патогенетического состояния больного. Предложены критерии направления больных хроническим обструктивным бронхитом на лечение в амбулаторных условиях, в общетерапевтические и специализированные пульмонологические стационары. Оптимизированы показания для назначения различных видов патогенетической
терапии больных с различной тяжестью состояния без предварительного
сложного лабораторного обследования, что удешевляет лечебные мероприя
тия при сохранении их эффективности и позволяет проводить современную
терапию в лечебных учреждениях всех звеньев здравоохранения. Предло
женная система дифференцированного подхода к назначению терапии, бази
рующаяся на разработке схем лечения, сокращает количество стационарных
больных и длительность стационарного этапа терапии. Индивидуализация
профилактических мероприятий с учетом медико-экологических аспектов
региона позволяет оптимизировать деятельность врачей общей лечебной сети
в районах области. Составленные программы ориентированы на практиче
ское здравоохранение и могут быть использованы для подготовки в качестве
обучающих врачей пульмонологов, для повышения квалифика-
ции терапевтов и приобретения углубленных знаний по заболеваниям органов дыхания интернами и клиническими ординаторами. Ожидаемый эффект внедрения складывается из укорочения сроков пребывания пациента в стационаре, улучшения общего прогноза заболевания и близок к предотвращенному экономическому ущербу.
Реализация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в работе пульмонологического отделения Воронежской областной клинической больницы, территориально-медицинского объединения №9 г. Воронежа, территориально-медицинского объединения Бобровского района Воронежской области, при обучении врачей-пульмонологов на циклах тематического усовершенствования ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко, в работе межвузовской кафедры компьютеризации управления в медицинских и биологических системах и главных специалистов комитета по здравоохранению при администрации Воронежской области.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на III Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" (Москва, 1989 ), IV Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" (Москва), 1993 , V национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995 ), VII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997 ), XIII Воронежской областной конференции терапевтов (1988 ), XV Воронежской областной конференции терапевтов (Воронеж, 1995 ), на Республиканском научно-практической конференции по актуальным проблемам лазеротерапии (Воронеж, 1994 ), на Юбилейной конференции Воронежской областной клинической больницы (Воронеж, 1996).
Публикации. Результаты исследований нашли отражение в 54 опубликованных научных работах.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы из 256 наименований и содержит 184 страницы машинописного текста, 66 таблиц, 23 рисунка и 2 приложения.