Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методологические и клинико-терапевтические аспекты синдрома эмоционального выгорания 9
1.1. История изучения 9
1.2. Причины и механизм развития 17
1.3. Клинические и психологические аспекты 23
1.4. Дифференциальный диагноз 41
1.5. Функциональный диагноз 47
1.6. Психотерапия 57
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методов исследования 67
2.1. Общая характеристика обследованных 67
2.2. Процедуры исследования 69
2.3. Характеристика методов исследования . 72
ГЛАВА 3. Эффективность мультимодальнои групповой психотерапии синдрома эмоционального выгорания 89
3.1. Проверка критериев динамики 89
3.2. Эффективность психотерапии-в динамических группах 90
3.3. Изменение механизмов психологической защиты 119
3.4. Эффективность психотерапии в зависимости от возраста, бтажа работы и профессии 127
Заключение 134
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Приложения
- История изучения
- Причины и механизм развития
- Общая характеристика обследованных
- Проверка критериев динамики
Введение к работе
Актуальность темы исследования обусловлена отрицательным эффектом, который «выгорание» оказывает на поведение профессионалов, во многих сферах деятельности. Наибольшее количество его последствий наблюдаются, у лиц помогающих профессий. Эти профессии имеют наибольшую социальную важность, так как обеспечивают общество условиями для своего дальнейшего воспроизводства. К этим условиям могут относиться обучение, сохранение здоровья, реализация общественных норм или законов и т.п. В связи с этим от здоровья профессионала во многом зависит и здоровье общества. В современных условиях действие многочисленных эмоциогенных факторов вызывает нарастающее чувство неудовлетворенности, накопление усталости, что ведет к профессиональным кризам, истощению и «выгоранию». По данным различных исследователей, от 30 до 90% работающих врачей, учителей, психологов, социальных работников, спасателей, работников правоохранительных органов имеют симптомы «выгорания».
Доказано, что синдром выгорания вызывает появление" депрессии, чувства беспомощности и бессмысленности своего существования, низкую самооценку профессиональной компетентности. Это приводит к снижению эффективности деятельности, нарушению трудовой* дисциплины и повышению заболеваемости профессионалов (Э.Ф: Зеер, А.В. Карпов, А.К. Маркова, В.Е. Орел, А.А. Реан). В настоящее время- понятие «выгорание» имеет междисциплинарный характер и рассматривается с позиций психологии и медицины.
Проблема «выгорания», стала предметом научных исследований в середине 70-х годов XX века (М. Burish, Н. Fredenberger, R. Golembiewsky, М. Leiter, С. Maslach; A. Pines, W. Schaufeli и др.) не потеряв своей актуальности и в наши дни. Интерес к проблеме «выгорания» со стороны отечественной науки повысился в последнее десятилетие (В.В. Бойко, Н.Е. Водопьянова, Н.В. Гришина, В.Е. Орел, А.А. Рукавишников, Т.В. Форматок и др.). Несмотря на
4 большое количество эмпирических исследований, посвященных различным аспектам «выгорания» и практическую значимость проблемы, до сих пор не существует единой точки зрения в понимании многих составляющих «выгорания». Если причины, механизмы возникновения и диагностический инструментарий для оценки выраженности эмоционального выгорания в отечественной науке рассматривается, то психотерапевтические подходы разработаны фрагментарно.
Сложность структуры синдрома эмоционального выгорания (СЭВ) определяет необходимость мультимодального подхода в создании психотерапевтической методики. Применение группового метода более целесообразно с экономической точки зрения, вместе с тем не исключая и индивидуальной психотерапии. Изучение феномена эмоционального выгорания в настоящее время актуально также и в свете Международной классификации болезней 10-го пересмотра, где в факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения, включена рубрика Z73.0 Выгорание. Состояние опустошенности или переутомления.
Таким образом, психотерапия СЭВ важна с теоретической и практической точек зрения. Потребность в изучении влияния мультимодального подхода в психотерапии СЭВ обусловили цель настоящего исследования.
Целью исследования является изучение эффективности методики мультимодальной групповой психотерапии синдрома эмоционального выгорания у лиц помогающих профессий.
Основные задачи исследования:
1. На основе теоретического анализа уточнить сущность понятия эмоционального выгорания, факторы, способствующие его возникновению в процессе профессионального становления личности, структуру, проявления, особенности течения, клинические аспекты, функциональный, дифференциальный диагнозы, а также особенности психотерапии СЭВ.
Разработать и осуществить методику мультимодальной групповой психотерапии для лиц помогающих профессий с синдромом эмоционального выгорания.
Выявить воздействие мультимодальной психотерапии на механизмы психологической защиты у лиц помогающих профессий с СЭВ.
4. Оценить эффективность разработанного метода в динамических
группах, а также для групп в зависимости от возраста, стажа и профессии.
Объект исследования - процесс мультимодальной групповой психотерапии СЭВ у лиц помогающих профессий.
Предмет исследования - синдром эмоционального выгорания у лиц помогающих профессий, влияние на них и личностные особенности мультимодальной групповой психотерапии.
Основная гипотеза исследования состоит в предположении, что мультимодальная групповая психотерапия оказывает воздействие на структуру СЭВ и механизмы психологической защиты.
Методологическую основу исследования составили: теоретические концепции профессионального становления личности (С.Л. Геллерштейн, Э.Ф. Зеер, Е.А. Климов, Т.В. Кудрявцев, А.К. Маркова, Ю.П. Поваренков); современные теоретические подходы и эмпирические исследования СЭВ (Н.Е. Водопьянова, Н.В. Гришина, А.А. Рукавишников, В.Е. Орел, М.М. Скугаревская, Т.В. Форманюк, М. Burish, Н. Fredenberger, М. Leiter, С. Maslach, A. Pines, W. Schaufeli); теоретические концепции предболезненных расстройств (СБ. Семичов), функционального диагноза (В.М. Воловик, М.М. Кабанов, А.П. Коцюбинский), групповой и мультимодальной психотерапии (В.В. Макаров, А. Lazarus, J. Prochaska и др.).
Методы исследования. В работе используются клинико-диагностический, клинико-терапевтический и статистический, методы исследования.
Для решения диагностических задач и разработки психотерапевтического лечения проводилось стандартное клиническое интервью, использовались:
б «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» (В.В. Бойко); «Мультимодальный опросник жизненной истории» (А. Лазарус); методика «Индекс жизненного стиля» (R. Plutchik, Н. Kellerman, Н. Conte в адаптации Л.И. Вассерман и соавт.).
Клинико-терапевтический метод включал в себя: психотерапевтические методики: подготовки пациентов к групповой психотерапии, прогрессивной релаксации, гештальт-терапии, танцевально-двигательной терапии, трансактного анализа, рационально-эмотивной поведенческой терапии, домашних заданий, обобщения психотерапевтического опыта. Особенностью контекста применения техник было «избыточное психотерапевтическое предложение» [54], вербальная (написание самоотчета, с последующей возможностью проговора) и невербальная личностная рефлексия.
При обработке данных применялись математико - статистические процедуры: непараметрические методы анализа и определение достоверности различий в уровне исследуемого признака. Использовались критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, Краскала-Уоллеса, Мак-Нимара. Интерпретация и описание проводились с помощью методов знаково-символического представления. Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета программ «Statistica 6.0».
Достоверность результатов исследования обеспечивалась всесторонним анализом проблемы, сочетанием количественного и качественного анализа материала, применением методов математической статистики.
Научная новизна исследования. Проведен теоретический анализ структуры синдрома эмоционального выгорания, позволяющий отнести его к группе субклинических синдромов. Сформулированы и обоснованы динамические критерии СЭВ в результате психотерапии. Выявлены изменения уровня психологических защит при СЭВ в результате мультимодальной групповой психотерапии и его значение для диагностики эффективности психотерапии. Разработаны основные принципы мультимодальной групповой психотерапии СЭВ с учетом клинического и функционального диагнозов.
7 Изучена краткосрочная эффективность мультимодальной групповой психотерапии для отдельных симптомов СЭВ в группах в зависимости от возраста, стажа профессиональной деятельности и профессии.
Практическая значимость. Результаты исследования имеют важное практическое значение для разработки и проведения мультимодальной групповой психотерапии среди лиц помогающих профессий с СЭВ и профилактических мероприятий среди лиц с риском развития СЭВ. Использование принципов функционального диагноза позволит оценить степень риска развития СЭВ и эффективность проводимой психотерапии. Разработанная методика мультимодальной групповой психотерапии СЭВ естественна в своей последовательности и мотивирует на изменения на уровне контекста. Психотерапевтический процесс становится более последовательным, прозрачным, измеряемым, объективными методами и предсказуемым. Проведенное исследование открывает необходимость . детального экспериментального исследования составляющих клинического и функционального диагноза СЭВ для дальнейшей оптимизации психотерапии и профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту:
Эмоциональное выгорание является субклиническим синдромом.
Мультимодальная групповая психотерапия синдрома эмоционального выгорания особенно эффективна в фазах напряжения и истощения. Ее эффективность значительно превышает уровень спонтанной редукции.
3. .Суммарный уровень психологических защит является критерием
эффективности психотерапии синдрома эмоционального выгорания.
4. На эффективность психотерапии синдрома эмоционального выгорания
влияют возраст, стаж профессиональной деятельности и профессия пациентов.
Апробация результатов исследования. Содержание исследовательской части работы представлено в материалах, международного конгресса «Профессиональная психотерапия и профессиональное консультирование: прошлое, настоящее и будущее» (Москва, 2005); международного конгресса
8 «Психотерапия, консультирование, коучинг: традиции и современность» (Москва, 2006); научно-практической конференции Минздравсоцразвития РФ «Актуальные вопросы психотерапии и подготовки кадров по психотерапии. Психотерапия в работе врача общей практики» (Москва, 2006), заседании кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Личный вклад автора в выполнение данной работы. Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Автор лично провел клинико-психопатологическое обследование 232 человек. В ходе исследования самостоятельно провел психологическое тестирование и обработку всех анкет и тестов участников исследования. Автор лично разработал методику и провел групповую психотерапию среди 107 человек.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс ГОУ «Ульяновский институт повышения квалификации и переподготовки работников образования», в работу ГУЗ «Ульяновский областной центр медицинской профилактики».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, общим объемом 1,9 у.п.л., в том числе одна из них в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
История изучения
Задолго до открытия синдрома выгорания, его проявления описал в XVI веке испанец Хуан де ла Крус, как переживания человека прошедшего через отчаяние, тоску и утрату связи с Богом. Эту книгу, по мнению Д. Глауберман [17], можно считать духовной предшественницей описания синдрома выгорания. И только в 70-х годах XX века проблема «выгорания» была обозначена. Ее исследования начались с клинических описаний и продолжились систематическими исследованиями.
Психиатр Н. Freudenberger, в результате наблюдений за работниками, испытывающими постоянное эмоциональное истощение, потерю мотивации и работоспособности, в 1974 году ввел термин «burnout». Он определил это, как синдром, включающий в себя симптомы общей физической утомленности и разочарованности у людей альтруистических профессий. «Выгорание» было описано им как истощение, вследствие резко завышенных требований к собственным ресурсам и силам [122]. В это же время С. Maslach обнаружила, что эмоциональное возбуждение и потеря интереса к работе, с негуманным отношением к клиентам, оказывали влияние на профессиональную идентификацию и поведение человека на работе [142]. Позже она определила «выгорание» как потерю интереса и осторожности в работе [149]. В 1984 году, С. Maslach и S. Jackson к этим симптомам добавили эмоциональную истощенность, деперсонализацию и снижение общей работоспособности [153].
Появление нового термина вызвало многочисленные исследования [159]. Первые публикации содержали идеи и предложения о различных причинах «выгорания». В исследованиях использовался клинический подход (интервью, наблюдение, анализ). В результате проблемные последствия синдрома начали признаваться, что требовало разработки понятия «выгорание», а также его дифференциации от профессионального стресса, посттравматического стрессового расстройства, депрессии, эмоционального напряжения, усталости и переутомления [174]. В связи с этим одни авторы [139] возражали против термина «выгорание», из-за его неопределенности и частичного совпадения с посттравматическим стрессовым расстройством и депрессией, другие рассматривали как психиатрическую химеру [164]. Третьи устанавливали связь с теорией общего стресса, приобретенной путем научения беспомощности и ее психодинамикой у представителей помогающих профессий [93], моделью самоэффективности и компетентности [106], компульсивным оказанием помощи при «синдроме помогающих профессий». «Выгорание» пытались приравнять к третьей стадии (истощение) стрессового процесса [74], которой предшествует стойкий и неподдающийся контролю уровень возбуждения [132, 174].
Опубликованные с 1974 по 1981 год исследования по проблеме «выгорания», в своем большинстве имеют лишь описания феномена, и только в некоторых из них содержится эмпирический материал и статистический анализ данных [168]. В 80-х годах XX века «выгорание» стали исследовать экспериментально, с применением научных методов исследования. Было принято единое соглашение по определению «выгорания», разработаны стандартизированные инструменты его измерения, что позволяет интерпретировать знания о «выгорании», планировать и продолжать дальнейшие исследования.
В отечественной литературе при исследовании феномена выгорания использовались различные термины: «эмоциональное сгорание» [85], «эмоциональное выгорание» [8], «перегорание» [12], «психическое выгорание» [13, 57, 58] и «профессиональное выгорание» [69]. Можно найти сведения о «выгорании» среди людей профессий типа «человек-человек», по классификации Е.А. Климова [28]. Среди этой группы профессионалов обнаруживаются симптомы физического утомления и эмоциональной истощенности в ответ на действия производственного стрессора, связанного с межличностными отношениями [19, 26, 68].
Одним из первых в России проблему «выгорания» исследовал В.В. Бойко [8]. По его мнению, эмоциональное выгорание представляет собой приобретенный функциональный стереотип эмоционального поведения, позволяющий человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. По мнению других авторов, процесс «выгорания» может также возникать на отдельных этапах профессионального развития и часто рассматривается как «болезнь общения». Так, Л.А. Китаев-Смык считает, что «выгорание» возникает вследствие душевного переутомления. Проявления «выгорания» он описывает как приглушение эмоций, исчезновение остроты чувств и переживаний, возникновение конфликтов с партнерами по общению в результате переноса раздражения на окружающих; потеря человеком представлений о ценности жизни, безразличие [26]. ;
В последние годы проблема изучения «выгорания», как феномена отрицательного влияния профессиональной деятельности на личность, привлекла активное внимание отечественной психологии (Т.В. Форманюк, 1994; Н.В. Гришина, 1998; В.Е. Орел, 2001, 2005; А.А. Рукавишников 1998; Н.Е. Водопьянова, 2005 и др.) [13, 19, 38, 58, 59, 71, 85, 91]. Однако, несмотря на большое количество теоретических и эмпирических исследований, единого подхода к пониманию сущности «выгорания», механизмов его развития и психотерапии не выработано. Поэтому необходимо рассмотреть основные существующие подходы к понятию «выгорания» и его структуре, причине его возникновения, рассмотрению его клинических проявлений и функционального диагноза, а также предлагаемые способы его преодоления психотерапевтическими средствами. В настоящее время существует несколько моделей описывающих феномен «выгорания». Их можно объединить в две группы рассматривающие «выгорание», как состояние и, как процесс. В первом случае строят модели в зависимости от количества факторов.
Согласно однофакториой модели «выгорание» определяют, как состояние физического, эмоционального и психического истощения, вызванное длительным включением в ситуацию, предъявляющей высокие требования к эмоциональной сфере. В ней главной причиной является истощение, а остальные проявления - следствием. В определение были включены физические симптомы, которые характеризуют физическое истощение низким энергетическим уровнем, слабостью, хронической бессонницей и многочисленными физическими и психосоматическими жалобами. В эмоциональное истощение включены чувство беспомощности, безнадежности и обманутости, которое в экстремальной ситуации может привести к эмоциональному взрыву. Психическое истощение рассматривается, как развитие негативных установок по отношению к себе, своей работе и жизни в целом. По мнению авторов данного подхода [170], «выгоранию» подвержены люди не только в разных профессиональных группах, но и вне работы.
Авторы двухфакториой модели [114, 175] определили, что синдром выгорания состоит из эмоционального истощения и деперсонализации. В аффективный компонент они включили жалобы на здоровье, физическое самочувствие, нервное напряжение, эмоциональное истощение. Во второй -деперсонализацию, проявляющуюся в изменении отношений либо к пациентам, либо к себе. P. Brill считает, что «выгорание» развивается из-за несоответствия между ожиданиями и эмоциональными требованиями, предъявляемыми работой; состоит из дисфорических симптомов включающих в основном эмоциональное истощение; возникает у ранее адекватно функционировавших индивидов, не имеющих признаков психопатологии [101].
Причины и механизм развития
В связи с тем, что профессия, определенным образом, влияет на развитие личности, необходимо изучить данное влияние с учетом возможности формирования синдрома выгорания в ходе профессиональной деятельности.
По мнению большинства авторов, профессионалом можно считать человека, который на высоком уровне овладел нормами профессиональной деятельности, профессионального общения и осуществляет их, достигая профессионального мастерства, соблюдая профессиональную этику, следуя профессиональным ценностным ориентациям; изменяет и развивает свою личность и индивидуальность средствами профессии; стремится внести творческий вклад в профессию, способствует повышению веса и престижа своей профессии в обществе, гибко учитывает запросы общества к ней [50].
Влияние профессии на личность, в отечественной психологии, рассматривается в русле деятельностного подхода. По этому подходу, сознание и психика, проявляются и формируются в деятельности. Субъектом такой деятельности является человек, личность в неразрывной связи с другими людьми [70]. В деятельности личность формируется, становится индивидуальностью, вырабатывает свою мировоззренческую систему. Изменение личности особенно интенсивно происходит в процессе профессиональной деятельности. Эти изменения затрагивают все сферы личности и проявляются на всех уровнях ее организации [3, 27].
Как отмечают Л.Н. Корнеева и Е.М. Борисова, в процессе адаптации личности к требованиям профессиональной деятельности, приобретенные особенности личности начинают проявляться и в других жизненных сферах, определяя отношение человека к действительности [9, 32].
Профессиональная деятельность оказывает на личность как положительное, так и отрицательное влияние [62, 87]. А.К. Маркова выделяет противоречивые (амбивалентные) тенденции, влияющие на становление профессионала: - противоречие между саморазвитием и самосохранением в профессии; - противостояние результатов и процесса труда; - несовпадение предметных, социальных эталонов, норм труда с индивидуальными нормами и критериями; несогласованность становления разных видов компетентности (специальной, социальной, личностной, индивидуальной); - рассогласование темпов развития мотивационной и операциональной сферы профессиональной деятельности; - разная роль и степень выраженности процессов развития и компенсации у разных людей, а также у одного человека на разных этапах развития; - неравномерность освоения отдельных действий и целостной структуры профессиональной деятельности; - противопоставление в сознании человека стремления к узкой специализации и потребности узнать что-то о смежных профессиях; - несовпадение проявлений у одного и того же человека психических качеств в профессиональной и непрофессиональной сферах; - несогласованность «ценностного отношения к себе в труде и к труду в себе»; - расхождение между усиливающейся конкурентностью на рынке труда, безработицей и умением части людей делать самостоятельные выборы в профессиональной сфере, быть готовым к ошибкам, уметь предложить себя как профессионала; - неквалифицированное использование способов профессиональной деятельности некоторыми специалистами и учреждениями [50].
«Неучет подобных противоречивых тенденций в развитии отдельного человека может привести к профессиональным кризисам, сбоям, остановкам в развитии» [50, с. 262].
Кризисы часто сопровождаются нечетким осознанием недостаточного уровня своей компетентности и профессиональной беспомощности. Используя фазы возрастных кризисов Л.С. Выготского, Э.Ф. Зеер выделил три основные фазы кризисов профессионального развития [23, с. 136-138].
Предкритическая фаза: проблемы не всегда четко осознаются, но проявляются в психологическом дискомфорте на работе, раздражительности, недовольстве организацией, оплатой труда, руководителем.
Критическая фаза: осознанная неудовлетворенность работника; постепенно намечаются варианты изменения ситуации, проигрываются варианты дальнейшей профессиональной жизни, усиливается психическая напряженность; часто противоречия еще больше усиливаются, и возникает конфликт («конфликт - ядро кризиса»). При этом он выделяет типы конфликтов на данной фазе: 1) мотивационный, обусловленный потерей интереса к учебе, работе, утратой перспектив профессионального развития, дезинтеграцией профессиональных ориентации и установок; 2) когнитивно-деятельностный, детерминированный неудовлетворенностью содержанием и способами осуществления учебно-профессиональной и профессиональной деятельности; 3) поведенческий, обусловленный противоречиями в межличностных отношениях в первичном коллективе, неудовлетворенностью своим социально-профессиональным статусом, положением в группе, уровнем зарплаты.
Посткритическая фаза: способы разрешения кризиса могут иметь: конструктивный, профессионально-нейтральный и деструктивный характер.
Такие процессы являются примером профессиональной деформации или деструкции. С.Г. Геллерштейн считает, что профессиональная деформация -это изменения в организме, вызванные профессиональной работой и приобретающие стойкий характер [16]. Широта этого определения предполагает его распространение на все стороны физической и психической организации человека, изменяющиеся под влиянием профессии. Характер воздействия носит выраженный негативный характер. Исходя из этого, под профессиональной деформацией можно понимать отрицательное влияние профессии на психологические характеристики человека, затрудняющие его поведение в повседневной жизни [16].
Важным моментом для начала развития деформаций личности являются периоды профессиональных кризов, когда работник сталкивается с необходимостью разрешения особенно сложных профессиональных ситуаций. Помогая их разрешению, необходимые поведенческие реакции закрепляются, превращаются в стереотипы, приводят к заострению соответствующих личностных черт [32]. Распространение профессиональных привычек и стереотипов поведения на другие сферы, отрицательно влияет и на работу, и на отношения в быту, и на дружеское общение [10, 22, 32]. А.К. Маркова выделяет основные тенденции развития профессиональных деструкции [50]: - отставание, замедление профессионального развития по сравнению с возрастными и социальными нормами; - дезинтеграция профессионального развития, распад профессионального сознания и как следствие - нереалистические цели, ложные смыслы труда, профессиональные конфликты; - свертывание ранее имевшихся профессиональных данных, уменьшение профессиональных способностей, ослабление профессионального мышления; искажение профессионального развития, появление ранее отсутствовавших негативных качеств, отклонение от социальных и индивидуальных норм профессионального развития, меняющих профиль личности; появление деформаций личности (например, эмоционального выгорания, ущербной профессиональной позиции и т.п.); - прекращение профессионального развития из-за профессиональных заболеваний или потери трудоспособности.
Общая характеристика обследованных
Всего в исследовании принял участие 571 житель города Ульяновска представляющий помогающие профессии. Отбор лиц осуществлялся в добровольном порядке, после устного группового информирования в трудовых коллективах о возможности проведения клинико-психологического исследования своего состояния психического здоровья. С целью исключения эффекта смещения, на данном этапе, понятие синдрома эмоционального выгорания не использовалось. Для продолжения дальнейшего исследования использовались критерии включения и исключения, при этом было исключено 325 человек. Среди 232 человек была проведена «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» В.В. Бойко [19]. Полученные при обследовании данные, в зависимости от степени выраженности симптомов эмоционального выгорания, позволили выделить три категории лиц: 1. «Здоровые»: A. Уровень значений выгорания не выше 108 баллов. Б. Отсутствие сложившихся симптомов выгорания по тесту. B. Отсутствие сформированных фаз выгорания. Г. Соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента. 2. «Группа риска»: A. Уровень значений выгорания не выше 180 баллов. Б. Отсутствие доминирующих симптомов выгорания, при возможном наличии сложившихся симптомов. B. Отсутствие сформированных фаз выгорания. Г. Соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента. 3. «Синдром выгорания»: А. Уровень значений выгорания выше 108 баллов. Б. Наличие и сложившихся и доминирующих симптомов. В. Наличие хотя бы одной сформированной фазы выгорания. Г. Соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента. «Здоровые» (8 человек) из дальнейшего исследования были исключены в соответствии с критериями исключения. «Группа риска» (19 человек) в исследование была включена в соответствии с критериями включения. В виду малочисленности лиц составляющих «группу риска» в исследованных выборках, сравнение результатов по данным основаниям не проводилось. При помощи метода случайного распределения были получены равновеликие (по 112 человек) основная и контрольная группы. В дальнейшем по различным причинам из исследования выбыло 11 человек. При повторном исследовании оставшиеся лица составили в основной группе 107 человек (средний возраст 37,1 ± 9,58 лет), и контрольной 106 человек (средний возраст 40,3 ± 9,72 лет). В связи с неравномерностью выборок использовался критерий /-Манна Уитни. Рассчитывались первичные статистики (среднеарифметическое, стандартное отклонение, ошибка среднего арифметического), проводился анализ на нормальность распределения - полученные показатели позволяют отнести выборки к числу нормальных. В виду малочисленности лиц мужского пола (это связано с малым количеством лиц имеющих помогающие профессии) в исследованных выборках, сравнение результатов по тендерным основаниям не проводилось. Принявшие участие в исследовании имели разный профессиональный стаж, который был разделен на 3 группы. Распределение абсолютного количества участников исследовательских групп, их процентное соотношение, средние арифметические и стандартное отклонение в зависимости от стажа профессиональной деятельности представлено в таблице 3. Психотерапию проводили в несколько этапов в течение 15 недель.
Подготовительный этап состоял из двух групповых и трех индивидуальных встреч по 60 минут, проводимых 2 раза в неделю. На встречах проводилось групповое информирование о синдроме эмоционального выгорания (СЭВ), диагностическое исследование и индивидуальное информирование о его результатах, определение необходимости в психотерапевтическом лечении, заключение психотерапевтического договора и подготовка к групповой психотерапии. Заключение договора одновременно являлось выражением информированного согласия пациента на участие в психотерапевтическом лечении.
Для решения диагностических задач и разработки психотерапевтического лечения проводилось стандартное клиническое интервью, использовались: «Методика диагностики уровня эмоционального выгорания» [19]; «Мультимодальный опросник жизненной истории» [165]; методика «Индекс жизненного стиля» [155]. Во время проведения диагностических процедур с потенциальными пациентами выявлялись актуальные проблемы, изучались обстоятельства возникновения этих проблем, оценивались клиническое состояние и результаты диагностических методик, создавался рабочий диагноз в контексте СЭВ. При оценке необходимости проведения психотерапии также учитывались: мотивация для ее прохождения, способность к самоанализу, соответствие критериям включения и исключения.
Критерии включения в исследование: принадлежность к профессиональным контингентам риска возникновения СЭВ; возраст 21-58 лет; уровень СЭВ по методике В.В. Бойко более 108 баллов; добровольное информированное согласие на участие в исследовании; отсутствие обращений за психиатрической помощью в последние пять лет.
Критерии исключения: наличие психического расстройства описанного в разделе F МКБ - 10; отсутствие признаков СЭВ; наличие в анамнезе эпизодов психотических расстройств; острые и/или тяжелые соматические расстройства; инфекционные заболевания; другие состояния препятствующие эффективному психотерапевтическому взаимодействию.
В ходе заключения организационного и психотерапевтического договора проводилось подробное обсуждение результатов обследования и ключевых моментов предстоящего лечения: квалификации психотерапевта, основных целей и хода лечения, условиях участия, возможных результатах, особенностях связанных с ходом психотерапевтических изменений, границах конфиденциальности, взаимных обязательств пациента и терапевта и вопросов организации психотерапевтических встреч [46].
Проверка критериев динамики
Для оценки эффективности психотерапии СЭВ использована клиническая шкала с четырьмя градациями: полная редукция, значительное улучшение, незначительное улучшение, отрицательная динамика.
Полная редукция: снижение уровня СЭВ до 108 баллов и ниже; соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.
Значительное улучшение: снижение уровня СЭВ до 180 баллов и ниже; отсутствие доминирующих симптомов, при наличии сложившихся; отсутствие сформированной фазы истощения; соответствие объективных показателей субъективным ощущениям пациента.
Незначительное улучшение: уменьшение количества доминирующих и сложившихся симптомов; переход одной фазы в другую, менее выраженную; незначительное улучшение объективного и субъективного состояния пациента.
Отрицательная динамика: прежнее (при условии, что оно более 108 баллов) или более высокое значение уровня СЭВ; появление новых сложившихся и доминирующих симптомов при сохранении имеющихся; появление или клиническое утяжеление проявлений СЭВ.
Вначале необходимо провести статистическую проверку обоснованности критериев динамических изменений в группах. Данные средних значений симптомов СЭВ, дисперсий и критерия Я-Краскала-Уоллеса первого исследования отображены в таблице 5 приложения А для основной группы и таблице 6 приложения Б для контрольной группы.
Из представленных данных видно, что при сравнении средних значений каждого симптома, все симптомы СЭВ в изучаемых четырех группах клинической динамики обеих исследовательских групп статистически значимо различны. Это свидетельствует о верности выбранных диагностических критериев изменений в процессе психотерапии СЭВ.
Валено также произвести сопоставление групп динамических изменений между основной и контрольной группами. Для этого использовался критерий [/-Манна-Уитни, данные представлены в таблице 7 приложения В. Из данных этой таблицы видно, что по большинству симптомов и фаз исследуемые группы сопоставимы. Различия по отдельным симптомам учитывались в дальнейшем анализе.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о возможности применения предложенных критериев динамических изменений СЭВ в процессе психотерапии, в дальнейшей обработке результатов исследования.
Для изучения степени эффективности мультимодальной групповой психотерапии СЭВ, мы рассмотрели каждую динамическую группу. Для обработки результатов применялись процедуры описательной статистики, и метод построения таблиц сопряженности. По дочитывались средние значения и дисперсии по всем симптомам выгорания для каждой группы. Изменения симптомов в 4 группах рассматривались с применением критерия Г-Вилкоксона и х2"Пирсона- Для выяснения статистической значимости влияния психотерапии на переход симптомов и фаз из одного качества в другое, и как следствие, изменения количества лиц со сложившимися симптомами и сформированными фазами СЭВ, использовался метод Мак-Нимара. Для использования этого метода выраженность симптомов СЭВ предварительно ранжировалась по бинарной шкале: 0 - отсутствие симптома (уровень 0-15 баллов), фаза не сформирована (уровень 0 - 60), 1 - наличие симптома (уровень 16 - и более баллов), фаза сформирована (уровень 61 и более баллов).
При изучении эффективности в группе полной редукции подсчитывались средние значения и дисперсии по всем симптомам выгорания, полученные при первом и втором исследовании, критерий Г-Вилкоксона с указанием Z и р, а также критерий Мак-Нимара с указанием двухстороннего р-уровня для основной группы в таблице 8 и для контрольной группы в таблице 9. По данным табл. 8 и 9 видно существенное уменьшение средних значений каждого симптома, уровня фаз и суммарного уровня СЭВ в основной группе и неоднозначные изменения в контрольной группе. Средние значения 2, 3 и 11 симптомов (неудовлетворенность собой, «загнанность в клетку», личностная отстраненность) при втором исследовании в контрольной группе выше, чем при первом.