Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психические расстройства при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции Обзор литературы 9
1.1. Когнитивные функции при физиологическом и патологическом старении 9
1.2. Критерии идентификации признаков деменции 12
1.3. Аффективные нарушения при различных формах деменции 26
1.3.1. Патофизиологические основы эмоциональных нарушений 26
1.3.2. Механизм развития депрессии 27
1.4. Аффективные нарушения при болезни Альцгеймера 29
1.5. Аффективные нарушения при цереброваскулярной патологии 33
Глава 2. Методы исследования и общая характеристика материала 37
2.1. Методы исследования 37
2.1.1. Клинический метод 38
2.1.2. Комплекс клинико-инструментального исследования 40
2.1.3. Психологическое исследование 41
2.1.4. Методы вариационной статистики 43
2.2. Общая характеристика материала 43
Глава 3. Аффективные и когнитивные расстройства при болезни Альцгеймера с ранним началом, при болезни Альцгеймера с поздним началом, сосудистой деменции 48
3.1. Структура синдрома деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом 48
3.2. Структура синдрома деменции при болезни Альцгеймера с поздним началом 59
3.3. Структура когнитивных и аффективных расстройств у больных сосудистой деменции 71
Глава 4. Сравнительный анализ структуры и динамики когнитивных и аффективных нарушений при первичных деменциях 83
Заключение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Когнитивные функции при физиологическом и патологическом старении
- Критерии идентификации признаков деменции
- Методы исследования
- Структура синдрома деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом
Введение к работе
«Постарение населения» выдвинуло вопросы, связанные с особенностями
патологического старения человека на особое место в медицине. В клинической
психиатрии проблема диагностики и лечения деменций при оказании
специализированной помощи людям пожилого возраста стала актуальной по
нескольким причинам. По эпидемиологическим данным частота деменций
составляет не менее 5% в возрасте 65-70 лет, и от 5% до 15% - на восьмом
десятилетии (Захаров В.В., Яхно Н.Н.; 2005). Целый ряд дементирующих
процессов начинаются в пресенильном возрасте (40 - 60 лет) с достаточно
длительным периодом легких и умеренно выраженных проявлений общего
психического снижения, которые требуют дифференциальной диагностики для
своевременного лечения и тактики ведения больных (Штернберг Э.Я., 1967).
Достижения современной психофармакологии позволяют пересмотреть
прежний взгляд на деменцию, как на некурабельную патологию. В
большинстве случаев современные методы патогенетической и
симптоматической терапии обеспечивают клиническое улучшение или
временную стабилизацию состояния, это может повысить качество жизни
пациентов и их родственников. Наиболее значительный эффект
специфического лечения наблюдается на этапе лёгкой и умеренной деменций,
поэтому проблема своевременности и ранней диагностики деменций повышает
вероятность ранней диагностики лёгких вариантов деменций. К сожалению, в
большинстве случаев диагноз устанавливается на этапе тяжелой деменций,
когда терапевтические возможности невелики. Синдромальная и
нозологическая диагностика деменций невозможна без научно обоснованной
системы обследования пациентов с применением современных
диагностических технологий, неировизуализации, неиропсихопатологического
анализа психических и поведенческих расстройств. Анализ структуры
синдрома деменция повышает вероятность ранней диагностики слабоумия, в
частности, за счет установления существующих фасадных психических
расстройств в аффективной сфере. Эмоциональные нарушения в виде депрессий' сопровождают или маскируют деменцию. Так, при болезни Альцгеймера различные варианты депрессии отмечаются у 25% больных (Захаров В.В., 2005).
С учетом медицинского, социального и экономического аспекта деменции позднего возраста является наиболее актуальной проблемой современной геронтопсихиатрии. В связи с этим возникает необходимость проведения исследований, направленных на оценку особенностей состояния психических функций на ранних стадиях» деменции для определения её нозологической принадлежности и выбора правильной тактики лечения. Наиболее значительный эффект специфического лечения наблюдается на этапе «мягкой» и умеренной деменции^ поэтому проблема своевременной и ранней диагностики важна > и актуальна для повседневной практики психиатров и неврологов.
Цели и задачи исследования.
Целью данного исследования явилось изучение структуры и динамики когнитивных и аффективных нарушений при болезни Альцгеймера с ранним началом'(БА с ранним началом) , при болезни Альцгеймера с поздним началом (БА с поздним началом), сосудистой деменции (СД ) для оптимизации лечения и тактики ведения больных.
В задачи исследования входило:
Изучить структуру аффективных и когнитивных нарушений деменции при БА с ранним началом, при БА с поздним началом, сосудистой деменции.
Исследовать динамику аффективных и когнитивных нарушений деменции при БА с ранним началом, при БА с поздним началом, сосудистой деменции.
Сопоставить структуру и динамику аффективных и когнитивных расстройств. (
4) Разработать принципы оказания психолого-психиатрической помощи этим больным.
Научная новизна работы.
Определены диагностические признаки расстройств высших психических
функций, мышления, памяти, внимания дементных процессов при деменции
болезни Альцгеймера с ранним началом, болезни Альцгеймера с поздним
началом, сосудистой деменции. Установлено, что в структуре исследуемых
деменции значительное место занимают аффективные расстройства, которые на
этапе «мягкой» деменции в большей степени обусловлены, социально-
психологическими факторами, что обосновывает проведение
реабилитационной работы с применением психологической коррекции и
психотерапии. Анализ результатов комплексного исследования,
дифференцированного лечения деменции позволил определить степень
вовлечения различных структурно-функциональных систем и разработать
принципы дифференцированного лечения с учётом этиопатогенетического
развития ослабоумливающего процесса.
Практическая значимость работы.
Уточнены диагностические критерии начальных проявлений деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом, болезни Альцгеймера с поздним началом, сосудистой деменции, которые соотнесены с динамикой когнитивных и аффективных расстройств и факторами их обусловленности, что имеет важное практическое значение для обоснованного применения антидепрессантов, транквилизаторов и нейролептиков. Использование предложенных подходов к лечению, реабилитации и социальной помощи дементных больных могут в значительной степени повысить качество жизни пациентов и их родственников. Выявленные особенности клиники слабоумия имеют прикладное значение для оценки психического состояния лиц пожилого возраста при проведении судебно-психиатрической и трудовой экспертизы.
Основные положения, выносимые на защиту:
Структура и динамика;когнитивных ^аффективных расстройств зависят от этапа деменции и её нозологической принадлежности.
К наиболее информативным методам диагностики когнитивного дефекта относятся: нейропсихологическое исследование, заучивание десяти^ слов, опосредованное запоминание, методика «простые аналогии», «выделение существенных признаков», отыскивание чисел по таблицам Шульте..
Мнестический,дефект,у больных деменции при: болезнщАльцгеймераїс -.- ранним, началом обусловлен преимущественно повышенной' тормозимостью1 следов, а при прогрессировании болезни присоединяется^нарушение смысловой организации материала. ,
4. Для^ больных с сосудистой; деменцией характерна1, сохранность
опосредованного і запоминания: и операциональной1 стороны мышления, что;
обеспечивает эффективность' психологической, коррекции при.
реабилитационной работе.
5. Прогрессирование мнестических^ расстройств? при . деменции,
обусловленной болезнью Альцгеймера с поздним началом протекает с
нарушением; избирательности ассоциативных связей на фоне патологической
инертности стереотипов и невозможностью коррекции мнестических процессов
путем подсказок или1 использованием смысловых связей.
. 6. Аффективные расстройства в.значительной мере влияют на социальную дезадаптацию и требуют медикаментозной коррекции:
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической и экспертной работе психиатров и неврологов Краевой клинической психиатрической больницы № 1 г.Перми, городской психиатрической больницы г.Перми. Результаты исследования и основные положения диссертации включены в программу обучения врачей на курсах
усовершенствования и специализации на кафедре психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им акад. Е.А. Вагнера Росздрава».
Личный вклад автора в выполнении данной работы.
Личный вклад автора заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении, обобщении и анализе результатов. Автор лично обследовала пациентов, проводила подбор лекарственной терапии и подбирала вид психологической коррекции, обработала статистические данные, успешно освоила методику нейропсихологического исследования больных для выявления высших корковых расстройств.
Апробация работы
Основное содержание результатов исследования и концептуальные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях психиатров и неврологов г.Перми: «Диагностика и тактика лечения атрофических заболеваний головного мозга», 2004; «Современные методы лечения психоневрологической патологии», 2005; научных сессиях Пермской государственной медицинской академии, 2005, 2006 г.г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из них в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Когнитивные функции при физиологическом и патологическом старении
Интерес клиницистов к вопросам диагностики деменции связан с тем, что это важнейшая демографическая проблема обусловлена постарением населения.
Это определяет актуальность задачи клинической оценки и дифференциальной диагностики деменции. Вопросы диагностики деменции, нозологической дифференциации деменции разрабатываются, начиная с работ A. Alzheimer а (1895), P. Blocg (1892).
При нормальном и патологическом старении существенным образом изменяются как нейродинамические параметры активности мозга, так и функциональный режим центральной нервной системы, что выражается в сужении объема психической деятельности. В силу наблюдающихся в процессе нормального старения структур мозга, обеспечивающих мнестико-интеллектуальные и эмоциональные функции, которые сопровождаются внутриличностными сдвигами, постановка диагноза деменции становится затруднительной.
Несмотря на большой диапазон различий, зависящих от целого ряда индивидуальных биологических, психологических, социокультурных факторов, можно выделить основные черты, характерные для протекания психических процессов всех лиц пожилого возраста. К ним относятся общее снижение работоспособности, проявляющееся в неравномерности темпа и продуктивности психической деятельности, неустойчивость внимания, общая истощаемость, сужение объема деятельности. Расстройства памяти нередко оказываются первым симптомом слабоумия, однако они присутствуют ив картине физиологического; старения. Исследования памяти у психически и соматически здоровых людей в возрасте 51 - 88 лет показало, что мнестическая функция у лиц, относящихся к этой возрастной группе: имеет качественные особенности по сравнению с контрольной группой более молодых испытуемых (до 50 лет) (Корсакова Н.К., 1985). Все пожилые люди высказывают жалобы на снижение способности запоминания. По данным автора . нейропсихологическое исследование выявляет модально-неспецифические мнестические расстройства; в,основе:которых лежит повышенная тормозимость следов памяти интерферирующими воздействиями; . . .
Пытаясь преодолеть трудности запоминания; пожилые используют опосредующие: приемы: усиленная установка на. точность запоминания, вынесение во внешний план, речемыслительные .операции.. Ограничение возможностей опосредования при деменциях оказывается свидетельством дефицита целостного восприятия; Однако даже незначительные ошибки; памяти могут быть первыми симптомами прогрессирующей,амнезии, переходящей в. ряде случаев;в.тяжелые формы слабоумия (Гаврилова С.И., Калын Я.Б. 1987; Forstletal Н; et al, 1995).. Следует предположить наличие ряда промежуточных состояний; между понятиями "здоровья! и "болезни" (Семичев С.Б!, 1987;. Huppertetal F.A. et al, 1994). Однако только у небольшой части обследуемых лиц (менее 10 %).с субъективными жалобами на снижение памяти при отсутствии других признаков интеллектуально-мнестического дефицита с течением времени развивается клинически выраженная деменция-(O Brien J:T., 1993). .
В 1986 году в Национальном институте психического здоровья; США была образована мультидисциплинарная рабочая труппа; состоявшая из неврологов и психофармакологов,, задачей которой являлась разработка критериев возрастного ослабления мнестико-интеллектуальных функций, не сопровождающихся развитием деменции. Согласно представлениям авторов (Crooket Т.Н. et al, 1986), снижение памяти , связанное со старением, может наблюдаться у людей старше 50 лет. Данный тип гипомнезии - AAMI (Age associated memory impairment) - характеризуются ухудшением выполнения когнитивных тестов в пределах одного стандартного отклонения по сравнению с таковыми показателями в более молодой популяции, при условии отсутствия { признаков депрессии, медикаментозной интоксикации и других экзогенных иі эндогенных состояний, являющихся причиной расстройств памяти. 1 В подходе к изучению мозговых механизмов психических функций в , позднем возрасте оказалось продуктивным применение концепции А.Р. Лурия о 3-х блоках мозга. Несмотря на диффузное изменение тканей мозга в позднем возрасте в норме и при различных нозологических формах патологического старения, степень дефицитарности функционирования каждого из названных блоков проявляется неравномерно и достаточно специфично. По данным Н.К. Корсаковой (1985) нормальное физиологическое старение характеризуется на всех этапах позднего возраста прежде всего изменениями в работе первого блока мозга в виде смещения баланса нейродинамических параметров психической активности в - сторону преобладания тормозных процессов. Сохранность актуализации раннее закрепленных в индивидуальном опыте форм активности ("поле операций" по Леонтьеву А.Н.), связанной с работой второго блока мозга, создают благоприятные предпосылки для успешной реализации сложившихся стереотипов деятельности. Изучение нарушений психических функций при деменциях позднего возраста атрофической (болезнь Альцгеймера с ранним началом, болезнь Альцгеймера с поздним началом) и сосудистой этиологии показало, что характерное для нормы снижение психического функционирования при первичных деменциях усугубляется; приобретая собственно патологический характер. Кроме того, уже на стадии умеренной выраженности клинических проявлений деменции дефицитарность обнаруживает не только в первом, но и в двух других блоках мозга. Вместе с тем, в зависимости от клинической формы деменции степень включенности в патологический процесс каждого из блоков мозга различна. Это позволяет говорить о специфичности синдромов нарушений высших психических функций в их нозологической отнесенности.
Критерии идентификации признаков деменции
В качестве начальных признаков первичных деменции различными авторами описывались легкие нарушения когнитивных функций (Блейхер В.М. 1963, 1966; Wechsler А.Т., 1977; Brull et al, 1979; Bayles К., 1982; Kirshner H.S. et al, 1984 и др.), гностических функций (Букатина Е.Е., 1987; Hagberg В., 1978), уровня суждений (Head L., Berrios G.E., 1996), идеомоторного праксиса (Gustafson Z. et al, 1975; Roth M., 1985; Teri L., Wagner., 1992). C.E.Weils и соавторы (1980) к начальным признакам болезни относят изменения, которые больные отрицают или успешно скрывают от близких: ипохондрию, слабость, снижение побуждений, апатию, колебания настроения, потерю памяти на недавние события и др. Как ранние симптомы болезни Альцгеймера выделялись также нарушения представлений о характере родственных взаимоотношений, снижение физической и психической активности (Григорьева И.В., 1995), а также сочетанные нарушения отдельных составляющих психической деятельности (Селезнева Н.Д., 1990; Калын Я.Б., 1990).
Анализ особенностей начальных проявлений болезни Альцгеймера с ранним (до 65 лет) началом, проведенный Н.Д. Селезневой (1989), позволил выделить два основных клинических типа инициального этапа заболевания: амнестический и очаговый. Выделение указанных типов основывалось на отсутствии (или минимальной представленности) начальных корковых дисфункций или наличии отчетливых корковых очаговых расстройств в структуре инициальных проявлений болезни.
По данным ретроспективного анализа когорты больных болезнью Альцгеймера с поздним началом Я.Б. Калын (1990) в качестве начальных признаков болезни рассматривает легкие дисмнестические нарушения в сочетании с начальными признаками трансиндивидуальной сенильной перестройки личности с появлением свойственных ранее больным черт скупости, ригидности, эгоцентризма, конфликтности и подозрительности.
В развитии болезни Альцгеймера, как с ранним, так и с поздним ее началом, Н.Д. Селезнева (1990) и Я.Б. Калын (1990) выделяют этап преклинических расстройств и этап собственно деменции с начальными проявлениями. К инициальным признакам заболевания авторы отнесли различного рода характерологические и личностные изменения, мягкие мнестические нарушения (забывчивость), а у больных с ранним началом болезни Альцгеймера нередко и элементы (прообразы) формирующегося афато-апракто-агностического синдрома. Критериями перехода к стадии деменции с начальными проявлениями были отчетливые нарушения мнестико-интеллектуальной функции и малопродуктивной психической активности с затруднениями при выполнении усложненных задач повседневной деятельности. При этом у больных сохранялись прежние формы поведения, и они справлялись с привычными повседневневньїмиї обязанностями без s. посторонней помощи.
Особенности формирования клинически выраженной болезни Альцгеймера с ранним и поздним ее началом могут быть обусловлены различными факторами, в том числе скоростью прогрессирования заболевания с момента появления первых его признаков. R.G. Stern и соавт. (1994) проследили формирование деменции на протяжении от 6 до 90 мес. у 111 больных болезнью Альцгеймера с неглубоко выраженной деменцией в возрасте от 50 до 86 лет, т.е. как с ранней, так и с поздней формой заболевания. Сравнительное исследование с группой 72 здоровых испытуемых показало, что такие факторы как пол, возраст, появление первых признаков заболевания и семейная отягощенность по деменции не определяют развитие клинически выраженной деменции при альцгеймеровском процессе. Для развития клинически выраженных этапов заболевания имели значение только глубина и наблюдающаяся прогредиентность когнитивного дефицита к моменту первичного обследования.
В соответствии с нейроморфологическими данными на начальном этапе для болезни Альцгеймера с ранним началом нейрогистологические изменения обнаруживаются только в гиппокампе, миндалевидном ядре и примыкающих к ним базальных отделах коры височных долей. Стадия клинически выраженных проявлений болезни характеризуется тяжелым поражением задневисочных и теменных отделов коры, а также задней части угловой извилины. На более позднем этапе (тяжелая деменция) в болезненный процесс вовлекаются и лобные отделы мозга (Bran A., Gustfson L., 1976, 1993). Характер и, последовательность развития нейрогистологических изменений при болезни Альцгеймера с поздним началом не имеют резко выраженных различий с таковыми, которые были, описаны при пресенильном типе болезни. Альцгеймера. Эти изменения менее выражены и менее регионально акцентированы: в частности, как отмечает A. Wallin et al (1994), на этапе умеренной деменции нет столь выраженного поражения теменных долей, характерного для болезни Альцгеймера с ранним началом. Кроме того, значительно чаще встречаются признаки лейкоараиозиса.
Развитие сосудистой деменции в пожилом и старческом возрасте определяется в первую очередь ишемическими изменениями вещества головного мозга, что в свою очередь связано с особенностями течения атеросклероза, как общего, так и церебрального в этом возрасте (Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Hachinski V.C. et al, 1975). Одним из первых на особенности динамики церебрального атеросклероза указал A. Alzheimer в 1894 году. Автор выделял два типа течения болезни: "легкий" тип (или нервный), характеризующийся относительно стационарным течением, без колебаний в степени выраженности клинических проявлений, и тип, для которого характерны резкие сдвиги в состоянии больных в результате инсультов, "толчкообразное" течение с "физическими и психическими выпадениями".
Отечественные авторы при разработке концепции формирования сосудистой деменции в основном опираются на концепцию А.Л. Мясникова (1960) об атеросклерозе как прогредиентном заболевании. Согласно данной концепции атеросклеротический процесс является системным заболеванием с преимущественным поражением отдельных органов и систем (сосудов сердца, головного мозга, центральных и периферических артерий). Указанные нарушения» приводят к нарушению церебральной гемодинамики, что в настоящее время рассматривается как основное звено в патогенезе сосудистой деменции (Верещагин Н.В. и соавт., 1993, 1995). Ю. Е. Рахальский (1963) в» проведенном исследовании- показал, что практически в половине случаев (48,1%) наблюдается прогрессирующее течение атеросклеротического процесса. М.С. Розова- (1975) выделяет три1 типа течения церебрального атеросклероза с нарушениями, приводящими, к формированию слабоумия: прогредиентное (безинсультное), злокачественное ("штурмовое" по терминологии автора, характеризующееся повторными НМК) и подостро-прогредиентное (смешанное), проявляющееся» как медленным, постепенным, так и более острым, "штурмовым" течением.
Методы исследования
Материалы и методы исследования. С целью решения поставленных задач проведено обследование 75 больных пожилого и старческого возраста с синдромом «мягкой»- деменции, и умеренно- выраженной деменции с установленными диагнозами: болезнь Альцгеймера- с ранним началом- (БА с ранним началом, МКБ-10: G30.0;F00.0x) - 25 человек, болезнь Альцгеймера с поздним, началом (БА с позднимначалом,МКБ-10:С30.1;Р00.1х) - 251человек, сосудистая деменция (СД, МКБ-10: FOllx) - 25-человек (группа, сравнения). Исследование больных проводилось в период их стационарного лечения.в ГУЗ «Краевая клиническая, психиатрическая больница № 1» г.Перми.Из исследования исключались больные с признаками, деменции- иного происхождения, и1 больные с общим психическим снижением, которое патогенетически связано с экзогенно-органическим воздействием специфическим1 системным заболеванием, шизофреническим процессом, эпилепсией. В разработку не вошли больные, поступившие в больницу с явно выраженной глубокой деменции. Диагноз деменции1 и ее нозологическая принадлежность устанавливались в соответствии с критериями МКБ-10. Функциональная стадия тяжести деменции определялась с помощью шкалы тяжести деменции (Clinicaldementia rating- CDR; Hughes СР. 1984, Morris G.C., 1993.).
В качестве основных признаков манифестации слабоумия использовались нарушения памяти и снижение когнитивных способностей длительностью не менее 6 месяцев, подтвержденные надежным, анамнезом и объективным информантом. Дополнительным критерием диагностики деменции послужили признаки снижения эмоционального контроля, изменение социального поведения и упрощение мотивации. В соответствии с поставленными задачами и целью исследования применялись следующие методы: 1) клинико-психопатологический метод в классическом варианте; 2) клинико-инструментальное обследование; 3) психологическое исследование; 4) математическая обработка полученных результатов исследования методами вариационной статистики.
Классический клинический метод базировался на личной беседе с каждым больным, со сбором- анамнеза по общепринятой в клинической психиатрии схеме истории болезни, и психопатологическим обследованием на момент первичного осмотра. В качестве клинических признаков деменции вне зависимости от ее этиологии, рассматривались общие диагностические указания МКБ-10: 1. нарушения ряда высших функций коры головного мозга: память, ориентировка, мышление,понимание, способность к обучению и суждениям,, объединяющихся в снижение интеллекта и уровня раннее приобретенных знаний, вплоть до утраты элементарных, навыков, способности к самообслуживанию; 2. продолжительность выше названных расстройств не мение 6 месяцев; 3. сохранность ясного сознания; 4.на ранних этапах деменции могут наблюдаться расстройства эмоциональной сферы, заострение личностных черт.
Диагноз БА с ранним началом ставился на основании следующих признаков: а) начало заболевания в пресенильном возрасте (до 65 лет); б) постепенное прогрессирование нарушений мнестико-интеллектуальных функций; в) сочетание мнестических расстройств и начальных нарушений оптико-пространственной деятельности; г) относительная сохранность основных личностных особенностей и критика к своему состоянию (или чувство собственной измененности), реже - нивелировка личностных особенностей с появлением психопатободобных форм поведения (Селезнева ранним началом".
Прш постановке диагноза БА с поздним началом-учитывалось, наличие; следующих признаков: а) начало в сенильном возрасте (после 65: лет); б) постепенное относительно более медленное, чем при. БА прогрессивное: нарушение мнестико-интеллектуальных функций; в) ранняя утрата критики;к своему состоянию; г) выраженные изменения личности ("трансиндивидуальная; сенильная перестройка"): появление несвойственных раннее больным скупости, ригидности, эгоцентризма и подозрительности и др. (Калын- Я. Б., 1990): Указанные критерии соответствуют рубрификации МКБ - Щ "БА с .поздним началом";
Диагностика сосудистой деменции- проводилась в соответствии с критериями МКБ - 10: 1. деменция, как описано в общих диагностических указаниях; 2. начало связано либо с преходящими эпизодами, ишемии мозга,, либо после обширного геморрагического инсульта (реже); 3;.взавимости от начала, явления деменции соответственно либо нарастают постепенно, либо наступают внезеапно; 4..очаговые неврологические знаки:;. 5 .относительно сохранное критика; 6.подтверждение первичности сосудистого заболевания-параклиническими данными.
Выполнялись также критерии международной исследовательской группы NINGDS-AIREN (Romar G. et al, 1993) для вероятной сосудистой деменции; т.е. учитывались указания в анамнезе на внезапное начало, волнообразный; характер течения заболевания со ступенеобразным снижением; когнитивных способностей, наличие указаний на нарушение; мозгового кровообращения? (НМК) с возможной остаточной неврологической симптоматикой, приводившие к мнестико-интеллектуальному снижению в течение, первых 3-х месяцев после НМК
Для дифференциального диагноза сосудистой деменции и болезни Альцгеймера учитывались показатели ишемической шкалы Хачинского (HachinskiV.C, 1975): 1) внезапное начало (2 балла) 2) ступенеобразное течение (1 балл) 3) лабильность состояния (2 балла) 4) ночная дезориентация (1 балл) 5) относительная сохранность личности (1 балл) 6) депрессия (1 балл) 7) соматические жалобы (1 балл) 8) эмоциональная лабильность (1 балл) 9) артериальная гипертензия (более 160/90 ммНд) (1 балл) 10) инсульт в анамнезе (2 балла) 11) субъективная неврологическая симптоматика (2 балла) 12) объективная неврологическая симптоматика (2 балла) 13) другие соматические признаки атеросклероза (1 балл)
Оценка 7 и более баллов считается характерной для сосудистой деменции, а 4 и менее баллов - для болезни Альцгеймера.
Проводилось тщательное соматическое и неврологическое обследование больных с участием терапевта, невропатолога, а при необходимости врачей другого профиля.
Комплекс клинико-инструменталъного исследования включал методы прижизненной визуализации структур головного мозга с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), доплерографию, электрокардиографию и электроэнцефалографию. Неировизуализационное исследование позволило установить наличие и степень выраженности наружной и внутренней церебральной атрофии, размер и локализацию ишемических очагов, наличие диффузных изменений белого вещества мозга. 2.1.3. Психологическое исследование
Структура синдрома деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом
Состояние 18 больных к моменту обследования соответствовало «мягкой» деменции при БА- с ранним началом. Психопатологическая структура синдрома «мягкой» деменциш при БА с ранним началом характеризовалась следующими особенностями. У всех больных ориентировка в месте была сохранена, ориентировка в собственной личности также оставалась в целом сохранной. Больные с трудом, воспроизводили сведения, прошлого, точную датировку событий личной жизни, обнаруживали? оскудение запасов привычных знаний, что в совокупности приводило к социальной" дезадаптации. Нарушение памяти на текущие события было выявлено у всех больных. Мышление отличалось большей конкретностью. Больные не могли оценивать нюансы межличностных отношений.. Все пациенты данной группы частично справлялись с самообслуживанием, нуждались в контроле со стороны родных и близких. Среднее значение по шкале Хачинского 2,1 балла.
Нейропсихологическое исследование выявило у 15 больных с «мягкой» БА с ранним началом нарушение праксиса. У них страдали все виды праксиса: динамический, пространственный. У 2 пациентов - выраженные нарушения гнозиса, у 2 - умеренные, у 10 - легкие. У всех пациентов память была нарушена по модально-неспецифическому типу вследствие повышенной тормозимости следов. У 2 больных расстройства речи были умеренными, у 16 -легкими. В большей степени, была нарушена номинативная функция речи, выявлены (латенция при назывании, амнестические западения, требующие подсказки). У 11 больных данной группы определялись отчетливые дефекты активациоиного обеспечения деятельности и ее динамические параметры (латенция включения в деятельность, трудности переключения, инертность). Со снижением возможностей программирования и контроля и произвольной регуляции деятельности у 13 больных.
Анализ нейропсихологических данных подтвердил, что синдром нарушения высших психических функций в группе больных «мягкой» деменциеи при БА с ранним началом при множественном поражении высших корковых функций ("полиочаговый вариант") определяется преимущественным снижением энергетического обеспечения деятельности, нарушением праксиса, оптико-пространственной деятельности и речи. У 8 больных (44,5%) установлен амнестический тип, у которых синдром нарушения высших психических функций был представлен преимущественными нарушениями программирования, контроля и произвольной регуляции в сочетании со снижением ее энергетического обеспечения. При заучивании 10 слов больные «мягкой» деменциеи при БА с ранним началом после первых трёх воспроизведений повторяли два-три слова при всех предъявлениях, у 11 человек (61%) встречались персеверации, отсроченное воспроизведение недоступно. Уровень требований низкий. Опосредованное запоминание у больных данной группы затруднено в силу гностических и афатических расстройств, а преобладающее воспроизведение неправильных ответов связано со сложностями использования смысловых связей и трудностью подбора нужных слов, нарушением избирательности мнестических процессов. Исследование непосредственного запечатления следов выявило у 72,2% больных «мягкой» деменциеи при БА с ранним началом невозможность удержать нужный материал после интерференции, они упускали много деталей, заменяли слова или контаминировали. Среднее время выбора чисел по таблицам Шульте значительно превышало нормальное, разница в поиске чисел между первой и последней таблицами была несущественной (140-150 с), в методике «исключение предметов» использовали практический и ситуационный способ увязывания предметов.8 больных «мягкой» деменциеи при БА с ранним началом выполнили 15,5 % объема задания на простые аналогии, 10 больных выполнили 12,5% задания; Аналогии проводили с опорой1 на- конкретные ситуации. 2, больных «мягкой» деменцией выполнили 15% объема,задания:на выделение существенных признаков, 4 человека- 10 %,. 1 человек-- 5%. Выделение существенных признаков- было доступно только для первых слов методики;: 9 больных (50%)юбъясняли смысл простыхпословиц.
Состояние 7 пациентов,к моменту обследования соответствовало умеренно выраженной; деменциш при- болезни- Альцгеймерап с: ранним? началом; У всех больных обнаруживались, изменения личности; психопатоподобного» типа с преобладанием эгоцентризма т потеришрисущегораннее такта в отношении; с окружающими: Всем пациентам требовалась постояннаяшоддержкашшомощь; по причине трудностей самообслуживания. : Среднее значение ш шкале ХачинскогоЗ" балла;.
У всех больных данной труппы? отмечался ( грубый модально-неспецифический : дефект памяти; включающий! в себя выраженную: тормозимость следов , т.е:. тормозящее влияние интерференции на;.,- процессы запоминания .и; нарушение избирательности: воспроизведения; инертность в; виде: повторений: при: воспроизведении одни» т тех. же: слов=, Указанные1 расстройства: сочетались, с явлениями: дезориентировки, в; месте;, времени;,.. собственной личности, а также латенцией. включения: в деятельность;, и снижением продуктивности в процессе выполнения задания: У 4 пациентов был грубый двусторонний дефект праксиса позы, орального- праксиса; у 1 - эти симптомы/: были, умеренно; нарушенными: У всех больных отмечался-углубленный дефект предметного гнозиса в виде парагнозийв "амбивалентных изображениях" и в- узнавании наложенных изображений. Все. больные обнаруживали выраженное нарушение:, произвольной регуляции деятельности, программирования w контроля при- выполнении заданий, требующих реализации даже несложных программ деятельности. В: нейропсихологическом симптомокомплексе у, всех . больных наиболее отчетливо представлены признаки заинтересованности зоны ТР0 (височно-теменно-затылочной). Отмечаются нарушения рисунка при относительно сохранном копировании, трудности в пробе "слепые часы" (в меньшей степени при восприятии, чем при расстановке стрелок), признаки семантической афазии в виде нарушения понимания пространственных речевых конструкций типа "слева-справа" и логико-грамматических структур; обнаруживаются пространственные ошибки в праксисе позы, динамическом праксисе. У всех больных умеренной деменцией при БА с ранним началом (7 человек) количество воспроизводимых слов, либо- отсутствует, либо соответствует одному слову, которое они повторяют при всех воспроизведениях. Кривая запоминания имела характер «плато» с самым низким уровнем. У 4 человек (57%) зафиксированы побочные ассоциации, уровень требования у этих больных завышен. Отсроченное воспроизведение недоступно. Опосредованное запоминание также недоступно» Ві связи с невозможностью установления1 смысловых связей; и даже при единичных установленных смысловых связях больные не могли их использовать для воспроизведения" слов. Все больные умеренное деменцией при БА с ранним началом не смогли передать, содержание, первого, рассказа после интерференции, вспоминали отдельные слова из первого и второго рассказа (феномен контаминации), выстраивали, неправильные логические понятия: Увеличение времени отыскивания чисел по таблицам Шульте происходило из-за частых персевераций, затруднений узнавания1 похожих чисел, размах среднего времени работы по таблицы составляет 180,8-240,8 сек. 3 человека умеренной деменцией при БА с ранним началом выполнили 6,2% объема задания на простые аналогии, остальные с заданием не справились. Исключение четвертого лишнего предмета, понимание пословиц, установление аналогий и выделение существенных признаков было недоступным.