Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные теоретико-методологические взгляды и подходы к проблеме соматоформной вегетативной дисфункции в подростковом возрасте (обзор данныхнаучной литературы) 14
1.1 История, понятие и клинические характеристики соматоформной вегетативной дисфункции .14
1.2 Теоретико-методологические и методические подходы к изучению механизмов СВД 22
1.3 Психологические особенности детей и подростков с СВД .30
1.4 Факторы риска развития СВД .38
1.5 Выводы по главе 46
ГЛАВА 2. Организация и методы исследования 47
2.1 Описание выборки исследования. 47
2.2 Методы исследования
2.2.1 Метод клинического интервью 51
2.2.2 Интегративный тест тревожности 52
2.2.3 Шкала депрессии Зунга 53
2.2.4 Торонтская алекситимическая шкала 54
2.2.5 Шкала астенического состояния 54
2.2.6 Методика «Незаконченные предложения» в модификации И.К. Шаца и В.Е. Кагана . 55
2.2.7 Многофакторный личностный опросник Кеттела .56
2.2.8 Эмоциональный Струп-тест 57
2.2.9 Модифицированная методика «10 слов»
2.2.10 Оценка стимулов с использованием метода семантического дифференциала 59
2.2.11 Особенности отбора экспериментальных стимулов.. 60
2.3 Процедура исследования 61
2.4 Математико-статистические методы обработки данных 63
ГЛАВА 3 Результаты экпериментального исследования подростков с различными соматоформными вегетативными дисфункциями 65
3.1 Результаты исследования наличия стрессовых факторов и отношения к здоровью и болезни .65
3.1.1 Результаты исследования стрессовых факторов 65
3.1.2 Результаты исследования отношения к болезни и здоровью при помощи методики «Незаконченные предложения» (в модификации И.К. Шаца и В.Е. Кагана) 67
3.2 Результаты исследования эмоционально-волевой сферы 71
3.2.1 Результаты исследования по методике Кеттела 71
3.2.2 Результаты исследования по методикам ИТТ, шкале Зунга, шкале TAS, шкале астении 73
3.2.3 Клинические примеры, иллюстрирующие особенности эмоционально-волевой сферы подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями .76
3.3 Результаты исследования когнитивных особенностей при работе с информацией различной эмоциональной окраски .79
3.3.1 Результаты исследования при помощи эмоционального теста Струпа 79
3.3.2 Результаты исследования запоминания и отложенного воспроизведения различных типов стимулов 80
3.3.3 Результаты оценивания стимулов с использованием метода семантического дифференциала 83
3.3.4 Факторный анализ полученных данных .84
3.3.5 Клинический пример, иллюстрирующий особенности когнитивной сферы подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией 86
3.4 Результаты исследования взаимосвязей между эмоционально-волевыми и когнитивными особенностями 87
3.5 Факторный анализ данных исследования эмоционально-волевой и когнитивной сферы 88
3.6 Результаты дискриминантного анализа.. 90
3.7 Результаты возрастного анализа у подростков с СВД 93
3.7.1 Возрастной анализ распределения встречаемости различных стрессовых переживаний.. 93
3.7.2 Возрастной анализ эмоционально-волевых особенностей.. 94
3.7.3 Возрастной анализ когнитивных особенностей 95
3.8 Результаты сравнительного исследования подростков с изолированной формой СВД и с подростков СВД и сопутствующим соматическим заболеванием 96
3.8.1 Сравнение стрессовых переживаний 96
3.8.2 Результаты исследования отношения к болезни и здоровью при помощи методики «Незаконченные предложения» (в модификации И.К. Шаца и В.Е. Кагана) 98
3.8.3 Результаты сравнения эмоционально-волевой сферы .102
3.8.4 Результаты сравнения когнитивных особенностей .104
3.8.5 Результаты дискриминантного анализа показателей у подростков с различными формами СВД .108
3.9 Обсуждение результатов: комплексный анализ различных особенностей подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией 111
Заключение 126
Выводы 128
Список сокрашений и условных обозначений 131
Список использованной литературы
- Факторы риска развития СВД
- Методика «Незаконченные предложения» в модификации И.К. Шаца и В.Е. Кагана .
- Результаты исследования стрессовых факторов
- Результаты сравнительного исследования подростков с изолированной формой СВД и с подростков СВД и сопутствующим соматическим заболеванием
Введение к работе
Актуальность темы исследования обусловлена следующими факторами:
-
практическое отсутствие клинико-психологических исследований детей и подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией;
-
важное диагностическое и прогностическое значение исследования психологических факторов и особенностей психического состояния;
-
фрагментарность и противоречивость исследования когнитивных функций у подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями. В отдельных работах подчеркивается нарушение темпа психической деятельности, другие исследователи обращают внимание на снижение ее регуляции;
4) важность исследования эмоционально-волевой сферы подростков с СВД для психопрофилактики возникновения расстройства и успешной психокоррекции и адаптации таких подростков.
Степень разработанности проблемы. Количество психологических исследований соматоформных расстройств в детском и подростковом возрасте совершенно недостаточно. Имеющиеся отдельные исследования носят фрагментарный и противоречивый характер. Как отечественные, так и зарубежные исследователи в первую очередь уделяют внимание особенностям эмоционального состояния и изменениям в эмоциональной сфере у подростков с СВД (Исаев Д.Н., 2004; Бортникова Е.Г., 2006; Гурович О.В. и др., 2010; Холмогорова А.Б., 2011; Zwaigenbaum L. et. al. 1999; Smith M.S., 2003; Duddu V., Isaac M.K., Chaturvedi S.K., 2003; Waller E., Scheidt C.E., 2004; Compas B.E. et al., 2006; Heaven P., Ciarrochi J., Hurrell K., 2010; Beutel M.E., Bleichner F., von Heymann F., Tritt K., Hardt J., 2011; Campo J.V. et. al., 2013 и др.). В частности, авторами отмечаются повышение тревоги, снижение настроения, склонность к катастрофизации своего состояния, бедность собственных эмоций.
Авторами указывается высокая роль стресса в возникновении СВД в подростковом возрасте (Исаев Д.Н., 2004; Балашова С.В., 2007; Малкова, 2012; Walker L.S., 2001; Campo J.V. et. al., 2002; Roelofs K., Spinhoven P., 2007 и др.). Однако лишь отдельные публикации посвящены исследованию таких стрессовых обстоятельств (Poikolainen K., Kanerva R., Lnnqvist J., 1995; Roelofs K., Spinhoven P., 2007). Кроме того, в качестве факторов риска развития СВД разными авторами указываются неблагоприятный стиль воспитания, условная выгодность болезни и семейные конфликты (Исаев Д.Н., 2000; Холмогорова А.Б., Воликова С.В., 2000; Эйдемиллер Э.Г., 2003; Чугунов Д.Н., 2006; Разинькова Н.С., Никишина В.Б., 2007; Холмогорова А.Б., 2011; Silber T.J., Pao M., 2003; Garralda E., 2008; и др.); повышение социальных требований к подростку, особенности межличностных отношений и культурной среды, социальная дезадаптация (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 2002; Маринчева Л.П., 2005; Воликова С.В., Холмогорова А.Б., Галкина А.М., 2006; Холмогорова А.Б., 2011; Лифинцева А.А., Животягин Р.Р., 2012 и др.).
Некоторые публикации посвящены изучению личностных особенностей подростков с СВД (Исаев Д.Н., 2005; Бортникова Е.Г., 2006; Чугунов Д.Н., 2006; Брябрина Т.В., 2009; Thomsen A.H. et al. 2002; Compas B.E. et al. 2006; Heaven P., Ciarrochi J., Hurrell K., 2010; White K.S. et al., 2011 и др.). В них указывается, что таким подросткам свойственны повышенная личностная тревожность, социальная незрелость, трудности в поддержании близких отношений, зависимость от группы, несформированные представления о своей личности и слабость собственного «Я», неадаптивные психологические защиты. Однако общее число таких публикаций мало, и проблема требует дополнительного изучения.
Наименее всего исследованы когнитивные особенности детей и подростков с СВД. Отдельные работы, посвященные этой проблеме, выполнены зарубежными авторами (Homack S. et. al., 2004; Lim S., Kim J.,2005;
Witthoft M. et. al., 2006; Marcus D.K. et. al., 2007; Reinholdt-Dunne M.L. et. al., 2009; Beck J.E., Lipani T.A. et. al., 2011; Wingenfeld K., Riedesel K. et. al., 2011; Bailey H.N. et. al., 2012 и др.). В них авторы указывают на общее снижение внимания и темпа протекания когнитивных процессов, смещение фокуса внимания на эмоционально насыщенные стимулы, связанные с болезненными переживаниями. Отечественные исследования когнитивных особенностей детей и подростков с СВД практически отсутствуют, эта тема остается неразработанной.
Отдельного внимания заслуживают случаи, в которых соматоформная вегетативная дисфункция сопровождается соматическим расстройством. Несмотря на высокую распространенность сочетанного заболевания в клинике, проблема остается недостаточно исследованной, существуют лишь отдельные работы (Бортникова Е.Г., 2006).
Цель исследования: комплексное изучение когнитивных и эмоционально-волевых особенностей подростков с различными соматоформными вегетативными дисфункциями.
Объект исследования: эмоционально-волевая и когнитивная сфера подростков 13-17 лет с различными СВД, находящихся на стационарном лечении.
Предмет исследования: особенности эмоционально-волевой и когнитивной сферы подростков с СВД.
Гипотезы исследования:
-
Существуют специфические отличия в эмоционально-волевой сфере подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями в сравнении со здоровыми.
-
Подростки с СВД, в сравнении со здоровыми, отличаются более высокой избирательностью внимания в отношении эмоционально значимых для них стимулов, имеют особенности кратковременного запоминания и отложенного воспроизведения эмоционально значимой информации.
-
Имеются отличия в эмоциональном состоянии и уровне работоспособности подростков с изолированной формой СВД и подростков с СВД и сопутствующим соматическим заболеванием.
Цель и гипотезы определили постановку следующих задач исследования:
1. Изучение личностных особенностей подростков с различными
соматоформными вегетативными дисфункциями, определяющих
особенности эмоционально-волевой сферы.
-
Выявление и качественный анализ стрессовых переживаний у подростков изучаемых групп.
-
Исследование особенностей отношения к болезни и ее последствиям у подростков с различными соматоформными вегетативными дисфункциями.
-
Изучение характеристик психической дезадаптации и психических состояний (тревожности, депрессивного фона, уровня астенизации, алекситимии) у изучаемых лиц.
-
Изучение особенностей умственной работоспособности, исследование избирательности внимания, особенностей кратковременного и долговременного запоминания нейтральных стимулов и стимулов различной эмоциональной окраски в изучаемых группах.
-
Выявление взаимосвязей когнитивных и эмоционально-волевых особенностей у подростков изучаемых групп.
-
Анализ клинико-психологических дифференциально-диагностических критериев для изучаемых групп и направлений психокоррекционной работы.
Научная новизна. Впервые проведено клинико-психологическое исследование когнитивных особенностей у подростков с различными соматоформными вегетативными дисфункциями, сопровождающимися и не сопровождающимися сопутствующим соматическим заболеванием. На основе полученных данных выделены особенности когнитивного функционирования, отличающие подростков с соматоформными дисфункциями от здоровых. Проанализированы эмоционально-волевые особенности изучаемой группы подростков. На основе полученных данных представлен комплекс дифференциально-диагностических критериев, определяющих когнитивные и эмоционально-волевые особенности подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями.
Теоретическая значимость. Полученные результаты исследования
дополняют и углубляют теоретические представления медицинской
психологии о психологических особенностях подростков с соматоформными
вегетативными дисфункциями. Результаты позволяют шире понять как
причины, так и психологические механизмы развития соматоформной
вегетативной дисфункции у подростков. Полученные данные о когнитивных
особенностях таких подростков представлены впервые и существенно
дополняют имеющиеся теоретические представления. Результаты
исследования подчеркивают актуальность и продуктивность
биопсихосоциального подхода к проблеме соматоформной вегетативной дисфункции.
Практическая значимость. Проведенное исследование позволило разработать дифференциально-диагностические критерии соматоформной вегетативной дисфункции в подростковом возрасте, выявлены клинико-психологические отличия разных форм СВД. Полученные результаты могут быть использованы для углубленной диагностики, психологической коррекции и реабилитации таких подростков. Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в профессиональной подготовке клинических психологов, в повышении квалификации психологических и медицинских кадров в форме лекций, обучающих семинаров и спецкурсов.
Теоретико-методологические основы диссертации:
общенаучные принципы исследования психических явлений: принцип системности, принцип детерминизма, принцип развития, принцип личностного подхода (Ананьев Б.Г., 1980; Барабанщиков В.А,, 2007; Выготский Л.С., 1984; Зинченко В.П., Смирнов С.Д., 1983; Леонтьев А.Н., 1983; Ломов Б.Ф., 1984; Мазилов В.А,, 1999; Рубинштейн С.Л., 1940; Юревич А.В., 2005 и др.);
парадигма биопсихосоциального единства человека (Бехтерев В.М., 1999; Кабанов М.М., 1983; Карвасарский Б.Д., 2002 и др.) и биопсихосоциальный подход к пониманию здоровья и болезни (Перре М., Бауманн У., 2007; Engel G.L., 1980 и др.);
теоретико-экспериментальные подходы к изучению соматоформных расстройств (Холмогорова А.Б., 2011; Kirmayer L.J., Taillefer S., 1997; Rief W., Hiller W., Margraf J., 1998; Rief W., Barsky A.J., 2005 и др.);
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Эмоционально-волевая сфера подростков с СВД отличается от таковой у здоровых подростков, что проявляется повышенной восприимчивостью к стрессовым воздействиям, повышенной тревогой на ситуативном и личностном уровне, снижением фона настроения, признаками алекситимии, психической дезадаптацией. Подростки с СВД более подвержены влиянию различных стрессовых переживаний.
-
У подростков с СВД, в отличие от здоровых, наблюдается повышенная избирательность внимания к специфическим (описывающим болезненное состояние) эмоционально значимым стимулам, что проявляется в снижении темпа работы с такими стимулами в задачах, требующих переключения внимания, но увеличении продуктивности при их непосредственном запоминании.
-
У подростков с СВД и сопутствующим соматическим заболеванием в сравнении с подростками с изолированной формой СВД наблюдаются более выраженные признаки эмоционального неблагополучия, что проявляется в низком уровне адаптации, высокой астенизации, снижении когнитивной продуктивности. Отмечается более высокий уровень алекситимии, более выраженный уровень астенизации.
Достоверность и надёжность полученных результатов обеспечивается разносторонним анализом научной литературы, достаточным объемом и репрезентативностью выборки, применением методик, адекватных цели, предмету и объекту исследования, статистическим и качественным анализом полученных данных.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета, на международной научной конференции молодых ученых «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 16-18 апреля 2013; Санкт-Петербург, 17-19 апреля 2014); международной научной конференции «Ананьевские чтения – 2015. Фундаментальные проблемы психологии» (Санкт-Петербург, 20-22 октября
2015); международном молодежном научном форуме «Ломоносов» (Москва, 7-11 апреля 2014; Москва, 13-17 апреля 2015).
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, изложенных на 180 страницах машинописного текста. Содержит 32 таблицы, 15 рисунков, а также список литературы, включающий 204 источника, из них 104 на русском и 100 на иностранных языках, и 5 приложений.
Факторы риска развития СВД
Сам термин «соматизация» возник не так давно. Вильгельм Штекель (Wilhelm Stekel) писал о “organsprache”, которое было переведено переводчиками как «соматизация». Слово стало популярным, когда Липовски (Z.J. Lipowski) предложил определение данному термину: «соматизация - тенденция испытывать и демонстрировать соматический дистресс и неуточненные патологии, чтобы отнести их к физической болезни и запрашивать для них медицинскую помощь» (Lipowski Z.J., 1988). С развитием диагностических технологий сформировался подход, при котором любое соматоформное расстройство считается таковым лишь при отсутствии признаков другой патологии. Метод исключения при установлении диагноза используется и поныне.
В настоящее время соматоформная вегетативная дисфункция относится к нозологической группе соматоформных расстройств. Под соматоформными расстройствами понимают расстройства, обусловленные психогенными факторами, проявляющиеся в виде соматических симптомов и носящие функциональный характер. Е.В. Белова подчеркивает, что в общемедицинской практике соматоформные расстройства также называют функциональными расстройствами, психовегетативными синдромами, нейроциркуляторными синдромами, органными неврозами (Белова Е.В., 2006). Одним из главных признаков соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с потребностью в медицинских обследованиях, несмотря на отсутствие необходимой симптоматики.
Как в мировой, так и в отечественной практике для диагностики таких расстройств используют отраслевые шифры МКБ-10, в части V (F) этой классификации существует раздел, посвященный соматоформным расстройствам.
Раздел F45 Соматоформные расстройства включает в себя следующие рубрики: F45.0 Соматизированное расстройство
Данное расстройство характеризуется возникающей тошнотой, рвотой, трудностями при глотании, болями в конечностях, одышкой не связанной с нагрузкой и некоторыми другими, которые обрамляются вторичной эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью, тревожностью с преобладающими истероидными и ананкастными чертами. F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство Данная рубрика существует для кодирования соматоформных расстройств, приближающихся к соматизированному расстройству. Общая картина похожа на соматизированное расстройство, однако признаки выражены в меньшей степени. F45.2 Ипохондрическое расстройство Данная категория больных не только тяготится симптоматическим дискомфортом, но также испытывает страх наличия какого-либо еще серьезного и угрожающего жизни заболевания. Больные представляют свои жалобы монотонно, эмоционально невыразительно, с большим количеством подробностей, подкрепляя большим количеством документации. F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция Отличительной характеристикой данной группы является четкое конкретное отнесение жалоб к какой-либо системе или органу. F 45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство
Данное расстройство характеризуется выступающим на первый план хроническим болевым синдромом, не имеющим в своей этиологии каких-либо морфологических нарушений. При этом, для больных характерны ипохондрические и депрессивные черты. Высокая коморбидность данного расстройства с депрессией позволяет некоторым авторам предположить, что хроническое соматоформное болевое расстройство является болевым вариантом маскированной депрессии. В то же время, другие авторы отмечают, что депрессия может являться следствием хронического болевого синдрома. F 45.8 Другие соматоформные расстройства F 45.9 Соматоформное расстройство, неуточненное При соматоформном расстройстве больные предъявляют симптомы двух типов. К первому типу относятся соматические жалобы, связанные с объективными признаками вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, тремор). Второй тип характеризуется более индивидуальными, субъективными и неспецифическими симптомами (это могут быть кратковременные боли, ощущения жжения, тяжести, напряжения и другие) (цит. по «Многоосевая классификация психических расстройств…», 2008). В исследованиях авторы отмечают, что у большинства пациентов, но не всегда, наблюдаются проявления психологического стресса, связанные с расстройством, (Исаев Д.Н., 2004; Чутко Л.С., 2011; Poikolainen K., Kanerva R., Lnnqvist J., 1995; Walker L.S., 2001; Campo J.V. et. al., 2002). По данным МКБ соматоформная вегетативная дисфункция должна соответствовать четырем обязательным критериям: 1) Наличие стойких и беспокоящих пациента симптомов вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, тремор, покраснение кожи и другие); 2) Наличие дополнительных субъективных симптомов, относящихся к определенному органу или системе; 3) Озабоченность и дистресс из-за предполагаемого наличия серьезного (но конкретно не уточненного) расстройства со стороны указанного органа или системы, при этом повторные пояснения и уверения врачей не приносят успокоения пациенту; 4) Отсутствуют объективные признаки нарушения структуры или функций органов или систем, вызывающих беспокойство больного.
Методика «Незаконченные предложения» в модификации И.К. Шаца и В.Е. Кагана .
Соматоформные расстройства, к которым относится и соматоформная вегетативная дисфункция, появляются на фоне психоэмоционального стресса, причем стресс играет важную роль в этиопатогенезе данных расстройств. Г. Селье, установивший понятие стресса, определял его как ответ организма на любое воздействие окружающей среды. M. Fogiel, Р. Лазарус пределяли стресс как психологическое состояние организма, когда существует несоответствие между его способностью удовлетворительно справиться с требованиями окружающей среды и уровнем таких требований. К.В. Судаков определял эмоциональный стресс как состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей. (Селье Г., 1982; Судаков К.В., 1987; Fogiel M., 1980; Lazarus R., 1991). В настоящее время к понятию стресса существует дифференцированный подход, определяющий это понятие в нескольких значениях, в том числе – как реакцию на определенное событие и как усугубляющий состояние фактор (Перре М., Бауман и др., 2002; Абабков В.А., Перре М., 2004). Стрессовые реакции могут быть нескольких типов и проявляться на уровне поведенческих (агрессия, бегство, дезорганизация), физиологических (вгетативное возбуждение, нейроэндокринные изменения), когнитивных (нарушения концентрации внимания, памяти, неверные толкования), эмоциональных (реакции страха, гнева, тоски и др.) реакций (Абабков В.А., Перре М., 2004). В норме на любое стрессовое событие должна следовать реакция, помогающая адаптироваться к стрессу и изменившимся условиям. Адаптация – это последовательность психологических реакций на объективную ситуацию, отражающих поведение, необходимое для совладания со специфической задачей (Абабков В.А., Перре М., 2004). Выделяется несколько уровней психической адаптации: социально-психологический, психологический, психофизиологический и периферический (вегетативные и гуморальные механизмы). Ю.А. Александровский и Ф.Б. Березин подчеркивают системную роль психологической адаптации, ее роль в целенаправленной активности индивида. Сам процесс адаптации предполагает двусторонние воздействия субъекта и среды друг на друга. Подход к процессу психической адаптации как к сложному динамическому процессу построения оптимальных соотношений между личностью и средой позволяет выявить наиболее существенные связи между элементами психической адаптации, определить взаимозависимости и взаимодействия (Мамайчук И.И., Трошихина Е.Г., 1997).
Часто соматоформные расстройства возникают и диагностируются на фоне эмоционального стресса или состояния фрустрации, вследствие недостаточности адаптивных к ним психологических ресурсов. При этом, чем менее существенен стресс, тем большую роль играют личностные особенности. Однако многие авторы (Гиндикин В.Я., 2000; Спринц А.М. и др., 2007; Roelofs K., Spinhoven P., 2007) отмечают, что стрессовые ситуации не всегда предшествуют возникновению СВД, поэтому не могут быть опорным пунктом в диагностике. Кроме того, не всегда представляется возможным найти такую прямую связь вследствие отставленности во времени травмирующего события. Возможно также постепенное накопление неблагоприятных эмоций, постепенная аккумуляция разных небольших стрессовых воздействий. В то же время, выявлена взаимосвязь между типом психотравмирующих переживаний и преобладанием той или иной клинической картины у больных с соматоформными расстройствами (Балашова С.В., 2007). Так, например, переживание утраты (человека, имущества, планов, надежд, положения) приводит к депрессивным проявлениям. Переживания, связанные с перенесенным заболеванием и длительным лечением приводят к ипохондрии. Астенические переживания с высокой эмоциональной истощаемостью преобладают в случае противоречивого сочетания стенических (гнев, презрение, отвращение) и астенических (тревога, страх, стыд, вина) эмоций. Нестабильная семейная и социальная обстановка приводят к преобладанию тревожно-фобических переживаний в структуре соматоформного расстройства. Наконец, ощущение чувства вины приводит к аутоагрессивным реакциям, а заболевание и нередко рассматривается как заслуженное наказание (Балашова С.В., 2007).
Наиболее ярко связь между стрессогенной ситуацией и возникновением функциональных расстройств проявляется у детей и подростков. Это связано как с формированием нервной системы в целом, так и с формированием эмоциональной сферы, психологических защит и копингов, которые еще только складываются в детском возрасте (Исаев Д.Н., 2004). У детей и подростков с соматоформными дисфункциями отмечается большая подверженность различным стрессам, большее количество различных психологических проблем, ухудшение успеваемости и школьные проблемы (Малкова Е.Е., 2012; Walker L.S., 2001; Campo J.V. et. al., 2002). При этом имеющаяся соматоформная симптоматика в ситуации стресса обостряется (Чутко Л.С., 2011). Особенно это проявляется у подростков с повышенной тревожностью и сниженным настроением (Walker L.S., 2001). Масштабное финское исследование (Poikolainen K., Kanerva R., Lnnqvist J., 1995) показало, что среди подростков-девушек соматоформная симптоматика чаще всего связана с серьезной болезнью или травмой в семье, конфликтами между родителями, разрывом с друзьями, а у подростков-мальчиков – с разводом или отсутствием одного из родителей, конфликтами с братьями и сестрами. Для обоих полов найдена связь между проваленными экзаменами и появлением соматоформной симптоматики. При этом исследование также показало связь наблюдаемой симптоматики с повышением тревожности, ухудшением настроения, незрелыми стилями защиты, употреблением алкоголя и наркотиков. В другом исследовании (Roelofs K., Spinhoven P., 2007) отмечается связь между возникновением соматоформной вегетативной дисфункции и тяжелым травматичным опытом физического (в том числе сексуального) и морального насилия, острыми и хроническими стрессами, переживаниями экстремальных ситуаций.
Подростки с соматоформными расстройствами используют преимущественно неадаптивные стратегии преодоления стрессовой ситуации, направленные на избегание стрессора копинги (отрицание, избегание, выдача желаемого за действительное), в то время как конструктивные копинги вторичной оценки (позитивное мышление, когнитивная реструктуризация) избираются и используются ими значительно реже (Чугунов Д.Н., 2006; Thomsen A.H. et al. 2002; Compas B.E. et al. 2006).
Велика роль семьи в возникновении и развитии соматоформных расстройств у детей и подростков. Так, большое значение в формировании соматоформного расстройства у детей и подростков играет стиль воспитания. Выявлено, что у матерей детей с соматоформными расстройствами преобладают конформные установки, такие типы межличностных отношений, как покорно-застенчивый, ответственно-великодушный и сотрудничающе-конвенциальный. Среди отцов чаще наблюдается ответственно-великодушный стиль социального поведения. Среди типов воспитания в семьях детей с соматоформными расстройствами преобладают гиперпротекция, потворствование и недостаточность санкций вследствие неуверенности, неустойчивого и непоследовательного воспитания. При этом личностные особенности ребенка в таких семьях часто игнорируются (Исаев Д.Н., 2000; Чугунов Д.Н., 2006).
Результаты исследования стрессовых факторов
Представляет интерес изучение корреляционных взаимосвязей в рассматриваемых группах и подгруппах. У подростков с СВД по результатам корреляционного анализа выявлено множество взаимосвязей между различными составляющими эмоционально-волевой сферы, в то время как в группе здоровых подростков число таких взаимосвязей было ниже. Наибольшее число взаимосвязей наблюдалось между различными компонентами тревоги, что явилось ожидаемым результатом. Также отмечалась взаимосвязь средней силы между уровнем ситуативной и личностной тревоги, ситуативным снижением настроения, повышенным уровнем астенизации (R=0,339 до R=0,593, при p=0,001). Уровень алекситимии был положительно взаимосвязан с неуверенностью в себе, сдержанностью настроения, снижением работоспособности, повышенной нервно-психической истощаемостью (R=0,326 до R=0,529, при p=0,001).
Приведем клинический пример исследуемых параметров эмоционально-волевой сферы подростка с соматоформными вегетативными дисфункциями со значительными повышениями по всем исследуемым шкалам.
Клинический пример 1. Кристина О., 15 лет. Поступила в клинику детских болезней для обследования в связи с постоянными головными болями неясной этиологии в течение последних полутора лет. Методика «интегративный тест тревожности» показала высокие значения как ситуативной, так и личностной тревоги.
В целом профили соотносимы друг с другом, отмечаются общие закономерности в виде преобладания астенического компонента тревоги, повышения уровня эмоционального дискомфорта и страха за будущее, при этом отмечается отсутствие значимых социальных переживаний. Личностная тревожность выше ситуативной тревоги. Шкала Зунга показала значение 56 баллов (снижение настроения преимущественно ситуативного генеза). Значение шкалы астении – 69 баллов (слабая выраженность наличествующих астенических проявлений). Значение шкалы алекситимии – 95 баллов (диагностированная алекситимия).
В общении демонстративна, стремится выглядеть старше своего возраста, в беседе с некоторым трудом держит дистанцию, старается быть «на равных» с психологом, при этом в беседе недостаточно внимательна как к своим эмоциям, так и к эмоциям собеседника. В беседе рассказала о постоянных конфликтах с младшей сестрой в последние два года. Мать, по мнению девочки, необъективна и наказывает только ее. Отмечает усиление головных болей после очередного семейного конфликта с ее участием. В методике «незаконченные предложения» отмечает, что ее здоровье зависит от ее «мыслей» как о здоровье, так и о своих близких, а члены семьи считают ее «злой и нервной», однако в большинстве предложений дает достаточно поверхностные, адекватные по содержанию ответы.
Таким образом, можно предположить преувеличение тяжести своего состояния при сохранении общего неблагополучного эмоционального фона. Выраженные алекситимические черты, демонстративные черты в личности подростка не позволяют достаточно точно и дифференцированно оценить свое состояние, а ощущение «несправедливости» материнской позиции и желание подчеркнуть неудовлетворенность сложившейся семейной ситуацией выражаются в повышении уровня субдепрессии. Подросток имеет повышенный уровень тревожности, однако не может оценить свое состояние достаточно точно, в результате чего в самооценочных методиках наблюдается повышение по всем шкалам.
В случаях, когда подросток предъявляет жалобы, оцененные как соматоформная вегетативная дисфункция, однако в самооценочных методиках отрицает какие-либо изменения, необходимо оценить возможность диссимуляции и установочного поведения с целью дачи желаемых ответов о своем благополучии. Такое поведение может быть связано с низкой мотивацией на исследование или страхом, что «неправильные» ответы могут неблагоприятно повлиять на дальнейшую судьбу подростка.
Приведем клинический пример исследуемых параметров эмоциональной сферы подростка с соматоформной вегетативной дисфункцией без значительных искажений эмоционального состояния по данным самооценочных методик. Клинический пример 2. Максим З., 16 лет. Поступил в клинику детских болезней для обследования в связи с регулярными болями в животе в течении последнего года, инструментальное обследование не выявило какого-либо патологического состояния. Методика «интегративный тест тревожности» показала низкие значения как ситуативной, так и личностной тревоги. Ситуативная тревога Личностная тревожность Общ ЭД АСТ ФОБ ОП СЗ Общ ЭД АСТ ФОБ ОП СЗ 1 2 1 1 1 1 2 5 2 4 5 2 Уровень ситуативной тревоги оценивается как низкий, демонстрирует отсутствие каких-либо актуальных переживаний. Общий уровень личностной тревожности так же невысок, однако отмечается повышение общего уровня эмоционального дискомфорта, тревожная оценка перспективы будущего.
Шкала Зунга показала значение 31 балл (без снижения настроения). Значение шкалы астении – 38 баллов (без астении). Значение шкалы алекситимии – 41 балл (без алекситимии).
В беседе – сдержан, старается отвечать на вопросы по существу, личных переживаний старается не раскрывать. В беседе рассказал, что не может вспомнить точного времени появления жалоб на боли в животе, однако отметил, что они бывают каждый месяц, несколько раз, недолгие по продолжительности. Считает свою болезнь несерьезной, чем-то несущественным, что «бывает у всех». В этом учебном году поступил в кадетский корпус, что по времени совпало с появлением жалоб, однако сам юноша не связывает два этих события. Невнимателен к своему эмоциональному состоянию, отрицает возможность проявления ярких эмоций в обыденной жизни.
В исследовании когнитивных особенностей, тем не менее, обнаруживает повышенную утомляемость, подверженность эффекту Струпа при предъявлении стимулов о болезни, уплощенно оценивает различные эмоциональные стимулы, предпочитая выбирать крайние оценки. Собственные характеристики недостаточно эмоциональные, упрощенные.
Таким образом, отсутствие изменений эмоционального состояния по данным самооценочных методик могут объясняться установочным поведением подростка на дачу положительных ответов.
Результаты сравнительного исследования подростков с изолированной формой СВД и с подростков СВД и сопутствующим соматическим заболеванием
При исследовании отношения к болезни и ее последствиям у подростков с СВД выявились недостаточно адаптивные представления как о здоровье, так и о болезни. В ответах подростки с СВД указывали на высокую роль эмоционального неблагополучия как в развитии заболевания, так и в способности к излечению. Часто в своих ответах подростки указывали на высокую роль стрессоывх переживаний в возникновении расстройства. Здоровье, по мнению этих подростков, включало себя не только физическое, но и эмоциональное благополучие, что отличало их от здоровых подростков, в представлении которых здоровье было связано преимущественно с физическим благополучием. В отношении к болезни в литературе отмечается преобладание анозогнозического и эргопатического типов у подростков с СВД (Брябрина, 2009). Похожие данные были получены в нашем исследовании для подгруппы подростков с изолированной формой СВД. В своих сужлениях о болезни подростки снижали важность заболевания или отрицали его. Однако подростки с СВД и сопутствующим соматическим заболеванием чаще испытывали страх перед своим состоянием, катастрофизировали его, что соответствовало переживаниям подростков с соматическими заболеваниями в публикациях других исследователей (Вахрушева И.А., 2004). В то же время, в нашем исследовании выявлено, что отношение к лечению, несмотря на представления о болезни, у подростков с СВД и сопутствующим соматическим заболеванием было позитивным. В то же время, у подростков с изолированной формой СВД отмечалась настороженность, неуверенность, недоверие к результатам лечения.
У подростков с СВД в сравнении со здоровыми подростками о т мечался повышенный уровень ситуативной и личностной тревоги, повышение уровня астении, снижение настроения, эмоциональная бедность и наличие признаков алекситимии. Полученные данные сходны с многочисленными исследованиями и наблюдениями других авторов (Иванов С.В., 2002; Исаев Д.Н., 2004; Бортникова Е.Г., 2006; Хомогорова А.Б., 2011; Чутко Л.С., 2011; Маринчева Л.П., Злоказова М.В., Соловьев А.Г., 2012; Zwaigenbaum L. et. al. 1999; Smith M.S., 2003; Beutel M.E., Bleichner F., et al., 2011; White K.S. et al., 2011; Shelby G.D. et. al., 2013 и др.).
При исследовании структуры тревожных переживаний повышенная ситуативная тревога у подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями проявлялась в первую очередь в повышении астенического, фобического и социального компонентов. В эмоциональном состоянии подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями отмечалось эмоциональное напряжение, пониженный фон настроения, повышенная восприимчивость к внешним раздражителям, неустойчивость внимания. Подростки ощущали недостаток энергии, утомление, сниженный жизненный тонус, чаще переживают немотивированные опасения, испытывали чувство неподконтрольности ситуации, их самооценка была неустойчива. В поведении преобладали защитно-избегающие тенденции, зависимость от оценок окружающих, стремление избегать конфликтов, склонность к замешательству в ситуациях межличностного взаимодействия.
Повышенная личностная тревожность подростков с соматоформными вегетативными дисфункциями также выражалась преимущественно в повышении астенического, фобического и социального компонентов. Подростки с СВД были более предрасположены к тревожным реакциям, отмечалась повышенная личностная восприимчивость к стрессовым воздействиям, склонность к сосредоточению внимания на негативных сторонах действительности и личных недостатках, ориентация на избегание неудач, повышенная рефлексивность и склонность к самоанализу, хроническая напряженность, неустойчивость границ «Я». У подростков отмечалась повышенная психическая и физическая утомляемость, низкая фрустрационная толерантность, выраженная потребность в контроле над ситуацией, тенденция к фиксации на негативных переживаниях, неустойчивость самооценки и чувства самоуважения, повышенная требовательность к себе со склонностью к переживанию собственной неудовлетворенности. Сочетание подобных качеств и оценок характеризует предрасположенность к психогенным, соматоформным и психосоматическим расстройствам (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2014). В сфере социальных контактов подростки испытывали социальную неуверенность, склонность к конформному пассивному поведению, тенденцию к подавлению непосредственных эмоциональных реакций, потребность в одобрении, сверхнормативность поведения.
Подростки с изолированной формой СВД отличались от подростков с СВД и сопутствующим соматическим заболеванием значительным повышением тревожности за будущее. У подростков с СВД и сопутствующим соматическим заболеванием этот показатель статистически достоверно не отличался от такового у здоровых подростков. Такие различия могут объясняться неопределенностью диагноза и вытекающего из него лечения у подростков с изолированной формой СВД, в то время как для подростков с СВД и сопутствующим соматическим заболеванием план лечения и прогноз известны.