Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психогенные реакции у больных злокачественными новообразованиями молочной железы 19
1.1. Общие представления о психогенных реакциях в психологии и психопатологии 19
1.2. Особенности психической травмы больных злокачественными новообразованиями молочной железы .24
1.3. Особенности восприятия психической травмы больными злокачественными новообразованиями молочной железы .31
1.4. Современные представления о специфике психогенных реакций у больных злокачественными новообразованиями молочной железы .34
Глава 2. Организация и методы исследования 42
2.1. Организация и основные этапы исследования 42
2.2. Описание выборки исследования .43
2.3. Методы исследования. 45
Глава 3. Исследование особенностей психогенных реакций у женщин молодого возраста cо злокачественными новообразованиями молочной железы 50
3.1. Исследование тяжести психической травматизации молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы . 50
3.2. Исследование психологических особенностей молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы. 59
3.3. Исследование особенностей восприятия болезни молодыми женщинами со злокачественными новообразованиями молочной железы на различных этапах лечения. 64
3.3.1. Анализ психических реакций молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы на различных этапах лечения .64
3.3.2. Анализ базисных убеждений молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы на различных этапах лечения 69
3.3.3. Исследование личностного восприятия болезни молодыми женщинами со злокачественными новообразованиями молочной железы на различных этапах лечения . 74
3.4. Анализ связей особенностей восприятия болезни молодыми женщинами со злокачественными новообразованиями молочной железы 81
Глава 4. Полученные результаты и их обсуждение 89
4.1. Тяжесть психической травматизации и личностное значение болезни на различных этапах лечения у молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы. 89
4.2. Психогенные реакции молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы, отражающие переживание психической травмы на различных этапах лечения 97
4.3. Практические рекомендации по психологической реабилитации молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы 101
Заключение 106
Выводы 108
Список литературы 109
Список сокращений и условных обозначений .122
Приложения 123
- Общие представления о психогенных реакциях в психологии и психопатологии
- Исследование тяжести психической травматизации молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы
- Исследование личностного восприятия болезни молодыми женщинами со злокачественными новообразованиями молочной железы на различных этапах лечения
- Практические рекомендации по психологической реабилитации молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы
Общие представления о психогенных реакциях в психологии и психопатологии
Психогенные реакции являются предметом активного изучения в связи с их высокой частотой, как в рамках различных патологических состояний, так и в качестве самостоятельного расстройства. Актуальными остаются вопросы дифференциации психогенных реакций, как реакций нарушений адаптации от психических расстройств, определение этиопатогенетических факторов манифестации, классификация психогенных реакций.
Анализ научных работ, посвященных психогенным реакциям, позволяет обнаружить, по крайней мере, две, существенно отличающиеся точки зрения. Согласно первой из них к психогенным реакциям причисляется значительное число психических расстройств аффективного круга под влиянием стрессового события в процессе адаптации; вторая точка зрения состоит в исследовании психогенных реакций феноменологически, где анализируются различные факторы, провоцирующие эти реакции.
С позиции психопатологии психогенные реакции рассматриваются в рамках посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) с обозначенными клиническими особенностями: навязчивые, вторгающиеся мысли о болезни, воспоминания об оперативном вмешательстве, побочных явлениях химиотерапии; пролонгированное чувство напряжения, ожидание «чего-то плохого», а также возбудимость, проявляющаяся в раздражительности; избегание ситуаций и диалогов, напоминающих о болезни и лечении; повышенная возбудимость. Следует, однако, отметить, что понимание психогенных реакций при онкологическом заболевании с данной точки зрения имеет ряд ограничений: известно, что при ПТСР воздействие психотравмирующего события ограничено во времени и полностью прекращается к моменту манифестации указанных симптомов. Онкологическое заболевание, имеющее хронический характер течения, не может выступать роли такого триггера и его психотравмирующее действие часто связано с субъективно тяжелыми соматическими симптомами (боль, тошнота, рвота, кахексия и пр.), продолжительным лечением, подразумевающим частые госпитализации, нарушением трудоспособности, снижением социального статуса.
В рамках аффективных расстройств выделена «психогенная ипохондрия», где заболевание рассматривается в качестве психической травмы, а сопутствующие психические расстройства представлены психогенными реакциями, возникающими в результате психологической переработки соматических расстройств или как результат связывания аффекта с физиогенными телесными ощущениями, возникающими из отягощенного соматического анамнеза.
В рамках расстройства адаптации выделяют психопатологические состояния, возникающие под влиянием стрессового события, которым может являться болезнь или угроза ее манифестации. Рассмотрение психогенных реакций с позиции расстройства адаптации вызывает ряд возражений, поскольку критерии расстройств адаптации предоставляют возможность выявления лишь депрессивных психогенных реакций, а реакции с иной психопатологической структурой не попадают в рамки данной диагностической категории: например, патологическое отрицание наличия заболевания, патологическая фиксированность на соматическом симптоме, сверхценные нозогенные реакции и пр. (Salmon et. al., 2015; С.В. Haskins et. al., 2019; М. Lauriola, M. Tomai, 2019) (Salmon P., Clark L., McGrath E., et al. Screening for psychological distress in cancer: renewing the research agenda // Psychooncology. – 2015. – Vol. 24. – № 3. – P. 262. doi:10.1002/pon.3640; Haskins C.B., McDowell B.D., Carnahan R.M., et al. Impact of preexisting mental illness on breast cancer endocrine therapy adherence // Breast Cancer Res Treat. – 2019. – Vol. 174. – № 1. – P. 197 21 208. doi:10.1007/s10549-018-5050-1; Lauriola M., Tomai M. Biopsychosocial Correlates of Adjustment to Cancer during Chemotherapy: The Key Role of Health-Related Quality of Life // The Scientific World Journal. – 2019. – Vol. 2019. – P. 63-75. doi:10.1155/2019/9750940).
Обращаясь к определению психогенных реакций с позиций феноменологического подхода, можно отметить, что многие исследователи, вслед за А.Б. Смулевичем, 2007 (Смулевич А.Б., Иванов С.В., Бескова Д.А., и др. Нозогенные реакции у больных раком желудка // Психические расстройства в общей медицине. – 2007. – № 3. – С. 4-10) используют термин «нозогении», который в контексте тяжелой соматической патологии оказывается синонимичным термину «психогенные реакции». По А.Б. Смулевичу, 2007 (Смулевич А.Б., Иванов С.В., Бескова Д.А., и др. Нозогенные реакции у больных раком желудка // Психические расстройства в общей медицине. – 2007. – № 3. – С. 4-10), нозогении — это психические реакции, возникающие в ответ на жизнеугрожающую соматическую патологию. Структура нозогений может быть определена психологическими, социальными, конституциональными и биологическими факторами.
В.А. Гурьева, 1985 (Гурьева В.А. Особенности клиники и диагностики психогенных состояний в подростково-юношеском возрасте // Всерос. Съезд невропат. и психиатров. Тез. докл. – М., 1985. – Т.1. – С. 206-208) отмечает общие, характерные для психогенных реакций, клинические признаки: длительность реакции (от нескольких часов до 2-х недель); реакции обнаруживают себя во внешних проявлениях; реакции имеют степень субъективной важности для пациента; качество реакций определены особенностями преморбидных характеристик и ведущих радикалов болезненного состояния; манифестация реакций на фоне патологии личностной сферы.
По К. Ясперсу, 1997 (Ясперс К. Общая психопатология / Пер. с нем. Л.О. Акопяна. – М.: Практика, 1997. – 1056 с.) характеристика психогенных реакций представлена в триаде клинических признаков: хронологическая связь начала психогенных реакций с психической травмой; регредиентного течения психогений; психологически «понятной» связи между содержанием психотравмирующей ситуации и фабулой переживаний. Эти признаки сохраняют свое значение до настоящего времени.
В связи с разнообразием понимания психогенных реакций общепринятой классификации на данный момент нет. Так, психогении описываются в рамках концепции внутренней картины болезни (ВКБ) с выделением вариантов отношения к болезни (ипохондрический и анозогнозический) и предложением следующей классификации реакций: астено-депрессивные, истеро ипохондрические, фобические, параноидные (А.С. Султанова, 2000; А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев, 1980; Ф.Б. Березин, 1988; А.Р. Лурия, 1977) (Султанова A.C. Внутренняя картина болезни подростков, перенесших операцию при врожденном пороке сердца: дисс. … кандидата псих. наук: 37.06.01. / А.С. Султанова. – М., 2000. – 256 с; Квасенко А.В., Зубарев Ю.Г. Психология больного. – Л., 1980. – 201 с; Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. – Л., 1988. – 312 с; Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. 4-е изд. – М: Медицина, 1977. – 111 с).
В некоторых классификациях берутся за основу синдромальные характеристики психогений (Х. Биндер, 1967; А.В. Снежневский, 1960; А.Б. Смулевич, В.Г. Ротшейн, 1983) (Биндер Х. Стойкие психопатические состояния, патологические реакции и развития // Клиническая психиатрия / Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, Е. Майер-Гросса, и др. / Пер. с нем. – М., 1967. – С. 143-157; Снежневский A.B. О нозологической специфичности патологических синдромов // Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. – 1960. – № 1. – С. 91-108; Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г. Психогенные заболевания // Руководство по психиатрии / Под ред. A.B. Снежневского. – М.: «Медицина», 1983. – С. 59-70), роль внешней ситуации или конституции (П.Б. Ганнушкин, 1998) (Ганнушкин П.Б. Избранные труды по психиатрии. – Ростов на Дону, 1998. – 226 с), уровень личностного реагирования (Е.К. Краснушкин, 1945) (Краснушкин Е.К. Психогенный фактор душевных расстройств в военное время // Проблемы психиатрии военного времени. – М., 1945. – С. 207-214), патогенетические механизмы – стресс, психическая травма (Н.В. Канторович, 1967; В.Д. Менделевич, 1995) (Канторович Н.В. Психогении. – Ташкент, 1967. – 217 с; Менделевич В.Д. Психотравма, личность и неврозогенез (антиципационный подход) // Социальная и клиническая психиатрия. – 1995. – № 3. – С. 12-17).
Психическую травму считают самым распространенным этиологическим фактором манифестации психогений в контексте тяжелого соматического заболевания. Роль личностных факторов в манифестации психогенных расстройств подчеркивалась рядом авторов (F. Kehrer, 1917; Э. Кречмер, 1930) (Kehrer F. Zur Frage der Behandlung der Kriegsneurosen // Zeitschrift der gesamten Neurologie und Psychiatrie. – 1917. – B. 36. – S. 1-22; Кречмер Э. Строение тела и характер / Пер. с нем., 2-е изд. – М.Л.: Госиздат, 1930. – 304 с.), которые отмечали связь предрасположения и специфики психической травмой, приводящей к психическому расстройству.
Исследование тяжести психической травматизации молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы
Одним из важных аспектов настоящего исследования являлась оценка тяжести психической травматизации у женщин молодого возраста с ЗНО МЖ. С этой целью был использован «Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ)» (в адаптации Н.В. Тарабриной с соавт., 2007) (Тарабрина Н.В., Агарков В.А., Быховец Ю.В., и др. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса. Ч.1. Теория и методы. – М.: Изд-во "Когито-Центр", 2007. – 208 с).
Методика позволяет изучить степень влияния психических травм и тяжесть переживания травматических событий. Результаты исследования по методике «Опросник травматических ситуаций (Life Experience Questionnaire, LEQ)», представлены в таблицах 1, 2, 3.
Сравнение подгрупп показывает отсутствие достоверных различий по общему количеству психотравмирующих событий, значительные различия в степени влияния этих событий и тяжести психической травматизации между Подгруппами 2 и 3, 1 и 3.
По количеству психотравмирующих событий, степени их влияния и тяжести психической травматизации различаются Подгруппы 1 и 3, 2 и 3. Был осуществлен детальный анализ пережитых психотравмирующих событий по отдельным блокам опросника LEQ для выявления тяжести травматизации у женщин с ЗНО МЖ по следующим блокам: «Криминальные события»; «Природные катастрофы и общие травмы»; «Другие события»; «Физическое и сексуальное насилие».
Кроме того, в процессе обследования женщин с ЗНО МЖ было выявлено, что события, связанные с рождением и воспитанием детей, вступлением во взаимоотношения с противоположным полом или сохранение уже имеющихся, несли психотравмирующий характер. В связи с данной тенденцией были введены дополнительные блоки «Материнство» и «Взаимоотношения с партнером».
Сравнительный анализ значений по блокам «Криминальные события», «Физическое и сексуальное насилие» (таблицы 4, 5, 6), практически не выявил существенных различий в подгруппах. В Подгруппе 3, в отличие от других подгрупп, отмечается большее количество событий и их высокая степень влияния на тяжесть переживаемой травмы: физическое насилие со стороны матери в детском возрасте, со стороны мужа в прошлых или настоящих отношениях. При этом различия между подгруппами не являются достоверными, что можно расценивать, как случайное распределение событий в подгруппах.
По блоку «Катастрофы и общие травмы» (таблицы 7, 8, 9) в Подгруппе 2 отмечено большее количество несчастных случаев, общих травм, чем в других подгруппах. Женщины в Подгруппах 2 и 3 переживали потери и тяжелые болезни близких людей (в том числе детей) чаще, чем пациентки Подгруппы 1 (р0,05 для Подгрупп 1 и 3; р0,05 для Подгрупп 2 и 3). При этом степень влияния данных событий достоверно выше в Подгруппах 1 и 2 (р0,05), в отличие от Подгруппы 3 (р0,05 для Подгрупп 1 и 3; р0,05 для Подгрупп 2 и 3).
События, представленные в этом блоке таковы, что их возникновение и развитие практически не зависит от человека: природные, либо связанные с действиями других людей катастрофы; тяжелые заболевания (в том числе, онкологические); смерть близких. При этом возникает необходимость принимать ситуацию, часто не имея возможности или ресурсов повлиять на ход развития событий. Возможно, вынужденная пассивность в подобных ситуациях, чувство безысходности, неконтролируемости события, способствует тяжелому переживанию ситуации психической травмы. Такие события могут формировать пассивную позицию, неуверенность в собственной способности справляться с тяжелыми ситуациями.
Таким образом, можно отметить, что в Подгруппах 2 и 3 наблюдается большее количество подобных ситуаций, но по сравнению с Подгруппой 1, степень влияния данных событий не оценивается высоко.
Исследование событий, степени влияния и тяжести психической травматизации по блоку «Другие события» (таблицы 10, 11, 12) обнаруживает различия в Подгруппах 1 и 3 (р0,05) для событий, связанных с рождением ребенка (аборт, выкидыш), родовыми и последующими физическими травмами ребенка. В Подгруппе 3 чаще наблюдаются ситуации, связанные с потерей ребенка в результате выкидыша, вынужденного прерывания беременности, в том числе по показаниям, связанным с онкозаболеванием. Важными представляются достоверные различия в Подгруппах 1, 2 и 3 (р0,05 для Подгрупп 1 и 3; р0,05 для Подгрупп 2 и 3) для ситуаций развода с мужем.
С учетом личностной значимости событий, связанных с материнством и взаимоотношениями с партнерами, их степенью влияния и тяжестью психической травматизации, нами были выделены группы вопросов в отдельные блоки и названы «Материнство» (таблицы 13, 14, 15), «Взаимоотношения с партнером» (таблицы 16, 17, 18).
В блок «Материнство» вошли вопросы, связанные с абортами, физическими травмами, тяжелыми (в том числе, инвалидизирующими, хроническими) заболеваниями ребенка, а также события, включающие длительную разлуку и смерть ребенка. Выявлено, что пациентки Подгруппы 1 чаще, чем в другие, сталкивались с ситуациями, связанными с тяжелыми хроническими заболеваниями детей, инвалидизирующими операциями, вынужденными прерываниями беременности (р0,05 для Подгрупп 1 и 3; р0,01 для Подгрупп 1 и 2). При этом пациентки данной подгруппы значительно выше оценивают степень влияния данных событий на свою жизни и тяжелее их переживают (р0,05 для Подгрупп 1 и 3; р0,01 для Подгрупп 1 и 2). Пациентки Подгруппы 2 и 3 обнаруживают приблизительно одинаковое количество событий, связанных с длительной разлукой, абортами и смертью детей (р0,05), но в Подгруппе 3, в отличие от Подгруппы 2 обнаруживается более высокий индекс травматичности (р0,05) и степень влияния данных событий (р0,05).
Можно предположить, что такое положение дел может повлечь за собой склонность к самообвинениям и упрекам в связи с событиями в жизни детей и оценку себя как «плохой матери». Так, пациентки часто используют фантазмы о раке, как «наказание свыше» за их проступки в отношениях с детьми.
Исследование личностного восприятия болезни молодыми женщинами со злокачественными новообразованиями молочной железы на различных этапах лечения
Для исследования личностного восприятия болезни была использована модифицированная методика «Семантический дифференциал» (Ч. Осгуд). Шкалы семантического дифференциала являются метафорическим выражением отношения пациента к заболеванию. В полученном семантическом пространстве значений фиксируется сближение понятий, на которые пациент реагирует сходным образом, и разведение понятий, имеющих различные эмоциональные и ассоциативные связи. Расстояние между понятиями выражается определенным численным значением (семантическое расстояние), что позволяет различать оценки одного и того же понятия разными подгруппами пациентов, а также разных понятий одним и тем же пациентом.
В качестве переменных использовались отобранные на основании литературного анализа 24 пары противоположных по смыслу прилагательных, представляющие разные субъективные оценки психотравмирующей ситуации, которые затрагивают такие характеристики восприятия ситуации, как «сила», «оценка», «активность» (семантический дифференциал Ч. Осгуда). Категориями оценки в нашем исследовании служили ролевые позиции и понятия, согласно доступной научной литературе, несущие «травматичность» ситуации заболевания – «Я», «Я-женщина», «Я-жена», «Я-мать», «Я в прошлом», «Я в будущем», «смерть», «онкологическое заболевание».
Посредством факторного анализа мы выделили основные смысловые оси семантического пространства болезни. Отобранные данные пригодны для проведения факторного анализа (мера Кайзера-Мейера-Олкина 0,612; коэффициент Бартлетта 0,003). Результаты факторизации представлены в таблице 25.
В дальнейшем, с помощью метода главных компонентов было выделено 3 фактора (суммарная дисперсия более 63%).
Первый фактор (объясненная дисперсия - 26,5%) включал следующие характеристики: с одной стороны - обретенный, дающий возможности, безопасный, полноценный, защищенный, красивый, обнадеживающий, желанный; с другой — утраченный, ограничивающий, опасный, ущербный, уязвимый, безобразный, безнадежный, невыносимый. Один полюс смысловой оси семантического пространства негативно оценивает ситуацию болезни, другой полюс дает позитивную оценку. Данный фактор характеризует отношение к понятию с точки зрения угрозы жизни, он был обозначен как фактор «Оценка».
Второй фактор (объясненная дисперсия - 19,5%) включал с одной стороны такие характеристики, как — усталый, напряженный, боязливый, громкий, слабый, медленный, жестокий, твердый; с другой стороны — энергичный, расслабленный, смелый, тихий, сильный, быстрый, добрый, мягкий. На данной смысловой оси семантического пространства расположены значения, описывающие эмоциональное восприятие интенсивности ситуации болезни. Данный набор противоположных по смыслу характеристик позволяет обозначить этот фактор как «Сила».
Третий фактор (объясненная дисперсия - 17,7%) на одном полюсе включил прилагательные — активный, дружелюбный, бодрый, отзывчивый, избавляющий, живой, радостный, устойчивый. На противоположном — пассивный, агрессивный, вялый, равнодушный, уничтожающий, безжизненный, мучительный, изменчивый. Фактор был назван нами «Активность».
В соответствие с теоретической моделью, положенной в основу данной методики, полученные три фактора рассматриваются нами как основные смысловые оси семантического пространства ситуации болезни с точки зрения ее восприятия пациентами. При анализе полученных данных мы использовали метод интервалов, где расстояние между понятиями, представленными как точки в многомерном пространстве, характеризует их взаимосвязи.
Результаты исследования личностного восприятия болезни в подгруппах пациенток на диагностическом этапе представлены в таблице 26, 27, 28.
Как видно из таблиц 26, 27, 28 имеется достоверная динамика расстояний между категориями в семантическом пространстве в зависимости от этапов лечения заболевания: более подвержены трансформации такие отношения, как «Я», «Я-жена», «Я-женщина», «Я-мать».
По результатам исследования получено, что для пациенток Подгруппы 1, демонстрирующих высокий индекс травматичности, характерно усиление идентификации с ролью матери и жены, что отражается в близости расстояний между категориями «Я», «Я-мать» (р0,05 для Подгрупп 1 и 3; р0,01 для Подгрупп 1 и 2), «Я-жена» (р0,05 для Подгрупп 1 и 3; р0,01 для Подгрупп 1 и 2) на диагностическом этапе и продолженное усиление идентификации на последующих этапах лечения. Также пациентки данной подгруппы демонстрируют зону напряжения в отношении категорий «Я», «Я в прошлом», «Я в будущем» на всех этапах лечения, что может быть соотнесено с вербализуемыми пациентками переживаниями, связанными с поиском причин заболевания и чувством вины за его возникновение в событиях прошлого и направленность переживания чувства неопределенности, утраты контроля в будущее. Близость в семантическом пространстве на всех этапах лечения категорий «Я», «Я-мать», «Я-жена», «Онкологическое заболевание» и «Смерть» можно рассматривать, как ассоциирование переживания потери значимых отношений личности и социально-ролевого функционирования с символом смерти в ситуации заболевания.
Пациентки Подгруппы 2, для которых характерен средний индекс травматичности, демонстрируют отдаленность категорий «Я», «Я-женщина», «Я-жена» от группы категорий «Я», «Я-мать», что можно расценивать, как усиление идентификация с ролью матери при одновременном обесценивание восприятия себя в роли женщины и жены, что находит свое отражение в структуре переживаний женщин о косметических изменениях на фоне лечения, чувстве стыда в связи с этим. Также пациентки данной подгруппы, аналогично Подгруппе 1 демонстрируют сближение расстояний между категориями «Я», «Я в прошлом», «Я в будущем», что может быть также соотнесено с отраженными пациентками переживаниями, связанными с поиском причин заболевания и чувством вины за его возникновение в событиях прошлого, ощущением «неправильно» прожитой жизни; направленность переживания чувства неопределенности, утраты контроля в будущее. Близость в семантическом пространстве категорий «Я», «Я-мать», «Онкологическое заболевание» и «Смерть» можно рассматривать, как ассоциирование переживания потери значимых отношений личности и социально-ролевого функционирования с символом смерти в ситуации заболевания.
Практические рекомендации по психологической реабилитации молодых женщин со злокачественными новообразованиями молочной железы
На основании полученных в ходе исследования данных об особенностях психогенных реакций женщин с ЗНО МЖ на различных этапах лечения сформулированы практические рекомендации для медицинских психологов по проведению психопрофилактических и психокоррекционных мероприятий, способствующих процессу психической и социальной адаптации, повышению приверженности лечению и качества жизни.
По результатам исследования можно сформулировать некоторые особенности группы риска, позволяющие выстраивать психопрофилактические мероприятия:
- отмечено, что пациентки, чья структура отношений личности нагружена множеством субъективно значимых связей, более подвержены психической травматизации в ситуации болезни;
- выделены психологические особенности пациенток, которые тяжелее переживают психическую травматизацию: эмоциональная лабильность, мнительность, враждебность, стремление к тотальному контролю во всех сферах жизни, низкая самоценность, трудности в межличностных отношениях, склонность к реагированию в ситуации травмы по психосоматическому, ипохондрическому типу;
- низкая гибкость мышления в процессе адаптации, неготовность к изменениям когнитивных репрезентаций болезни.
Пациентки данной подгруппы в процессе лечения демонстрируют рисковое поведение, снижение приверженности лечению, что может негативно сказываться на эффективности проводимого противоопухолевого лечения.
Важным направлением психопрофилактики патологизации нозогений на разных этапах лечения является информирование пациенток о:
- психических реакциях и их адекватности ситуации;
- способах выражения и совладания с эмоциональными реакциями;
- способах коммуникации с окружающими (близкими, родственниками, друзьями, коллегами, врачами, мед. персоналом);
- зоне ответственности в процессе лечения (поддержание функционального состояния – режим сна-бодрствования, аппетита, двигательной активности, процессах истощения; регуляции эмоционального состояния);
- особенностях заболевания (его хроническом характере) и лечения (побочные явления), а также о способах адекватного самоинформирования;
- способах получения психологической и социальной поддержки.
На основании проведенного исследования были сформулированы направления психокоррекционной работы с больными ЗНО МЖ на различных этапах лечения, где основной мишенью коррекции является трансформация представлений пациенток о себе и окружающем мире в ситуации травмы.
Для этапа диагностики наиболее характерными являются тревожно депрессивные, тревожно-фобические нозогении и реакции апатии, манифестирующие в рамках переживания пациентами чувства безысходности, потери контроля над ситуацией. Поскольку на этом этапе, вне зависимости от тяжести психотравматизации, берет свое начало трансформация представлений пациенток о себе и окружающем мире, мишениями психологической коррекции могут быть переживания об утрате контроля над ситуацией, представления о справедливости и чувстве вины за возникновение заболевания. Страх смерти, переживаемый пациентками в контексте утраты объекта привязанности (ребенок, партнер), также является важной мишенью психологической коррекции и его проработка может быть эффективной в контексте объектных отношений пациенток, тенденций гиперконтроля и личностной тревожности.
Для этапа лечения характерны дисфорические, астено-ипохондрические, тревожно-ипохондрические и менее выраженные, чем на этапе диагностики, тревожно-фобические нозогении, манифестирующие на фоне переживания пациентками длительного отрыва от близких, снижения социально-ролевого функционирования, чувства изоляции и «оторванности» от жизни, косметических изменений, страха смерти. Поскольку на данном этапе важным аспектом является сохранение идентичности пациенток со значимыми социальными ролями, а ситуация болезни воспринимается, как угрожающая распадом многих связей в системе личности, одной из мишеней коррекции является деконструкция представлений о собственном Я, которые могут обнаруживать себя в эмоциональных реакциях, соматических реакциях, желаниях и чувстве собственной значимости.
Важно понимать, что предъявляемые психогенные реакции, являются свидетельством работы переживания пациента, а значит трансформации понимания себя и окружающего мира:
- больные, демонстрирующие психогенные реакции по ипохондрическому типу, чаще всего обнаруживают переживания жалости к себе, попытку избежать ответственность перед принятием важных решений по поводу лечения или изменения образа жизни;
- больные, демонстрирующие тревожно-фобические реакции, связанные с иррациональными страхами (страх смерти, страх операции, страх наркоза страх по поводу возможных побочных явлений, страх рецидива), чаще всего переживают фанатазм об утрате личностно значимого (система отношений, внешняя привлекательность, социальное функционирование, привычный образ жизни и пр.);
- больные, демонстрирующие тревожно-депрессивные, апатичные реакции, чаще всего имеют сложности в выражении агрессивных реакций во вне и переживания чувства вины и стыда за свое физическое и психическое состояние;
- больные, демонстрирующие дисфорические реакции, чаще всего переживают невозможность отражения чувства страха, тревоги и беспомощности в ситуации лечения и заболевания.
На постгоспитальном этапе наиболее часто обнаруживаются тревожно-депрессивные, астено-ипохондрические и апатические реакции, выраженные в переживаниях радости от окончания лечения с одной стороны и в переживаниях чувства утраты контроля со стороны врачей, необходимости и нежелания возвращаться в привычный образ жизни, страха рецидива с другой. На данном этапе важной мишенью коррекции является переживание чувства страха ответственности пациента за свою жизнь, а также качество межличностных отношений внутри семьи.
Обобщая выше сказанное, можно выделить основные направления коррекционной профилактической работы медицинского психолога с больными ЗНО МЖ:
1. Необходимо уделять большее внимание женщинам с ЗНО МЖ, представляющим группу риска патологизации нозогений и проводить психокоррекционные и психопрофилактические мероприятия для данной группы.
2. Важным этапом психопрофилактики патологизации нозогений является информирование пациенток о психологических, социальных и биологических факторах влияния ситуации заболевания и лечения.
3. Одним из ключевых пунктов психокоррекции нозогений является снижение тревоги в связи с утратой контроля ситуации через определение зоны ответственности пациенток, изменения образа жизни до и после лечения.
4. Психологическую коррекцию необходимо осуществлять в контексте личной значимости ситуации болезни, феноменологии предъявляемых психогенных реакций и с учетом психологических особенностей пациенток.