Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методические основы профилактики общественно опасных действий психически больных 19
1.1. Концептуальные основы профилактики общественно опасных действий лиц c тяжелыми психическими расстройствами 19
1.1.1. Общественная опасность психически больных 19
1.1.2. Меры профилактики общественно опасных действий психически больных 23
1.2. Оценка общественной опасности психически больных 26
1.2.1. Критерии выбора медицинской меры принудительного характера и отмены принудительного лечения 26
1.2.2.Клинико-демографические и социально-психологические факторы риска совершения общественно опасных действий 29
1.3. Современные научно-методические проблемы профилактики общественно опасных идействий психически больных 33
1.3.1. Методологические и дискуссионные вопросы измерения рисков 33
1.3.2. Процедуры оценки риска 39
1.3.3. Оценка риска внутрибольничной агрессии 44
1.3.4. Выделение патопсихологических факторов риска совершения повторных общественно опасных действий 48
1.4. Внедрение психосоциального подхода в практику принудительного лечения 50
1.4.1. Психосоциальное лечение и реабилитация 50
1.4.2. Модели реабилитации и профилактики в зарубежной общей и судебной психиатрии 53
1.5. Оценка эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в судебной психиатрии64
1.5.1. Методология и критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий в общей и судебной психиатрии 64
1.5.2. Критерии эффективности психосоциальной реабилитации
1.6. Внедрение полипрофессионального подхода в практику принудительного лечения в отечественной и зарубежной практике 73
1.7. Резюме по главе 79
ГЛАВА 2.Объем, общая характеристика и методы исследования 83
2.1. Объем и условия проведения исследования 83
2.2. Методики исследования 94
2.3. Статистическая обработка данных 103
2.4. Резюме по главе 105
ГЛАВА 3. Психологическая концепция профилактики общественно опасных действий психически больных 107
3.1. Содержание психологической концепции профилактики общественно опасных
действий при проведении стационарной и амбулаторной форм принудительного лечения
психически больных 107
3.2. Теоретико-методическое обоснование модели профилактики общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами 112
3.3. Принципы и порядок осуществления психодиагностической деятельности для
осуществления принудительного лечения лиц с тяжелыми психическими расстройствами 122
3.4. Принципы и порядок реализации психокоррекционных, тренинговых и психообразровательных программ 128
3.5. Резюме по главе 131
ГЛАВА 4. STRONG Психологические предикторы общественной опасности лиц с
тяжелыми психическими расстройствами STRONG 133
4.1. Клинико-социальные и психологические характеристики лиц, совершивших повторные общественно опасные деяния 133
4.2. Предикторы риска совершения повторных общественно опасных действий в зависимости от гендерной и нозологической принадлежности
4.3. Психологические факторы риска совершения повторных общественно опасных действий лицами с дефицитарными психическими расстройствами и измнениями личности, совершишими их по негативно-личностному психопатологическому механизму 148
4.4. Психологические предикторы «интервала рецидивности» 156
4.5. Резюме по главе 159
ГЛАВА 5. Психологические факторы внутрибольничной агрессии 162
5.1. Психологические факторы нарушения режимных требований 165
5.2. Психологические и клинико-социальные характеристики пациентов, реализующих различные виды агрессии 181
5.3. Комплекс переменных, позволяющих дифференцировать нарушения режимных требований, отражающих явления декомпенсации и устойчивую тенденцию к внутрибольничной агрессии 188
5.4. Резюме по главе 191
6. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий на этапе стационарного принудительного лечения и разработка индивидуальных программ психокоррекции 195
6.1. Динамика субъективных оценок больных социального функционирования и реабилитационных мероприятий на этапе принудительного лечения 196
6.2. Взаимосвязь субъективных оценок пациентов с переменными, отражающими эффективность принудительного лечения 205
6.3. Тренинговые программы для психически больных с криминальным анамнезом. 210
6.4. Психологические индикаторы эффективности психокоррекционных мероприятий на этапе принудительного лечения 218
6.5. Резюме по главе 225
ГЛАВА 7. Обоснование методического комплекса для обеспечения деятельности психологов на этапе принудительного лечения 227
7.1. Методика диагностики проблем в социальном функционировании и субъективных оценок больными принудительного лечения 228
7.2. Диагностические возможности конструкта и опросника «Самоконтроль» 233
7.3. Диагностика мотивации социальной желательности ответов 238
7.4. Методика оценки защитных факторов 244
7.5. Резюме по главе 258
ГЛАВА 8. Психологические факторы деятельности специалистов, осуществляющих профилактику общественно опасных деиствии психически больных 260
8.1. Психическое и психологическое здоровье специалистов общего и судебно-психиатрического профиля 260
8.2. Согласованность оценок факторов риска и особенности прогностической деятельности членов полипрофессиональных бригад 269
8.3. Динамика представлений о профессиональных компетенциях и рисках у специалистов, осуществляющих лечебно-реабилитационную и экспертную деятельность 275
8.4. Порядок реализации тренинговой и психопрофилактической работы с членами полипрофессиональных бригад 279
8.5. Резюме по главе 283
Заключение 286
Выводы 302
Практические рекомендации литература 308
- Критерии выбора медицинской меры принудительного характера и отмены принудительного лечения
- Статистическая обработка данных
- Теоретико-методическое обоснование модели профилактики общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами
- Психологические факторы риска совершения повторных общественно опасных действий лицами с дефицитарными психическими расстройствами и измнениями личности, совершишими их по негативно-личностному психопатологическому механизму
Критерии выбора медицинской меры принудительного характера и отмены принудительного лечения
Согласно ст. 434 УПК РФ, «связь психического расстройства лица с опасностью для него или других лиц, либо возможностью причинения им иного существенного вреда» является одним из обстоятельств, подлежащих доказыванию. Общие основания для применения принудительных мер медицинского характера сформулированы в ст. 97 УК РФ, ее ч. 2 указывает, что принудительные меры медицинского характера назначаются в случаях, «когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц». Таким образом, уголовное право в данном случае подразумевает потенциальную опасность, что обусловливает необходимость смыслового наполнения термина «потенциальная общественная опасность [74, 154, 163-165, 170, 286-288, 293] .
Общественную опасность лица, страдающего психическим расстройством, С.Н. Шишков понимает как высокую степень вероятности совершения больным нового общественно опасного деяния. И в такой трактовке степень общественной опасности определяется вероятностью совершения и тяжестью деликта [240, 242, 302, 303]. Сторонники этой точки зрения предлагали даже установить некоторую «пропорциональную» связь между тяжестью совершенного деяния, с одной стороны, и видом, а также длительностью принудительной медицинской меры – с другой. Предпринимая попытки количественной оценки степени потенциальной опасности психически больных в целях дифференциации типов принудительного лечения экскульпирован-ным лицам, В.П. Котов и М.М. Мальцева (2001) предлагали помимо вероятности, оценивать и степень тяжести ожидаемого деяния [165, 167, 168]. В то же время они отмечали, что предлагаемая ими градация тяжести прогнозируемого деяния заимствована из УК РФ (ст.15) и основывается на строгости санкций, предусмотренных особенной частью УК за то или иное преступление, поэтому при оценке упускается содержательная сторона прогнозируемого деяния. Более того, Уголовный кодекс с достаточной определенностью указывает на то, что о потенциальной опасности лица, страдающего психическим расстройством, следует судить только по его психическому состоянию, а тяжесть деяния, будь то совершенного или прогнозируемого, в формулировке ст. 97 УК РФ отсутствует. Хотя в настоящее время в УК РФ характер совершенного ООД не фигурирует, оправданность его анализа вытекает из необходимости оценки содержания возможной опасности (для себя, для других и т.д.) [242-244, 302, 303].
История взглядов на общественную опасность психически больных безусловно отражает взгляды на сущность душевного заболевания в различные исторические периоды. В XIX и начале XX веков ведущая роль в генезе ООД отводилась самому психическому расстройству [117, 152]. Среди криминогенных психопатологических факторов выделяли бредовые идеи [23, 30, 81], эмоциональное огрубление и морально-этическое снижение [67, 68, 82, 178, 294]. Позднее была принята гипотеза о поли-факторности феномена общественной опасности психически больных. Ученые стали изучать влияние социально-бытовых, социально-психологических факторов, пре-морбидных характеристик на поведение больных. Разрабатывалось понятие социальной опасности [15, 23, 69, 156, 185, 195]. Судебные психиатры указывали на необходимость при определении степени общественной опасности больного учета динамических клинических аспектов, тяжести состояния, преобладающего психопатологического синдрома. При этом роль социальных и преморбидных личностных переменных подлежала обязательному рассмотрению [4, 84, 153-158, 238-240].
Параллельно с клинико-психопатологическим направлением изучения общественной опасности развивался клинико-статистический подход [25, 109, 133, 146]. Исследовались эпидемиологические аспекты отдельных нозологических форм, описывались социально-демографические характеристики больных с криминальными тенденциями [26, 120, 121, 146, 309, 310]. В итоге окончательно оформилась концеп 21
ция социальной опасности, включающая клинические, социально-бытовые и социально-психологические факторы [15, 25, 153-157, 195, 238-240, 294].
К концу XX века было достигнуто единодушие ученых в понимании относительной детерминированности общественно опасных действий психически больных психопатологическими состояниями, и тем более в отношении определенной предпочтительности синдромальных характеристик к конкретным видам криминальных деликтов. Соответственно среди причин, приводящих к формированию общественно опасных тенденций, стали более тщательно исследовать преморбидные особенности личности и внешние социально-ситуационные факторы [28-30, 55-59, 156, 170, 181-186], гендерные аспекты агрессивного поведения психически больных [17, 80, 121, 147, 197, 257, 296-298].
В целях научно-организационного обеспечения судебно-психиатрической профилактики была создана концепция и разработана типология психопатологических механизмов совершения ООД. Последние определялись как специфическое взаимодействие психопатологических синдромов с личностными особенностями и ситуационными факторами, которое обусловливает деяние и исключает возможность трактовать его как преступление [212]. Разработанная авторами схема механизмов ООД была построена на условном выделении одного из ведущих психопатологических компонентов в комплексе психолого-психопатологических феноменов, который и был фактором криминального поведения.
Все механизмы разделялись на два больших кластера: продуктивно-психотические и негативно-личностные. В первой группе характер ООД в первую очередь обусловлен характером синдрома. Иными словами, психическое расстройство является предиспозицией ООД. Группа негативно-личностных механизмов включает ситуационно-спровоцированные и инициативные ООД. В этих случаях больной является непосредственным участником или инициатором криминальной ситуации, а психические расстройства являются своего рода «поломанным инструментом». Преобладающими в этой группе являются негативные и психопатоподобные расстройства [156].
Резюмируя, можно отметить, что в настоящее время исследования судебных психиатров опираются на следующие положения о роли психических расстройств в генезе криминального поведения: при рассмотрении психопатологических синдромов в аспекте их сопряженности с общественной опасностью можно говорить о частичной корреляции с их тяжестью и глубиной [8, 85, 97, 307, 308]; общественная опасность является динамической характеристикой больного, степень ее может увеличиваться или уменьшаться вплоть до констатации отсутствия общественной опасности [307]; текущий синдром может выступать в роли фона, триггера или причины опасного действия больного [66, 149, 153, 194]; при рассмотрении генеза агрессивного поведения вклады продуктивной симптоматики и личностных, ситуационных факторов находятся в обратно пропорциональной зависимости [98, 120, 182].
В зарубежной судебно-психиатрической литературе определенного рода аналогом понятия «общественной опасности» является термин «риск насилия». Иногда его трактуют как риск совершения агрессивных поступков.
Несмотря на терминологическую разность, данный феномен требует решения идентичных задач: определение содержания такой опасности и ее прогнозирование, что предполагает выявление факторов риска общественно опасного поведения лиц, страдающих психическими расстройствами [382, 449, 461].
Было предложено выражать опасность через категорию вреда, анализируя следующие его компоненты: 1) характер; 2) тяжесть; 3) близость во времени; 4) частоту; 5) вероятность; 6) ситуацию; 7) условия, влияющие на вероятность [316, 380, 390, 424-426, 467, 468].
Таким образом, резюмируя состояние проблемы общественной опасности психически больных, можно отметить, что общепринятым стало понимание того, что психопатологическое состояние не предопределяет полностью совершение ООД, и раскрытие содержания понятия общественной опасности психически больных является комплексной проблемой, требующей рассмотрения и анализа разнообразных факторов: клинико-психопатологических, социальных, криминологических, психологических.
Статистическая обработка данных
Решение поставленных в работе задач осуществлялось путем проведения комплексного изучения клинико-социальных и психологических факторов общественной опасности больных с тяжелыми психическими расстройствами и психологических составляющих профессиональной деятельности специалистов, осуществляющих принудительное лечение.
Экспериментальные материалы, представленные в диссертации, получены с личным участием автора в ходе обследования (опросы, анкетирования, психологическое тестирование, патопсихологическое исследование, фокус-группы, контент-анализ).
Эмпирический материал диссертации базируется на большой выборке, включающей результаты обследования (анкетирования, опроса, психологического тестирования, фокус-группы, контент-анализ, экспертные оценки) 1708 человек в 2004-2014 гг. Экспериментальные материалы, представленные в диссертации, получены под руководством и с личным участием автора в ходе совместной работы с научными сотрудниками, медицинскими психологами Лаборатории психологических проблем су-дебно-психиатрической профилактики ФГБУ «ФМИЦ наркологии и психиатрии им. В.П. Сербского», ГКУЗ «Психиатрическая больница № 5 Департамента здравоохранения Москвы», ФКУ «Орловской ПБСТИН», ФКУ «Казанская ПБСТИН», Филиала ГБУЗ ПКБ №4 ДЗМ «ПНД №4», Филиала №3 ПКБ № 15 (ПНД №19) ДЗМ Кабановой Т.Н., Макуриной А.П., Беляковой М.Ю., Абдразяковой А.М., Макуриным А.А., Кото-вой М.А., Петелиной А.С., Токаревой Г.М., Калинкиным Д.С. Клиническую оценку состояния пациентов в соответствии с критериями МКБ-10 проводили кандидаты мед. наук, врачи-психиатры Кузнецов Д.А., Прытова Е.Б., Кайзер О.В., Ковачкин А.М. Планирование эксперимента, анализ и обобщение полученных данных выполнены лично диссертантом, что позволило сделать оригинальные выводы.
Первый этап исследования был посвящен разработке методического комплекса исследования.
В результате анализа научной литературы по проблеме судебно психиатрической профилактики, оценки степени общественной опасности и использования актуарных методов оценки риска насилия, контент анализа материалов медицинской документации, актов СПЭК, анкетирования психологов, психиатров, фокус-групп с экспертами: 1) был выделен сводный перечень факторов общественной опасности; 2.) было разработано полуструктурированное интервью для определения субъективных оценок больными различных аспектов принудительного лечения; 3) с учетом отечественных разработок в отношении защитных и рисковых факторов дезадаптации и криминализации психически больных и официальных переводов методик HCR-10 (Норвегия) и SAPROF (Нидерланды) создана Методика оценки защитных факторов (2013); 5) адаптирована на российской выборке методика изучения самоконтроля (Грасмик Г., 1993).
Второй этап исследования был посвящен изучению лиц с тяжелыми психическими расстройствами с различной степенью общественной опасности. В основную группу были включены 918 пациентов, находившихся на принудительном лечении в 2004-2014 гг. (средний возраст 39,9±11,3 года, соотношение мужчин и женщин – 2,3:1).
Группу сравнения составили психически больные, не совершавшие ООД – 110 человек, сопоставимые по клинико-социальным характеристикам с основной группой. Были обследованы 450 человек (200 мужчин, 250 женщин) психически здоровых лиц с нормосообразным поведением. Также были проинтервьированы специалисты, занятые в реабилитационных программах (врачи, медсестры, психологи, социальные работники) – 230 человек.
Критериями включения в исследование были: 1) решение судебно-психиатрической экспертной комиссии о невменяемости пациента на момент совершения ООД; 2) направление судом на принудительное лечение в психиатрический стационар (с различным режимом содержания); 3) возраст, начиная от 17 лет; 4) стационарное состояние на момент обследования.
Критериями исключения являлись: 1) начало заболевания после совершенного ООД; 2) подростковый возраст;3) острая психотическая симптоматика на момент обследования; 4) глубокие дементные состояния.
В работе была реализована схема квазиэксперимента «контроль после» групп с использованием стратегии отбора и подбора (Кэмпбелл, 1980) [161, 217].
Подбор экспериментального материала осуществлялся так, чтобы при сравнительном анализе можно было объединять или разделять испытуемых по принципу присутствия трех факторов: психопатологического, криминологического, гендерно-го, и сочетания двух и трех факторов одновременно (Рисунок 2).
Признак неэквивалентности групп выступал аналогом независимой переменной. Различие в результатах испытуемых (в межгрупповом сравнении выборочных значений зависимой переменной) приписывалось той основной базисной переменной, по которой группы отличаются между собой. Далее выделялись базисные побочные переменные, с которыми предположительно смешивались проконтролированные различия и осуществлялось новое «разбиение» испытуемых на группы. Рисунок 2. Схема квазиэкперимента
Таким образом, в основном эмпирическом исследовании использовался детерминированный метод формирования выборки (nonprobability sampling), основанный на индивидуальной оценке исследователя, а не случайном отборе элементов выборки.
В качестве источника сведений о пациентах использовались: истории болезни пациентов, находившихся на стационарном принудительном лечении; амбулаторные карты пациентов; заключения комиссии экспертов; акты освидетельствования пациентов на этапе принудительного лечения; результаты патопсихологических исследований, журналы ведения психокоррекционной работы.
В результате углубленного изучения экспериментальных групп была получена подробная описательная характеристика социально-психологических и патопсихологических особенностей больных, представляющих общественную опасность. Затем был проведен сравнительный анализ групп пациентов в зависимости от присутствия целевых признаков. Это позволило выявить комплекс характеристик, статистически значимо отличающих пациентов в зависимости от их нозологической, гендерной принадлежности, кратности совершенных ООД, их характера, психопатологического механизма ООД.
Теоретико-методическое обоснование модели профилактики общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами
Таким образом, в качестве патопсихологических факторов риска совершения повторных ООД в группе мужчин можно выделить: ситуационную обусловленность реагирования при недостаточной способности ориентироваться в простых жизненных ситуациях, а также грубые нарушения критичности.
При включении в анализ фактора нозологической принадлежности у мужчин с диагнозом шизофрения был выявлен значимый вклад в отнесение их в группу лиц, совершивших повторные ООД, следующих переменных. Эмоциональная неустойчивость, отсутствие инструментальной и социальной поддержки и стремления к ее получению наряду с низким самоконтролем и высокой внутренней конфликтностью самоотношения.
Больных ОПР мужского пола, совершивших повторные ООД, значимо отличали: выраженная социальная дезадаптация, множественные экзогении в сочетании с зависимостью от алкоголя, склонность к нарушениям внутрибольничного режима, низкий уровень эмпатии.
Для психически больных женщин в качестве патопсихологических факторов совершения повторных ООД были выделены нарушения операциональной стороны мышления в сочетании с колебаниями внимания, зависимость от алкоголя. Значимо чаще повторные правонарушения совершались в состоянии алкогольного опьянения.
При включении в анализ фактора нозологической принадлежности у лиц женского пола, больных шизофренией, был выявлен значимый вклад таких переменных, как хронический алкоголизм и возбудимые черты личности в анамнезе, многократные эпизоды аутоагрессии, снижение уровня когнитивного функционирования при выраженной импульсивности и низком уровне эмпатии. Для больных ОПР женского пола – ранняя травматизация в виде систематического физического, сексуального и эмоционального насилия, социальная дездаптация во взрослом возрасте. Среди психологических переменных – преобладание избегающих пассивных копинг стратегий и низкий уровень эмпатии.
Построенные модели оценки риска совершения повторных ООД обладают высокой прогностической ценностью для психически больных лиц мужского (0,87) и женского (0,79) пола. Деревья классификации с моделированием значимых факторов для прогнозирования риска совершения повторных ООД психически больными мужчинами выводят на первый план ситуационную обусловленность реагирования в сочетании с недостаточной ориентировкой в практических жизненных ситуациях и отсутствием заинтересованности в результате лечения. Второе правило подчеркивает роль сниженной способности к моделированию значимых условий деятельности при наличии грубых нарушений критики. Правило решений для прогноза риска совершения повторных ООД на женской выборке подчеркивает роль нарушений операционального и динамического аспектов мыслительной деятельности
Психологические факторы риска совершения повторных общественно опасных действий лицами с дефицитарными психическими расстройствами и измнениями личности, совершившими их по негативно-личностному психопатологическому механизму Среди пациентов, представляющих наибольшую опасность для общества, преобладают лица с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности, совершившие повторные ООД по негативно-личностному психопатологическому механизму. Для выявления психологических факторов риска были проанализированы данные 94 пациентов мужского пола в возрасте от 23 до 59 лет с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности, совершивших повторные ООД, Среди обследованных были 38 пациентов с диагнозом органическое психическое расстройство, 56 – с диагнозом шизофрения.
Около половины больных имели среднее образование (46,2%), неполное среднее образование получили 25,8%. 12,9% пациентов обучались во вспомогательной школе. При этом 48,4% от общего числа обследованных учились плохо и пропускали занятия.
В полных семьях воспитывались 29% обследованных, в неполных – 23,7% пациентов, 10,8% – в возрасте до 16 лет находились на попечении родственников. Конфликтные отношения со сверстниками были характерны для 48,4% пациентов, с учителями – для 34,1%. Преобладающими с юношеского возраста патохарактероло-гическими особенностями являлись возбудимость (40,9%), эмоциональная неустойчивость (34,4%) и шизоидность (22,6%).
Многократные госпитализации в психиатрический стационар (в период до совершения первого ООД) имели место в анамнезе у 83,9% больных: из них 54,9% больных были госпитализированы в связи с агрессивным поведением, а 31,9% – в связи с ухудшением клинического состояния. Суицидальные попытки в течение жизни были зафиксированы в 39,6% случаев от общего числа наблюдений. Экзоге-нии в виде неоднократных черепно-мозговых травм имели место у 19,4% пациентов. Злоупотребление алкогольными напитками отмечалось у 58,1% обследованных (зависимость от алкоголя была зафиксирована в 29% случаев). Сочетанное употребление ПАВ и алкоголя – в 21,5% случаев.
Трудовой стаж отсутствовал у 30,1% пациентов. 17,2% обследованных имели трудовой стаж менее года, около 24% – до 3 лет; стаж 9,7% больных составил более 6, но менее 10 лет. Лишь 9,7% обследованных проработали свыше 10 лет. Количество больных, находящихся в официальном или гражданском браке, составило 11,8% от общего числа обследованных, 26,9% больных были разведены или овдовели, 61,3% – холосты.
Характер первых и повторных ООД, совершенных обследованными пациентами, представлен на Рисунке 13.
Анализ характера повторных ООД показал, что уменьшение количества имущественных преступлений и увеличение доли убийств. Большая часть повторных ООД (36,7%) была совершена по прошествии года после отмены предыдущего ПЛ, 27,8% повторных преступлений – в течение первого года, 14,4% – спустя 3 года, в 14,4% случаев – не ранее чем через 5 лет после отмены предыдущего ПЛ. Следует отметить, что в 67,4% случаев повторное правонарушение было совершено ими в состоянии алкогольного опьянения.
Психологические факторы риска совершения повторных общественно опасных действий лицами с дефицитарными психическими расстройствами и измнениями личности, совершишими их по негативно-личностному психопатологическому механизму
Среди пациентов, представляющих наибольшую опасность для общества, преобладают лица с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности, совершившие повторные ООД по негативно-личностному психопатологическому механизму. Для выявления психологических факторов риска были проанализированы данные 94 пациентов мужского пола в возрасте от 23 до 59 лет с дефицитарными психическими расстройствами и изменениями личности, совершивших повторные ООД, Среди обследованных были 38 пациентов с диагнозом органическое психическое расстройство, 56 – с диагнозом шизофрения.
Около половины больных имели среднее образование (46,2%), неполное среднее образование получили 25,8%. 12,9% пациентов обучались во вспомогательной школе. При этом 48,4% от общего числа обследованных учились плохо и пропускали занятия.
В полных семьях воспитывались 29% обследованных, в неполных – 23,7% пациентов, 10,8% – в возрасте до 16 лет находились на попечении родственников. Конфликтные отношения со сверстниками были характерны для 48,4% пациентов, с учителями – для 34,1%. Преобладающими с юношеского возраста патохарактероло-гическими особенностями являлись возбудимость (40,9%), эмоциональная неустойчивость (34,4%) и шизоидность (22,6%).
Многократные госпитализации в психиатрический стационар (в период до совершения первого ООД) имели место в анамнезе у 83,9% больных: из них 54,9% больных были госпитализированы в связи с агрессивным поведением, а 31,9% – в связи с ухудшением клинического состояния. Суицидальные попытки в течение жизни были зафиксированы в 39,6% случаев от общего числа наблюдений. Экзоге-нии в виде неоднократных черепно-мозговых травм имели место у 19,4% пациентов. Злоупотребление алкогольными напитками отмечалось у 58,1% обследованных (зависимость от алкоголя была зафиксирована в 29% случаев). Сочетанное употребление ПАВ и алкоголя – в 21,5% случаев.
Трудовой стаж отсутствовал у 30,1% пациентов. 17,2% обследованных имели трудовой стаж менее года, около 24% – до 3 лет; стаж 9,7% больных составил более 6, но менее 10 лет. Лишь 9,7% обследованных проработали свыше 10 лет. Количество больных, находящихся в официальном или гражданском браке, составило 11,8% от общего числа обследованных, 26,9% больных были разведены или овдовели, 61,3% – холосты. Характер первых и повторных ООД, совершенных обследованными пациентами, представлен на Рисунке 13.
Анализ характера повторных ООД показал, что уменьшение количества имущественных преступлений и увеличение доли убийств. Большая часть повторных ООД (36,7%) была совершена по прошествии года после отмены предыдущего ПЛ, 27,8% повторных преступлений – в течение первого года, 14,4% – спустя 3 года, в 14,4% случаев – не ранее чем через 5 лет после отмены предыдущего ПЛ. Следует отметить, что в 67,4% случаев повторное правонарушение было совершено ими в состоянии алкогольного опьянения.
Рисунок 13. Распределение количества обследованных пациентов по характеру совершенных ООД (в %)
На момент обследования 77% больных были инвалидами 2 группы. Течение заболевания квалифицировалось врачами как стабильное в 33,3% случаев, быстропро-гредиентное – в 24,7%, медленно прогредиентное – в 18,3%. За период настоящего ПЛ не нарушали режимные требования отделения 57,8% больных, вербальная агрессия отмечалась в 30,1% наблюдений, физическая агрессия – в 11,8%, негативизм – в 19,6%, аутоагрессия – у 7,6% обследованных.
Анализ таблиц кросстабуляций выявил, что в группе больных шизофренией значимо больше было лиц, которые одновременно употребляли алкоголь и другие ПАВ и многократно госпитализировались до совершения преступления.
Анализ данных патопсихологического исследования в обобщенной выборке лиц, совершивших повторные правонарушения, выявил следующее. Достаточный уровень развития познавательной сферы отмечался более чем в 41,9% случаев, ориентированность в практических и бытовых вопросах – в 53,8%, способность к обучению – в 41,8%. Нарушения динамического аспекта мыслительных процессов были представлены в виде колебаний внимания (61,3%) и умственной работоспособности (20,7%), инертности мышления (49,5%).
Ассоциативная сфера обследованных характеризоваласьнеадекватностью (7,5%), формальностью(15,1%) исубъективностью (31,2%) продуцируемых ассоциаций. Среди других нарушений мышления преобладало снижение процесса обобщения (43%), искажение процесса обобщения (26,9%), нарушение способности устанавливатьлогическиесвязиизакономерности(18,3%), а также нарушения моти-вационного компонента мышления: разноплановость (21,5%), резонерство(35,5%), соскальзывания(40,9%). При этом отмечался низкий эмоционально-волевой контроль у 70,3% пациентов, нарушение критичности в широком смысле было выявлено в 60,2% наблюдений.
Анализ таблиц сопряженности на уровне статистической значимости выявил, что у больных ОПР чаще отмечался низкий уровень познавательной сферы, выраженное снижение мнестических способностей, конкретность ассоциаций, снижение уровня обобщения, неспособность к абстрагированию, непонимание условного смысла. У лиц, страдающих шизофренией, при достаточном общем уровне развития познавательной сферы и объема общеобразовательных сведений отмечались нозо-специфические нарушения мыслительного процесса: формальность и выхолощен-ность ассоциаций, искажение процесса обобщения, склонность к обобщению по субъективным критериям, явления соскальзывания и резонерства.
Особенности психологической структуры саморегуляции, самоконтроля, социальной апперцепции
Были выявлены корреляционные связи между отдельными показателями, определяющими способность к самоконтролю, частными регуляторными процессами и составляющими социальной апперцепции больных, совершивших повторные ООД (коэффициент ранговой корреляции Спирмена) (Приложения 12-14). Стремление больных к физической активности коррелирует со способностью к программированию своих действий, а также гибкостью регуляторной системы (p 0,05). Импульсивность связана с неспособностью к моделированию значимых условий деятельности (p 0,05) и отсутствием слаженного функционирования всех компонентов регуляторного процесса (p 0,05).
Далее необходимо было установить наличие взаимосвязей между самоконтролем, саморегуляцией и составляющими социальной апперцепции.
Раздражительность взаимосвязана с такими особенностями социальной апперцепции испытуемых, как неспособность распознавать эмоции изображенных персонажей (p 0,05) и понимать нюансы взаимоотношений между ними (p 0,05). Стремление к риску коррелирует со склонностью к идентификации с персонажем-агрессором (p 0,05) и тенденцией к выбору социально неприемлемых способов разрешения ситуации (p 0,05) без должной оценки отсроченного результата собственных действий.
Неразвитость способности к перспективному целеполаганию связана с неверным восприятием ситуации (p 0,05), преобладанием неадекватных (p 0,05), агрессивных (p 0,05) и социально неприемлемых вариантов ее разрешения (p 0,01). Неспособность к адекватной оценке значимых внешних и внутренних условий деятельности коррелирует с предпочтением неконструктивных вариантов разрешения проблемы (p 0,05) и с неспособностью к четкой идентификации эмоций участников ситуации (p 0,05).
Выраженные трудности продумывания последовательности собственных действий связаны с недопониманием ситуации, а также равным соотношением как адекватных, так и неадекватных способов ее разрешения (p 0,01), с тенденцией к выбору социально неприемлемых вариантов развития ситуации (p 0,05), восприятием преимущественно фактической стороны происходящего, без выделения нюансов отношений между участниками ситуации (p 0,05). Недостаточная гибкость регуляторной системы в целом связана со склонностью испытуемых фокусировать свое внимание на второстепенных деталях ситуации (p 0,01), недооценивая ее значимые параметры. Низкий общий уровень произвольной регуляции поведения в целом коррелирует со склонностью больных продуцировать неадекватные альтернативы развития ситуации (p 0,05) и предлагать неконструктивные варианты ее разрешения (p 0,05). При тех или иных дефектах осознанной саморегуляции поведения испытуемые демонстрировали склонность трактовать ситуацию с опорой на личностные смыслы (p 0,05) и несущественные детали (p 0,05).