Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор по теме исследования 15
1.1. Ишемическая болезнь сердца как медико-социальная проблема 15
1.1.1. Понятие ишемической болезни сердца и клинические представления 17
1.1.2. Медико-биологические и психологические факторы риска развития ишемической болезни сердца 20
1.1.3. Лечение и осложнения ИБС. Профилактика ИБС 23
1.1.4. ИБС в свете психосоматических концепций 27
1.1.5. Психологические аспекты лечения и реабилитации больных ИБС 30
1.2. Приверженность лечению – глобальная проблема современного здравоохранения.. 35
1.2.1. Приверженность лечению в медицине: история формирования понятия и современное состояние проблемы 36
1.2.2. Оценка приверженности лечению в современной медицинской практике 41
1.2.3. Проблема приверженности лечению в клинике хронических заболеваний. Факторы, влияющие на приверженность лечению 43
1.2.4. Исследование приверженности лечению при ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда 51
Глава 2. Материал и методы исследования 57
2.1. Процедура исследования 57
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинико-психологический метод 59
2.2.2. Психодиагностический метод 61
2.2.3. Методы математико-статистической обработки данных 67
2.3. Материал исследования 69
Глава 3. Результаты психологического исследования больных ИБС, перенесших операцию КШ 76
3.1. Результаты клинико-психологического исследования 76
3.2. Результаты сравнительного психодиагностического исследования 100
3.3. Результаты факторного и кластерного анализа данных экспертной оценки приверженности лечению 115
3.4. Результаты повторного дисперсионного анализа 118
3.5. Результаты множественного регрессионного анализа 121
Глава 4. Обсуждение результатов 125
Заключение 159
Выводы 162
Список литературы
- Медико-биологические и психологические факторы риска развития ишемической болезни сердца
- Приверженность лечению в медицине: история формирования понятия и современное состояние проблемы
- Методы математико-статистической обработки данных
- Результаты факторного и кластерного анализа данных экспертной оценки приверженности лечению
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Эпоха социальных и экономических подъемов и кризисов, которая стала объективной реальностью для современного человечества, требует от него приспособления к постоянно изменяющимся условиям существования. Подобный стиль жизни, характеризующийся чрезмерными эмоциональными и/или физическими нагрузками, может «повредить» систему адаптационных механизмов личности, приводя к соматическим, психосоматическим и психическим расстройствам (Гафаров В.В. с соавт., 2006).
«Болезни цивилизации» в современном мире получают все большее распространение, и среди них сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующие позиции: 1-е место в инвалидности и смертности от неинфекционных заболеваний (Nichols M. et al., 2012; WHO, 2012) и 2-е место в структуре заболеваемости (Там же) населения во всем мире – 17 млн человек ежегодно. Выявление причин повышения частоты ССЗ становится важным аспектом современных исследований (Копнина О.С. с соавт., 1996; Ковшова О.С. с соавт., 2010). В Российской Федерации с 2001 года на государственном уровне предпринимаются меры, направленные на раннюю профилактику, диагностику и адекватное лечение ССЗ (Чазов Е.И., 2008), проводятся крупные контролируемые исследования, например АРГУС, ПИФАГОР, АТР, РЕЛИФ (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2005; Оганов Р.Г. с соавт., 2007).
В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения 1-е
место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), получившая статус
важной проблемы как в практическом здравоохранении, так и в научно-
исследовательской деятельности. По данным Европейского
кардиологического общества, смертность от ИБС в России – максимальная в
Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год) (Захаров В.Н., 2001). В
связи с этим на сегодняшний день проблема лечения, реабилитации и
профилактики ИБС, не только влияющей на качество жизни пациентов
(Шляхто Е.В. с соавт., 2001; Бирюкова Л.А., 2009; Кувшинова Н.Ю., 2010,
2011), но и приводящей к инвалидизации и летальному исходу (Замотаев
Ю.Н., 2000; Фатенков В.Н., 2008; Свет А.В., 2009; Усольцева E.H., 2011;
Круглова Н.Е., 2013; Эфрос Л.А., Самородская И.В., 2013), является одной из
важнейших и актуальных проблем, разрабатываемых в современной
отечественной и зарубежной медицине (Чазов Е.И., 2000, 2001; Бокерия Л.А.
с соавт., 2001, 2002b, 2012; Захаров В.Н., 2001; Беленков Ю.Н., 2005; Гуревич
М.А., 2006; Демченко Е.А., 2006; Арутюнян Л.А., 2010; Карпов Ю.А.,
Сорокин Е.В., 2012; Шамес А.Б., 2013; WHO, 2007).
Высокий уровень развития современной медицины, как теоретической, так и практической, способствует прогрессу в сфере терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных: совершенствование фармакотерапии, модернизация хирургических
методов лечения, приведшее к реальному уменьшению количества летальных исходов, развитие высокотехнологичных методов лечения ИБС, позволяющих обеспечить быстрое восстановление пациентов после операций и минимизировать вероятность осложнений, – эффективность лечения больных ССЗ, в т. ч. ИБС, остается низкой (Погосова Г.В., 2002).
Установлено, что пациенты с хроническими заболеваниями не
принимают около половины назначенных лекарственных препаратов
(Hagstrm B. et al., 2004); долгосрочная приверженность лечению независимо
от заболевания неудовлетворительна и не превышает 50% (Cowell W. et al.,
2005; Cramer J. et al., 2005a). Достоверно установлена опасность низкой
приверженности лечению в клинике кардиологических заболеваний (Ho P.M.
et al., 2006а). Тем не менее среди больных ИБС, получивших
высокотехнологичное хирургическое лечение, велик процент отказа от
послеоперационных терапевтических, реабилитационных и
профилактических мер. Существующая настоятельная потребность в
разработке и внедрении мер, направленных на повышение приверженности
пациента лечению, требует всестороннего серьезного
мультидисциплинарного изучения и определяет актуальность работы, устанавливающей психологические факторы приверженности.
Степень разработанности проблемы
Роль ИБС в современной жизни породила большое количество
исследований, посвященных ее патогенетическим механизмам, формам
протекания и соответствующим методам лечения, реабилитации,
профилактики. В связи с признанием одним из самых эффективных методов
лечения ИБС операции коронарного шунтирования (КШ) большое значение
имеют работы, посвященные восстановительному лечению после
оперативного вмешательства. Однако некоторые стороны данной проблемы
остаются недостаточно разработанными. К таковым относится
приверженность восстановительному лечению после кардиохирургического вмешательства, которая исследуется крайне редко и несистематизированно (Зеленская И.А. с соавт., 2011b; Нелидова А.В. с соавт., 2015; Kulik A. et al., 2011).
Многочисленные, хотя в основном сходные по составу классификации факторов приверженности (Погосова Г.В. с соавт., 2007; Данилов Д.С., 2008; Kardas P. et al., 2013; Mathes T. et al., 2014; Yap A.F. et al., 2015) не содержат в своем составе выделенной группы психологических особенностей пациентов, влияющих на приверженность лечению. Психологические факторы не включены и в раздел т. н. факторов, связанных с пациентом. Некоторые исследователи даже заявляют о независимости приверженности пациентов от их личности (WHO, 2003; Hevey D. et al., 2007; Fuster V., 2012). Существуют разрозненные исследования отдельных психологических характеристик пациентов, влияющих на их приверженность лечению (Строкова Е.В. с соавт., 2012; Stilley C.S. et al., 2004; Weiner J.R. et al., 2008; Martn Alfonso
L.. et al., 2014), однако зачастую данные противоречивы и не отражают картину взаимосвязи приверженности и личности пациентов в целом.
Целью исследования является сравнительный анализ психологических характеристик больных ИБС с различной степенью приверженности лечению после операции коронарного шунтирования.
Для выполнения поставленной цели было необходимо решить следующие основные задачи.
-
Исследование эмоционального состояния больных ишемической болезнью сердца с различной степенью приверженности лечению после операции коронарного шунтирования.
-
Исследование внутренней картины болезни больных ишемической болезнью сердца с различной степенью приверженности лечению после операции коронарного шунтирования.
-
Исследование личностных характеристик больных ишемической болезнью сердца с различной степенью приверженности лечению после операции коронарного шунтирования.
-
Исследование стратегий совладающего поведения больных ишемической болезнью сердца с различной степенью приверженности лечению после операции коронарного шунтирования.
-
Исследование мотивационной направленности личности больных ишемической болезнью сердца с различной степенью приверженности лечению после операции коронарного шунтирования.
6. Исследование когнитивных (иррациональных и оптимистических)
установок больных ишемической болезнью сердца с различной степенью
приверженности лечению после операции коронарного шунтирования.
7. Изучение взаимосвязи психологических характеристик с
конкретными проявлениями неприверженности лечению в сравниваемых
группах больных ишемической болезнью сердца.
8. Изучение прогностической информативности различных
психологических характеристик больных ишемической болезнью сердца в
отношении степени их приверженности поддерживающему лечению после
операции коронарного шунтирования.
Объект исследования: психологический фактор приверженности лечению.
Предмет исследования: социо-демографические, психосоциальные и индивидуально-психологические характеристики больных ИБС и их связь с приверженностью лечению после операции КШ.
Гипотезы исследования
1. Приверженные и неприверженные лечению пациенты, перенесшие
операцию КШ, различаются по своим психосоциальным и индивидуально-
психологическим характеристикам; характеристики обладают
прогностической информативностью в отношении степени соблюдения
пациентами врачебных рекомендаций.
2. Существует взаимосвязь между проявлениями неприверженности лечению и психологическими характеристиками больных ИБС, перенесших операцию КШ; характер этой взаимосвязи отличается в группах приверженных и неприверженных пациентов.
Теоретическую и методологическую основу исследования
составили теоретические представления о биопсихосоциальной природе человека, его здоровья и болезни (Кабанов М.М., 1985; Бауманн У., Перре М., 1998; Карвасарский Б.Д., 2006; Engel G., 1977, 1980); гуманистическая парадигма современной медицины и клинической психологии (Вассерман Л.И. с соавт., 2011).
Понимание роли личности пациента и его социального окружения в отношении болезни и лечения основано на современных представлениях психосоматической медицины о роли психологических факторов в возникновении, течении и терапии ишемической болезни сердца (Зайцев В.П., 1980; Березин Ф.Б. с соавт., 1998; Беленков Ю.Н., 2005; Гафаров В.В. с соавт., 2005; Смулевич А.Б. с соавт., 2005; Погосова Г.В., 2007; Винокур В.А., 2008; Лазарева Е.Ю., Николаев Е.Л., 2012; Friedman M., Rosenman R., 1959). В связи с этим в настоящей работе изучались индивидуально-психологические и психосоциальные характеристики больных, страдающих ИБС и перенесших операцию КШ. Изучение отношения к лечению, а также к самой болезни проводилось на основе концепция личности как системы значимых отношений (Мясищев В.Н., 1960).
Изучение приверженности лечению проводилось в соответствии с современными представлениями о феномене приверженности долгосрочной терапии (Конради А.О., 2007; Агеев Ф.Т. с соавт., 2013; Cramer J.A. et al., 2005), о факторах, ее обусловливающих (Погосова Г.В. с соавт., 2007; DiMatteo M.R., 2004a; Kardas P. et al., 2013; Mathes T. et al., 2014), в том числе психологических (Наумова Е.А., 2007; Трифонова Е.А. с соавт., 2013; Phillips L.A. et al., 2013) и с учетом последних терминологических рекомендаций в отношении содержания данного понятия (WHO, 2003).
Научная новизна исследования состоит в следующем: впервые
разработана комплексная программа всестороннего изучения
психосоциальных и индивидуально-психологических особенностей
пациентов в связи с их приверженностью лечению; изучаются связи клинико-
психологических характеристик больных ИБС с их приверженностью
послеоперационной терапии; в результате сравнительного анализа получены
объективные данные о психологических факторах, связанных с
приверженностью лечению у пациентов, перенесших операцию КШ. Выявлены психологические предикторы неприверженного поведения у пациентов, а также три фактора, на основании которых должна проводиться оценка уровня приверженности лечению для большей объективности разделения пациентов по группам.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования. Полученные данные
расширяют психологическое содержание феномена приверженности
лечению; дополняют и расширяют существующие сведения об особенностях
пациентов с ИБС, перенесших операцию КШ, и о влиянии их
психологических характеристик на уровень приверженности лечению.
Обоснована необходимость оценивать психосоциальные и индивидуально-
психологические характеристики, влияющие на вероятность соблюдения
больными ИБС всего комплекса медицинских рекомендаций; осуществлять
дифференцированный подход к организации психотерапевтической и
просветительской работы с больными ИБС с учетом вероятностного
прогноза их приверженности лечению и характерных для них
психологических особенностей. В целом, полученные результаты
исследования вносят вклад в развитие современного направления психосоматической медицины – психокардиологии.
Практическая значимость исследования. Детальный анализ
психологического фактора приверженности лечению у больных ИБС
позволяет установить, какие индивидуально-психологические
характеристики пациентов достоверно связаны с неприверженностью
лечению. Выявленные психологические факторы, связанные с
удовлетворительной и неудовлетворительной приверженностью лечению у больных ИБС после операции КШ, дают возможность определить мишени психотерапевтической работы с целью повышения уровня приверженности лечению данного контингента пациентов в послеоперационном периоде. Полученные данные можно учитывать в процессе осуществления психодиагностического исследования и психотерапевтического воздействия в кардиохирургической клинике и планомерно включить в работу с больными, страдающими ИБС, клинического психолога. Материалы по изучению психологических факторов приверженности лечению могут быть использованы в ходе реализации профилактических и терапевтических программ для пациентов с ИБС в центрах оказания профессиональной медицинской помощи.
Методы исследования. В исследовании применялись клинико-
психологический и психодиагностический методы. Первый из них был
направлен на всестороннее изучение социально-демографических,
психосоциальных и медико-биологических характеристик пациентов, перенесших операцию КШ (осуществлялся с помощью специально разработанных структурированного интервью для пациентов и анкеты для врачей). Психодиагностический метод был направлен на изучение различных индивидуально-психологических характеристик пациентов и осуществлялся с помощью 7 тестовых психометрических методик.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Психологический фактор приверженности лечению влияет на формирование терапевтического поведения пациента. Приверженные и
неприверженные лечению пациенты, перенесшие операцию КШ,
характеризуются различными психосоциальными и индивидуально-
психологическими характеристиками.
2. Среди изученных индивидуально-психологических характеристик
пациентов наибольшей прогностической информативностью в отношении
приверженности лечению обладают такие психологические феномены, как
тип отношения к болезни и стратегии совладающего поведения пациентов.
3. Оценка приверженности лечению пациентов, перенесших операцию
КШ, должна проводиться с учетом ряда факторов: «лечебный», «физическое
состояние организма», «отказ от вредных привычек».
Достоверность результатов исследования обеспечена
многосторонним анализом современной зарубежной и отечественной литературы по теме диссертационного исследования, репрезентативностью выборки (обследовано 103 больных ИБС, перенесших операцию КШ); адекватностью использованных методов исследования, подобранных согласно сформулированным задачам; применением комплекса современных средств математико-статистической обработки результатов; содержательным количественным и качественным анализом обнаруженных явлений, соотнесением полученных денных с данными других исследований.
Апробация работы. Материалы исследования были обсуждены на
заседаниях кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-
Петербургского государственного университета; представлены на XX
Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых
«Ломоносов» (Москва, 2013), III Международной научно-практической
конференции «Психология стресса и совладающего поведения» (Кострома,
26-28 сентября 2013), научной конференции «Ананьевские чтения-2013:
Психология в здравоохранении» (Санкт-Петербург, 22-24 октября 2013), V
Международной конференции молодых ученых «Психология – наука
будущего» (Москва, Институт психологии РАН, 28-29 ноября 2013), XVIII
международной научно-практической конференции «Психология и
педагогика в современном мире: вызовы и решения» (Москва, 1 февраля 2014); Международной научной конференции молодых ученых «Психология XXI века: пути интеграции в международное научное и образовательное пространство» (Санкт-Петербург, 17-19 апреля 2014), III Всероссийской конференции «Современная психодиагностика России. Преодоление кризиса» (Челябинск, 2015), VI Международной конференции молодых ученых «Психология – наука будущего» (Москва, Институт психологии РАН, 19-20 ноября 2015); на международной конференции The 14th European Congress of Psychology (Milan, Italy, 7-10 июля 2015), на международной конференции VIII Congreso Internacional y XIII Nacional de Psicologa Clnica (Granada, Spain, 19-22 ноября 2015), на Всероссийской конференции «Кардиология в XXI веке: традиции и инновации» и 4-м Международном форуме молодых кардиологов Российского Кардиологического Общества
(Рязань, 17-18 марта 2016), на международной конференции The 8th Annual International Congress of Cardiology (Barcelona, Spain, 28-30 мая 2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, изложенных на 225 страницах компьютерного набора; содержит 31 таблицу, 4 рисунка, список литературы, включающий 380 источников, из них 210 на русском и 170 – на иностранных языках, и 3 приложения.
Медико-биологические и психологические факторы риска развития ишемической болезни сердца
Ишемическую болезнь сердца характеризует многообразие форм, своеобразие возникновения, вариабельность и фазовый характер ее протекания, соответственно, лечение ИБС прежде всего зависит от клинической формы (Беленков Ю.Н., 2005; Крюков H.H. с соавт., 2010). Например, при стенокардии и инфаркте миокарда (ИМ) тактика лечения, подбор режима активности и лекарственных препаратов может существенно различаться. Приходится констатировать, что, несмотря на достижения в решении проблем лечения ИБС, данный процесс «по-прежнему представляет труднорешаемую проблему» (Клюжев В.М. с соавт., 2004, с. 147), что подтверждается высокими показателями инвалидности и смертности от описываемого заболевания. Виды терапии при ИБС подразделяются на две группы: I. Медикаментозная терапия: 1. нитраты, 2. ацетилсалициловая кислота и др. антиагреганты, 3. -адреноблокаторы, 4. антикоагулянты, 5. цитопротекторы, 6. гиполипидемические средства, 7. ингибиторы АПФ, 8. Антагонисты калия. II. Немедикаментозная терапия: 1. эндоваскулярные методы (баллонная коронарная ангиопластика, атерэктомия, лазерная ангиопластика, стентирование), 2. АКШ, 3. МКА, 4. Прямые реконструктивные операции на коронарных артериях, 5. лазеротерапия, 6. психотерапия, 7. плазмаферез общий и иммуносорбционный, 8. климатолечение и др. методы (Клюжев В.М. с соавт., 2004, с. 148-149).
Важными составляющими лечения любой формы ИБС является ограничение физической нагрузки и постепенное наращивание ее при реабилитации и борьба с ожирением как фактором риска (Клюжев В.М. с соавт., 2004; Аронов Д.М., 2013).
В практике лечения больных ИБС современная медикаментозная терапия соседствует с методами реваскуляризации миокарда (Акчурин Р.С. с соавт., 2002; Бокерия Л.А., с соавт., 2002а; Клюжев В.М. с соавт., 2004; Беленков Ю.Н., 2005; Лякишев А.А., 2007). «Реваскуляризация миокарда с помощью коронарного шунтирования (КШ) и чрескожных вмешательств на коронарных артериях во многих случаях позволяет улучшить качество жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС), а в некоторых случаях и улучшить прогноз (Бокерия с соавт., 2012, с. 38).
На сегодняшний день КШ считается одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС. Сравнение эффективности медикаментозной терапии и операции КШ американскими исследователями свидетельствует о преимуществах оперативного лечения независимо от выраженности стенокардии, ее функционального класса: «десятилетняя выживаемость пациентов составила 27% при медикаментозном лечении и 46% – после КШ (при фракции выброса менее 35%) и 50% и 62% соответственно (при фракции выброса 35–50%)» (Velazquez E.J., 2004). На преимущества оперативных методов лечения указывается и в отечественных исследованиях (Бокерия Л.A. и соавт., 2001; 2002a; Наумова A.B., 2010; Мамаев Х.А-К., 2011).
В последние десятилетия отечественными кардиологами осуществлен целый ряд исследований, подтверждающих целесообразность выполнения операции АКШ у больных ИБС (Бусленко Н.С., Месхия М.Ш., 1988; Работников B.C., Алшибая М.М., 1996; Бокерия JI.A. с соавт., 2001; 2002a; Панов А.В. с соавт., 2007; Наумова A.B., 2010, Мамаев Х.А-К., 2011). Эффективность различных методов прямой реваскуляризации миокарда подтверждена следующими наблюдениями: «снижение фунционального класса стенокардии в результате коронарного шунтирования на протяжении года наблюдения составляет 86,5%» (Панов А.В. с соавт., 2007, с. 35); хирургические методы лечения оправданы у пациентов с тяжелой формой ИБС (ИБС с хронической сердечной недостаточностью, с ишемической кардиомиопатией, с постинфарктной аневризмой левого желудочка) при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде.
До настоящего времени окончательно не решена проблема осложнений, возникающих после КШ (Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю., 1999; Арутюнян Л.А., 2010). Причину этого видят, в частности, в увеличении количества операций, проводимых пациентам пожилого возраста и пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (Козлов К.Л., 2000; Арутюнян Л.А., 2010), что свидетельствует о необходимости постоянной оптимизации подходов к таким пациентам и организации исследований, направленных на снижение частоты послеоперационной летальности.
По данным новейших исследований, после операции КШ возникло новое патологическое состояние – рестеноз (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Sousa J.E. et al., 2003), которое акад. Ю.Н. Беленков называет «ахиллесовой пятой» реваскуляризации миокарда (Беленков Ю.Н. с соавт., 2007, с. 7). У 10% пациентов происходит окклюзия венозных аортокоронарных шунтов в течение 2-х месяцев после операции, еще у 10% – через год после операции (Bourassa M.G. et al., 1985; ACC/AHA, 2004); вероятность рестеноза, по данным исследований, составляет 15-30% и потому может привести к необходимости повторного вмешательства (Беленков Ю.Н. с соавт., 2007); возобновление клинической картины стенокардии в течение года отмечено у 30% пациентов, у 46% – через 3 года, у 50% – по прошествии 8 лет (Frey R.R. et al., 1984).
Исключительно важным является вопрос кардиологической реабилитации на госпитальном, санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах (Замотаев Ю.Н., 2000; Климко В.В., Аграненко В.С., 2001; Кохан Е., Быков В., 2003; Аретинский В.Б., 2008; Потылицина Н.М., 2008; Крюков Н.Н. с соавт., 2010; Hewson M.G., 1993). Клиническая и экономическая эффективность реабилитации доказана различными исследованиями (Лубинская Е.И. с соавт., 2012; Лубинская Е.И., 2013; Engblom E. et al., 1997). Накопленный опыт позволил внести специальный раздел о реабилитации больных после КШ в монографическое описание (Клюжев В.М. с соавт., 2004).
Эффективность проводимого больному ИБС лечения заключается не только в купировании симптомов болезни и увеличении продолжительности жизни, но и в улучшении качества жизни во время и после лечебных мероприятий (Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю., 1999; Шляхто Е.В. с соавт., 2001; Кувшинова Н.Ю., 2010).
Недостатки в лечении ИБС и ее осложнений видят, в частности, в дефиците информационной и психологической помощи, а также в требующем специальной разработки сочетании медикаментозной и психологической терапии (Гусев Е.И. с соавт., 2003; Янковская Е.М., 2008; Змановская Е.В., Рыбников В.Ю., 2010).
Приверженность лечению в медицине: история формирования понятия и современное состояние проблемы
Тест диспозиционного оптимизма был разработан на основе англоязычного опросника Life Orientation Test (LOT), предложенного М. Шейером и Ч. Карвером в 1985 году и являющегося методикой для диагностики индивидуальных различий в феномене оптимизма у испытуемых. Опросник направлен на изучение у обследуемого такой черты, как диспозиционный оптимизм, которая, согласно авторам, представляет собой комплексное явление, являющееся личностной характеристикой. Она отражает позитивные ожидания человека в отношении будущего; пессимизм, согласно данной концепции, является противоположным явлением, подразумевающим преобладание ожиданий того, что в будущем будут происходить негативные события (Scheier M.F., Carver С.S., 1985). Стоит отметить, что, согласно теории диспозиционного оптимизма, испытуемые, у которых ниже уровень оптимизма, оцениваемый методикой, в ситуациях, когда они сталкиваются со сложностями, имеют скорее негативные ожидания в отношении их преодоления и в связи с этим чаще используют пассивные или избегающие формы поведения. Также авторами отмечается, что диспозиционный оптимизм имеет большое значение как для психического, так и для физического здоровья.
В настоящем исследовании использовалась адаптация теста, составленная Т.О. Гордеевой, О.А. Сычевым и Е.Н. Осиным (Гордеева Т.О. с соавт., 2010). Тест диспозиционного оптимизма состоит из нескольких утверждений: это прямые и «обратные» вопросы, наличие которых связано с двухфакторной структурой опросника, а также четыре пункта «наполнителя», добавленные для маскировки назначения теста. В результате заполнения пациентом методики получаются значения по двум субшкалам, соответствующим его позитивным и негативным ожиданиям, а также общий суммарный балл.
Математико-статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась с помощью стандартных методов математической статистики, включенных в статистические пакеты SPSS 20.0, Statistica 17.0 и Excel XP. Для сопоставления результатов клинико-психологического исследования в группах приверженных и неприверженных лечению пациентов достоверность различий частот встречаемости ответов оценивалась с помощью анализа таблиц сопряженности и критерия 2-Пирсона, различия средних показателей рассчитывались с помощью критерия U-Манна-Уитни. Для анализа различий между группами пациентов по психодиагностическим показателям использовался дисперсионный анализ (ANOVA). Затем для более детального изучения различных аспектов приверженности лечению был проведен факторный анализ (с помощью метода главных компонент) совокупности утверждений из анкеты на приверженность – таким образом были получены три фактора приверженности лечению, на основе которых вся выборка пациентов была вновь разделена на группы с помощью кластерного анализа. Вновь полученные группы (три) повторно сравниваются между собой с помощью дисперсионного анализа с множественными сравнениями методом Шеффе.
Для изучения взаимосвязи зависимой переменной (за которую была принята переменная «группа») с независимыми переменными (то есть всеми психологическими характеристиками, полученными в результате психодиагностического исследования), а также для оценки вклада в предсказание зависимой переменной всех независимых переменных был проведен множественный регрессионный анализ.
Полученные в результате математико-статистического анализа данные представлены в Главе 3 в таблицах и графиках. 2.3. Материал исследования
В данном параграфе приводится описание социально-демографических и клинических характеристик обследованной выборки пациентов, которая, согласно поставленным задачам исследования, была разделена на две группы сравнения: 1-я группа – приверженные лечению пациенты, и 2-я группа – неприверженные лечению пациенты.
В исследовании принимали участие пациенты Федерального государственного бюджетного учреждения «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Минздрава России, страдающие ИБС и перенесшие хирургическую реваскуляризацию миокарда – операцию КШ.
Критерии включения пациентов в исследование были следующие: информированное согласие больных; диагностированная ишемическая болезнь сердца; проведенная операция коронарного шунтирования без тяжелых осложнений.
Критерии исключения были следующие: наличие у пациентов клинически диагностированных психических расстройств и/или когнитивного дефицита. Социально-демографические характеристики В исследовании приняло участие 103 пациента, страдающих ИБС и перенесших операцию КШ, – 53 приверженных и 50 неприверженных лечению пациента. Средний возраст выборки составил 60,14±8,95 лет. 82,5% выборки составили мужчины (43 пациента приверженные и 42 – неприверженные), 17,5% – женщины (10 пациенток – приверженные, 8 – неприверженные лечению). В обеих группах преобладают лица мужского пола; данное гендерное соотношение обследованной выборки обусловлено спецификой эпидемиологии ИБС и тем фактом, что операция КШ по статистике чаще проводится лицам мужского пола (O Connor G.T. et al., 1993; Jacobs A.K. et al., 1998; Guru V. et al., 2006; Blasberg J.D. et al., 2011).
Методы математико-статистической обработки данных
Исходя из данных, приведенных в табл. 10, можно судить об особенностях представлений пациентов в отношении этиологических факторов заболевания. Наиболее распространенным фактором, вызвавшим, по мнению пациентов, развитие ИБС, оказалось наличие в прошлом или настоящем большого количества стрессовых ситуаций, переживаний и эмоционального перенапряжения в связи с ними: около трети всех обследованных пациентов отметили, что считают именно его основной причиной, повлиявшей на появление у них ИБС. В группе приверженных лечению пациентов почти 40% больных посчитали, что именно стресс явился основной причиной развития болезни. В группе неприверженных лечению пациентов этот фактор ведущим назвало меньшее число пациентов – около 30%. Среди неприверженных пациентов наиболее распространенным был ответ о влиянии внешних воздействий, например, перенесенных серьезных травм или сопутствующих заболеваний, обычно не имеющих отношения к ССС, на развитие ИБС (около 40%). При этом данная группа пациентов признает, что врачи не проводят подобных параллелей между их актуальным заболеванием и прошлым травматическим опытом, но сами пациенты считают, что эти явления связаны. Приверженные лечению пациенты в два раза реже выбирали данный фактор – он встречается примерно у 20% первой группы.
Около 20% как одной, так и другой группы пациентов отмечают, что считают отягощенную по части ССЗ наследственность основным фактором, вызвавшим у них развитие ИБС; они отмечают, что их близкие родственники страдали тем же заболеванием, часто протекавшим в тяжелой форме и зачастую манифестировавшимся в том же возрасте, что и у самих пациентов. 7,5% приверженных лечению пациентов убеждены, что ИБС вызвана физическим перенапряжением в прошлом (например, наличием тяжелого физического труда). В группе неприверженных пациентов подобного мнения придерживается 2% больных. 5,7% пациентов из группы приверженных лечению высказались за то, что причиной развития ИБС послужил нездоровый образ жизни: они признают, что имеют или имели в прошлом на протяжении длительного периода вредные привычки, не следили за качеством своего питания, курили и проч., при этом они осознают пагубное влияние данного поведения на свое здоровье и считают, что именно оно, скорее всего, стало решающим фактором при развитии ИБС. При этом в группе неприверженных лечению пациентов подобный вариант ответа, связанный с осознанием влияния факторов риска, не был выбран ни одним больным (0%). Неприверженные больные чаще затруднялись дать однозначный ответ на вопрос о причинах развития их заболевания, так как они не связывают болезнь с какой-либо конкретной ситуацией и затрудняются говорить о ее причинах – 12% группы (в группе приверженных пациентов за данный вариант ответа высказались 5,7%). Пациентам также задавался вопрос об ограничениях, с которыми они сталкиваются в связи с ИБС, о зонах фрустрированности в связи с болезнью.
Сравнение двух групп пациентов позволило сделать вывод о том, что приверженные и неприверженные лечению больные статистически значимо различаются по признаку «зоны фрустрированности».
Бльшая часть (64%) приверженных пациентов выбрали вариант ответа, свидетельствующий об их неудовлетворенности своим физическим состоянием. В группе неприверженных пациентов данный ответ встречался достоверно реже – в 34% случаев (p 0,01). Также приверженные пациенты жаловались на неудовлетворенность своей работоспособностью (13,2%) и на ограничения привычек (например, из-за необходимости соблюдения диеты) и привычного образа жизни в связи с болезнью, что дается им непросто (11,3%). В группе неприверженных пациентов распределение по данным вариантам ответов составило 16% и 8% соответственно, т. е. они больше страдают от невозможности продолжать свой труд в полном объеме и меньше страдают из-за ограничения своих привычек.
В группе неприверженных лечению пациентов достоверно чаще, чем в группе приверженных, встречается недовольство из-за материальных затруднений, вызванных заболеванием (например, небольшой достаток из-за вынужденного ухода с работы или большие траты на лекарства, требующиеся для лечения ИБС) 12% и 2% групп соответственно. Также пациенты, не соблюдающие рекомендации врачей, статистически достоверно чаще говорят о том, что не чувствовали никаких ограничений и не испытывали сложностей из-за своей болезни, она их ни в чем не ограничивала, и они вели полноценный образ жизни, как если бы были совершенно здоровы (30%, p 0,01).
Все обследованные пациенты были опрошены на предмет их осведомленности об особенностях своего заболевания, ходе течения операции и правилах и режиме восстановительного периода. Стоит отметить, что при поступлении в больницу, а также перед выпиской всем пациентам предоставляется полная информация по данным вопросам как в виде печатных брошюр разъяснительного характера, так и индивидуальных бесед с лечащим врачом и, по желанию больных, посещения так называемых «школ пациентов». Однако не все пациенты считают, что получили необходимую им информацию в полном размере, или же признают, что не уделили ей должного внимания и постарались «не фиксироваться» на ней. Данные об уровне осведомленности пациентов, по их собственному признанию, представлены в табл. 12.
Результаты факторного и кластерного анализа данных экспертной оценки приверженности лечению
ИБС, занимающую 1-е место в структуре заболеваемости болезней системы кровообращения, считают опасным заболеванием с неблагоприятным клиническим прогнозом. По данным ГНИЦ профилактической медицины, от ИБС в Российской Федерации «страдают около 10 млн граждан в возрасте 40-70 лет» (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007, с. 4). Медико-социальная эффективность лечения этого заболевания на сегодняшний день не достигает желаемого уровня: «Коэффициенты смертности от ИБС в нашей стране, как у мужчин, так и у женщин, в 3 раза превышают среднеевропейские показатели» (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007, с. 4). Проблема ее лечения остается одной из приоритетных задач не только отечественного, но и мирового здравоохранения, несмотря на то, что ситуация с ИБС в некоторых странах выглядит несколько оптимистичнее. В заболеваемости и смертности ИБС существуют в т. ч. и региональные различия, например, между европейскими странами, «с отчетливо возрастающим градиентом в направлении с Запада на Восток и с Юга на Север» (Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2007, с. 4).
Разностороннее изучение ИБС, современное понимание ее патогенетических механизмов и методов лечения, определение модифицируемых и немодифицируемых ФР при ИБС подтверждает, что консервативная медикаментозная терапия эффективна у ограниченного контингента пациентов, в связи с чем в процессе лечения стенозирующего коронарного атеросклероза упрочиваются позиции различных методов реваскуляризации миокарда. Хирургическое лечение ИБС (хирургическая реваскуляризация миокарда) признано одним из выдающихся достижений медицины XX века (Бокерия Л.А. с соавт., 1999; Шабалкин Б.В., 2001) и самым эффективным методом лечения больных с ИБС (Webster J. et al., 1974; CASS, 1983). За 12 последние 30 лет ХХ в. в мире было проведено более 15 млн операций реваскуляризации миокарда.
Операция аортокоронарного шунтирования признается одним из наиболее эффективных хирургических методов лечения ИБС, их число в мировой и отечественной практике возрастает: например, в ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург) «за период с 2008 г. по 2012 г. (5 лет) число выполняемых операций КШ увеличилось в 2,8 раза» (Лубинская Е.И., 2013, с. 3).
Интенсивное внедрение подобных методов лечения сопровождается повышением их эффективности и качества. Операция КШ дает хорошие ближайшие результаты, однако она является паллиативным методом лечения ИБС, поскольку не устраняет основных причин этого заболевания (Панов А.В. с соавт., 2007; Бокерия Л.А. с соавт., 2012). Кроме того, у специалистов нет единого мнения по поводу отдаленных результатов КШ (Сабирова Э.Ю. с соавт., 2012).
Из всего вышесказанного следует важный вывод о том, что «клиническая эффективность операции АКШ … определяется реабилитационной программой, именно на этапе специализированной медицинской реабилитации (долечивания), направленной на закрепление результатов оперативного и консервативного лечения, предотвращение осложнений и повторных сосудистых катастроф, физическую и медико-психологическую реадаптацию больных ИБС» (Аретинский В.Б., 2008). Таким образом, важность постоперационного периода в лечении ИБС определяет значимость фактора приверженности лечению пациентов.
Существуют данные о том, что у перенесших КШ приверженность ниже, чем у проходящих консервативное лечение пациентов (Kulik A. et al., 2011). Следовательно, данный контингент требует более пристального изучения с позиций приверженности лечению.
Общепринятое мнение об отсутствии универсального фактора приверженности лечению (WHO, 2003) и сложном взаимовлиянии факторов наряду с имеющимися данными о разной степени приверженности одного и того же пациента к разным видам терапии – медикаментозной и немедикаментозной (McHorney C., 2009; Fuster V., 2012) – определяет актуальность разработки данной проблемы.
Без преувеличения можно сказать, что в исследованиях последних десятилетий огромное внимание уделяется факторам, которые могут оказывать влияние на приверженность терапии. Существуют исследования, посвященные изучению экономических и социальных (DiMatteo M.R., 2004a), демографических факторов (таких как возраст и пол пациентов) и факторов, связанных с отношениями между пациентом и врачом (Vlasnik J.J. et al., 2005; Theofilou P., Panagiotaki H., 2012; Marchena-Girldez C. et al., 2013; Escolar-Gutirrez M.C. et al., 2014; Laba T.-L. et al., 2015), организационных факторов, связанных с лечебным процессом (Ющук Н.Д. с соавт., 2016; Shaw E. et al., 1995; Claxton A.J. et al., 2001; Kaplan R.C. et al., 2004; Choi-Kwon S. et al., 2005; Al-Qasem A. et al., 2011; Rendn-Medina M.A. et al., 2014).
Происходит накопление эмпирического материала о различных факторах, влияющих, по данным исследователей, на уровень приверженности пациентов. Так, Kardas P. с соавт. (2013) в результате анализа 51 работы с комплексными обзорами данных выявили 771 фактор, так или иначе влияющих на приверженность лечению при хронических заболеваниях. Из них большинство было связано с фактом выполнения рекомендаций и лишь 47 оказались детерминантами «настойчивости» (т. е. постоянства, продолжительности и регулярности) в следовании терапевтическим мерам (Там же).
В русле того же исследовательского направления предпринимаются попытки систематизировать полученные эмпирические данные. Так, было разработано множество классификаций факторов приверженности лечению (Погосова Г.В. с соавт., 2007; Kardas P. et al., 2013). Например, факторы объединяют в следующие классы (группы): социальные и экономические; связанные с терапией; связанные с пациентом; связанные с системой здравоохранения (Mathes T. et al., 2014). Некоторые авторы при определении барьеров на пути к соблюдению пациентами рекомендаций врачей в отношении медикаментозной терапии для описания составленных ими классификаций используют образное название «модель цветка», где «сердцевиной» является приверженность лечению, а вокруг нее расположены пять «лепестков» факторов: «фактор пациента», «фактор лечения», «фактор врача», «системный фактор» и «прочие факторы» (Yap A.F. et al., 2015). Существуют множество других классификаций, но они в основном сходны с вышеописанными. Обычно подобные классификации являются результатом детализированного обзора существующих литературных источников и анализа многочисленных эмпирических исследований, проведенных в области приверженности лечению (Jin J. et al., 2008; Alsolami F. et al., 2012).
В группу факторов, связанных с пациентом, традиционно включают такие аспекты, как возраст, пол, этническая принадлежность и т. д. Также проводятся исследования, нацеленные на анализ характера влияния убеждений пациентов о своем здоровье и лечении на степень их приверженности (Vermeire E. et al., 2001; Horne R. et al., 2013; Phillips L.A. et al., 2013).