Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Принципы разработки профилактических программ в области здоровья 14
1.1. Теоретико-методологическая основа разработки профилактических программ в области здоровья 14
1.1.1. Виды профилактики 14
1.1.2. Модели профилактики рискованного поведения в сфере здоровья
1.1.2.1. Модель убеждений в отношении здоровья 16
1.1.2.2. Модель стадий изменения поведения 17
1.1.3. Мотивационное интервьюирование 20
1.2. Фетальный алкогольный синдром 24
1.2.1. Историческая справка. Определения ФАС 24
1.2.2. Эпидемиология 26
1.2.3. Диагностика 28
1.2.4. Факторы риска возникновения ФАС 35
1.2.5. Употребление алкоголя женщинами 38
1.2.6. Воздействие алкоголя на плод 44
1.3. Профилактика ФАС 50
Глава 2. Организация исследования 54
2.1. Разработка метода краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику ФАС 54
2.2. Материалы и методы исследования
2.2.1. Дизайн исследования 60
2.2.2. Материалы исследования 62
2.2.3. Методы исследования
2.2.3.1. Скрининг 64
2.2.3.2. Методика «Аудит» 64
2.2.3.3. Метод «Календарь» 65
2.2.3.4. Базовое интервью 65
2.2.3.5. Последующее интервью (3, 6 и 12 месяцев) 66
2.2.3.6. Методика «Большая пятерка» (Big 5) 66
2.2.3.7. Метод мотивационной индукции (ММИ) 67
2.2.3.8. Методика оценки уровня субъективного контроля (УСК) 68
2.2.4. Методы математико-статистической обработки данных 70
Глава 3. Результаты изучения психологических эффектов краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику ФАС 72
3.1. Результаты изучения уровня знаний, установок и поведения женщин детородного возраста, связанных с употреблением алкоголя во времябеременности 72
3.1.1. Изучение уровня знаний о ФАС, установок в отношении употребления алкоголя во время беременности и влияния алкоголя на плод 72
3.1.2. Изучение уровня реального употребления алкоголя 73
3.2. Результаты изучения динамики уровня знаний, установок и поведения женщин детородного возраста, связанных с употреблением алкоголя во время беременности, до и после двухфокусного краткосрочного вмешательства 77
3.2.1. Сравнительное изучение изменений уровня знаний о ФАС (через 12 месяцев) 77
3.2.2. Сравнительное изучение изменений установок в отношении употребления алкоголя во время беременности и влияния алкоголя на плод (через 3, 6 и 12 месяцев) 78
3.2.3. Сравнительное изучение динамики реального употребления алкоголя (через 3, 6 и 12 месяцев) 82
3.2.4. Результаты изучения уровня знаний, установок, поведения и их динамики (через 12 месяцев) у беременных женщин 84
3.3. Результаты изучения степени риска возникновения беременности под влиянием алкоголя у женщин детородного возраста до и после двухфокусного краткосрочного вмешательства 89
3.3.1. Результаты изучения степени риска у женщин, планирующих беременность 92
3.4. Изучение социально-демографических и индивидуально психологических характеристик женщин детородного возраста и их взаимосвязей с риском возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя 94
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 118
Заключение 121
Библиография
- Модели профилактики рискованного поведения в сфере здоровья
- Дизайн исследования
- Изучение уровня знаний о ФАС, установок в отношении употребления алкоголя во время беременности и влияния алкоголя на плод
- Результаты изучения степени риска возникновения беременности под влиянием алкоголя у женщин детородного возраста до и после двухфокусного краткосрочного вмешательства
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Одной из важнейших медико-социальных проблем нашего общества, которая требует разработки научно-обоснованных профилактических программ, является высокий уровень потребления алкоголя. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, критический уровень потребления алкоголя составляет 8 л на душу населения в год (ВОЗ, 2009). Уровень потребления алкоголя в России значимо превышает эту отметку и составляет 12,8 литров (ВОЗ, 2016). По данным Министерства здравоохранения РФ в начале 2017 этот уровень снизился до 10 литров. Особые опасения специалистов вызывает высокий уровень алкоголизации женского населения, который сопровождается размыванием гендерных различий в степени алкоголизации и характере употребления алкоголя (Шурыгина И.И., 2010; Рощина Я.М., 2012). Данные исследования, проведенного Институтом социологии РАН в 10 городах России среди населения в возрасте от 18 до 60 лет, демонстрируют, как изменилось алкогольное поведение женщин и девушек за последние 40 лет: снизился возраст алкогольного дебюта, который для девушек составил 15,7 лет, а также средний возраст первого алкогольного опьянения, который за полвека сократился на 5 лет и составил 16,8 лет; первая проба алкоголя в возрасте до 16 лет стала независящей от пола нормой, а слабоалкогольные напитки являются частью молодежной культуры и неотъемлемым атрибутом отдыха (Позднякова М.Е., 2011). Употребление алкоголя в значительных количествах не только наносит урон физическому и психическому здоровью, но имеет и негативные социальные последствия, увеличивая число разводов, сиротства и правонарушений.
Негативное влияние алкоголя на женский организм хорошо известно (Bohman М., 1981; Пятницкая И.Н., 1988; Анохина И.П., 2000). Однако наиболее серьезные последствия может иметь употребление алкоголя во время беременности, приводящее к развитию у ребенка фетального алкогольного синдрома (ФАС) и нарушений фетального алкогольного спектра (ФАСН). ФАС является одной из основных причин умственной отсталости, нарушений поведения и процесса обучения, а также социальной дезадаптации (Дикке Г.Б., 2011). Распространенность ФАС составляет от 2 до 7 на 1000 рожденных детей, что превышает распространенность ряда врожденных нарушений, таких как синдром Дауна, аутизм и т.д. (Пальчик А.Б., Легонькова С.В., 2011).
Фетальный алкогольный синдром является неизлечимым заболеванием, которое проявляется на протяжении всей жизни человека. Единственным способом предотвращения этих нарушений является отказ женщины от употребления алкоголя во время беременности (Riley E., 2004; Varavikova E., Balachova T., 2010). В связи с этим разработка программ, направленных на профилактику ФАС, является актуальной и значимой медико-социальной проблемой.
Разработка профилактических программ в области здоровья в настоящее время рассматривается как одна из важнейших прикладных задач клинической психологии (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2004; Балашова Т.Н., Исурина Г.Л., Цветкова Л.А., Волкова Е.Н., Боннер Б., 2012; Цветкова Л.А., Антонова Н.А., Ерицян К.Ю., 2013; Агибалова Т.В., 2013). Методология создания подобных программ предполагает проведение серии научных исследований, направленных на определение проблемы, сбор данных о проблемном поведении и характеристиках
специфической группы, на которую будет направлено вмешательство, и разработку на этой основе новой профилактической программы, которая подвергается эмпирической проверке (Varavikova E., Balachova T., 2010; Балашова Т.Н., Волкова Е.Н., Исурина Г.Л., Пальчик А.Б., Цветкова Л.А., Шапкайц В.А., 2012). В соответствии с этим в рамках проекта «Профилактика ФАС и нарушений нейроразвития у детей в России», в котором принимали участие Санкт-Петербургский государственный университет, Нижегородский государственный педагогический университет и Центр Наук о Здоровье Университета Оклахомы (США), была разработана профилактическая программа. Основными профилактическими мерами этой программы являются направленное информирование на основании скрининга характера употребления алкоголя женщинами детородного возраста и стиля контрацепции, а также двухфокусное краткосрочное клинико-психологическое вмешательство, направленное на профилактику ФАС и ФАСН (Balachova T., Bonner B., Chaffin M., Isurina G., Shapkaitz V., Volkova E., Tsvetkova L., Grandilevskaya I., Burina E., 2011).
Внедрение этой программы в практику требует проведения рандомизированного контролируемого клинического испытания, которое в настоящее время является «золотым стандартом» при оценке вмешательств в области здоровья. Поэтому исследование психологических эффектов краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику фетального алкогольного синдрома (ФАС), является актуальной задачей.
Степень разработанности проблемы. В 1968 году П. Лемоин с соавторами описали нарушения в развитии у 127 детей, матери которых страдали алкоголизмом (Lemoine P., Harousseau H., 1968). В 1973 году К. Джоунс и Д. Смит более детально и систематически описали специфические особенности нарушений у детей, чьи матери употребляли алкоголь во время беременности. Именно они ввели термин Фетальный Алкогольный Синдром (ФАС) (Clarke M., Gibbard W., 2003). С этого момента ФАС стал проблемой, которой уделяют внимание многие специалисты: стали проводиться исследования и на их основе разрабатываться профилактические программы, появляться научные и практические публикации по данной тематике (Streissguth A., O’Malley K., 2000; Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Легонькова С.В., 2006; Gray J., 2010; Zolotova E., 2011).
В России до 2003 года лишь отдельные клиницисты уделяли внимание этой проблеме (Пальчик А.Б., 1997). С 2003 года факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета совместно с Центром Наук о Здоровье Университета Оклахомы (США) и Нижегородским государственным педагогическим университетом проводил серию исследований, посвященных ФАС и его профилактике (Balachova T., Bonner B., Isurina G., Tsvetkova L., Volkova E., Burina E., 2012). В начале 2011 года был создан Координационный совет по профилактике вреда здоровью от алкоголя и фетального алкогольного синдрома при Центральном НИИ Организации и Информатизации Здравоохранения Министерства здравоохранения РФ. Данная тематика активно развивается группой исследователей из Иркутска (Протопопова Н.В., Колесникова Л.И., Марянян А.Ю., 2013). В частности, в 2015 году А.Ю. Марянян была защищена диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук на тему: «Патофизиологическое воздействие различных доз слабоалкогольных напитков на систему «мать-внезародышевые органы-плод» и здоровье новорожденных и детей». Однако профилактическая программа, разработанная в рамках проекта
«Профилактика ФАС и нарушений нейроразвития у детей в России», является единственной и не исследованной с точки зрения ее эффективности.
Целью исследования явилось изучение психологических эффектов двухфокусного краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику Фетального Алкогольного Синдрома (ФАС).
Задачи исследования:
-
Изучение у женщин детородного возраста уровня знаний о фетальном алкогольном синдроме, установок в отношении употребления алкоголя во время беременности и влияния алкоголя на плод.
-
Изучение уровня реального употребления алкоголя женщинами детородного возраста.
-
Сравнительное изучение изменений уровня знаний женщин детородного возраста о ФАС до и после двухфокусного краткосрочного вмешательства (через 12 месяцев).
-
Сравнительное изучение у женщин детородного возраста изменений установок в отношении употребления алкоголя во время беременности и влияния алкоголя на плод до и после двухфокусного краткосрочного вмешательства (через 3, 6 и 12 месяцев).
-
Сравнительное изучение динамики реального употребления алкоголя женщинами детородного возраста до и после двухфокусного краткосрочного вмешательства (через 3, 6 и 12 месяцев).
-
Сравнительное изучение степени риска возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя, у женщин, прошедших и не прошедших двухфокусное краткосрочное вмешательство.
-
Изучение социально-демографических и индивидуально-психологических характеристик женщин детородного возраста (уровня субъективного контроля, особенностей мотивации, личностных особенностей) и их взаимосвязей с риском возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя.
Объект исследования: психологические эффекты краткосрочного вмешательства (изменение знаний, установок и поведения в отношении употребления алкоголя и контрацепции).
Предмет исследования: знания, установки, реальное поведение в отношении употребления алкоголя и контрацепции, социально-демографические и личностные характеристики, особенности мотивации, уровень субъективного контроля женщин детородного возраста.
Гипотезы исследования:
-
Женщины детородного возраста характеризуются низким уровнем знаний о ФАС и негативном влиянии алкоголя на плод, противоречивыми установками в отношении употребления алкоголя во время беременности, а также высоким риском возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя.
-
Разработанное в рамках проекта «Профилактика ФАС и нарушений нейроразвития у детей в России» двухфокусное краткосрочное вмешательство повышает уровень информированности о ФАС, влияет на изменение установок в отношении употребления алкоголя во время беременности и способствует снижению реального употребления алкоголя женщинами детородного возраста.
-
Изменения, достигнутые под влиянием двухфокусного краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику ФАС и ФАСН, являются устойчивыми и имеют в катамнестическом периоде позитивную динамику.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили теоретические основы профилактики рискованного поведения в сфере здоровья, в частности подходы к профилактике социально значимых заболеваний (Гурвич И.Н., 1999; Никифоров Г.С., 2009; Шаболтас А.В., 2015), модель убеждений в отношении здоровья (Health Belief Model) (Rosenstock I., 1974), транстеоретическая модель или модель стадий изменения поведения (The Transtheoretical model or The stages of change) (Prochaska J., DiClemente K., 1982, 1991), метод мотивационного интервьюирования (Miller W., Rollnick S., 1991; Sobell L. et al, 2000), метод двухфокусного краткосрочного вмешательства (Balachova T., 2008) и методология разработки профилактических программ в области здоровья (Andreasson S. et al, 2000; Sobell L., Ellingstad T., Sobell M., 2000; Miller W. et al, 2006; Owens L., 2010; Gray J., 2010; Балашова Т.Н., Исурина Г.Л., Грандилевская И.В., Регентова А.Ю., Печенежская М.С., Бурина Е.А., 2010).
Научная новизна исследования. Настоящая работа является первым в России клинико-психологическим и экспериментально-психологическим исследованием, посвященным изучению психологических эффектов краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику ФАС. Впервые на российской выборке изучен уровень информированности женщин детородного возраста о вредных последствиях для будущего ребенка употребления алкоголя матерью во время беременности, изучены установки в отношении употребления алкоголя в этот период, а также реальный уровень употребления алкоголя женщинами детородного возраста. В рамках исследования впервые применен метод двухфокусного краткосрочного вмешательства, основанного на принципах мотивационного интервью, с целью профилактики ФАС; проведено рандомизированное исследование, направленное на выявление его психологических эффектов. Изучена динамика уровня знаний, установок в отношении употребления алкоголя во время беременности, а также уровня реального употребления алкоголя женщинами детородного возраста через 3, 6 и 12 месяцев после двухфокусного краткосрочного вмешательства. Изучена динамики риска возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя, у женщин, прошедших и не прошедших краткосрочное вмешательство. Изучены социально-демографические и индивидуально-психологические характеристики женщин детородного возраста (уровень субъективного контроля, особенности мотивации, личностные особенности) и их взаимосвязи с риском возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Результаты исследования углубляют и развивают «модель убеждений в отношении здоровья» (Rosenstock I., 1974), раскрывая взаимосвязь уровня знаний, установок и реального поведения женщин детородного возраста и механизмы формирования поведения, направленного на профилактику фетального алкогольного синдрома и сохранение здоровья матери и ребенка. Выявлена ведущая роль информации и значимости ее источников в формировании установок и поведения, связанных с профилактикой ФАС. Сформированы представления об уровне информированности женщин детородного возраста о влиянии алкоголя на плод и ФАС, доминирующих установках в отношении употребления алкоголя во время беременности, а также реальном употреблении алкоголя женщинами детородного возраста. Выявлено, что риск возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя, взаимосвязан с рядом социально-демографических характеристик. Индивидуально-6
психологические характеристики не оказывают существенного влияния на риск возникновения ФАС и ФАСН. В ходе исследования отработаны и апробированы разработанные в рамках проекта «Профилактика ФАС и нарушений нейроразвития у детей в России» метод двухфокусного краткосрочного вмешательства, основанного на принципах мотивационного интервью, и технология обучения врачей-гинекологов его практическому использованию по стандартной схеме. Проведено рандомизированное контролируемое исследование психологических эффектов краткосрочного вмешательства и их динамики в катамнестическом периоде, подтвердившее позитивный характер динамики и устойчивость изменений. Двухфокусное краткосрочное вмешательство может быть рекомендовано для внедрения в практику врачей-гинекологов и клинических психологов как эффективный метод профилактики фетального алкогольного синдрома (ФАС) и нарушений фетального алкогольного спектра (ФАСН).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Уровень знаний женщин детородного возраста о ФАС является низким; установки, связанные с употреблением алкоголя во время беременности и негативным влиянием алкоголя на плод, носят противоречивый характер.
-
Риск возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя, взаимосвязан с рядом социально-демографических характеристик. Индивидуально-психологические характеристики не оказывают существенного влияния на риск возникновения ФАС и ФАСН.
-
Разработанное в рамках проекта «Профилактика ФАС и нарушений нейроразвития у детей в России» двухфокусное краткосрочное вмешательство увеличивает знания о ФАС, формирует адекватные установки в отношении влияния алкоголя на плод и употребления алкоголя во время беременности и снижает реальное употребление алкоголя женщинами детородного возраста.
-
Психологические эффекты краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику ФАС и ФАСН, имеют позитивную динамику в течение 12 месяцев и являются устойчивыми.
Апробация работы. Результаты исследования были доложены и обсуждены на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета, на заседании научной секции «Перинатальная психология, психопатология и психотерапия» Общественной организации «Санкт-Петербургское психологическое общество» (2012), на научном семинаре Санкт-Петербургского государственного университета «Научные исследования в области здоровья» (2012), на научной конференции «Здоровая женщина – здоровый новорожденный» (2012, 2013), в рамках симпозиума «Фетальный Алкогольный Синдром» международной научной конференции «Раннее вмешательство и психическое здоровье детей: от учреждения к семейному окружению» (2013), на научной конференции «Ананьевские чтения» (2013, 2014, 2015, 2016), на международной научной конференции «Психология 21 века» (2014, 2016), на общероссийской конференции «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (2014), на зимней психологической школе СПбГУ (2015, 2016), на международной научно-практической конференции «Рождение и жизнь: клиническая психология детства» (2015), на научно-практической конференции «Комплексная психологическая помощь в здравоохранении и образовании» (2016), на международной научной конференции «Ломоносов» (2016), а также на Мировом
конгрессе по алкоголю и алкоголизму ISBRA/ESBRA Международного и Европейского обществ биомедицинских исследований алкоголизма.
По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования результатов диссертационных исследований.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложенных на 188 страницах компьютерного набора; содержит 6 таблиц, 25 рисунков, список литературы, включающий 190 источников, из них 70 — на русском и 120 — на иностранных языках, и 13 приложений.
Модели профилактики рискованного поведения в сфере здоровья
В настоящее время существует несколько основных классификаций профилактических воздействий. Наиболее широко распространенной является классификация по стадии заболевания, на которую направлено то или иное воздействие. Данная классификация успешно применима к заболеваниям, которые имеют четкие диагностические критерии, а также стадии развития. В рамках классификации выделяют первичную, вторичную и третичную профилактики.
Первичная профилактика направлена на предотвращение возникновения какого-либо заболевания. Данный тип профилактики в основном реализуется путем минимизации риска возникновения заболевания. Вторичная профилактика представляет собой предотвращение уже имеющего заболевания. Зачастую данный вид профилактики сводится к скринингу (ранней диагностике заболевания) и дальнейшему соответствующему лечению. Третичная профилактика направлена на предотвращение/сокращение негативных последствий имеющегося заболевания, а также на профилактику рецидивов. Наряду с вышеперечисленными типами профилактики в научной литературе встречаются еще базовая и четвертичная профилактики. Базовая профилактика направлена на минимизацию факторов риска развития заболевания, в основном это социо-демографические факторы (например, низкий уровень образования) и факторы окружающей среды (например, неблагоприятная экологическая обстановка). Четвертичная профилактика представляет собой устранение негативных последствий лечения (например, излишнее употребление лекарственных средств).
Существует также более поздняя классификации, предложенная в 1994 году Медицинским Институтом (США). Данная классификации имеет свою основу в типологии объекта профилактических воздействий. В рамках классификации выделяют универсальную, прицельную и направленную профилактики.
Универсальная (на популяционном уровне) профилактика направлена на все население города/региона/страны или на всех представителей локализованных социальных групп (например, военные, лица преклонного возраста). Универсальная профилактика не учитывает факт наличия какого-либо заболевания или факторы риска его возникновения. Прицельная (селективная, на групповом уровне) профилактика направлена на специфические группы населения, риск возникновения какого-либо заболевания выше именно у представителей данных групп (например, низкообеспеченные слои населения). Направленная (на индивидуальном уровне) профилактика нацелена на отдельных лиц, которые практикуют рискованное поведение или имеют индивидуальные особенности, увеличивающие риск возникновения заболевания (Гурвич И.Н., 2000; Никифоров Г.С., 2000, 2002; Цветкова Л.А., Антонова Н.А., Ерицян К.Ю., 2013; Шаболтас А.В., 2014; Карвасарский Б.Д., 2014).
В данной работе рассматривается первичная и частично вторичная прицельная (селективная) профилактика на групповом уровне.
В настоящее время существует достаточно большое количество различных профилактических моделей, направленных на снижение/предотвращение рискованного поведения в области здоровья (Никифоров Г.С., 2013). В целом, подавляющее большинство таких моделей направлены на изменение поведения. В каждой модели учитываются различные компоненты, такие как информация, знания, установки, убеждения, намерения, мотивация и др.; также в моделях описываются различного рода взаимосвязи между данными компонентами.
Среди таких моделей можно выделить: теорию обоснованных или мотивированных действий (Ajzen I., Fishbein M., 1975), теория спланированного поведения (Fishbein M., 1975), модель «Информация – Мотивация – Поведенческие навыки» (Fisher J., Fisher W., 1992). Но самой востребованной моделью является модель убеждений в отношении здоровья (Rosenstock I., 1974).
Модель убеждений в отношении здоровья (англ. Health Belief Model) была создана в 1950-х годах американскими специалистами Службы Общественного Здоровья (Rosenstock I., 1974). Данная модель разрабатывалась в рамках социальной психологии. Центральным положением данной модели является тезис о том, что «восприятие личной угрозы является необходимой предпосылкой для изменения поведения» (Шаболтас А.В., 2015), то есть идея о том, насколько хорошо человек понимает последствия своего поведения относительно сохранения и нарушения собственного здоровья.
Рассматриваемая модель состоит из 4 основных компонентов: 1. индивидуальные различия, которые влияют на поведение; 2. восприятие и осознание человеком угрозы своему здоровью; 3. ожидания в отношении реализации действий (осознание преимуществ, сложностей и затрат); 4. факторы реализации желаемого поведения. Согласно данной модели, для того, чтобы добиться изменений, необходимо изменить систему убеждений. Убеждения формируются в зависимости от совокупности внешних и внутренних факторов. К внешним (объективным) факторам относят различные сообщения в СМИ, случаи заболевания определенной болезнью кого-то из знакомых и/или близких и пр. К внутренним (субъективным) факторам следует отнести социально-демографические и психологические характеристики человека (Цветкова Л.А., Антонова Н.А., Ерицян К.Ю., 2013). Учитывая широкий охват различных компонентов в описываемой модели, именно она была положена в основу данной работы.
Дизайн исследования
При этом наиболее широко известными и применяемыми являются «4-цифровой диагностический код» и система, предложенная Центром Контроля Заболеваний (США). CDC включает в себя следующие диагностические критерии: 1. лицевая дисморфия; 2. дефицит роста и веса; 3. аномалии ЦНС; 4. употребление алкоголя матерью в период беременности (подтверждено / не подтверждено). Первые 3 критерия являются клиническими проявлениями и будут подробно раскрыты в пункте 1.2.4.2. «Проявления ФАС». Рассмотрим четвертый диагностический критерий, который выделяет Центр Контроля Заболеваний (США) – это употребление алкоголя матерью во время беременности (подтверждено / не подтверждено). Информация о том, принимала женщина алкоголь в период беременности или нет, очень важна при постановке диагноза. Однако эту информацию не всегда можно получить. Например, если ребенок проживает в приемной семье или в детском доме. В таких случаях необходимо найти информацию об употреблении алкоголя матерью, если это невозможно, то при наличии трех вышерассмотренных критериев диагноз все равно будет поставлен. На основании этого рассматривается 2 варианта документирования употребления женщиной алкоголя: 1) Употребление алкоголя в период беременности установлено с помощью клинического наблюдения, подтверждений самой матерью или другим надежным источником, медицинских записях, положительных тестов на алкоголь, сведений о лечении от алкоголизма и др. 2) Употребление женщиной алкоголя в период беременности установлено не было. Не было найдено ни подтверждающей информации, ни опровергающей (ребенок из приемной семьи, из детского дома, противоречивые факты о приеме алкоголя матерью в пренатальный период) (Warren К. et al, 2011).
Для осуществления корректной диагностики выделяют определенные последовательные этапы: 1. Подозрение диагноза ФАС у ребенка. Родители, опекуны, педагоги, работники социальных служб и здравоохранения замечают у ребенка трудности, проблемы в развитии. При возникновении подозрений о диагнозе ФАС, ребенка направляют к различным специалистам для мультидисциплинарного исследования (психолог, генетик, психиатр и др.). Существует несколько причин, влияющих на необходимость всестороннего исследования ребенка: ? было установлено, что женщина принимала алкоголь во время беременности, особенно, если употребление было значительным (более 7 доз за неделю, более 3-х доз за 1 раз); ? родители или опекуны подозревают ФАС у ребенка; ? имеются все три лицевые дисморфии; ? дефицит роста и/или веса и 1-3 лицевые аномалии; ? имеются 1-3 лицевые дисморфии и одна или более аномалия ЦНС; ? имеются 1-3 лицевые аномалии, дефицит роста, одна или более аномалий ЦНС (Floyd R. et al, 2005). 2. Всестороннее обследование и оценка. Обследование состоит из клинического опроса (с родителями/опекунами, с обследуемым ребенком), обзора отчетов (медицинские данные о рождении, вмешательствах), изучения данных из образовательных учреждений (успеваемость, обучение, поведение), результатов психологического и/или психоневрологического исследований (уровень развития). При обследовании важно учитывать возраст исследуемого, слабые и сильные стороны развития, отношение семьи к проблеме, отношения к семье окружающих. 3. Обратная связь. Определение диагноза, сообщение его обследуемому, семье (результаты исследования, план вмешательств, информация о причинах возникновения ФАС), оказание психологической поддержки семье, определение коррекционной программы, а также планирование помощи больному и его семье (Bertrand J. et al, 2004; Dannaway D., Mulvihill J., 2009). Проявления ФАС В целом, фетальный алкогольный синдром имеет множество различных признаков, проявляющихся в различных сферах развития ребенка. Все клинические проявления можно разделить на три группы: 1. Мозговые аномалии и расстройства, связанные с деятельностью центральной нервной системы, включая неврологические аномалии, умственную отсталость, нарушения поведения, нарушения интеллекта и/или аномалии структуры мозга. 2. Пренатальный и/или постнатальный дефицит роста и веса. 3. Специфические особенности строения лица: короткая глазная щель, сглаженный губной желобок, тонкая верхняя губа (кайма верхней губы) (CDC). Рассмотрим подробно каждую из 3 групп клинических проявлений фетального алкогольного синдрома. Группа 1. Аномалии ЦНС Все отклонения со стороны ЦНС делят на 3 группы. Это структурные, неврологические и функциональные изменения у ребенка.
К структурным изменениям относятся: маленькая или предельно уменьшенная окружность головы (10 процентиль или ниже), в соответствии с возрастом и полом ребенка; значительные мозговые аномалии (изменения размера и/или формы мозолистого тела, мозжечка, базального ганглия).
Неврологические изменения – это регистрирование неврологических нарушений, которые не связаны с постнатальным поражением мозга (послеродовая травма, лихорадка, высокая температура, другие легкие неврологические признаки). Функциональные изменения представляют собой нарушения, дефициты, проблемы в функционировании ЦНС. В зависимости от того, каким именно было воздействие алкоголя на плод (в какой период, в каких количествах), функциональные нарушения у каждого ребенка индивидуальные. Все изменения этой группы можно разделить на 2 вида: 1) общий познавательный дефицит / существенная задержка развития детей; 2) дефициты в 3-х или более специфических функциональных сферах. Принято выделять 6 функциональных сфер: A) Познавательные дефициты, связанные с развитием: неспособность к обучению, неравномерный профиль познавательных навыков, недостаточность учебных достижений, значительная разница между вербальными и невербальными навыками и замедленной реакцией на стимулы, плохая обработка поступающей информации. Б) Дефициты организационных функций: плохая организация, планирование, недостаточность использования стратегий для решения поставленной цели, конкретность мышления, неспособность отсрочить вознаграждение, трудность в выполнение многошаговой инструкции, недостаток торможения, бедность суждений, трудность в применении знаний, навыков в новых ситуациях. B) Дефицит моторных функций: повреждение грубой и/или тонкой моторики, затруднения при письме или рисовании, неуклюжесть, тремор, трудность в удержании равновесия. В младенчестве может отмечаться плохой сосательный рефлекс.
Изучение уровня знаний о ФАС, установок в отношении употребления алкоголя во время беременности и влияния алкоголя на плод
Пристальное внимание к проблеме фетального алкогольного синдрома специалисты в России стали обращать в начале 2000-х годов. Исследования по данной тематике начались в 2003 году в рамках серии исследовательских проектов «Профилактика ФАС у детей в России» («Профилактика фетального алкогольного синдрома у детей в России», 2003-2007; «Разработка обучающих материалов для профилактики фетального алкогольного синдрома у детей в России», 2005-2007; «Здоровье детей в России: Обучение по фетальному алкогольному синдрому», 2007-2008; «Профилактика фетального алкогольного синдрома и нарушений нейроразвития у детей в России», 2007-2013). В рамках данных проектов, в котором принимали участие Центр наук о здоровье университета Оклахомы (США), Санкт-Петербургский государственный университет и Нижегородский государственный педагогический университет, были изучены уровень знаний о ФАС у женщин детородного возраста и врачей (гинекологов и педиатров), установки в отношении употребления алкоголя во время беременности, реальное употребление алкоголя женщинами, риск возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя, практика врачей гинекологов по обсуждению темы употребления алкоголя.
Были выявлены наиболее значимые для женщин источники информации, а также предпочтительные способы ее подачи. Результаты исследования показали, что ни женщины, ни врачи-гинекологи не обладают необходимыми знаниями о ФАС и не имеют четких установок на отказ от употребления алкоголя во время беременности, а врачи явно недостаточно затрагивают на приеме тему употребления алкоголя. Таким образом, были выявлены существующие дефициты и определены пути их восполнения. Результаты исследования показали, что наиболее значимыми источниками информации, которые могли бы повлиять на характер употребления алкоголя и отказ от него во время беременности, является мнение врача-гинеколога и научно обоснованная информация, представленная в доступном виде. Это определило характер основных профилактических мероприятий: разработка информационных брошюр и профилактического вмешательства, осуществляемого врачом-гинекологом (Fleming M. et al, 2002). Разработанные информационные брошюры (приложение 2) были протестированы и подтвердили свое влияние на знания, установки и реальное поведение, связанное с употреблением алкоголя.
Заключительным этапом проекта явилось изучение действенности разработанного краткосрочного вмешательства, направленного на профилактику ФАС и представляющего собой центральное мероприятие профилактической программы. Именно этому и посвящено настоящее исследование.
В настоящем исследовании в качестве респонденток набирались женщины репродуктивного возраста. Как известно, данная группа лиц входят в так называемую группу уязвимых лиц при проведении исследований с участием человека (Бурина Е.А., 2015). Все этические нормы и правила при проведении данного исследования были соблюдены. В рамках проекта была разработана форма информированного согласия для женщин. Собранные данные и материалы хранились при соблюдении правил хранения документации. Исследование было одобрено Этическим Комитетом Санкт-Петербургского государственного университета и Этическим Комитетом Университета Оклахомы, США.
В рамках проекта «Профилактика фетального алкогольного синдрома и нарушений нейроразвития у детей в России» был разработан метод краткосрочного вмешательства и тренинг для обучения данному методу врачей-гинекологов. Стандарт исследования был обеспечен мониторингом работы врачей со стороны супервизора (приложения 3, 4).
Краткосрочное вмешательство – это метод психологического консультирования, основывающийся на методе мотивационного интервьюирования, ориентированный на проблемы клиента и направленный на мотивирование клиента к позитивным изменениям образа жизни (Бурина Е.А., 2016). Краткосрочное вмешательство – двухфокусное, так как зависит от выбора клиентки: уменьшение/отказ от употребления алкоголя или эффективное применение средств контрацепции. Следовательно, цель метода – мотивирование женщины к позитивным изменениям в поведении относительно употребления алкоголя и использования средств контрацепции. Цель формулируется самой женщиной в зависимости от ее желания, жизненной ситуации и готовности к изменениям (Velasquez M. et al, 2009).
Зачастую женщина узнает о том, что она беременна через месяц или полтора после наступления беременности. При этом она продолжает вести привычный образ жизни, вероятно, употребляя алкоголь (например, праздники, значимые события). Хорошо известно, что первый триместр беременности является особо чувствительным к алкоголю, так как именно в этот период закладываются основы для дальнейшего внутриутробного развития плода (Skagerstrom J., Chang G., Nilsen P., 2009). Таким образом, женщина, не подозревая, наносит непоправимый вред будущему ребенку. Многие женщины говорят, что если они забеременеют, то перестанут употреблять алкоголь, и это правильное поведение, но существует период, когда женщина еще не знает, что она беременна. Именно этот период и является самой основной мишенью краткосрочного вмешательства.
Рассмотрим основные принципы краткосрочного вмешательства: 1. Просвещать – безоценочно предоставлять информацию, факты о влиянии алкоголя на женское здоровье, в частности на еще не родившегося ребенка, а не обвинять женщину; 2. Предоставлять возможность выбора: надежное применение средств контрацепции или прекращение/уменьшение употребления алкоголя; 3. Подчеркивать ответственность самой женщины за выбор, который она делает; 4. Поддерживать и выражать уверенность в способности женщины изменить поведение. Вышеперечисленные принципы в целом соответствуют основным положениям мотивационного интервьюирования. Стоит отметить, что данный метод может быть успешно реализован не только психологом, но и врачом, социальным работником, а также любым специалистом, освоившим приемы проведения вмешательства. Это, несомненно, является одним из преимуществ подхода (Fleming M., 1999; Lock C. et al, 2006).
Также необходимо подчеркнуть, что вмешательство действительно является краткосрочным методом, и в целом может занимать от 3 до 7 минут, что делает выбранный подход удобным для проведения в различных условиях. Безусловно, время проведения зависит от опыта специалиста, реализующего данный метод, и от ситуации, в которой находится клиент.
Результаты изучения степени риска возникновения беременности под влиянием алкоголя у женщин детородного возраста до и после двухфокусного краткосрочного вмешательства
К подгруппе женщин, планирующих беременность, были отнесены женщины, которые на вопрос о причинах отказа от контрацепции ответили, что они не предохранялись, так как хотят родить ребенка.
В подгруппу планирующих беременность вошли 32 женщины (средний возраст – 28,5 лет): 14% (N=20) в экспериментальной и 9% (N=12) в контрольной группах. На момент начала исследования 45% женщин экспериментальной группы и 33% участниц контрольной группы находятся в зоне риска.
Было также проанализировано поведение в отношении употребления алкоголя женщинами данной подгруппы. В начале исследования среднее количество дней употребления алкоголя за последние 90 дней статистически значимо не различается между группами: женщины экспериментальной группы употребляют алкоголь 13 дней (M=13,51; SD=10,21), а участницы контрольной – 11 дней (M=11,69; SD=10,01). Эти средние показатели статистически значимо не отличаются от идентичных средних показателей выраженности изучаемого фактора в экспериментальной и контрольной группах в целом. В последующих замерах (через 3 и 6 месяцев) средний показателей количества дней употребления также статистически значимо не отличается от показателей выборки в целом. Спустя 12 месяцев в контрольной группе наблюдается статистически значимое различие (t(11)=-2,344, p 0,05): женщины, которые хотят ребенка, в среднем употребляют алкоголь 2 дня за последние 90 дней (M=2,08; SD=2,11), в то время как средний показатель по контрольной группе равен 3,5 дням (M=3,51; SD=2,03). Это может свидетельствовать о том, что женщины, желающие ребенка, были более чувствительны к информированию, нежели те, кто актуально не планировал беременность. В экспериментальной группе статистически значимых различий не наблюдается, при этом все женщины, и те, которые планируют беременность (M=2,60; SD=2,09), и те, которые не планируют (M=3,33; SD=1,96), употребляют алкоголь в среднем 2,5 дня за последний 90 дней.
Были проанализированы показатели средней дозы алкоголя, употребляемой за один раз женщинами, планирующими беременность. В целом, все 32 женщины употребляют статистически значимо меньше (M=1,78; SD=0,75) нежели те, кто не планирует беременность в данный период времени (M=2,35; SD=11,19): t(31)=-4,286, p 0,001. Статистически значимых различий в замерах через 3 и 6 месяцев выявлено не было, так как в общем все женщины с разной скоростью уменьшали количество употребляемого алкоголя. Спустя 12 месяцев в экспериментальной группе наблюдается статистическая тенденция (t(19)=-1,909, p 0,1): средняя доза алкоголя, употребляемого участницами, планирующими беременность, находится на уровне 1,5 дозы (M=1,85; SD=1,66), а средняя доза у тех, кто не планирует, равна 2,5 (M=2,56; SD=1,54). В контрольной группе наблюдается статистически значимое различие (t(11)=-3,32, p 0.01): женщины, планирующие беременность, употребляют в среднем 1 дозу (M=1,33; SD=1,15), а те, которые не планируют – 2,5 дозы (M=2,44; SD=1,63), то есть так же, как и респонденты экспериментальной группы.
Из 32 женщин, желающих детей, в процессе исследования забеременели 7 участниц экспериментальной группы и 3 – контрольной. Результаты исследования этой группы женщин представлены в п. 3.2.4. Таким образом, результаты изучения степени риска возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя, у женщин, планирующих беременность, показало, что через 12 месяцев такой риск у беременных женщин снижается более значимо, чем во всей выборке. Изменения в реальном употреблении алкоголя в большей степени выражены у беременных женщин в экспериментальной группе. 3.4. Изучение социально-демографических и индивидуально-психологических характеристик женщин детородного возраста и их взаимосвязей с риском возникновения беременности, подверженной влиянию алкоголя Для изучения индивидуально-психологических характеристик (уровня субъективного контроля, особенностей мотивации, личностных особенностей) женщин детородного возраста из 280 респондентов случайным образом были выбраны 80 участниц исследования: 40 – в экспериментальной группе и 40 – в контрольной. В таблице 4 представлены социально-демографические характеристики респондентов.
Результаты изучения индивидуально-психологических характеристик, в частности уровня субъективного контроля и личностных особенностей, не выявляют статистически значимых различий между экспериментальной и контрольной группами, все характеристики находятся в диапазоне средних значений. В таблицах 5 и 6 представлены средние значения, полученные по методикам «Большая пятерка» и «Уровень субъективного контроля» соответственно.