Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные подходы к исследованию помешательства сомнений (ПС)... 12
1.1. Феноменология навязчивых сомнений 15
1.1.1. Помешательство сомнений с преобладанием навязчивостей повторного контроля (НПК) 15
1.1.2. Помешательство сомнений с преобладанием тревожных руминаций («умственной жвачки») 17
1.1.3. Помешательство сомнений с преобладанием навязчивых явлений, возникающих «по контрасту» 19
1.2. Основные нарушения психических процессов, возникающие в структуре помешательства сомнений, и подходы к их изучению 22
1.2.1. Нарушение мнестической функции 22
1.2.2. Нарушения оценки данных прошлого опыта 24
1.2.3. Влияние искаженных установок и когнитивных схем 26
1.2.4. Аффективно-обусловленные искажения процесса обработки
информации 29
1.2.5. Аномалии процесса принятия решения (ППР) 31
1.2.6. Патохарактерологические особенности пациентов, страдающих навязчивостями 34
1.3. Постановка проблемы исследования 40
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 7
2.1. Методический этап исследования 47
2.2. Общая характеристика материала исследования 51
2.3. Методики основного исследования. Принципы оценки и интерпретации результатов 56
2.4. Статистическая обработка данных 67
Глава 3. Результаты исследования когнитивной сферы и процесс принятия решения у больных с помешательством сомнений и в контрольных выборках испытуемых 71
3.1. Результаты проведения экспериментальной методики на запоминание визуальных стимулов и действий с ними 71
3.1.1. Сравнение результатов больных с ПС, пациентов группы клинического контроля и здоровых испытуемых 72
3.1.2. Сравнение результатов больных помешательством сомнений с преобладанием в картине болезни различной симптоматики 78
3.2. Результаты исследования зрительной и слухоречевой памяти в выборке
больных с ПС и в группе клинического контроля 82
3.2.1. Анализ результатов проведения методики на заучивание 10-ти слов... 82
3.2.2. Анализ результатов проведения методики на заучивание 5-ти фигур... 83
Глава 4. Результаты тестирования больных с помешательством сомнений с помощью клинических шкал 85
4.1. Результаты тестирования с помощью Опросника депрессивности Бэка (BDI) 85
4.2. Результаты тестирования с помощью Шкалы психастении Деникера-Генри (ШП) 87
Глава 5. Результаты исследования индивидуально-личностных особенностей больных с помешательством сомнений 90
5.1. Результаты тестирования с помощью сокращенной версии Опросника структуры характера и темперамента Клонинжера (ТО-140) 90
5.2. Результаты тестирования с помощью Многомерной Шкалы Перфекционизма Фроста (FMPS) 104
5.3. Анализ распределения оценок по опросникам внутри выборки больных с ПС. Сопоставление клинической систематики ПС и распределения больных по психологическим параметрам 109
5.3.1. Анализ девиаций профиля Опросника структуры характера и темперамента (ТСІ-140) внутри выборки больных с ПС 110
5.3.2. Сравнение результатов больных с ПС различных клинических групп по основным параметрам Многомерной шкалы перфекционизма Фроста (FMPS) 119
5.4. Анализ корреляций между показателями по основным параметрам
психометрических методик в выборке больных с ПС 123
CLASS Глава 6. Обсуждение результатов 12 CLASS 7
6.1. Особенности когнитивных процессов больных с ПС и пациентов группы клинического контроля 127
6.2. Стратегия поведения в эксперименте и специфика процесса принятия решения у больных с ПС и у испытуемых контрольных выборок 130
6.3. Индивидуально-личностные особенности больных с ПС 139
6.3.1. Психологические особенности, типичные для больных с обсессивным расстройством с картиной «помешательства сомнений» 139
6.3.2. Паттерны личностных черт, специфичные для определенных групп больных с ПС; их связь с преобладанием определенного типа клинической симптоматики 144
6.3.3. Диагностические возможности опросника ТО-140 при тестировании больных с пограничной психопатологией 154
6.4. Изменения мотивационной сферы у пациентов с навязчивыми сомнениями 158
Заключение 167
Выводы 177
Библиография 180
Приложения 189
- Феноменология навязчивых сомнений
- Сравнение результатов больных с ПС, пациентов группы клинического контроля и здоровых испытуемых
- Результаты тестирования с помощью Опросника депрессивности Бэка (BDI)
- Анализ распределения оценок по опросникам внутри выборки больных с ПС. Сопоставление клинической систематики ПС и распределения больных по психологическим параметрам
Введение к работе
Актуальность исследования За последние десятилетия отечественной патопсихологией был накоплен значительный объем знаний о нарушениях психической деятельности при таких тяжелых заболеваниях, как шизофрения, эпилепсия и др. Наряду с этим, в настоящее время приоритетным является изучение природы пограничных психических состояний. Данную группу расстройств отличает относительно неглубокий уровень симптоматики, а также особо тесная связь клинической картины с индивидуально-личностными особенностями больного. В силу этого, психологическое исследование, проводимое в клинике «малой» психиатрии, несет уже не только вспомогательные функции (уточнение диагноза, оценка эффективности лечения), но приобретает характер глубокого многоуровневого изучения личности больного и его эмоционального состояния [1].
Рост числа подобных исследований у нас в стране и за рубежом делает особенно насущной проблему создания целостного представления о природе пограничных психических расстройств. Наиболее перспективным направлением, призванным удовлетворить эту потребность, является синдромный подход, при котором в качестве основной задачи анализа выступает выявление общих психологических механизмов, обуславливающих возникновение и закономерное сочетание подчас совершенно разрозненных симптомов нарушений психических функций. Благодаря обширному инструментарию и разработанной методологической базе, вклад данного направления в изучение путей патогенеза невротических расстройств может быть весьма существенным.
В данной работе метод синдромного анализа был применен к одному из относительно малоизученных психопатологических феноменов - обсессивному
расстройству с картиной «помешательства сомнений» (ПС). Комплекс навязчивых сомнений включает целый ряд разнородных феноменов (неуверенность в выполнении рутинных действий и достоверности происшедшего, болезненная нерешительность, мучительные опасения о возможной ошибке, болезненная нерешительность, навязчивое стремление возвращаться к обсуждению одной и той же темы и др.) и может сопровождаться не только идеаторными, но и поведенческими нарушениями, а также патологическими изменениями личности [5,14].
Для пато-психологического исследования помешательство сомнений представляет значительный интерес в связи с тем, что данная группа феноменов обнаруживает определенное сходство, позволяющее предположить наличие в их основе общих психологических механизмов, хотя указанные состояния не составляют единого клинического синдрома.
Принимая во внимание тот факт, что помешательство сомнений, возникая у лиц активного трудоспособного возраста, в дальнейшем обнаруживает тенденцию к рецидивирующему течению и нередко способствует вторичной социальной дезадаптации больных, изучение этих состояний представляется весьма важным также с точки зрения их правильного распознавания и выбора адекватных лечебных, психо-коррекционных и реабилитационных подходов.
Актуальность исследования для общей психологии связана возможностью рассматривать комплекс навязчивых сомнений в качестве модели для изучения аномального протекания процесса принятия решений и вычленения основных факторов, влияющих на данный процесс.
Целью исследования было изучение психологических механизмов, лежащих в основе полиморфных проявлений помешательства сомнений.
Объектом исследования явилась когнитивная и мотивационно-личностная сфера психики больных при обсессивном расстройстве с картиной «помешательства сомнений» и других вариантах обсессивных состояний (без навязчивых сомнений).
Предметом исследования явилось влияние психологических факторов на оформление психопатологической структуры комплекса помешательства сомнений.
В соответствии с целью работы в исследовании были поставлены следующие задачи:
1) разработка и адаптация стандартизированных психометрических методик исследования личности, а также оценка их диагностических возможностей при использовании в клинике пограничных психических расстройств;
2) изучение особенностей протекания психических процессов у больных с помешательством сомнений на модели организации процесса запоминания и субъективного оценивания эффективности собственного функционирования;
3) сравнительный анализ когнитивных нарушений у больных обсессивным расстройством с картиной «помешательства сомнений» и пациентов с иными вариантами обсессивной патологии (без навязчивых сомнений);
4) выявление основных патохарактерологических особенностей, присущих больным с помешательством сомнений;
5) изучение взаимосвязи между вариантом клинической картины помешательства сомнений и индивидуально-личностными особенностями больного.
В основу исследования были положены следующие гипотезы: 1) Нарушения психической деятельности и патологические изменения характера больных, возникающие в рамках различных клинических вариантов помешательства сомнений, могут иметь в своей основе общие
психологические механизмы.
2) Патогенез комплекса навязчивых сомнений может быть обусловлен не столько первичными расстройствами познавательных процессов, сколько изменениями в мотивационной сфере больных.
3) Связь между клиническим вариантом развития помешательства сомнений и личностным складом пациента может носить непрямой характер и выражаться накоплением у больных данной нозологии определенных патохарактерологических черт.
Научная новизна работы заключается в том, что автором впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное экспериментально-психологическое исследование нарушений ряда психических процессов при обсессивных состояниях с картиной «помешательства сомнений».
Сравнительный анализ результатов обследования больных с помешательством сомнений с результатами испытуемых контрольных выборок (больные обсессивным расстройством без навязчивых сомнений и здоровые испытуемые) впервые дал возможность оценить относительный вклад когнитивных и мотивационных нарушений в оформление клинической картины «помешательства сомнений».
С применением методологии синдромного анализа показано, что нарушения высших психических функций и личности больных с помешательством сомнений выступают в качестве закономерных проявлений единого патопсихологического синдрома, ведущее место в котором занимают нарушения мотивационно-личностного компонента деятельности.
Впервые проведена оценка взаимосвязи между преобладающим типом симптоматики и наличием у больного с помешательством сомнений определенных паттернов личностных особенностей. Результаты проведенного психометрического тестирования показали, что пациентам с доминированием в картине болезни поведенческих расстройств (навязчивостей повторного
контроля) свойственны шизоидные и обсессивные черты, а также выраженная тенденция аутизации и самоизоляции. Для пациентов с преобладанием идеаторных расстройств (тревожных руминаций, навязчивых сомнений, возникающих «по контрасту») характерно сочетание черт зависимости и тревожности с более или менее выраженным истерическим радикалом, а также высокая социализированность.
Практическое значение диссертационной работы состоит в том, что в ней впервые детально прописана структура патопсихологического синдрома, характерного для помешательства сомнений.
Полученные результаты могут быть использованы как для выбора адекватных лечебных и психокоррекционных методов, так и для более точного прогнозирования ожидаемой эффективности психотерапевтических воздействий и перспектив социальной реабилитации пациента в зависимости от его индивидуально-личностных особенностей. На основе результатов данного исследования разработан комплекс рекомендаций, применяемых в клинической практике при работе с данной категорией больных.
Результаты диссертационной работы послужили частью более широкой программы по адаптации и эмпирической валидизации ряда диагностических методик [сокращенная версия опросника Клониндоісера (ТСІ-140)2, Многомерная шкала перфекционизма Фроста (MPS), Шкала психастении Деникер-Генри (ШП)], которые успешно применяются при работе с пациентами клиники пограничных психических расстройств.
Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на научных конференциях: Российского психологического общества «Психология и ее приложения» (Москва, 2002) и Института
психологии РАН «Творческое наследие А.В.Брушлинского и O.K. Тихомирова и современная психология мышления» (Москва, 2003)
Работа апробирована на заседании кафедры нейро- и патопсихологии МГУ им. М.В.Ломоносова 16 июня 2004 года.
Основной материал диссертации опубликован в 6 работах, среди которых 3 статьи, 2 тезисов докладов и 1 аннотация.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах основного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы из 165 наименований и 12 приложений. Основной текст работы иллюстрирован 23 рисунками и 18 таблицами.
Феноменология навязчивых сомнений
Принято считать, что потребность в навязчивых действиях чаще всего является производной от уже существующих фобий, при этом сомнение больного в своей способности к совершению того или иного действия сопровождается его повторением [14,31]. Навязчивые перепроверки -«повторный контроль» - исходно служат цели предотвращения некоторой угрозы, которая и вызывает страх больного. Однако, со временем проверки могут полностью трансформироваться в ритуальные действия, утратив первоначальную «защитную функцию». Установлено, что навязчивости повторного контроля развиваются у лиц, для которых характерны такие преморбидные черты, как пугливость, повышенная ранимость, в сочетании с замкнутостью, снижением потребности в общении, бедностью интересов, соответствующие шизоидному (F.60.1) и ананкастному (обсессивно-компульсивному) (F.60.5) расстройствам личности по МКБ-10 [14]. В начале развития заболевания больные, как правило, сохраняют критическое отношение к своим страхам и навязчивостям, осознавая их нелепость и неуместность, однако по внутреннему ощущению пациентов эти явления остаются неподвластны их сознательным усилиям [124,126].
Предметом сомнений, сопровождаемых навязчивым стремлением к многократному повторению определенных действий могут становиться самые различные сферы жизнедеятельности больного: рутинные операции, гигиена, поведение в обществе и т.д. Наиболее часто как в клинических, так и в субклинических выборках, встречаются сомнения в выполнении обыденных хозяйственных и производственных действий, проявляющиеся неуверенностыо в их правильности и завершенности и возникающим у больного ощущением неполноты, неудовлетворенности результатом. Сомнения могут проявляться также неуверенностью в однозначном усвоении услышанного извне или в понимании собственных высказываний окружающими. По завершении беседы больной не может отвлечься от мучительной потребности последовательного обдумывания всех деталей уже оконченного разговора, мысленного проговаривания каждой фразы, каждого слова по слогам. В связи со страхом загрязнения или заражения часто возникают навязчивости, связанные с повторным мытьем (чаще - рук, предметов, продуктов).
Сам акт повторного контроля направлен на событие, которое возможно, имело место в прошлом, но нередко он инициируется страхом нежелательного события в будущем. При наиболее тяжелом протекании патологического процесса пациенты теряют способность доверять своим органам чувств и сомневаются во всем, даже при непосредственном контакте с подтверждающей информацией, которая должна была бы разрушить все сомнения. Они не в состоянии знать простые вещи, такие как "трава действительно зеленая", что отражает конфликт между сенсорным восприятием и интеллектом, обозначаемый Rapoport (1993) как "дефект в знании" {defect of knowing) [128]. Подобный больной уже ничего не может «принять на веру», не доверяет сам себе и вынужден прибегать за помощью к окружающим, назойливо задавая одни и те же вопросы. Нередко эти явления сопровождаются ощущением утраты контроля над собственными поступками и мыслями, в результате чего больной выдвигает порой абсурдные предположения том, что он может совершить или уже совершил некоторое практически невозможное действие (принятие «невероятного за действительное» [93]).
Сомнения в виде тревожных руминаций формируются как составная часть депрессивного симптомокомплекса наряду с идеями вины и малоценности [3]. Borkovec (1983) определяет руминаций как "цепочку мыслей или образов, в основе которых лежит негативный аффект, и относительно неподконтрольных сознанию" [55, с.10]; это есть некоторая направленная на разрешение проблемы умственная активность, провоцируемая чувством тревоги или страха [55]. Именно избыточная аффективная заряженность, по мнению большинства авторов [41,63,69,78,153], и приводит к тому, что больные оказываются не в состоянии абстрагироваться от бесплодных размышлений, приобретающих характер «умственной жвачки».
Преморбидные особенности психического склада подобных лиц определяются такими чертами, как неуверенность в себе, мнительность, повышенная застенчивость, которым в МКБ-10 соответствует тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6) [14]. Гипертрофированное чувство ответственности перед окружающими, формирующееся на фоне депрессивно заниженной самооценки, ощущение собственной ущербности приводит к возникновению нерешительности даже в простейших бытовых и профессиональных вопросах (выбор продуктов, последовательность выполнения рутинных обязанностей). Темой для тревожных опасений всегда становятся возможные, хотя и маловероятные события, непосредственно касающиеся больного или его близких [31]. Вектор беспокойства может быть направлен как вперед, так и назад во времени, однако основное содержание размышлений составляют события будущего [55].
Сравнение результатов больных с ПС, пациентов группы клинического контроля и здоровых испытуемых
Как упоминалось выше, наибольшие затруднения у пациентов с комплексом «помешательства сомнений» вызывают ситуации, предполагающие выбор и принятие определенного решения, а также оценку успешности собственных действий (физических или умственных). Руководствуясь этими данными, в качестве модели для экспериментального изучения особенностей протекания психических процессов у больных с ПС была избрана деятельность по организации процесса запоминания, а также оценивания больным степени уверенности в своем ответе. Число предъявленных в опыте стимулов было таково, чтобы запомнить их все было невозможно, и при последующем распознавании стимулов среди ранее не предъявлявшихся, испытуемому в каждом случае требовалось решить, насколько отчетливо его воспоминание о стимуле и, соответственно, сколь велика вероятность ответить правильно.
С целью подтверждения гипотезы о ведущей роли нарушений мотивационной сферы в возникновении полиморфных проявлений ПС, процедура опыта была модифицирована таким образом, чтобы создать у испытуемых личную заинтересованность в результатах (подробнее см. в описании процедуры эксперимента в Главе 2).
В опыте принимали участие больные с ПС, пациенты с обсессивным расстройством без навязчивых сомнений (клинический контроль) и здоровые испытуемые (нормативный контроль).
Сравнительный анализ результатов выполнения экспериментальных заданий позволил выявить ряд дифференцирующих особенностей испытуемых тестированных выборок. Обсуждаются только статистически достоверные (при р .05) различия.
В обеих клинических выборках продуктивность припоминания ранее предъявленных стимулов, независимо от модальности производимых с ними действий, была снижена в сравнении с результатами здоровых испытуемых. При этом, в выборке больных с помешательством сомнений число верно распознанных стимулов было достоверно снижено как относительно нормы (при р .001), так и в сравнении с данными группы клинического контроля (при р .05).
При выполнении заданий на воспроизведение модальности действия, производившегося со стимулом в активной фазе эксперимента, пациенты клинических выборок также демонстрировали сниженную продуктивность. В выборке больных с ПС доля верных ответов была наиболее низкой (см. прил.7, табл.П.7.1.). Достоверные различия по данному параметру были получены между данными больных с ПС и здоровых испытуемых; различия между клиническими выборками не достигали уровня значимости. Достоверность описанных различий подтверждается итогами сравнительного статистического анализа с использованием U-критерия Манна-Уитни, приведенными в табл. 3.1.
Сходные тенденции наблюдались и при оценке испытуемыми степени уверенности в ответе при выполнении заданий на воспроизведение модальности действия, производившегося со стимулом: средняя оценка уверенности в ответе и частота использования категории «абсолютно уверен» в группе больных с ПС были достоверно (при р< .01) ниже, чем у здоровых испытуемых. В группе клинического контроля оценки уверенности были также снижены относительно нормы, но различия не достигали уровня значимости.
Различной оказалась также частота ошибок, допускаемых испытуемыми исследованных выборок. Напомним, что при выполнении экспериментальных заданий испытуемыми могли быть допущены ошибки трех основных типов: 1) неузнавание «старого» стимула; 2) ложное узнавание стимула, ранее не предъявлявшегося; 3) ошибочное воспроизведение модальности действия со стимулом (сам стимул верно распознан как «старый»). Тот факт, что больные с ПС достоверно (при р< .001) чаще допускали ошибки на неузнавание ранее предъявлявшегося стимула, логически вытекает из низкой продуктивности узнавания ранее предъявленных стимулов в данной выборке. В контрольных выборках число верно распознанных «старых» стимулов было выше, нежели в больных с навязчивыми сомнениями, однако за счет этого возросло как число стимулов с верно воспроизведенной модальностью действия, так и число ошибок на замену модальности. В свою очередь, ошибки на ложное узнавание «новых» стимулов, оказались нетипичны для больных с ПС: доля впервые предъявляемых стимулов, ошибочно распознанных как «старые» в среднем по выборке была значительно ниже, чем в обеих контрольных группах (см. прил.7., табл. П.7.2.). Однако, различия между больными с ПС и контрольными испытуемыми по данному параметру не достигали уровня статистической достоверности (р = .06) вследствие значительного разброса величины указанного показателя в выборке больных с ПС.
Результаты тестирования с помощью Опросника депрессивности Бэка (BDI)
Согласно предложенной автором опросника градации степеней интенсивности депрессии, на момент обследования у большей части больных с ПС (59%) отмечался критический уровень депрессии; под категорию максимальной выраженности депрессии подпадали оценки 17% испытуемых (см. табл. 4.1).
Интенсивность депрессивной симптоматики, по субъективным оценкам испытуемых, составляла в среднем 20.4 балла (см. табл.4.2), что также подпадает под категорию «критический уровень депрессии». Столь высокие оценки выраженности депрессивной симптоматики объясняются тем фактом, что большинство пациентов проходили тестирование на 3-10 день пребывания в стационаре, то есть на момент находились в остром или подостром состоянии.
Наряду с этим, обращает на себя внимание тот факт, что разброс показателей как по выборке в целом, так и внутри клинических групп достаточно велик. Как видно из табл. 4.2, средние показатели по Когнитивно-аффективной субшкале по выборке и в группах значительно превышают оценки по Субшкале соматизации, что, по данным автора опросника, свидетельствует о наличии у большинства обследованных пациентов собственно депрессивного статуса. Однако, поскольку величина стандартного отклонения как по выборке в целом, так и по средне-групповым оценкам, остается достаточно высокой, можно предположить, что у ряда больных имело место завышение показателей по опроснику за счет влияния соматических и вегетативных симптомов, сопровождающих депрессию. в клинических группах, также обнаруживает неоднородность выборки больных с помешательством сомнений. Как видно из табл.5.2, у больных с преобладанием тревожных руминаций (группа 2) получены наиболее низкие средние оценки депрессивности (16 баллов) в сравнении с больными 1-ой и 3-ей группы (22 и 23 балла соответственно). Подобная закономерность свидетельствует об относительно меньшей выраженности депрессивной симптоматики во второй клинической группе. Однако, указанные различия между группами несколько не достигают уровня статистической достоверности и остаются на уровне тенденции.
Полученная закономерность подтверждает результаты клинических наблюдений, согласно которым, вне зависимости от того, развивается ли помешательство сомнений в структуре аффективного или иного расстройства, у подавляющего большинства пациентов с ПС подобные состояния сопровождаются выраженными проявлениями депрессии (чаще тревожной либо апатической). В то же время, 2-ой тип протекания помешательства сомнений характеризуется в целом относительно меньшей выраженностью патологической симптоматики.
В соответствии с диагностическими критериями, предложенными авторами методики [72], диагноз "психастении" может быть безоговорочно поставлен в том случае, если пациент в каждом из трех подразделов анкеты дает 5 и более позитивных ответов, то есть отмечает у себя наличие соответствующих симптомов. По указанному критерию под диагноз «психастения» подпадают 30 из 72 обследованных больных с ПС.
Характерно, что больными с ПС давались относительно низкие (2-6 баллов) позитивные оценки по Разделу С «соматические нарушения», притом, что по другим разделам это число составляло 8-12 положительных ответов . Таким образом, по критерию числа симптомов в каждой категории анкеты под диагноз психастении подпадали лишь те испытуемые, у которых, в отличие от остальных, отмечалось относительно высокое число соматических жалоб.
Другим критерием постановки диагноза психастении является суммарная оценка выраженности симптоматики, в случае, если она превышает 30 баллов. Как видно из табл. 4.3, больные с ПС положительно отвечали в среднем на 24 из 38 оцениваемых утверждений, при общей оценке степени выраженности в 47 баллов. Порог в 30 баллов общая оценка выраженности симптоматики превышала у 59 пациентов с ПС. Таким образом, диагноз «психастения» мог быть поставлен 59 больным с ПС, составившим 83% от общего числа обследованных (N = 72).
Анализ результатов заполнения шкалы больными разных клинических групп также выявил гетерогенность выборки по ряду параметров опросника, однако достоверные различия были получены только по Разделу В, отражающему нарушения в идеаторной сфере, как то: навязчивые идеи и образы, флоттирующие мысли и др.. В табл. 4.4 приведены результаты статистического анализа межгрупповых различий по параметрам Раздела В анкеты.
Анализ распределения оценок по опросникам внутри выборки больных с ПС. Сопоставление клинической систематики ПС и распределения больных по психологическим параметрам
Поскольку в качестве основного принципа анализа особенностей личности больных с ПС была взята парадигма дименсионального подхода, поиск однозначных связей между преобладанием определенной клинической симптоматики и паттернами личностных черт исходно не являлся целью данного исследования.
Для выявления специфических, то есть ассоциирующихся с принадлежностью к клиническому типу протекания ПС, паттернов личностных черт, по каждому из опросников был проведен кластерный анализ. Полученная кластерная структура, то есть группировка больных по принципу сходства личностных профилей, позволила оценить основные тенденции реагирования, присущие пациентам данной выборки. Накопление внутри одного кластера больных определенной клинической группы расценивалось как свидетельство вероятностной связи между наличием данной конфигурации личностных черт и развитием определенного типа симптоматики.
По итогам тестирования с помощью опросника Клонинжера (ТС1-140) у пациентов с помешательством сомнений с преобладанием в картине болезни различной симптоматики был выявлен ряд дифференцирующих особенностей. Как видно из рис. 5.17., профили больных групп 1 и 3 обнаруживают значительное сходство и различаются лишь по степени выраженности наблюдаемых тенденций. В то же время, конфигурация профиля больных группы 2 обнаруживает ряд отличий. Наиболее существенные расхождения средне-групповых оценок отмечались по шкале Зависимость от подкрепления (ЗП), по которой у больных группы 2 наблюдается значимое (при р .001) повышение относительно нормы, а в остальных группах напротив - снижение показателей.
Предварительный анализ распределения показателей по шкалам опросника продемонстрировал, что по ряду параметров величина стандартного отклонения в клинических группах не снижалась относительно аналогичного показателя по выборке в целом , что свидетельствует о неоднородности групп по данным признакам. В этой связи формирование групп больных производилось не исходя из варианта протекания помешательства сомнений, а по сходству конфигурации личностных профилей. С этой целью транспонированная матрица показателей по шкалам и субшкалам опросника была подвергнута кластеризации, причем этом в качестве группируемых переменных выступали сами клинические случаи, то есть больные с ПС (N=72).
В полученной кластерной структуре (см. прил. 10, рис. П. 10) можно выделить три крупные группы, разделяющиеся на пять более дробных. Ниже приводятся интерпретации пяти типов конфигураций профиля TCI-140, встречающихся в выборке больных с ПС.
Как видно из рис. 5.18, для случаев, составивших кластер 1 (в кластер вошли 49% от общего числа больных выборки), характерно наличие в профиле высокого пика по шкале Избегание опасности (ИО) в сочетании с провалами по шкалам Зависимость от подкрепления (ЗП) и Самостоятельность (С). Согласно модели автора опросника, подобная конфигурация свидетельствует о присутствии наряду с элементами «тревожного» кластера (кластер С по DSM-IV) черт «шизотипального» кластера (кластер А) [51,67,145]. Наличие признаков последнего, ассоциирующееся со снижением оценок по шкале ЗП, отличает профили кластера 1 от всех остальных.
Профиль типа 1, обозначенный нарис. 5.18 темным цветом, характерен преимущественно для больных с навязчивыми перепроверками (группа 1) и для больных с навязчивостями, возникающими «по контрасту» (группа 3). Поведение субъекта с подобным типом личности направляется главным образом стратегией пассивной защиты и оберегания себя от нагрузок и негативных переживаний. Пациенты склонны воспринимать себя как людей чрезвычайно хрупких, уязвимых для различных негативных воздействий, неспособных сопротивляться как давлению среды, так и собственной болезни, что подтверждается наиболее высокими по выборке оценками по всем субшкалам шкалы Избегание опасности (ИО), и в особенности по субшкале Астения (И04). Выраженный провал по шкале Поиск нового (ПН) свидетельствует о значительной ригидности больных, проявляющейся в стереотипности и конкретности мышления, эмоциональной обедненности, склонности к «застреванию», трудностях привыкания к новым людям и обстановке. Низкие оценки по шкале Зависимость от подкрепления (ЗП), и в особенности по субшкале Привязчивость (ЗП2), ассоциируются со снижением потребности в тесных эмоциональных контактах, безразличием к социальному отвержению, холодностью и отчужденностью больных. Факт снижения оценок по шкале Кооперативпость (К) при наиболее высоком по выборке балле по субшкале Застенчивость (ИОЗ) позволяет предположить наличие у больных с данным типом профиля выраженных трудностей социальной адаптации. Несформированность навыков конструктивного социального взаимодействия обуславливает склонность подобных лиц испытывать чувство неуверенности и дискомфорта в ситуациях общения, в особенности с незнакомыми. Вследствие дефицита эмпатии и конкретности мышления, у них затруднено восприятие определенных нюансов общения (юмора, значения интонаций), что, в сочетании с обилием страхов, способствует развитию подозрительности и скрытой враждебности к окружающим. Принимая во внимание наличие провала по шкале Самостоятельность (С), подобная конфигурация не только отражает преобладание интровертированной установки в общении, но может свидетельствовать о возможном нарастании у пациентов тенденций социальной изоляции при значительной погруженности в собственные болезненные переживания. На нозологическом уровне данному типу профиля соответствует высокая вероятность патологии личности шюо-ананкастпого круга [67,145], на психологическом - педантический и шизоидный тип личности.