Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС на становление когнитивной, личностной и эмоционально волевой сферы и поведение у юношей призывного возраста 18
1.1. Особенности высших психических функций в юношеском возрасте 18
1.2. Перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы: причины, механизмы, последствия 24
1.3. Развитие биоэлектрической активности головного мозга в онтогенезе 31
1.4. Минимальная мозговая дисфункция как наиболее частое последствие перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы. Структурно-функциональная недостаточность, феноменология и особенности проявления в различные возрастные периоды 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Организация экспериментально-психологического исследования 47
2.2. Характеристика обследованных юношей 48
2.3. Методы исследования
2.3.1. Психологические методы исследования 52
2.3.2. Электрофизиологические методы исследования 58
Глава 3. Психологические особенности юношей с наличием перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе 63
3.1.Особенности эмоционально-волевых качеств у юношей 17-18 лет с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС 63
3.1.1. Уровень тревожности 63
3.1.2. Уровень самооценки 68
3.1.3. Уровень субъективного контроля 73
3.2. Особенности когнитивных процессов у юношей 17-18 лет с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС . 75
3.2.1. Особенности внимания 75
3.2.2.Особенности мнестических процессов 84
3.2.3. Особенности мыслительных процессов 95
Глава 4. Особенности электрофизиологической активности мозга у юношей 17-18 лет с наличием перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе 108
4.1. Анализ архивных данных по результатам нейросонографического обследования 108
4.2. Сравнительный анализ ритмов ЭЭГ у юношей основной группы в возрастном аспекте 111
4.3. Особенности электрофизиологической активности мозга у юношей 17-18 лет с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы в сравнении с архивными данными ЭЭГ 6-7 лет 119
Глава 5. Особенности поведения и социальной адаптации у юношей 17-18 лет с наличием перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе 134
5.1. Военно-профессиональная направленность 134
5.2.Делинквентность, формирование аддиктивного поведения и суицидальный риск 139
5.3. Результаты факторного анализа и их интерпретация 147
Заключение 151
Выводы 165
Практические рекомендации 167
Список литературы
- Перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы: причины, механизмы, последствия
- Психологические методы исследования
- Особенности когнитивных процессов у юношей 17-18 лет с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС
- Особенности электрофизиологической активности мозга у юношей 17-18 лет с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы в сравнении с архивными данными ЭЭГ 6-7 лет
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы отмечается неуклонный рост количества детей с отдаленными последствиями перинатального гипоксиче-ского поражения (ПГП) центральной нервной системы (ЦНС) (Барашнев Ю.И., 2007, Ассонова Л.М., 2009, Гомбалевская М.С., 2012, Косенкова Т.В. Кривоносова Г.М. 2015). По данным ряда авторов перинатальные поражения ЦНС различного генеза встречаются в 75% случаев, из которых 40-50% – дети с гипоксическим поражением ЦНС (Самсонова, Т.В., 2009, Петрухин А.С., 2012, Серикова И.Ю., 2015, Красноруцкая О.Н., Балакирева Е.А., Бугримов Д.Ю., 2016).
Длительное ограничение поступления кислорода в перинатальном периоде вследствие нарушения его трансплацентарной диффузии, обусловленное разнообразными причинами (профессиональные вредности, анемия, алкоголизм, наркомания, плацентарная недостаточность, гестозы беременности, угроза прерывания, заболевания матери соматической или инфекционной этиологии и др.), может запускать целый комплекс патологических изменений в клетках, тканях, органах и системах плода, в том числе и тканях головного мозга. В основе патогенеза гипо-ксических поражений ЦНС лежат микроциркуляторные и метаболические расстройства. При декомпенсации этого процесса у недоношенных детей чаще всего на тканевом уровне отмечаются геморрагический инфаркт и развитие ишемии с последующей лейкомаляцией вещества головного мозга, а у доношенных детей большее влияние гипоксия оказывает на кору головного мозга (Самсыгина Г.А. 1995; Бондаренко Е.С. 1999; Барашнев Ю.И., 2007; Самсонова А.В., 2009, Вла-сюк В.В., 2009, Петрухин А.С., 2012, Лаврик С.Ю., 2015).
ПГП ЦНС может приводить к развитию серьёзных необратимых изменений в ЦНС, обусловленных, прежде всего, нарушением энергетических процессов, следствием чего может стать не только гибель нейронов, но и задержка формирования электрической активности головного мозга. Это может определять неблагоприятный отдалённый прогноз нервно-психического развития ребёнка и приводить к нарушению как динамики, так и последовательности созревания высших психических функций (ВПФ), оказывая негативное воздействие на устойчивую работоспособность мозговых структур, качество внимания и памяти, мыслительной подвижности, вплоть до нарушения поведения и социальной дезадаптации ребенка (Бадалян Л.О., 1990; Володин Н.Н., 2001; Акунина З.Ф., 2004; Черка-шин Д.В., 2004; Братова Е.А., Богданов М.И, 2005; Евсеев А.В., 2008; Бабин-цев М.В., 2009; Самсонова А.В., 2009, Гомбалевcкая М.С., 2012; Красноруц-кая О.Н., Балакирева Е.А., Бугримов Д.Ю., 2016, Gadian D.G.et. al., 2000; Volpe J.J., 2001).
Клиническая картина хронической внутриутробной гипоксии включает совокупность не только соматических, неврологических, но и психологических симптомов, которые могут определяться на протяжении вcей жизни, оказывая негативное влияние, в том числе на интеллектуальные и адаптационные возможности ребенка, проявляясь девиациями как нервно-психического, так и психофи-
зиологического развития: от избыточной активности ребёнка или, напротив, пассивности в сочетании с расстройствами внимания, памяти, работоспособности до перенапряжения и быстрой психической утомляемости при выполнении объёмной умственной нагрузки. Помимо учебных трудностей, у детей с ПГП ЦНС могут встречаться эмоционально-волевые и поведенческие нарушения, которые оказывают неблагоприятное влияние на формирование характерологических черт, самооценки и адаптационные возможности ребёнка (Брязгунов И.П., Хин-шоу С.В., 2002; Заваденко Н.Н., 2005; Чутко Л.С., 2007; Самсонова А.В., 2009; Фесенко Ю.А., 2010, Ефимов О.И., Ефимова В.Л, 2013).
В доступной отечественной и зарубежной литературе представлены в основном работы, касающиеся изучения отдаленных последствий ПГП ЦНС тяжелой степени (ДЦП, грубые органические нарушения психического развития и т.д.) у детей дошкольного и младшего школьного возраста (Коморцев А.В., Кострико-ва О.Ю., 1998, Кравцов Ю.И., 2004, Самсонова Т.В., 2004, Гомбалевская М.С., 2012, Ковалёва Н.С., 2014).
К сожалению, в литературе существует только медицинская классификация отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС и их исходов, в которой у детей в возрасте старше 3-х лет определяются лишь исходы в виде темповой задержки развития, задержки психо-речевого развития на органическом фоне, задержки психо-речевого развития в структуре наследственной патологии, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, стойкого органического синдрома с грубыми нарушениями психомоторного и речевого развития (Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с последствиями перинатального поражения ЦНС , 2013). Работ, изучающих наличие и характер отдаленных последствий ПГП ЦНС легкой и средней степени выраженности, а также их исходов у подростков, в доступной литературе недостаточно.
Таким образом, актуальность данного исследования определяется следующими факторами:
- непрерывным ростом в последние годы количества детей с перинатальным ги-
поксическим поражением ЦНС;
-влиянием ПГП ЦНС на становление психологических функций у ребёнка не только в первые годы жизни, но и в более старшем возрасте;
-недостаточной изученностью психологических особенностей детей подросткового возраста с наличием перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе;
- отсутствием в доступной психологической литературе классификации отдалён
ных последствий ПГП ЦНС.
Степень разработанности проблемы
Для юношеского периода, как завершающего пути к взрослости, очень важна согласованная интегративная работа всех мозговых структур, их стабильная энергетическая активность и пластичность, необходимые для решения текущих
задач, а также проблем взросления и социализации. Кроме того, важным этапом в жизни юноши является служба в армии, требующая быстрого реагирования в условиях стрессогенных и фрустрирующих ситуаций, устойчивость к повышенным физическим и умственным нагрузкам, развитая саморегуляция, поведенческая пластичность, умение противостоять давлению неуставных отношений в бытовых армейских условиях (Линьков В.В., Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю., 2000; Пальчик, А.Б., 2001; Лохов М.И., Рубин М.Ю., 2002; Бочарова Е.А., 2003; Братова Е.А., 2005; Барашнев Ю.И., 2007; Глезерман Е.Б., 2008; Бабинцев М.В., 2009; Гомбалевская М.С., 2012; Самсонова Т.В., 2004; Фесенко Ю.А., 2010; Ефимов О.И., Ефимова В.Л., 2013; Barcovich A.J., 1997; Barkley R.A., 2007).
Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе исследования отдаленных последствий ПГП ЦНС и их исходов в основном посвящены детям дошкольного и младшего школьного возраста, а работ, изучающих особенности когнитивной, эмоционально-волевой сфер и поведения у юношей 17-18 лет с наличием перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе, недостаточно.
Цель исследования: на основании изучения когнитивных функций, эмоционально-волевой сферы, поведенческих реакций, а также психофизиологических особенностей ЦНС юношей 17-18 лет с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в анамнезе установить наличие отдаленных последствий, дать их характеристику и определить влияние на социальную адаптацию и готовность к службе в армии.
Объект исследования: психологические и психофизиологические особенности юношей 17-18 лет с наличием перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе.
Предмет исследования: когнитивная сфера, эмоциональные и поведенческие реакции, психофизиологические особенности ЦНС, а также социальная адаптация и готовность к службе в армии юношей с наличием перинатального ги-поксического поражения ЦНС в анамнезе.
Исходя из поставленной цели, определены следующие задачи.
-
Проанализировать клинико-психологические особенности (эмоционально-волевую, когнитивную сферы и поведение) юношей призывного возраста с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в анамнезе, выявить наличие отдаленных последствий и дать их психологическую характеристику.
-
Изучить электрофизиологические особенности биоэлектрической активности мозга у юношей призывного возраста с наличием перинатального гипокси-ческого поражения ЦНС в анамнезе.
-
Исследовать динамику показателей биоэлектрической активности головного мозга у обследованных юношей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в анамнезе.
-
Выявить особенности поведения, социальной адаптации и готовности к службе в армии юношей призывного возраста с наличием перинатального гипо-
ксического поражения ЦНС в анамнезе в зависимости от характера отдаленных последствий.
5. Сопоставить психологические особенности юношей 17-18 лет с наличием отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе, а также показатели их социальной адаптации и готовности к службе в армии с результатами изучения биоэлектрической активности головного мозга.
Гипотезы исследования:
1. Для юношей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС
в анамнезе в возрасте 17-18 лет характерны отдаленные последствия в виде раз
личных нарушений когнитивной, эмоционально-волевой сфер и поведения.
2. В основе нарушений ВПФ у юношей с перинатальным гипоксическим
поражением ЦНС в анамнезе лежит внутриутробная гипоксия, приводящая
к изменениям биоэлектрической активности головного мозга резидуально-
органического характера в виде задержки формирования корково-подкорковых
связей и электрогенеза мозга.
3. Повышенная психическая утомляемость, неустойчивая умственная рабо
тоспособность и социальная дезадаптация из-за недостатка должного волевого
контроля, самооценки и прогностических возможностей создаёт неблагоприятные
условия для прохождения службы в армии юношам с последствиями перинаталь
ного гипоксического поражения ЦНС.
Теоретическими основами данной работы явились концептуальные основы нейропсихологии (Выготский Л.С., Лурия А.Р., Цветкова Л.С., Вассер-ман Л.И., Микадзе Ю.В.), закономерности онтогенеза и дизонтогенеза (Выготский Л.С., Лебединский В.В., Сухарева Г.Е., Мамайчук И.И), общие представления о гипоксии и влиянии гипоксических поражений на психофизиологическое развитие детей (Евсеев А.В., Шабанов П.Д., Пальчик Н.П., Самсонова Т.В., Бабинцев М.В.), теория системной динамической локализации высших психических функций А.Р. Лурия (основные функциональные блоки мозга и их характеристика), теория функциональных систем П.К. Анохина (понятие функциональной системы, основные признаки организации, приспособительные механизмы поведения), закономерности развития биоэлектрической активности головного мозга в онтогенезе (Жирмунская Е.А., Фарбер Д.А., Благосклонова Н.К., Новикова Н.В., Зенков Л.Р.; Королёва И.М., Фесенко Ю.А, Dreyfus-Brisac C., Thatcher R.), теория интегральной индивидуальности (В.С. Мерлин, К.К. Платонов, Б.Ф. Ломов).
Методы исследования. Для подтверждения выдвинутых гипотез и решения поставленных задач были применены клинико-психологический, экспериментально-психологический, нейрофизиологический и статистический методы исследования.
Клинико-психологический метод: анализ медицинской документации (форма 112 – медицинская карта), клиническая беседа, наблюдение, после чего заполнялся протокол на каждого испытуемого.
Экспериментально-психологический метод: метод Тулуз-Пьерона, выявляющий типы ММД (минимальной мозговой дисфункции) (Ясюкова Л.А., 2007), таблицы Шульте, методика «10 слов», «Память на образы», «Пиктограмма», «Исключение лишнего», «Толкование пословиц», кубики Коса, тест Спилбергера-Ханина, исследование УСК (Уровня субъективного контроля), опросник Г.Н. Казанцевой для исследования самооценки, методика «Исследование девиантного поведения» (НС-Психотест ООО «Нейрософт»), с помощью которой анализировался уровень военно-профессиональной направленности (ВПН), уровень склонности к аддик-тивному поведению (АДП), уровень склонности к делинквентному поведению (ДП) и уровень суицидального риска (СР).
Нейрофизиологический метод: нейросонография (НСГ), электроэнцефалография (ЭЭГ).
Статистический метод осуществлялся с помощью пакета программ Excel 2010, R- statistics. С целью сравнения показателей основной и контрольной групп были использованы непараметрические критерии: статистический критерий Манна-Уитни, критерий ; применялся корреляционный и факторный анализ.
Научная новизна результатов исследования
Впервые установлено, что для юношей 17-18 лет с ПГП ЦНС в анамнезе характерно наличие отдаленных последствий в виде: нарушения когнитивных функций (снижение объёма слухоречевой памяти при достаточно сформированной зрительной и опосредованной); изменения внимания в виде неустойчивой концентрации и истощения; недостаточно развитых мыслительных операций (трудности понимания переносного смысла пословиц с преимущественным конкретным толкованием их смысла и качественным снижением пространственных операций мышления); нарушений эмоционально-волевой сферы (низкий уровень тревожности, неадекватно завышенный уровень самооценки, экстернальный ло-кус контроля, что подразумевает внешне-обвиняющие реакции и недостаточно развитые критические способности); а также особенностей поведения (импульсивность, необдуманность поступков, склонность к формированию делинквентно-го поведения и суицидальному риску).
При изучении биоэлектрической активности головного мозга у юношей призывного возраста с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС в анамнезе впервые установлено наличие отдаленных последствий в виде нарушений биоэлектрической активности головного мозга и корково-подкорковых взаимодействий резидуально-органического характера (нарушения альфа-ритма, усиления медленно-волновой активности в виде тета-ритма, особенно при проведении функциональных проб – фотостимуляции и гипервентиляции) с преимущественной локализацией изменений в передних отделах головного мозга, отвечаю-
щих за формирование критико-прогностических возможностей, волевого контроля и способности к социальной адаптации.
У большинства обследованных юношей (77%) с наличием ПГП ЦНС в анамнезе при ретроспективном анализе ЭЭГ в возрасте 6-7-ми лет отмечалось запаздывающее формирование электрогенеза головного мозга, которое в 62% случаев сохранялось и в возрасте 17-18 лет в виде изменений биоэлектрической активности мозга резидуально-органической природы.
На основании изучения выявленных психологических особенностей юношей с наличием ПГП ЦНС в анамнезе выделены варианты отдаленных последствий и дана их клинико-психологическая и функциональная характеристика (юноши с преобладанием когнитивных нарушений и юноши с преобладанием эмоционально-волевых нарушений, включающие невротический или поведенческий типы реагирования).
Установлено, что 36% юношей с отдаленными последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС не готовы к службе в армии, т.к. для них характерны: низкий уровень военно-профессиональной направленности, проявляющийся в виде отсутствия желания служить в Вооружённых Силах РФ в сочетании с нежеланием подчиняться требованиям командиров.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Показано, что перинатальное гипоксическое поражение ЦНС средней степени тяжести оказывает влияние на психофизиологические особенности. Установлено, наличие отдалённых последствий в виде: нарушения когнитивных функций (снижение объёма слухоречевой памяти при достаточно сформированной зрительной и опосредованной); изменения внимания в виде неустойчивой концентрации и истощения; недостаточно развитых мыслительных операций (трудности понимания переносного смысла пословиц с преимущественным конкретным толкованием их смысла и качественным снижением пространственных операций мышления); нарушений эмоционально-волевой сферы (низкий уровень тревожности, неадекватно завышенный уровень самооценки, экстернальный ло-кус контроля, что подразумевает внешне-обвиняющие реакции и недостаточно развитые критические способности); а также особенностей поведения (импульсивность, необдуманность поступков, склонность к формированию делинквентно-го поведения и наличие суицидального риска). Это позволило выявить варианты отдалённых последствий ПГП ЦНС и дать их клинико-психологическую и функциональную характеристику.
Выявлено, наличие нарушений биоэлектрической активности головного мозга и корково-подкорковых взаимодействий резидуально-органического характера с преимущественной локализацией изменений в передних отделах головного мозга, отвечающих за формирование критико-прогностических возможностей, волевого контроля и способности к социальной адаптации.
Отсутствие грубой неврологической симптоматики у обследованных пациентов в возрасте 3-4 лет являлось причиной снятия ребенка с неврологического
учета. Однако, в возрасте 6-7 (изменения на ЭЭГ), а также 17-18 лет определяется наличие отдаленных последствий ПГП ЦНС в виде нарушений когнитивной и эмоциональной сфер, поведения и социальной адаптации, что подтверждается изменениями на ЭЭГ в виде нарушения биоэлектрической активности головного мозга и корково-подкорковых взаимодействий резидуально-органического характера.
Установлено, что наличие отдаленных последствий ПГП ЦНС у юношей 17-18 лет проявляются сниженной готовностью к службе в Вооруженных Силах. Учитывая, что 36% юношей 17-18 лет с наличием ПГП ЦНС в анамнезе характеризуются низкой военно-профессиональной направленностью и неумением подчиняться вышестоящим начальникам, необходимо комплексное психолого-коррекционное сопровождение при подготовке к службе в армии.
Выявленные психологические и электрофизиологические характеристики отдаленных последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС требуют постоянного динамического наблюдения за ребёнком, имеющим ПГП ЦНС в анамнезе, и комплексного психолого-коррекционного сопровождения, особенно мальчиков, начиная с раннего возраста, с целью нормализации показателей когнитивной, эмоционально-волевой сфер и поведения. Для повышения эффективности диспансерного наблюдения за детьми с ПГП ЦНС в анамнезе необходимо наблюдение не только невролога, но и клинического психолога.
Положения, выносимые на защиту
-
У юношей с ПГП ЦНС в анамнезе в возрасте 17-18 лет выявляется наличие отдаленных последствий в виде: нарушения когнитивных функций (снижение объёма слухоречевой памяти); изменение внимания (неустойчивая концентрация и истощение) недостаточно развитые мыслительные операции (отвлечённое и пространственное мышление); эмоционально-волевой сферы (низкий уровень тревожности, неадекватно завышенный уровень самооценки, экстернальный ло-кус контроля, недостаточно развитые критические способности), а также поведения (импульсивность, необдуманность поступков, склонность к формированию делинквентного поведения и повышенного суицидального риска).
-
Выявленные психологические особенности юношей 17-18 лет с наличием ПГП ЦНС в анамнезе позволили выделить два варианта отдаленных последствий: вариант с преобладанием когнитивных нарушений и вариант с преобладанием эмоционально-волевых нарушений, включающий невротический или поведенческий типы реагирования.
-
Наличие отдаленных последствий ПГП ЦНС подтверждается изменением биоэлектрической активности головного мозга резидуально-органической природы в виде задержки формирования корково-подкорковых связей и электро-генеза мозга, преимущественно передних его отделов, отвечающих за формирование критико-прогностических возможностей, волевого контроля и способности к социальной адаптации. При этом изменения биоэлектрической активности головного мозга в 77% случаев в возрасте 6-7 лет проявлялись нарушениями ЭЭГ
резидуально-органической природы при сохранении у 62% юношей выявленных нарушений в возрасте 17-1 8 л е т.
4. Наличие отдаленных последствий ПГП ЦНС у юношей 17-18 лет может определять психологическую неготовность к службе в армии: низкий уровень военно-профессиональной направленности (36%), проявляющийся в виде отсутствия желания служить в Вооружённых Силах РФ в сочетании с нежеланием подчиняться требованиям командиров, формированием делинквентного поведения (14%) и суицидального риска (19%).
Апробация и внедрение результатов исследования
Работа обсуждалась на заседании кафедры общей и социальной психологии (зав. кафедрой д.м.н., проф. В.В. Гриценко) факультета психологии и права СГУ (2010); на конференции «Педиатрия Санкт-Петербурга: опыт, инновации, достижения» 26-28 сентября 2011, 2012 г.; на конференции «Российская школа по детской неврологии и смежным специальностям» в рамках Балтийского конгресса по детской неврологии, Санкт-Петербург, 10-11 июня 2014 года; на IX Международной научной конференции РАИДЖИ «Материнство и отцовство сквозь призму времени и культур», г. Смоленск, 13-16 октября 2016 года.
По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 6 опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Перинатальное гипоксическое поражение центральной нервной системы: причины, механизмы, последствия
Электрическая активность мозга человека начинает регистрироваться у плода в пренатальный период на 5-6-м месяцах внтриутробного развития в виде неопределённых прерывающихся низкочастотных ритмов. В 1942 году Д. Лидслей (D.Lindsley) впервые зарегистрировал у семимесячного плода активность в виде низковольтных колебаний с частотой 1-3 Гц [57,73].
Исследование функциональной активности мозга новорожденных детей проводят в состоянии естественного дневного сна, так как состояние бодрствования у новорожденных детей кратковременно, а состояние относительного покоя ещё отсутствует.
К первому месяцу жизни у грудных детей фоновая БЭАМ представлена генерализованной, нерегулярной, неритмичной, медленноволновой активностью, регистрирующейся во всех областях коры. Однако некоторые авторы отмечают большее преобладание амплитуды медленноволновой активности в затылочных и центральных отделах коры ГМ, что связывается с более ранним созреванием этих отделов. Кроме этого, у зрелого новорожденного выявляют наличие ответа в виде уплощения ЭЭГ на стимуляцию вспышкой света (Шеповальников А.Н., 1963; Посикера И.Н., Строганова Т.А., 1983; Посикера И.Н., 1988; Благосклонова, Н.К., Новикова, Н.В., 1994; Зенков, Л.Р, 2007, Dreyfus BrisacC.,1975; Westmoreland B., Stockard J., 1997; Соen R.W., Tharp B.R., 1985).
В раннем периоде развития наиболее функционально зрелыми являются только стволовые структуры, благодаря которым у ребёнка реализовываются основные биологические потребности для выживания (питание, обоняние, тактильные ощущения, вкус) и, мезодиэнцефальные структуры, которые отвечают за энергетическое обеспечение формирующихся психических функций. Однако ЦНС характеризуется ещё общей незрелостью в виде малого количества синаптических связей, недостаточных корково-подкорковых функциональных взаимодействий, незрелости медиаторных систем, слабо развитой миелинизацией аксонов, что является причиной пока ещё слабого проведения возбуждения (Фарбер Д.А., 1969; Фарбер Д.А. Алферова В.В.,1972; Новикова Л.А. и др. 1975; Зенков Л.Р., 2007; Королёва И.М., 2005).
В 2-3 месяца у ребёнка начинает формироваться электрическая фоновая активность, достигающая частоты 4-6 Гц с фокусом в затылочных областях коры ГМ. В данный период у ребёнка включаются в работу элементарные уровни коры мозга и формируется ориентировочная зрительная, слуховая, оптомоторная реакции, благодаря чему ребёнок уже способен фиксировать взор, удерживать в поле зрения движущийся предмет, вздрагивать и моргать при резком звуке, а также поворачивать голову в сторону голоса взрослого [94].
Альфа-ритм у ребёнка первого года жизни ещё не сформирован, и доминирование на ЭЭГ отводится тета-ритму. Согласно многим исследованиям, появляющиеся эпизодические нерегулярные низкоамплитудные колебания с частотой 6-9 Гц во всех областях коры считают прототипом альфа-ритма, доказательством чего служит пока ещё формальная и слабая реакция усвоения ритма в виде возникновения ритмических колебаний под воздействием светового раздражения, которая имеет место быть исключительно при наличии альфа-ритма (R. Garsche, 1953; Н.В. Королёва, 2005, Н.Р. Зенков, 2004).
В 2-3 месяца на ЭЭГ спокойного бодрствования в области роландовой борозды (зоне центральных извилин) также возникает роландический ритм, связанный с сенсомоторным анализатором и схожий по частоте с альфа-ритмом, но этот ритм реагирует в форме депрессии в ответ на перемену положения конечности или сокращения мышц, а не на световое раздражение, как это происходит при наличии альфа-ритма. Отсутствие роландического ритма в одном из полушарий, по мнению исследователей, может указывать на одностороннее поражение мозга [94, 101]. С 3-4 месячного возраста в состоянии спокойного бодрствования отмечается регистрация синхронизированной волновой активности в диапазоне 3-5 Гц в затылочной области коры мозга. В этот же период формируется состояние относительного покоя и отмечается уже более устойчивая депрессия ритма на свет. Преобладающие пока ещё на ЭЭГ дельта-волны, увеличиваются по частоте и приобретают билатерально-синхронную организацию, что свидетельствует о созревании механизмов, обеспечивающих взаимодействие полушарий мозга через срединные структуры (Д. А. Фарбер, И. П. Алферова, 1972; Л.Р. Зенков, 2000).
С 7-ми месяцев до 1 года альфа-ритм постепенно совершенствуется, а тета- и дельта-ритмы уменьшаются, и на протяжении всего первого года жизни ребенка электрическая активность в затылочных отделах мозга имеет более высокую частоту, чем в передних. Однако, несмотря на присутствие уже альфа-, бета-, тета- и дельта-ритмов, доминирование всё ещё остаётся за медленными волнами. До 3 лет ритмические группы тета- и низкочастотного альфа-ритма на ЭЭГ хорошо выражены в затылочных областях, но их неритмичное проявление уже отмечается и в лобных областях ГМ, что скорее всего связано с овладением элементарных моторных навыков, развитием речи, памяти, воображения [120].
По мере взросления ребёнка (в возрасте от 1 до 5 лет) происходит развитие коры больших полушарий и лимбической системы, способствующих постепенному нарастанию частоты основного ритма до 8 Гц, имеющего индивидуальные вариации паттерна. Однако в этом возрасте отсутствует характерное для взрослых его фоновое доминирование и стабильность частоты.
Психологические методы исследования
Нейросонографический метод. Исследование проводилось на аппарате ACUSON (производство Австралия). Нейросонографический мониторинг является одним из наиболее доступных методов в самый ранний период после рождения ребёнка. Этот метод, предложенный в 1979 г. R. Cooke и модифицированный в 1980г. A. Ben-Ora, позволяет наблюдать трансформацию патологических процессов, в частности оценивать макроструктуру и эхогенность мозгового вещества, размеры и форму ликворных пространств, морфологические изменения головного мозга у новорожденных, заподозрить в первые сутки перивентрикулярную лейкомаляцию, предположить наличие пери- или интравентрикулярного кровоизлияния и уточнить его степень. (Зубарева Е.А и соавт.2000; Ватолин К.В. 2001; Лёвочкина С.А. 2003; Доманин Е.И., 2004).
Термин «нейросонография» в дословном переводе означает исследвоание нервной системы с помощью ультразвука (греч. «neuron» – нервная ткань, лат. «sonus» – звук, греч. «grapho»– изображать). Исследование состояния головного мозга с помощью метода нейросонографии проводится через большой или малый родничок у ребёнка, над которым устанавливается ультразвуковой датчик. Исследование проводится в спокойном состоянии, в положении на спине после кормления. Для исследования новорожденных и детей до 6-7 месяцев используется обычно секторальный датчик с частотой 5,0 МГц. В последующие возрастные периоды, когда большой родничок постепенно закрывается, используется секторальный датчик с частотой 3,5 МГц. Вся процедура занимает 5-10 минут, не требуя перемещения ребенка в кроватке, может применяться многократно. Следует указать, что необходимыми условиями проведения исследования с помощью аппарата ACUSON – открытые роднички головы, т.к. плотные кости черепа не пропускают ультразвуковые волны высокой и средней частоты, поэтому детям старше года и взрослым провести нейросонографию с помощью данного аппарата невозможно. В современных условиях методы нейровизуализации можно проводить при закрытых родничках и через прочные кости черепа.
Электроэнцефалографический метод (приложение 3). Электроэнцефалография (ЭЭГ) – регистрация суммарной электрической активности мозга с поверхности головы объективного исследования функций нервной системы и является одним из основных и давно общепризнанных методов в нейрофизиологии (Е.А. Жирмунская, 1984; Зенков, Л.Р., 2002; Гнездицкий, В.В., 2004, Фесенко Ю.А., 2010). Полученная ЭЭГ позволяет не только судить о функциональном состоянии мозга, пределах его работоспособности и сохранности его основных механизмов, но также определять адаптационные и компенсаторные возможности ЦНС. Это объясняется тем, что самые элементарные поведенческие и психические акты связаны со сложной системой нейрофизиологических процессов, и изменения на ЭЭГ отмечаются при многих нарушениях поведения и эмоциональной сферы. Данный метод широко используется специалистами для оценки зрелости мозговых структур, диагностики эпилепсии, нарушений сна. Также нельзя не отметить, что многочисленные проведённые исследования показывают существенную зависимость электрических потенциалов нейронов ГМ от поступающей информации.
Паттерны нормальной ЭЭГ включают ритмическую активность в разных частотных диапазонах. Значимыми электроэнцефалографическими характеристиками являются частотно-амплитудные характеристики ритмов. Каждый ритм характеризует различные состояния головного мозга. Основной, наиболее важный для диагностики компонент ЭЭГ – альфа-ритм, доминирующий в затылочных отделах мозг,имеющий в норме высокую степень регулярности, (хорошую) закономерную модулированность и амплитудный градиент. Убывает по амплитуде в направлении от затылка ко лбу, поддерживая симметричность по частоте (8-13 Гц) и амплитуде (до 100 мкВ) в правом и левом полушариях. Доминирование альфа-ритма на ЭЭГ рассматривается как синхронизированность, а такие варианты альфа-ритма как гиперсинхронность (моноритмичность), десинхронность, дезорганизованность свидетельствуют об отклонении от нормы. Характер нарушения зависит от степени выраженности одного из вариантов. Бета-ритм, который наблюдают в лобных отделах мозга и на стыках веретен альфа-ритма, симметричен по амплитуде в правом и левом полушариях, нерегулярен по частоте (14-30 Гц) и обычно сменяет на ЭЭГ альфа ритм при эмоциональном возбуждении или под воздействием света. По своей сущности является показателем ясности сознания и коррелятом внимания, при этом отсутствие бета-ритма не является признаком патологии. Особое внимание на записи ЭЭГ уделяют медленноволновой активности, представленной в виде дельта-ритма, имеющего частоту от 0,3 до 4 Гц, и тета-ритма, сопровождающего частотой от 4 до 8 Гц. Её появление обычно связывают с дистрофическими процессами, демиелинизирующими и дегенеративными поражениями головного мозга, со сдавлением мозговой ткани, гипертензией, а также с наличием некоторой заторможенности, явлениями деактивации, снижением активизирующих влияний ствола головного мозга. У взрослого здорового человека, находящегося в состоянии пассивного бодрствования, тета- и дельта-ритмы не регистрируются – они наблюдаются только в состоянии сна или наркоза. Чем ниже их частота и выше амплитуда, тем более выражен патологический процесс. Кроме того, любая вспышка, которая превышает фоновую волну, также указывает на дисфункциональную нейрональную деятельность и является коррелятом незрелости нейронов [95,148].
Особенности когнитивных процессов у юношей 17-18 лет с последствиями перинатального гипоксического поражения ЦНС
Таким образом, проведенные исследования позволяют утверждать, что: -у юношей с наличием в анамнезе последствий перинатального гипоксического поражения ЦНС средней степени тяжести наименее продуктивной является слухоречевая память; -для юношей основной группы характерно снижение объема кратковременной слухоречевой памяти и уровня долговременной слухоречевой памяти, что может указывать на наличие у них нарушения способности к запоминанию материала, мнестической утомляемости, о чем свидетельствуют неустойчивые показатели мнемограммы и слабое нарастание объема заученного материала; -наибольшее количество юношей со снижением объёма слухоречевой памяти выявлено при активном (72%), ригидном (77%), астеничном (70,5%) и реактивном (75%) типах ММД. При этом показатели кратковременной слухоречевой памяти оказались самыми низкими в группе юношей с ригидным и астеничным типами ММД, а долговременной – с ригидным, астеничным и реактивным типами ММД; -большое количество пациентов с реактивным типом ММД (67%) характеризовались неустойчивой динамикой заучивания. В тоже время у юношей с ригидным (50%) и астеничным (41%) типами ММД динамика заучивания носила характер «плато», что является признаком мнестической малопродуктивности и истощаемости и свидетельствует о крайне слабом нарастании объёма запоминаемых слов; -наиболее неблагоприятным типом ММД по выраженности слухоречевых нарушений являются астеничный, при наличии которого у обследованных преобладал лёгкий уровень снижения и ригидный тип, т.к. только у юношей с данным типом ММД встречался выраженный уровень снижения объёма слухоречевой памяти; -для большинства юношей основной группы (66,4%) был характерен нормальный уровень зрительной памяти. При этом пограничное снижение зрительной памяти выявлено при субнормальном (27%), ригидном (32%) и астеничном (27%) типах ММД; -для большинства юношей основной группы (68,6%) был характерен нормальный уровень опосредованной памяти. При этом легкое или пограничное снижение уровня опосредованной памяти наблюдалось при всех типах ММД (при ригидном – 27%, субнормальном – 28%, активном – 32% и астеничном – 35%), а умеренное – только при активном типе ММД. 3.2.3. Особенности мыслительных процессов
При оценке уровня развития операций обобщения было установлено, что как в основной, так и контрольной группах количество обследованных с различными уровнями развития операций обобщения было практически одинаковым. При этом у обследованных основной и контрольной групп преимущественно определялся средний уровень развития операций обобщения (рис. 14).
Однако при сравнении средне-групповых показателей уровня развития операций обобщения в основной и контрольной группах было установлено, что юноши с ПГП ЦНС характеризовались более низкими значениями данного параметра, чем юноши группы контроля (p 0,05) (табл. 19). Таблица 19 – Оценка средне-групповых значений уровня развития операций обобщения у юношей основной и контрольной групп, М+m
Примечание -p 0,05 (критерий Манна-Уитни) Как показали проведенные исследования, юноши основной группы в большинстве случаев трактовали переносный смысл пословиц с применением ситуационных примеров (41%) или понимали их конкретно (23%), в то время как отвлечённый смысл смогли передать только 36% обследуемых, что позволяет предполагать наличие недостаточной сформированности процессов абстрагирования у юношей с ПГП ЦНС в анамнезе. В группе контроля способность понимать и трактовать переносный смысл пословиц отмечалась у большинства обследованных (64%) (табл. 21).
При изучение показателей в зависимости от типа ММД установлено, что ситуативное толкование пословиц, свидетельствующее о затруднении абстрактного мышления с фиксацией на общих второстепенных признаках и трудностях построения высказываний, доминировало у обследованных с активным (50%), ригидным (45%), реактивным (42%) и астеничным (48%) типами ММД. Наибольшее количество пациентов с конкретным толкованием пословиц, свидетельствующее о неразвитой способности понимать переносный смысл пословиц, отмечалось при астеничном, ригидном и субнормальном типах ММД (табл. 22).
Толкование пословиц на отвлечённом уровне, свидетельствующее о достаточно развитой способности понимать их переносный смысл, отмечалось у обследованных основной группы с субнормальным (43%) и реактивным (42%) типами ММД, однако относительное число таких пациентов не достигало показателей контрольной группы (49%) (табл. 22).
Клинические примеры. Юноша основной группы с ригидным типом ММД на пословицу «Куй железо пока горячо», даёт ответ: «… потому что всё железо ковать надо, пока оно горячее…», а на пословицу «Яблоко от яблони недалеко падает», отвечает: «…яблоки от яблони падают всегда где-то близко…», что логически несёт в себе конкретное толкование. Юноша с субнормальным типом ММД на пословицу «Что посеешь, то и пожнёшь», трактует пословицу следующим образом: «…Урожай необходимо поливать тщательно, что бы потом что-то выросло, и было, потом что собрать», что также логически несёт в себе конкретное толкование. При анализе количественных показателей уровня развития пространственного мышления было отмечено, что в основной и контрольной группах большинство обследованных (54% и 63,75% соответственно) характеризовались высоким уровнем пространственного мышления (табл.23).
При изучении средне-групповых значений количественных показателей уровней пространственного мышления было установлено, что как в основной, так и контрольной группах данные параметры, во-первых, не имели достоверного отличия в обеих группах (р 0,05), а во-вторых, находились в пределах 33-42 баллов, что свидетельствует об уровне развития количественных показателей пространственного мышления выше среднего у обследованных как основной, так и контрольной групп, однако отличие выявлялось среди качественных показателей пространственного мышления (табл. 24).
Особенности электрофизиологической активности мозга у юношей 17-18 лет с последствиями перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы в сравнении с архивными данными ЭЭГ 6-7 лет
Как видно из представленной таблицы, при субнормальном типе ММД имеется высокая взаимосвязь между показателями «суицидальный риск» и «делинквентное поведение» (r=0,78), «аддиктивное поведение» и «суицидальный риск» (r=0,76), «военно-профессиональная направленность» и «умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,69). При активном типе ММД отмечается высокая взаимосвязь между показателями «суицидальный риск» и «аддиктивное поведение» (r=0,94), «делинквентное поведение» и «аддиктивное поведение» (r=0,63), «военно-профессиональная направленность» и «умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,86). При ригидном типе ММД отмечается наличие тесной взаимосвязи между показателями «военно-профессиональная направленность» и «умение починяться вышестоящим по званию» (r=0,75), «военно-профессиональная направленность» и «суицидальный риск» (r=0,70), «суицидальный риск и «умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,56). При активном типе ММД отмечается высокая взаимосвязь между показателями «суицидальный риск» и «аддиктивное поведение» (r=0,94), «делинквентное поведение» и «аддиктивное поведение» (r=0,63), «военно профессиональная направленность» и «умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,86). При ригидном типе ММД отмечается наличие тесной взаимосвязи между показателями «военно-профессиональная направленность» и «умение починяться вышестоящим по званию» (r=0,75), «военно профессиональная направленность» и «суицидальный риск» (r=0,70), «суицидальный» риск и «умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,56). При астеничном типе ММД отмечается наличие высокой взаимосвязи между параметрами «военно-профессиональная направленность» и «умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,86), «суицидальный риск» и «военно профессиональная направленность» (r=0,75), «умение подчиняться вышестоящим по званию» и «делинквентное поведение» (r=0,64), «умение подчиняться вышестоящим по званию» и «суицидальный риск» (r=0,60).При реактивном типе также отмечается высокая взаимосвязь показателей между «военно профессиональная направленность» и «умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,96), между параметрами «суицидальный риск» и «аддиктивное поведение» (r=0,82), «умение подчиняться вышестоящим по званию» и «делинквентное поведение» (r=0,80), «делинквентное поведение» и «военно-профессиональная направленность» (r=0,76), «суицидальный риск» и «военно-профессиональная направленность» – (r=0,67), «суицидальный риск и умение подчиняться вышестоящим по званию» (r=0,61).
Анализируя полученные данные по имеющейся высокой взаимосвязи между показателями «умения подчиняться вышестоящим по званию» и «военная профессиональная направленность» можно утверждать, что юношам с должной военно-профессиональной направленностью свойственно подчинение вышестоящим по званию и по должности, что способствует успешному прохождению службы в армии. Данная связь более характерна для юношей с субнормальным и активным типами ММД. Однако многие юноши, преимущественно с ригидным, астеничным и реактивным типами ММД, имеющие тесную взаимосвязь между показателями «военно-профессиональная направленность» и «способность подчиняться вышестоящим по званию», склонны к аддиктивному и делинквентному поведению при повышенном суицидальном риске. Это способствует нарушению поведенческой и волевой регуляции в условиях армейской службы и требует своевременной комплексной психологической коррекции перед призывом в армию (табл. 45).
Для обработки первичных результатов эмпирических исследований, содержащих большое количество переменных, мы применили многомерные методы анализа данных. В связи с этим для обработки результатов проведённого исследования был взят метод уменьшения размерности исходных данных – факторный анализ (таблица числовых значений факторного анализа в полном объёме представлена в приложении 16).
По результатам факторного анализа первичных результатов эмпирического исследования было выделено 5 факторов, в структуру каждого из которых с высокими факторными весами вошли все показатели исследующие когнитивную, эмоционально-волевую сферу и поведение, а также характеристики ЭЭГ юношей с наличием перинатального гипоксического поражения ЦНС в анамнезе.
При более подробном анализе каждого фактора было отмечено, что в структуру первого фактора преимущественно с положительными и значимыми факторными данными вошли: - показатели изменённой ЭЭГ, а именно: расположение медленно-волновой активности (0,95), клинического описательного заключения (0,94), модулирование альфа-ритма (0,94), которые указывают на наличие изменений биоэлектрической активности у обследуемых, вошедших в данный фактор; - показатели эмоционально-волевой сферы и самооценки: личностной тревожности (0,90), ситуативной тревожности (0,87), самооценки (0,85), которые свидетельствуют, о том, что для обследуемых, вошедших в данный фактор, характерно наличие низкого уровня как личностной, так и ситуативной тревожности наряду с высокими показателями самооценки.