Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные направления и методологические основания исследования психологических особенностей и реабилитационных возможностей больных сахарным диабетом 11
1.1. Проблема исследования функциональных резервов психики больных сахарным диабетом на современном этапе 11
1.2. Сахарный диабет в свете изучения психосоматических отношений 17
1.3. Нарушения в психической сфере больных вследствие сахарного диабета 23
1.4. Отношение и адаптация к болезни у больных сахарным диабетом 28
Глава 2 Характеристика материала и методы исследования 36
2.1 Характеристика материала 36
2.2. Описание методов исследования 40
Глава 3- Психологические особенности и функциональные резервы психики больных сахарным диабетом 49
3.1. Психологические особенности больных сахарным диабетом 1 и 2 типа 49
3.2. Оценка функциональных резервов психики больных сахарным диабетом..., 69
3.2.1. Классификация больных по уровню функциональных резервов психики с
помощью метода дискриминантного анализа 69
3.2.2. Выделение психологических факторов, значимых для оценки функциональных резервов психики больных сахарным диабетом 74
3.2.3. Выделение основных медико-социальных факторов, имеющих взаимосвязь с уровнем функциональных резервов психики у больных сахарным диабетом 97
Глава 4, Функциональные резервы психики больного и их роль в реабилитационном процессе 100
4.1, Система отношений, как основа резервных возможностей психики 100
4.2. Роль психологических факторов, значимых для оценки резервных возможностей психики в адаптации личности к условиям болезни.., 104
Заключение 125
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Список литературы
- Проблема исследования функциональных резервов психики больных сахарным диабетом на современном этапе
- Нарушения в психической сфере больных вследствие сахарного диабета
- Психологические особенности больных сахарным диабетом 1 и 2 типа
- Система отношений, как основа резервных возможностей психики
Введение к работе
Актуальность исследования. В последние десятилетия в связи с развитием идей восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации становится все более актуальной задача определения ресурсов организма человека и его личности для успешного преодоления последствий различных заболеваний, сохранения или повышения способности к выполнению различных видов жизнедеятельности (Лузин С.Н. и др., 2003; Разумов А.Н., 2004; Бобровницкий ИЛ., 2006). В связи с этим, становится крайне важным определение не только клинического, но и социально-психологического проптоза, от которого зависит успешность адаптации к изменившимся с появлением болезни условиям жизни.
Одним из самых распространенных хронических заболеваний нашего времени является сахарный диабет (СД), представляющий не только угрозу жизни больного, но и фактор, влияющий на качество жизни. СД сопровождается ранней потерей трудоспособности, инвалидизацией, приводит к развитию тяжелых осложнений и снижению функциональных резервов больного.
Современная концепция сопровождения больных СД трактует это заболевание как "образ жизни", к которому они должны адекватно приспособиться, максимально используя свои собственные возможности и мероприятия по восстановлению и компенсации имеющихся нарушений. Любые меры восстановительного лечения и реабилитационные программы могут быть реализованы лишь при сложившейся у больного личной потребности к адаптации в условиях хронического заболевания, а также при адекватной оценке функциональных резервов его организма и психики.
К объективным факторам, снижающим не только функциональные резервы организма этих больных, но и функциональные резервы психики (ФРП) относятся: преморбидные особенности, возраст, форма, степень тяжести и длительность заболевания, наличие осложнений, психотравмирующие
5 ситуации (Снежневский А.В., 1983; Сметанников П.Г., 1997; Lustman PJ. et ah,
1988; Draelos M.T, et al., 1993; Gold A.E. et al., 1993). Большое внимание
уделяется изучению психологических факторов при СД. Изучатотся
познавательные, интеллектуальные возможности больных СД (Чуваков Г.И.,
1999; Atiea J.A. et al, 1995; Northam E.A. et al., 2001), их эмоциональные и
личностные особенности (Прихожан В-Мм 1973; Алимов Х.А. и др., 1987;
Гармаш ИЛ, Ойфе В.А., 1992; Елфимова Е.В., 1995; Тимофеев СВ.,
Колотилин Г.Ф., 1998; Целина М.Э., 2000; 2001), отношение, адаптация к
заболеванию, качество жизни (Касаткина ЭЛ, 1991; Чистякова Е.В., 1992;
Зелинский СМ., 1993; Ивинова Л.В., 2001; Сазонова О-В. и др. 2002; Манухина
Н. М., 2003; Старостина Е.Г., 2003), изменения психологических отношений в
связи с болезнью (Каштан Г.И., Сэдок Б.Дж. 1994; Сидорова КС, 1997;
Урванцев Л.П., 1998; Johnson S. В., 1988). Несмотря на многообразие таких
работ, в них, в основном, лишь констатируются факты выявленных
особенностей психики при СД без попыток их комплексного анатиза, хотя
известно, что целостный подход к изучению личности с определением ее
функциональных резервов необходим для понимания реабилитационных и
адаптационных возможностей больного.
Анализ литературы показывает, что вопросы определения
функциональных резервов при СД касаются в основном соматического
состояния больных (Целина М.Э., 2003; Делеглнз Д. и др., 2004; Заболотных
ИЛ и др., 2004). Работ, посвященных оценке психологических резервов при
СД, очень мало, они носят разрозненный характер, недостаточно глубоки и
систематизированы, что обусловлено сложностью и полимодальностью
предмета изучения. Кроме того, недостаточно внимания уделяется проблеме
психологических отношений больных, в том числе роли отношений личности в
течении и исходе заболевания, хотя доказано, что психологические отношения
во многом определяют потенциал личности и являются ее движущей силой
(Мясищев ВЛ, 2002). Еще более проблемным является вопрос о методологии и
методиках оценки функциональных, в том числе психологических, ресурсов
человека, которые были бы доступны в работе с больными.
Крайне слабая разработанность проблемы выявления и оценки психологических резервов больных СД, возможностей их адаптации к условиям болезни, ее актуальность, научная и практическая значимость, обусловили постановку цели исследования.
Цель исследования - изучение функциональных резервов психики больных СД с целью их социально-психологической адаптации. Объект исследования - больной СД.
Предмет исследования - функциональные резервы психики. Гипотеза исследования состоит в предположении о том, что существуют индивидуально-психологические особенности личности, активно влияющие на процессы адаптации и реабилитации индивида в условиях хронического заболевания, характеризующие резервные возможности психики. Резервные возможности психики опосредованы системой отношений человека к окружающей действительности и самому себе, которая сложилась в процессе его индивидуального и социального опыта.
Исходя из цели и гипотезы, были определены задачи исследовании;
1. Провести комплексное изучение психологических особенностей
больных СД, выявить особенности психического состояния у больных СД 1 и 2
типа.
Провести классификацию больных СД по уровню функциональных резервов психики с учетом психологических и медико-социальных факторов и выявить психологические факторы, значимые для оценки резервных возможностей психики,
Дать психологическую характеристику больных СД с различным уровнем функциональных резервов психики.
Определить «мишени» для психокоррекции с целью активизации функциональных резервов психики больных СД.
Методологической основой исследования стали: концепция личности как системы отношений к действительности (В.Г1. Мясищев), методологические
7 подходы к изучению психологической структуры личности и ее отношений
(Альбульханова-Славская К.А, Ананьев Б.Г., Бодалев А.А., Ломов Б.Ф.,
Платонов К.К, и др.), теория деятельностного, системного подхода к изучению
психики (Асмолов AT., Бруїплинский А.В., Леонтьев А.Н., Лурия А.Р.,
Рубинтштейн С.Л. и др.), культурно-историческая концепция (Выготский Л.С.),
концепция личностного кризиса (Василюк Ф.В,, Козлов В.В.)>
методологические подходы к изучению психосоматических заболеваний
(Alexander F., Cannon W., Dunbar F.),
Методы исследования: метод теоретического анализа (анализ отечественной и зарубежной литературы по психологии, медицине); документальный метод с изучением выписок из историй болезни, амбулаторных карт, актов бюро медико-социальной экспертизы; экспериментально-психологический; метод беседы; наблюдения.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica 6.0, с применением дисперсионного анализа Фишера, корреляционного анализа Спирмена, критериев Шапиро-Уилка, Манна-Уитни, t-критерия Стъюдента, критерия Крускала-Уоллиса (для сравнения нескольких независимых выборок), непараметрического F-критерия Фишера для анализа таблиц сопряженности произвольного размера, метода дискрилшнантного анализа с обучающей выборкой.
Достоверность и обоснованность полученных результатов и сделанных выводов обеспечивается использованием комплекса методов, адекватных природе изучаемого явления и соответствующих целям и задачам исследования. Системный подход, репрезентативность выборки (ее общая численность - 100 человек), использование стандартных и обоснованных психодиагностических методов, применение количественного и качественного анализа результатов, статистическая обработка данных обеспечивают высокий уровень достоверности и надежности полученных результатов и выводов.
Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые на основании комплексного изучения психологических функциональных резервов больных
8 СД определена роль системы психологических отношений для резервных
возможностей больного, а также выявлена их связь с некоторыми другими
особенностями психической деятельности. Осуществлена классификация
больных по уровню ФРП с учетом психологических и медико-социальных
факторов. Определены психологические факторы, значимые для оценки ФРП:
система отношений больного, наличие/отсутствие психологического
конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья,
отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности,
отношение больного к будущему, отношение к семье, умственная
работоспособность. Дана психологическая характеристика больных с
различным уровнем ФРП. Определены «мишени» для психокоррекции с целью
активизации ФРП больных.
Материалы исследования уточняют и расширяют представления о психологических функциональных резервах больного, что вносит вклад в понимание сущности реабилитационных возможностей человека и показывает их влияние на процесс адаптации личности к условиям болезни.
Практическая значимость работы- Полученные психологические характеристики лиц, страдающих СД, с различными ФРП дают реальную перспективу оценки ближайшего будущего больного и могут быть использованы при планировании и проведении реабилитационных мероприятий. Выделенные в результате исследования психологические факторы, значимые для оценки ФРП больных СД, позволяют определять «мишени» для психокоррекции и её методы.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» (Москва, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Деятельность психолога в службах медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, 2002); Российской научно-практической конференции
«Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации
инвалидов. Деятельность специалиста по социальной работе в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, 2003); на конгрессе «Человек и его здоровье)) (Санкт-Петербург, 2003); на П-ой международной научно-методической конференции «Актуальные проблемы подготовки специалистов по физической реабилитации в XXI столетии» (Сума, 2003); на международной научно-практической конференции, посвященной дню инвалидов; «Сахарный диабет: расширение возможностей социальной интеграции» (Москва, 2004); на конференции «Актуальные проблемы социальной реабилитации инвалидов в ЮВАО г. Москвы» (Москва, 2005); на заседаниях сектора психологических основ медико-социальной экспертизы ФГУ «ФБМСЭ»; заседании научной межотделенческой конференции ФГУ «ФБМСЭ» Минздравсоцразвития 19 мая 2006 г.; заседании научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава 12 октября 2006 г.
Эмпирическая база исследования. Исследование проводилось в течение 2001 -2004 годов. Был использован метод селективной многопрофильной выборки. Проведено психодиагностическое обследование 100 человек, страдающих СД, имеющих различные медико-социальные показатели по полу, возрасту, типу СД, его длительности и степени тяжести, наличию осложнений СД и сопутствующих заболеваний, группе инвалидности, времени ее получения и динамике, по уровню образования, социальному статусу, включению в трудовую (учебную) деятельность, семейному положению. Исследование проводилось на базе Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (в 2005 году преобразован в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), эндокринологического бюро медико-социальной экспертизы №2 г. Москвы, Бутырского бюро медико-социальной экспертизы общего профиля г, Москвы,
Основные положения, выносимые па защиту: 1. Система отношений больных СД характеризуется нарушениями
10 значимых отношений: к болезни, к себе, к окружающим, к жизни,
2. Психологическими факторами, значимыми для оценки ФРП больных СД,
являются: система отношений, наличие/отсутствие психологического
конфликта, самооценка здоровья, самооценка уверенности, самооценка счастья,
отношение к болезни, уровень ситуационной и личностной тревожности,
отношение к будущему, отношение к семье, умственная работоспособность,
3, Функциональные резервы психики больного СД могут быть определены
как ресурсы личности, основанные на сложившейся в процессе
индивидуального и социального опыта системе отношений человека к
окружающей действительности, к самому себе, к болезни, которые служат
регулятором его психичесшй деятельности (его поведенческих,
эмоциональных, познавательных возможностей) и тем самым способствуют
максимальной адаптации к условиям тяжелого хронического заболевания.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура диссертации: Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендации, списка литературы (211 источников; 154 отечественных и 57 зарубежных), приложения. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 21 рисунком.
Проблема исследования функциональных резервов психики больных сахарным диабетом на современном этапе
В последние десятилетия в связи с развитием идей восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации инвалидов становится все более актуальной задача определения ресурсов организма человека и его личности для успешного преодоления последствий различных заболеваний, сохранения или повышения способности к выполнению различных видов жизнедеятельности. В связи с этим для практиков, работающих в лечебных учреждениях, а также в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации, становится крайне важным аспектом их деятельности определение не только клинического прогноза, по и прогноза социально-психологического, от которого зависит успешность адаптации больного к условиям жизни, связанным с болезнью.
Известно, что сегодня среди болезней наибольшее распространение имеют онкологические, сердечно-сосудистые заболевания, а также сахарный диабет (СД). Именно они составляют триаду заболеваний, являющихся наиболее частыми причинами инвалидности и смертности.
Наше внимание к изучению некоторых психологических аспектов больных СД, связано не столько с широкой распространенностью данной патологии, сколько с современной концепцией ведения этих больных- Она трактует данную болезнь как определенный "образ жизни", к которому больной должен адекватно приспособиться, максимально используя при этом как свои собственные возможности, так и мероприятия по восстановлению и компенсации имеющихся нарушений.
СД является самой распространенной эндокринной патологией и представляет собой хроническое заболевание всего обмена веществ (Петров M.H., Шварцман З.Д., 2001). В настоящее время число больных СД в мире превысило 100 млн, человек, в России насчитывается 10 млн. больных, и примерно столько же - в стадии предиабета. Ежегодно заболеваемость СД во всех странах мира увеличивается на 5-7%, а каждые 10-15 лет - удваивается (Levin М.Е., 1991; BingleyP.J,, Gale ЕАР., 1993; Дедов И.И. и др., 1998).
СД встречается у лиц любого возраста, приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Высока заболеваемость СД среди детей. Менее 20% диабетиков принадлежат к типу 1 (юношеский СД) и свыше 80% - к типу 2 (СД взрослых). Последнее во многом объясняется тем, что с увеличением возраста, число больных нарастает (Гончарова Р.П., 1981; Танпенхаус Н., 1995; Шварцман З.Д. и др., 1999; Любан-Плоцца Б. и др., 2000; Пархоменко А.Д,, 2000; Сидоров ПИ. и др., 2000; Петров М.Н., Шварцмаи З.Д., 2001; Осадчих А.И.идр.,2002).
СД приводит к таким тяжелым инвалидизирующим поражениям, как слепота, гангрена, почечная недостаточность, провоцирует появление раннего атеросклероза с его последствиями (инфаркт, инсульт), острых неотложных состояний (комы). Смертность среди больных СД по сравнению с общей популяцией выше в 2 раза, с острым инфарктом миокарда на фоне СД выше в 3 раза, слепота встречается в 10 раз чаще, гангрена нижних конечностей - в 20 раз чаще. Из 120 тыс. ампутаций конечностей, ежегодно производимых в США, более 50% приходится на долю больных СД (Levin М.Е., 1991; Bingley P.J., Gale EAR, 1993). Общество слепых России на 60-80% состоит из больных СД (Балаболкин М.И., 1993). Продолжительность жизни заболевших СД в детстве составляет около 40 лет (Шварцман 3,Д-, Шостка Г.Д., Макарова О.В., 2003). Как причина стойкой утраты трудоспособности СД занимает первое место среди заболеваний эндокринной системы (Башмаков А.Ф., 1985). Более 60% больных СД - инвалиды I и II группы.
Несмотря на активные исследования вопросов происхождения, течения и лечения данного заболевания, СД на сегодняшний день во многих странах остается острой медико-социальной проблемой, которая еще далека от своего разрешения (Ефимов А.С,, Германьок ЯЛ., Генес СТ., 1983; Башмаков А.Ф., 1985; Герцик Л.Г., 1989; Дедов КИ, и др., 1999; Шварцман З.Д, и др., 2003).
С учетом тяжести СД, его осложнений, психологических последствий исследователи активно разрабатывают тему инвалидности этих больных, оценки ограничений в различных видах жизнедеятельности (Романенко ВЛ. и др., 1972; Чикинова Л.Н., Леонова Л.И., 1980; 1983; Гончарова Р.П., 1981; Маримьян Л.С., 1981; Ефимов А.С. и др., 1983; 1990; Пономарева С.С. и др., 1983; Трангейзер В.А. и др., 1983; 1984; Ширшова Л.А., Попов ЮЛ., 1983; Чижова Э.В., Попкова Р.Ф., 1984; Башмаков А.Ф., 1985; Дацюк А.С. и др., 1986; Сацук М.С., 1986; Кушова С.С., 1987; Хусаинов К.Д. и др., 1987; Черкасов И.А. и др., 1989; Целина М.Э., 1997; 2000; 2001; Милютин СМ. и др., 1995; Шварцман З.Д. и др., 2003). Основное внимание в этих работах уделяется медицинскому аспекту медико-социальной экспертизы.
Идеи восстановительной медицины, получившие широкое распространение в настоящее время, обусловили необходимость дифференцированного подхода не только к решению экспертных вопросов больных, но и к выявлению их реабилитационных возможностей, своевременному планированию и осуществлению с ними необходимых реабилитационных мероприятий. Любые меры восстановительного лечения и реабилитационные программы могут быть осуществлены при условии, что у больного сложилась личная потребность (установка) к адаптации в условиях хронического заболевания, а также при адекватной оценке функциональных резервов его организма и психики. В связи с этим сегодня активно разрабатываются вопросы резервометрии, ориентированной в большей степени на оценку потенциала регуляторных адаптивных реакций организма, нарушенных в результате болезни (Разумов А.Н., 2004; Бобровницкий И.П., 2006).
Нарушения в психической сфере больных вследствие сахарного диабета
Исследования, посвященные изучению психической сферы лиц, страдающих СД, показывают, что большинство больных СД - изначально психически здоровые люди, у которых возможны такие же психические отклонения, как и у соматически здоровых людей (Bleuler М., 1954). По мнению ряда авторов, психические отклонения при СД встречаются довольно часто - почти в половине случаев (Добржанская А.К., Френкель Г.М., 1964; Мехтаева ЗХ, 1966; Целибеев Б.А., 1966; Лайнгер М.А., 1983; Щербак А.В., 1986; Корнилов АА, Лев Э.Я., Розина Н.С., 1989; HoffH, et al,, 1950; Crea L, Biondi M., Camazzo G. et al, 1991; Palinkas LA, Barreff-Conner E., Wingard D.L., 1991; Lingenfelser Т., Buettner U.W., Sommerwerek U. et ah, 1993; Gold A.E., Macheod KM.t Frier B.M, 1994; Goriya Y.3 Matsumoto M.? Tsuchiya H. et aL, 1995),
В возникновении психопатологической симптоматики при СД играют роль различные факторы: преморбидные особенности больного, тип его высшей нервной деятельности, возраст, форма, степень тяжести и длительность заболевания, наличие церебральных сосудистых осложнений (Снежпевский А.В., 1983; Сметанников ПП, 1997; Целина М.Э., 2002; Tattersall R.B., 1981; Lustman PJ. et aL, 1988; Draelos M.T\, Weinger K., Widom B. et al., 1993; Gold A.E., Macheod K.M., Deary I.I et al., 1993), Немаловажное значение при этом имеют и психотравмирующие моменты, связанные с болезнью (потеря трудоспособности, инвалидность, нарушение взаимоотношений с окружающими, необходимость постоянно соблюдать диету, вводить инсулин и т.п.).
На сегодняшний день нарушения психики, имеющие соматогенную природу при СД, объединяются в психо-эндокринологический и мнестико-органический синдромы, Психо-эндокринологический синдром отмечается на ранних этапах заболевания в случае относительно доброкачественного его течения и проявляется снижением психической и физической активности больных и изменением настроения. Степень снижения психической активности может колебаться от быстрой утомляемости, повышенной истощаемости и пассивности до полного отсутствия стремления к какой-либо деятельности со значительным сужением круга интересов и ограничением контактов с внешним окружением. Изменение влечений может выражаться в понижении или повышении алпетита вне зависимости от уровня сахара и соматического состояния (Выборных Д.Е., 1994). Мнестико-органический синдром констатируется при длительном и особенно тяжелом течении СД (Lingenfelser Т., Buettner U., Sommerwerek U. et al., 1993) и характеризуется расстройствами памяти, снижением интеллекта с выраженным нарушением осмысления и критичного отношения к своему состоянию. При этом у больных могут выпадать приобретенные знания, замедляться и становиться поверхностным мышление; в эмоциональной сфере могут появиться черты эмоциональной вялости, тупости (Выборных Д.Е., 1994).
В исследованиях, посвященных изучению интеллектуального развития больных СД, встречаются неоднозначные взгляды по этому вопросу; до 30-х годов 20 века ученые придерживались мнения об интеллектуальной недостаточности больных, позже начали появляться сведения о достаточно хороших их интеллектуальных возможностях. Последнее, несомненно, связано с улучшением лечения СД, с открытием инсулина, позволившим значительно снизить тяжесть заболевания (Гнедова СБ., 1998).
В последние годы сложилось мнение, что инсулинзависимый СД представляет собой фактор риска увеличения психических нарушений у детей и подростков (Blanz В., Rensch-Riemann В., Fritz S.D. et ah, 1993). По мнению некоторых авторов (Чуваков Г.И., 1999; Northam Е.А., Anderson PJ., Jacobs R. et al., 2001), при раннем возникновении заболевания, может отмечаться замедление психического развития с отставанием в интеллектуальном уровне, недостаточным развитием познавательных процессов. Е.В. Чистякова (1992) полагает, что у молодых больных интеллект формально не нарушен, снижена лишь интеллектуальная активность, а заметное снижение интеллектуальных способностей возможно в более позднем возрасте - с присоединением явлений атеросклероза. У пожилых людей, страдающих инсулиннсзависимым СД, со временем может происходить ослабление психомоторных процессов, ухудшаться память, концентрация внимания, способность к быстрому восприятию информации (AlieaJ.A., Mases J.L., Sinclair A J., 1995).
Снижение памяти при СД является одним из наиболее частых симптомов нарушения психической деятельности. По наблюдениям В.М Прихожан (1973), разная степень снижения памяти отмечается более чем у половины больных. При этом больные со стабильным СД имеют минимальную частоту мнестических нарушений. Более частая и более выраженная степень нарушения мнестических нарушений, по мнению автора, соответствует большему количеству и большей выраженности гипогликемических состояний. Возможность нарушения функций познания, снижения интеллекта и даже развитие демепции при частых гипогликемических состояниях подтверждается многими исследователями (Maran A., Mokdonald Т., Lomas J., et ah,1992; Gold A.E., Deary IX, Frier B.M., 1993; Gschwend S-, Ryan C, Atchison J, et ah, 1993; Mokan M, Mitrakou A.?Veneman TM et al,, 1994).
Психологические особенности больных сахарным диабетом 1 и 2 типа
Исходя из теоретических постулатов в области исследования психологического реабилитационного потенциала, с одной стороны, целей и задач настоящего исследования - с другой, непосредственным объектом нашего изучения стала личность больного, понимаемая как единство психических процессов и образований, в котором действенно потенциальной является система отношений (Ломов АА, 1996; Мясищев В.Н., 2002),
Представляя собой целостную картину индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности, отношения охватывают и синтезируют итоги поведенческой, познавательной, эмоциональной, волевой сферы человека. Психологические отношения, выражая личность в целом, а не какую-либо одну функциональную ее сторону, содержательно характеризуют деятельность человека, определяют его действия и переживания (Ковалев А.Г, Мясищев В.Н., 1957; Леонтьев А.Н., 1975). Все стороны личности - ее потребности, мотивы, эмоциональные проявления (привязанность, неприязнь, любовь, вражда, симпатия, антипатия), интересы, оценки, убеждения относятся к важнейшим видам отношений (Мясищев В. Н., 2002; Русалов В.М., 2002).
Отношения характеризуются тем большей активностью психических процессов, чем более значим для личности объект отношений, отличаясь положительным или отрицательным знаком (тяготение-отвращение, любовь-вражда, заинтересованность-безразличие). Если другой человек, с которым у личности постоянные контакты, или общность, в которую она входит, в высокой степени положительно значимы для нее и авторитетны, они, способствуя самоанализу и саморефлексии личности, сильнейшим образом воздействуют на ее самодвижение и появление в ней новых ценностных доминант (Бодалев А.А., 2002). Чем выше уровень развития личности, тем сложнее процессы психической деятельности и тем дифференцированнее и богаче ее отношения (Мясищев В.Н., 2004),
Отношения личности являются не продуктом каких-то абстрактных исторических условий, а, прежде всего, результатом того, как человеку удается взаимодействовать с совершенно конкретной для него окружающей средой и насколько эта среда дает простор для проявления и развития его индивидуальности - и в предметной деятельности, и при взаимодействии с другими людьми. Каждый человек характеризуется типичными чертами отношений: степенью их выраженности, избирательности - содержанием, т.е. его убеждениями, принципами, вкусами, потребностями, интересами; их уровнем развития, систематичностью, обобщенностью, т.е. осознанностью, идейностью; их широтой или узостью, цельностью, последовательностью, действенностью; устойчивостью (Ковалев А.Г, Мясищев В.Н., 1957).
У одних людей отношения характеризуются бедностью и поверхностностью, у других - богатством и глубиной; у одних они не выступают как побуждения к действию, у других, наоборот, постоянно «провоцируют» личность на новые деяния и значимые для нее и для окружающих поступки. Различия между отношениями могут состоять и в том, что у одних людей доминирует какое-то одно отношение, а звучание всех других оказывается приглушенным; у других на равных могут выступать несколько отношений. У одних лиц отношения носят более обобщенный характер и хорошо интегрированы, а у других преобладают локально-частные и не интегрированы вокруг какого-то одного главного для личности отношения. Также структура отношений у одной личности может характеризоваться непротиворечивостью в этих отношениях, зато у другой личности может иметь место конфликт между какими-то очень важными отношениями, вызывающий непоследовательность в ее поведении и очень усложняющий ей жизнь.
Любая хроническая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказываются пораженными ею, качественно изменяет всю жизнедеятельность человека, ставит его в психологически особые жизненные условия. Соматическое заболевание изменяет всю социальную ситуацию развития человека: изменяет уровень его психических возможностей, ведет к ограничению контактов с людьми, т.е. оно меняет объективное место, занимаемое человеком в жизни, а также его «внутреннюю позицию» по отношению к себе самому и жизни в целом (Николаева В.В., 1992). Именно эта «внутренняя позиция», представляя систему отношений, в наибольшей степени отражает психологические особенности и реабилитационные возможности человека. Исходя из этого, дальнейшее исследование психологических особенностей больных СД и резервных возможностей их психики основывается на изучении личности с позиций ее системы отношений.
Прежде чем приступить к исследованию резервных возможностей психики больных СД, нами были рассмотрены психологические особенности больных СД 1 и 2 типа. Группу больных СД 1 типа (36 человек) составили в равной степени лица мужского и женского пола (50% и 50% соответственно), в возрасте от 19 до 58 лет (средний возраст 34,47±2,01 года). Группу больных СД 2 типа (64 человека) составили обследуемые в возрасте от 36 до 67 лег (средний возраст 54,17±0,99 года), большинство (61%) которых являлись лицами женского пола.
Система отношений, как основа резервных возможностей психики
Современные научные исследования психосоматических заболеваний уделяют достаточно большое внимание проблеме психологических отношений больного (Карпова Э.Б., 1986; Сидорова Н.С., 1997; Урвапцев JIJL, 1998; Карвасарский БД, 2000; Манухина Н. М., 2003; Морозова ЕВ., 2005). Авторами рассматривается, в основном, специфика нарушенных отношений, роль отношений в возникновении заболевания, его течении и лечении. Однако до сих пор отсутствуют работы, посвященные вопросу о влиянии отношений больного на его реабилитационные возможности.
Исследуя проблему ФРП, мы опираемся на знания об изучении личности с позиций индивидуальной психологии, которая изучает психические особенности, свойства и качества, отличающие людей друг от друга. Подходя к анализу психической деятельности и встречаясь с разными свойствами психики, мы сталкиваемся, прежде всего, с определением их роли, связях друг с другом, пониманием их единства, как целостности личности (Мясищев В.Н., 2004). Рассматривая личность, мы имеем дело с индивидуальной, прижизненно сложившейся у нее, устойчивой системой отношений к себе, к людям, к предметам внешнего мира. Отношения представляют собой потенциал, проявляющийся в сознательной активной избирательности переживаний и поступков человека, основанной на его индивидуальном, социальном опыте. Система отношений отражается в действиях, реакциях и переживаниях человека, потенциально выражает его сознание, чувства и волю, что проявляется в интересах, эмоциональной оценке, активности, влечениях, желаниях, потребностях, и тем самым регулирует и контролирует поведение. Любая хроническая болезнь, независимо от того, какова ее биологическая природа, какой орган или функциональная система оказываются пораженными, ставит человека в психологически особые жизненные условия, качественно изменяя его социальную ситуацию развития. Она может в корне изменить течение жизни человека, заставить его по-новому взглянуть на собственную жизнь, ее смысл, на самого себя, может вызвать особую остроту переживания ценности и субъективной прелести жизни (Николаева В.В., 1992). Она изменяет возможности человека в различных видах деятельности, ведет к ограничению контактов с окружающими, способствует изменению объективного места, занимаемого человеком в жизни и его «внутреннюю позицию» в целом (Бобович Л.И., 1968).
В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Человек уже не сможет стать полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически болен. Он должен быть готов к дальнейшему ухудшению самочувствия, снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать то, что хочется, как раньше. Это может привести к противоречиям с тем, что человек ожидает от себя, и тем, что ожидают от него другие. Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость смены профессии или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения - все это в значительной степени влияет на личность больного. Хронически больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение сферы социальной активности, ущерб профессиональной работоспособности и т.д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида (Карвасарский Б.Д., 2006).
Ситуация хронической болезни, изменяя объективное положение личности в обществе, требует перестройки ее субъективных отношений. Если этого не происходит, могут возникнуть трудности в овладении новой социальной функцией, конфликты с окружающими или «внутренний разлад». Болезнь может существенно трансформировать самооценку - она начинает приобретать неустойчивый и часто заниженный характер (больной начинает считать себя ущербным, неуверенным, несчастливым). Отношение к заболеванию зачастую может носить неадекватный характер - от полного его игнорирования с недооценкой тяжести состояния, до «ухода» в болезнь с переоценкой ее тяжести, когда мотивы выздоровления или сохранения жизни начинают определять всю жизнедеятельность больного. Болезнь изменяет эмоциональное состояние человека, усиливая спектр негативных эмоций: тревожность, подавленность, плаксивость, раздражительность, агрессивность и т.п. Возникают затруднения в межличностных отношениях - напряженность, конфликтность с окружающими. Появляется ощущение неопределенности дальнейшей жизни: человек начинает жить настоящим, не строя планов на будущее. Могут изменяться и познавательные возможности больного ослабевать продуктивность умственной работоспособности за счет астенизации, изменений динамики психической деятельности, снижения уровня психических процессов.
Таким образом, хроническая соматическая болезнь сопровождается рядом изменений в психологическом состоянии человека, нарушая все уровни его психики: поведенческие, эмоциональные, когнитивные возможности; активизирует, перестраивает систему значимых отношений к себе, к болезни, к окружающим, к жизни (Ташлыков В.А., 1984; Добровольская Т.А., 1986; Манухина Н.М, 2003). Анализ психологических отношений больного и некоторых других сторон его психической деятельности позволяет оценить характер и глубину имеющихся нарушений, определить функциональные резервы психики больного и его прогноз, наметить пути и методы психокоррекционной работы,