Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы 11
1.1. Теории развития остеохондроза позвоночника и гонартроза 11
1.2. Методы лечения остеохондроза позвоночника и гонартроза 19
Глава 2. Материал и методы исследония 27
2.1. Характеристика материала 27
2.2. Методы исследования 29
2.2.1. Клиническое обследование пациентов 30
2.2.2. Ультрасонография коленных суставов 32
2.2.3. Стабилометрический метод оценки постурального баланса 35
2.2.4. Оценка состояния кардиореспираторной системы 37
2.2.5. Статистический метод 42
Глава 3. Клинические, эхографические и биомеханические особенности поясничного остеохондроза сочетанного с деструктивно-дистрофическими изменениями в коленных суставах '. 43
3.1. Клиническая характеристика больных 43
3.2. Особенности эхографии коленных суставов 48
3.3. Особенности постуральной регуляции больных 51
3.4. Состояние кардиореспираторной системы 55
Глава 4. Восстановительное лечение больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника сочетанного с деструктивно-дистрофическими изменениями в коленных суставах 58
4.1. Базовый лечебный комплекс 58
4.2. Общепринятые методы восстановительного лечения больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника 59
4.3. Комплекс упражнений, влючающих статическое волевое растяжение 61
Глава 5. Опенка эффективности применения статического волевого растяжения по оси на клинические параметры, по-стуральную регуляцию и состояние кардиореспираторнои системы 72
5.1. Клинические данные 72
5.2. Стабилометрические характеристики 78
5.3. Влияние на кардиореспираторную систему 90
Заключение 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Методы лечения остеохондроза позвоночника и гонартроза
- Клиническое обследование пациентов
- Особенности эхографии коленных суставов
- Общепринятые методы восстановительного лечения больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
Введение к работе
Неуклонный рост количества людей, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата, заставляет снова и снова возвращаться к вопросам эффективности лечения. Говоря об этом, чаще всего, мы имеем в виду боли в по-яснице и коленных суставах [Г.М. Дубровин, С.Н. Тихоненков, 2003, В.М. За-риоцкий, Л.П.Сергиенко 1975, И.Л. Клионер, 1962].
Удельный вес неврологических проявлений деструктивно-дистрофических поражений позвоночного столба составляет более 60% населения старше 18 лет, а деструктивно-дистрофические изменения в коленных суставах, или го-нартроз, встречается у 54,7-69,7% больных с различными заболеваниями суставов [В.А. Насонова, О.М. Фоломеева, 2000]. Количество пациентов, имеющих поздние стадии этих заболеваний (II и III), доходит до 75% [И.Р. Воронович, 1971, В.В. Подчалимова, 1982]. Подчеркивая экономическую значимость проблемы обусловлена1'тем, что максимально выраженные клинические проявления как остеохондроза поясничного отдела позвоночника, так и патологии коленных суставов, приходится на наиболее работоспособный возраст, и в реабилитации нуждаются около 40% трудоспособного населения, страдающего различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, а количество их год от года увеличивается [АЛО. Докалин и соавт., 2003].
В литературе все чаще встречаются упоминания о сочетании болей в пояснице и в коленных суставах: патология позвоночного столба связана с деструктивно-дистрофическими изменениями в суставах нижних конечностей, а, следовательно, и с болевыми синдромами [А.С.Батуев, О.П.Таиров, 1978]. Это может быть следствием нарушения нейротрофического обеспечения околосуставных тканей [И.Г. Мясников, Р.З. Абашев, 1999], есть данные о гониальгии при поражении корешков L3, L4 [А.Я. Попелянский, 1995]. Причинами могут
6 являться миоадаптивные перегрузки при вертебралыюй деформации [М.А. Подольская, 1981, В.Н. Проценко, 2003], изменения регионального кровотока [Е.Л.Насонов, 2000]. Так, недостаток кровоснабжения активных мышц в условиях статико-динамической работы приводит к развитию утомления и перенапряжения в них, а, в последующем, и в формировании дистрофического процесса сухожильно-связочного аппарата [Г.П.Котельников и соавт., 2001]. Декомпенсация в трофических системах может наблюдаться на различных уровнях управления. Локальные перегрузки позвопочно-двигательного сегмента приводят к нарушению функционирования биокинематической цепи «позвоночник-нижние конечности» [В.П. Михайлов, 1999]. Кроме того, есть сведения о наличии артрозов в дугоотросчатых суставах при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника [А.С. Рождественский, 2001], и это позволяет предположить аналогичность процессов, происходящих и в коленных суставах.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что рассматриваемая патология является междисциплинарной по своей сути и по направленности восстановительного лечения.
Говоря о терапии патологии опорно^-двигательного аппарата на практике, надо отметить, что, к сожалению, они направлены на лечение либо остеохондроза, либо остеоартроза. Как в лечении остеохондроза, так и остеоартроза используют медикаментозные и немедикаментозные методы, причем принципы лечения во многом схожи. Как правило, это разгрузка пораженного сегмента, купирование болевого синдрома, реабилитация и профилактические мероприя-тия. Однако выполнение всего комплекса мероприятий является подчас недоступным для населения в различных регионах, например из-за слабой оснащенности лечебно-профилактических учреждений или дороговизны лекарств. Кроме того, пациенты с гониальгией могут лечиться у различных специалистов (ортопеды, ревматологи, терапевты), междисциплинарные взаимодействия ко-
торых затруднены тем, что не выработаны четкие единые методологические основы данной проблемы.
Известно, что препараты, применяемые для купирования болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата как внутрь, так и наружно в различных формах, имеют противопоказания и побочные эффекты, подчас довольно грозные для здоровья, а эффективность громадного арсенала немедикаментозных средств и методик избирательна и иногда требует уточнения. Методы физиотерапии требуют оборудования, имеют противопоказания, поэтому неудивительно, что физические упражнения в последнее время приобретают все большую популярность. Специальная и научно-популярная литература, средства массовой информации содержат многочисленные советы по организации двигательной активности больных, проведению занятий лечебной гимнастикой. Не всегда эти рекомендации бывают достаточно адекватны для больных, имеющих сложную сочетанную патологию. Все вышеперечисленное и обосновало выбор темы настоящего исследования.
Цель работы: разработка комплекса физических упражнений с использованием статического волевого растяжения по оси для лечения больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с деструктивно-дистрофическими изменениями в коленных суставах.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Изучить состояние структур коленных суставов у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и у больных с сочетанием поясничного остеохондроза и гонатроза по данным ультрасонографии.
Изучить особенности постуральной регуляции у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, у пациентов с гонартрозом и у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с гонартрозом.
Оценить влияние разработанного комплекса физических упражнений на постуральную регуляцию больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с гонартрозом
Оценить эффективность комплексного лечения с использованием физических упражнений с применением статического волевого растяжения по оси у больных поясничным остеохондрозом в сочетании с гонартозом.
Научная новизна
Выявлено наличие эхографических признаков деструктивно-дистрофических изменений в коленных суставах у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Выявлено, что у пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника в сочетании с гонартрозом нарушение постуральнои регуляции определяется клинической значимостью патологии позвоночника либо коленных суставов.
Показано положительное влияние упражнений, выполняемых в изометрическом режиме и медленном темпе с использованием статического волевого растяжения по оси в исходном положении лежа на формирование оптимального посту-рального стереотипа у больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и гонартрозм.
Практическая значимость работы
Наличие деструктивно-дегенеративных изменений в коленных суставах при остеоартрозе, в том числе в сочетании с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника является противопоказанием для использования исходных положений стоя на четвереньках, стоя на коленях.
Разработанный комплекс физических упражнений полностью обеспечивает разгрузку позвоночного столба и нижних конечностей, способствует улучшению функции кардиореспираторной системы, при этом используются все биомеханиче-
ски возможные движения в суставах, что дает возможность использовать его для вторичной профилактики проявлений остеохондроза поясничного отдела позвоночника в стадии неполной ремиссии, остеоартроза коленных суставов вне обострения, и их сочетания.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У 43 % больных поясничным остеохондрозом регистрируются эхографические
признаки воспалительных и деструктивноых изменений коленных суставах в
виде деструкции гиалинового хряща, менисков, синовиальной оболочки, скле
роза суставной поверхности, выявляется патологический постуральный стерео
тип.
2. Комплексное лечение больных поясничным остеохондрозом в сочетании с го-
нартрозом с применением физических упражнений, выполняемых в изометри
ческом режиме и медленном темпе с использованием статического волевого
растяжения по оси в исходном положении лежа способствует регрессу болевого
синдрома, восстановлению тонуса паравертебральных мышц, улучшению по-
стуральной регуляции, функции поясничного отдела и коленных суставов.
Внедрение в практику
Разработанная методика используется в лечебном процессе ФГУ ФСС Центр реабилитации «Топаз», клиниках ФГУ «Новокузнецкий научно-производственный центр медико-социалыюй экспертизы и реабилитации инвалидов», ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г.Ленинск-Кузнецкий, клинических больницах № 1, 29, МЛПУ «Врачебно-физкультурный диспансер» г.Новокузнецка, отделениях ЛФК ЛПУ г.г. Между-реченска, Мыски, в педагогическом процессе на курсах повышения квалификации учителей физкультуры и инструкторов физического воспитания в Новокузнецком институте повышения квалификации. Издано учебное пособие «Лечеб-
ная физкультура для пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника и гонартрозом», снят видеофильм, который используется для обучения разработанному методу.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы представлены и обсуждены на Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье - 2005» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005), на научно-практической конференции «Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата» (Томск, 2005), второй городской научно-практической конференции, посвященной 50-летию г. Междуреченска (Междуреченск, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Восстановительное лечение пострадавших от производственных травм и профессиональных заболеваний на санаторном этапе» (Мыски, 2006).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 27 рисунков, состоит из введения и следующих глав: обзор литературы, материал и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов, заключение, выводы. Список литературы содержит 150 источников, из них 33 - зарубежных авторов.
Работа выполнена на базе Центра реабилитации «Топаз», где в общей сложности было обследовано 455 человек. Помимо клинического и стабило-графического обследования, эхографии коленных суставов, 60 пациентам основной группы и 60 пациентам контрольной группы проводилась пневмотахо-метрия и велоэргометрия.
Методы лечения остеохондроза позвоночника и гонартроза
Используемые принципы терапии различаются у разных авторов, в зависимости от этиопатогенеза, рассматриваемого ими, поэтому предпочтение отдается какой-либо определенной схеме лечения [63, 65, 76, 83, 100, 110, 111, 128].
Растущие показатели нетрудоспособности при остеохондрозе во многих странах побудили ВОЗ выступить с инициативой активного многоцентрового изучения различных методов терапии. Лечение этого страдания зависит от формы и варианта течения заболевания и включает следующие мероприятия, рекомендуемые ВОЗ: устранение причины болей; отдых в течение 2-5 дней; нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); миорелаксанты; локальная терапия: инъекции (анестетики, гормоны), мази, акупунктура; физические упражнения; мануальная терапия; тракция; физиотерапевтические процедуры; хирургическая декомпрессия; обучающие программы, для работы с пациентами; психологическая коррекция [112].
Приводимые ниже принципы терапии остеоартроза коленных суставов также зависят от стадии и причины заболевания. Для лечения болевого синдрома необходима иммобилизация сустава и фармакотерапия (НПВП), также необходимо купировать явления синовита при его наличии. Важное место отводится использованию физиопроцедур, действие которых направлено на уменьшение воспалительной реакции - отека корешка спинномозгового нерва и тканей в зоне заинтересованного сегмента, спазма сосудов и напряжения мышц, улучшение крово- и лик-воротока в зоне заинтересованного сегмента, устранение боли. Широко применяется электролечение (включая применение лекарств), магнитная и лазерная терапия [5,103,129]. Использование поляризованного полихроматичного некогерентного низкоэнергетического света (длина волны 480-3400 нм) в лечении патологии ОДА способствует стимуляции регенеративных и репаративных процессов, нормализации обменных процессов, укреплению иммунной системы посредством стимуляции светочувствительных клеточных структур кожи [58]. Актуально применение грязей, различных ванн, теплолечение [88, 13]. Эффективно внутрисуставное введение различных препаратов: хондропротекторов, кортикостероидов, гомеопатических средств (Цель-Т, Таумель-С) [15, 30]. Применяется массаж, мануальная терапия, лечебная гимнастика [19, 29 32, 60, 130]. В механизме действия массажа при заболеваниях ОДА важная роль отводится нервнорефлекторному, гуморальному, механическому, тепловому, психологическому и биоэнергетическому факторам. Особое значение имеют химические продукты распада веществ, (гистамин, ацетилхолин, эндорфины), появляющиеся во время сеанса массажа в ПОП. Происходит усиление лимфо- и кровообращения, процессов питания тканей, предупреждение мышечных атрофии, укорочения мышц [100]. Чрезвычайно широко используются локальная терапия: разные мази, гели, компрессы, аппликации, втирания, аппликации [35, 82]. На санаторном этапе лечения показано применение подводного массажа, благоприятно влияющего на весь организм, способствующего разгрузке ОДА. Благодаря тепловому воздействию воды происходит сначала кратковременное сужение сосудов кожи, довольно быстро сменяющееся их расширением и гиперемией, улучшается кровообращение кожи и подлежащих тканей, улучшается лимфоотток, ускоряется рассасывание остаточных явлений воспалительных процессов. Механическое воздействие гидромассажа обусловлено гидростатическим давлением воды на погруженное в нее тело, и струей воды под давлением, оказывающее сжимающее, тонизирующее действие на сосуды и мышцы [13]. При отсутствии эффекта консервативного лечения, которое не всегда может ликвидировать нарушения патологического звена, возможно применение оперативных методов лечения. Они различаются по характеру и методам выполнения [23, 100, 143].
Анализируя перечисленные методы лечения при гонартрозах и остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, отметим, что используется аналогичные методы [21, 75, 83, 88, 92, 103, 127, 142].
Тем не менее, эффективность лечения заболеваний ОДА представляет сложную проблему, несмотря на громаднейший арсенал медикаментозных средств, методик физиолечения, нетрадиционной медицины, лечебной гимнастики, массажа, рецептов народной медицины, список которых увеличивается год от года.
Исходя из рекомендаций ВОЗ по лечению болей в нижней части спины, необходимо устранить причины болей. Для этого рекомендуют постельный режим, ношение бандажа и фармакотерапию, включающую применение НПВП, миоре-лаксантов, локальную терапию. Однако все препараты, рекомендуемые к применению, имеют побочные эффекты и противопоказания. Необходимо учитывать неуклонный рост аллергизации населения, увеличение молниеносных форм развития анафилактического шока. Все это можно отнести и к рекомендациям по использованию средств для локального применения.
В последнее время чрезвычайно широко применяются различные ортопедические пособия: бандажи, корсеты, реклинаторы и т.д. Они есть как в аптечной сети, так и могут быть изготовлены индивидуально. Эти изделия способствуют разгрузке ПОП, его фиксации в положении дозированного вытяжения. Однако не всегда применение этих изделий способствует решению поставленных задач [51, 136].
Физиолечение позволяет улучшить кровоснабжение и трофику тканей, нормализовать тонус мышц [34, 119]. Для проведения физиотерапевтических процедур необходимо наличие соответствующего помещения, аппаратуры и специалистов.
Гидротерапия, тепло- и грязелечение, способствует улучшению кровоснабжения тканей, повышению окислительно-восстановительных процессов, удалению продуктов патологического обмена и распада тканей, уменьшению травматического отека и кровоизлияний, ликвидации застойных явлений, трофических нарушений в тканях [88].
Клиническое обследование пациентов
Особенности обследованного контингента и цель проводимого исследования предопределили необходимость использования нейроортопедического обследования [19, 22, 79, 86].
Собирая анамнез, у всех пациентов уточняли характер болей, их интенсивность, локализацию и иррадиацию, взаимообусловленность и постоянство, а также продолжительность. Выясняли давность заболевания, частоту и длительность ремиссий и обострений, объем ранее получаемого лечения и его эффективность, обращали внимание на возраст, пол и профессиональную принадлежность. Проводили клинический осмотр, обращая внимание на конституцию, осанку, состояние суставов. В поясничном отделе позвоночника определяли симметричность складок кожи, треугольников талии, степень выраженности лордоза, наличие или отсутствие торсии, состояние мышц, наличие в них болезненных мышечных уплот-нениий, подвижность тканей, объем движений, болезненность при движении, пальпации. Оценивая состояние коленных суставов, обращали внимание на форму, кожный покров, жировую подушку; наличие или отсутствие выпота, припухлости, крепитации; состояние капсулы сустава, связок, мышц бедра и голени; болезненность при пальпации и движении, состояние пателло-феморального сочленения. Определяли объем активных и пассивных движений. Клиническое обследование проводили до и после лечения.
Объем движений в поясничном отделе определяли угломером и с помощью модифицированного теста Шобера [24]. В норме сгибание в поясничном отделе позвоночника составляет 60 градусов, разгибание - 35 градусов, латерофлексия в обе стороны - 20 градусов. Модифицированный тест Шобера выполняли так: пациента просили максимально нагнуться вперед, затем отмечали 10-сантиметровый отрезок на поясничном столбе, начиная с верхнего остистого отростка крестца. Пациента просили разогнуться и снова замеряли расстояние между отметками. В норме разница составляет 7-8 см.
Пальпацию области межпозвонковых суставов поясничной области проводили в положении больного лежа на животе, под который подкладывали небольшую подушечку, на 1,5-2,5 см по сторонам от остистых отростков 1 пальцами обеих кистей [24]. Пальпацию надмыщелков бедра, проекции менисков коленного сустава, бугристости и наружной поверхности большеберцовой кости проводили в положении сидя. Выраженность болезненности оценивали так: I степень - слабо выраженная боль, возникает только при интенсивном давлении на исследуемый участок, больной не отвечает на исследование четкой мимической реакцией, II степень - выраженная боль, отмечается при обычном усилии пальпирующего и сопровождается изменением выражения лица обследуемогоДП степень - резко выраженная боль, наблюдается в ответ на легкую пальпацию исследуемой зоны и сопровождается выраженной генерализованной двигательной реакцией [103].
Боль в покое имеет четыре степени выраженности: I степень - слабо выраженный болевой синдром: определяется незначительной болью, которая возникает только во время резких движений, при длительных статодинамических нагрузках; II степень - умеренно выраженная боль: отмечается во время активных движений и при обычных статодинамических нагрузках; III степень - резко выраженная боль: прекращается в покое, но резко усиливается при незначительных нагрузках, сопровождается усилением напряжения - повышением тонуса мышц в покое; IV степень: резко выраженный болевой синдром [103].
Здоровые мышцы во время глубокого прощупывания по консистенции должны быть мягкими, безболезненными, упругими и эластичными. При патологических состояниях консистенция мышц меняется. Различают три степени повышения мышечного тонуса: I степень - слабо выраженное повышение: при пальпация мышца мягкая, пальцы относительно легко погружаются в нее; II степень - выраженное повышение: при пальпации мышца умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в ее толщу, III степень - выраженное повышение: мышца «каменистой» плотности, ее невозможно, или почти невозможно деформировать при пальпации [21]. Мы определяли тонус околопозвоночных мышц - поверхностный слой разгибателей позвоночника: m. erector spi-пае, т. sacrospinalis, т. iliocostalis et longissimus.
Мышечную силу определяли по пятибалльной системе. Пять баллов - мышечная сила не снижена; четыре балла - мышечная сила слегка снижена; три балла -мышечная сила значительно снижена, но объем движений не изменен; два балла-резкое снижение мышечной силы; один балл - возможно лишь незначительное сокращение пораженной мышцы без существенного изменения ее длины; 0 баллов -отсутствие сокращений в мышце [79]. Мы исследовали силу четырехглавой мышцы бедра. В положении сидя больного просили разогнуть голень, фиксируя ее в нижней трети [24].
Поскольку при выполнении разработанного нами комплекса выполняются упражнения с использованием статического волевого растяжения по оси туловища и конечностей, мы определяли длину тела, туловища с помощью ростомера в положении больного стоя и сидя до и после занятия. Длину конечностей определяли так: длина конечностей = длина тела - длина туловища (см) [24].
Особенности эхографии коленных суставов
У пациентов основной и контрольной групп изменения синовиальной оболочки хотя бы в одном суставе встречались в 100% случаев, в обоих суставах - в 96%. Отмечалось ее утолщение, расслоенность, разволокнение, изменение эхоген-ности(табл. 15).
Жидкость в суставе была отмечена у трех пациентов, но клинически это не выявлялось. У одной больной в суставе диагностирована киста наружного мениска размерами 3x4 мм, грыжа Беккера - у одного пациента, двухсторонний хондроматоз - в одном случае. Синовит, грыжа Беккера, киста мениска и хондроматоз в коленных суставах клинически не выявлялись, были диагностированы впервые, но боли больных периодически беспокоили, к ортопеду они не обращались, лечились самостоятельно. Деструктивные изменения гиалинового хряща - неоднородность, расслоенность, истончение, определялись у 41% пациентов. У 30 % обследуемых отмечались склероз, неровность субхоидральной поверхности эпифизов бедра и, в большей степени, большеберцовой костей. Асимметрия суставной щели определялась у 47% больных, преобладала варусная деформация. Дегенеративно-деструктивные изменения менисков выявились в 43% случаев - изменение формы, размеров, эхогенности. В ряде случаев мениски были как бы «выдавленными» за границы суставной щели, тогда их форма напоминала гриб, поверхность бала неровной, уплотненной, а иногда мениски определялись лишь фрагментами.
Как видно из таблицы 15, данные ультрасонографии коленных суставов у пациентов основной и контрольной групп не отличались. Кроме того, эхографиче-ское исследование коленных суставов позволяет выявить признаки хронического воспалительного процесса: утолщение синовиальной оболочки, изменение ее структуры. Были найдены эхографические признаки деструктивно-дистрофических изменений структур коленного сустава, не проявляющиеся клинически. Таким образом, боль в коленных суставах является индикатором воспалительных, дистрофических и деструктивных процессов, потому как локальное изменение структуры синовиальной оболочки выявлено у всех пациентов с сочетанной патологией.
Стабилометрическое исследование пациентов с остеохондрозом ПОП вне обострения выявило у них нарушение регуляции постурального баланса, характеризующееся изменениями показателей статокинезиограммы (табл. 16). У пациентов с ПОХ проекция ОЦМ смещена кзади, и в сторону, девиации во фронтальной плоскости превышают норму на 38%, в площадь статокинезиограммы -на 265%, девиации ОЦМ во фронтальной плоскости больше, чем в сагиттальной, то есть больные в большей мере переносили тяжесть тела с носка на пятку. Примечание: КО - коэффициент отклонения от нормы, рассчитывается по формуле: КО = (исходное значение - значение нормы)\ значение нормы), %.
У пациентов с остеоартрзом коленных суставов проекция ОЦМ была смещена в сторону во фронтальной плоскости (X), и превысила норму почти в 10 раз (табл. 17). То есть, пациенты щадили больную ногу и переносили тяжесть тела на здоровую, ограничивая разгибание в коленных суставах, о чем свидетельствует в отклонение проекции ОЦМ в сагиттальной плоскости кпереди от межлодыжеч-ной линии (У). Кроме того, у этих больных, напротив, значительно превышали норму девиации во фронтальной плоскости, то есть больные чаще переносили тяжесть тела с одной ноги на другую. Из данных приведенных в таблице следует, что патология различных отделов ОДА оказывает различное влияние на регуляцию постуралыюго баланса. При патологии в коленных суставах отмечено смещение проекции ОЦМ в сагиттальной плоскости кпереди и в большей степени, чем у пациентов с ПОХ, проекция ОЦМ которых была смещена кзади. Также обращает на себя внимание большее отклонение почти всех показателей статокине зиограммы от среднего значения нормы: проекции ОЦМ во фронтальной плоскости (12,2 мм и 3,18 мм), девиации в сагиттальной плоскости (14,34мм и 7,25мм), во фронтальной плоскости (20,87 мм и 15,47 мм), длина статокинезиограммы (628,61 мм и 469,61 мм), и, особенно, площадь (978,15 мм и 398,35 мм ).
У пациентов как основной так и контрольной групп, по данным стабилометрии, смещение проекции общего центра масс (ОЦМ) в сагиттальной плоскости было различным (табл. 18, 19). У части обследованных он был смещен кпереди, у остальных - кзади, различались и некоторые другие показатели. У пациентов, проекция ОЦМ которых была смещена кпереди, нарушение постуральной регуляции было выражено в большей степени. Так, КО смещения ОЦМ и девиаций во фронтальной плоскости у этой категории больных был больше. У больных в обеих группах со смещением ОЦМ кзади, показатели были несколько иными: девиации в сагиттальной плоскости были больше, чем у пациентов со смещенным ОЦМ кпереди.
Общепринятые методы восстановительного лечения больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника
Пациенты контрольной группы занимались лечебной гимнастикой по общепринятой методике [29, 57]. Целью комплекса является: формирование и укрепление физиологического лордоза ПОП. Задачами - укрепление мышц поясничного отдела позвоночника, уменьшение гравитационной нагрузки, улучшение кровообращения и координации. При проведении занятия сочетаются дыхательные, общеукрепляющие и специальные упражнения в соотношении 1:2:4, выполняются статические, динамические упражнения и упражнения на разные группы мышц. Используется смена исходных положений: лежа на животе, на спине, на боку, стоя на четвереньках, стоя на коленях.
Комплекс упражнений. Исходное положение - лежа на спине. 1. Поднять руки вперед-вверх (вдох), вернуться в исходное положение (выдох). Повторить 4-5 раз. 2. Попеременное сгибание ног в коленных суставах - 4-6 раз. Дыхание произвольное. З.Попеременно прижать плечи, лопатки поясницу и бедра к плоскости с последующим расслаблением мышц - 5-7 секунд. Повторить 3-4 раза. 4. Положить руки на живот. Выполнять диафрагмальное дыхание - 4-5 раз. 5. Вытянуть руки вперед, положить их на затылок, слегка приподнять туловище, вернуться в исходное положение - 4-5 раз. Дыхание произвольное. Исходное положение - лежа на правом боку. 6. Поднять и удержать прямую ногу в течение 5-7 секунд - 3-4 раза. Дыхание про извольное. 7. Поднять и удержать обе ноги в течение 3-5 секунд - 3-4 раза. Дыхание произ вольное. Исходное положение - стоя на четвереньках. 8. Поднять и удержать выпрямленную правую ногу 5-7 секунд - 3-4 раза. Дыхание произвольное. 9. Поднять левую ногу и правую руку параллельно плоскости, удерживать равновесие 5-7 секунд - 3-4 раза. Дыхание произвольное. 10. Ходьбы на четвереньках, с опорой на кисти рук и колени 5-7 секунд - 3-4 раза. Дыхание произвольное. 11. Сесть на пятки с правой стороны, вернуться в исходное положение, затем с левой стороны - 4-6 раз. Дыхание произвольное 12. Выполнить упражнение 8, с левой ногой. 13. Выполнить упражнение 9, с правой ногой и левой рукой. 14. Сесть на пятки, максимально потянувшись руками вперед - 4-6 раз. Дыхание произвольное. Исходное положение - лежа на левом боку. 15. Поднять и удержать прямую ногу в течение 5-7 секунд - 3-4 раза. Дыхание произвольное. 16. Поднять и удержать обе ноги в течение 3-5 секунд - 3-4 раза. Дыхание произ вольное. Исходное положение - лежа на животе. 17. Приподнять плечи - имитация руками плавания стилем «брасс» - 6-8 раз. Дыхание произвольное. 18. Попеременное приведение и отведение прямой ноги, не касаясь плоскости - 4-6 раз. Дыхание произвольное. 19. Руки согнуты в локтевых суставах, ладони упираются в плоскость. Выпрямить руки, приподнимая верхнюю часть туловища (вдох), вернуться в исходное положение (выдох). Повторить 6-8 раз.
Разработанная нами методика учитывает клинико-функциональные особенности сочетанной патологии разных отделов ОДА и имеет следующие отличия от традиционной:
1. Использование исходного положения лежа на спине, на животе, на боку полностью исключает гравитационную нагрузку на суставы нижних конечностей и позвоночник.
2. Применение статического волевого растяжения по оси повышает функциональную эффективность аксиальной мускулатуры, в частности, межостистых и межпоперечных мышц, способствует мобилизации капсульно-связочных структур ОДА.
3. Выполнение упражнений в медленном темпе включает в работу красные мышечные волокна и повышает тренированность белых мышечных влокон.
4. Используются все биомеханически возможные движения в суставах: приведение-отведение в коленных суставах, супинация-пронация в голеностопных.
5. Данный способ позволяет включить в постуральную активность мышцы брюшного пресса и тазового пояса, укрепить их, сформировать координированное сокращение мышц- разгибателей туловища, тазобедренных суставов и брюшного пресса и, таким образом, сформировать мышечный корсет, способствующий поддержанию правильной вертикальной позы.
Мы учитывали, что на уровне физиологического сокращения мышцы развиваются два процесса: укорочение и расслабление, как изменение способности мышц к сокращению. При этом позные и фазические мышцы ведут себя неодинаково. Постуральные мышцы в основном красные и более медленные, а фазические - белые и более быстрые.
