Введение к работе
Актуальность проблемы.
Социальная значимость ревматических болезней во многом определяется их инвалидизирующим воздействием на поражаемого индивидуума. Снижение, а затем и потеря не только возможности трудиться, но и выполнять обычные бытовые обязанности, ставят сложные проблемы не только перед страдающим хроническим прогрессирующим заболеванием пациентом, но и перед его семьей и обществом в целом. Интенсивность возрастания потока ревматологических больных усиливается -за 1995—1997г. она составила 9,4% против 6,4% за период 1992-1994г. Среди жителей России за пять лет (1993-1997) отмечен рост числа больных ревматическими заболеваниями на 6%. Возрастает доля ревматических болезней и в общей структуре первичной инвалидизации населения от всех причин -6,55% в 1993г, 6,75% в 1997г. По материалам специализированных ревматологических ВТЭК г. Москвы у четверти больных причиной инвалидности является ревматоидный артрит (РА). Показатель распространенности РА в 1997г. составил 2,7 на 1000 населения [Фоломеева О.М. 1998,1999].
При РА, в результате патологического процесса, развиваются деструктивные изменения суставов, которые приводят к инвалидизации лиц в еще трудоспособном возрасте. Инвалидность наступает через 3-5 лет от начала болезни и приблизительно 33% больных РА вынуждены оставлять работу. В целом РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет [Насонова В.А., Фоломеева О.М.,2000].
В настоящее время достигнуты определенные успехи в терапии РА. Однако, ввиду отсутствия этиотропного лечения, из-за неясности этиологического фактора, приводящего к РА, который носит постоянно прогрессирующий характер, в последнее время акцент делается на разработку новых методов, селективно влияющих на отдельные звенья иммунодатогенеза патологического ревматоидного процесса. На основе этих методов разрабатываются комплексные программы лечения и реабилитации больных РА, с учетом избирательного действия каждого патогенетически направленного терапевтического фактора. Это во многом повышает эффективность проводимой терапии и реабилитации больных РА.
На основании ранее проведенных научных исследований выявлено, что из физических факторов подобным селективным действием обладает низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) красного и инфракрасного диапазонов.
Место НИЛИ в клинике внутренних болезней и в ревматологии, в частности, еще окончательно не установлено. Наиболее впечатляющие результаты получены при внутривенном облучении крови (ВЛОК)—анальгетическое и противовоспалительное действие, улучшение гемодинамики и гипокоагуляционный сдвиг в свертывающем звене гемостаза, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, активация антиоксидантной системы и повышение устойчивости мембран к продуктам перекисного окисления липидов, усиление реакций клеточного и гуморального звена иммунитета, интенсификация окислительно — восстановительных процессов и т.д [Ohshuro Т.,1988].
Тропность НИЛИ при БЛОК к лимфоидным клеткам используется для доо тижения иммуномодулирующего эффекта при дисфункциональных нарушения? иммунитета и аутоиммунной патологии [Freas. Wet all, 1990, Karu Т., 1992].
При РА эффект НИЛИ во многом схож с препаратами базисной терапии [Basford J R.,1990]. Однако инвазивный характер воздействия является осново* ряда побочных эффектов БЛОК и фактором, ограничивающим более широкое ис пользование НИЛИ [Зверева К. В., Грунина Е. А.,1996]. Поэтому остается акту альным поиск новых неинвазивных методик лазеротерапии (ЛТ) больных РА, обладающих достоинствами БЛОК и лишенных присущих ему негативных сторон.
Наибольшим терапевтическим эффектом обладает лазерное излучение красной и инфракрасной части оптического спектра электромагнитных волн (0,63-1,30мкм). Однако разрешение МЗ РФ для БЛОК имеется только на длину волнь О.бЗмкм. В силу этого широко распространенные в настоящее время полупроводниковые лазеры с диапазоном 890нм используются в ревматологии в основном дм транскутанного воздействия. Основой метода является триггерный нейрорефлек-торный кожно-висцеральный механизм ЛТ, результат которой определяется локализацией воздействия и в настоящее время не поддается сколько-нибудь объективному анализу в силу неоднородности получаемых результатов и их трактовки.
Как известно, основной особенностью лазерного излучения в ближнем инфракрасном диапазоне является сильное светорассеяние (70-80%), поскольку поглощение излучения в так называемом терапевтическом окне прозрачности 0,6-1,3мкм незначительно [Н. Д. Гладкова и др.,1996] и осуществляется в зависимости от диапазона и биологических особенностей тканей на глубине в пределах 15мм [Самосюк И.З., Таранов В.В. Рязанов А.П.,1998]. При этом проникновение, бе: изменения основных физических характеристик (когерентности, поляризованности), и поглощение энергии лазерного излучения с длиной ВОЛНЕ 890нм осуществляется в биологических тканях на глубине до 1,5-2,0 мм [Н. Д Гладкова и др.,1996]. Благодаря этому одним из альтернативных неинвазивньга методов воздействия энергией лазерного излучения на форменные элементы крови и иммунокомпетентные клетки, в частности, может явиться интераурикулярная ЛІ с использованием инфракрасного диапазона 890нм—воздействие на артерио-венулярную сосудистую сеть барабанной перепонки.
В основе метода лежит воздействие НИЛИ на барабанную перепонку—тонкое около 1 мм поверхностно расположенное и доступное перепончатое образование, с развитой сосудистой сетью (ветви a.auricularis profunda, a.tympanica от a.maxillaries разветвляясь в барабанной перепонке, образуют две сети кровеносных сосудов-наружную и внутреннюю), о степени выраженности которой, свидетельствует постоянная температура барабанной перепонки, составляющая 37,2+0,1 С. что соответствует температуре ствола головного мозга, сердца и других висцеральных органов [Горизонтов П.Д., 1976, Kim Н.,1998]. Как и при БЛОК вклад таких показателей, как масса тела и объем облученной крови для достижения биологического эффекта является малосущественным, так как эффекты генерализации изменений структуры жидкости не зависят от объемов облучаемой крови, чтс справедливо и для изменения функциональной активности клеток иммунной системы функционирующих по принципу «всё или ничего».
В результате, анатомо-физиологические особенности барабанной перепонки и биофизические характеристики лазерного излучения с длинной волны 890нм позволяют неинвазивно производить облучение крови у больных РА. Таким образом, представляется возможность разработать физиотерапевтический метод воздействия на различные нарушения функций иммунной системы у больных с системным аутоиммунным процессом, что позволит в дальнейшем использовать его для формирования эффективных лечебных комплексов, а также программ реабилитации больных РА.
Цель исследования.
Научное обоснование клинического применения новой технологии гемофи-зиотерапии — метода неинвазивного облучения крови больных ревматоидным артритом посредством воздействия НИЛИ инфракрасного диапазона на сосудистую сеть барабанной перепонки и раскрытие механизмов его системного имму-нокорригирующего влияния на дисфункциональные нарушения иммунной системы.
Задачи исследования:
-
Изучить терапевтическое действие неинвазивного лазерного облучения крови НИЛИ инфракрасного диапазона у больных РА в зависимости от юшни-ко-иммунного полиморфизма ревматоидного процесса.
-
Изучить терапевтические эффекты НИЛИ инфракрасного диапазона в сравнительном аспекте с ИНМИ и в зависимости от локализации воздействия у больных РА.
-
Изучить клинические и иммуномодулирующие эффекты НИЛИ в зависимости от энергии лазерного излучения.
-
Определить показания и противопоказания для неинвазивного облучения крови, а также сочетаемость с медикаментозной терапией больных РА.
Научная новизна.
Результатами проведенных исследований обосновано применение нового метода гемолазеротерапии—неинвазивного облучения крови НИЛИ инфракрасного диапазона (890нм) по механизму действия и клинической эффективностью схожего с БЛОК, но лишенного его недостатков.
В результате проведенного научного исследования в сравнительном аспекте с некогерентным монохроматическим инфракрасным излучением (890нм) удалось установить преимущества НИЛИ (890нм), отдельные стороны механизма действия неинвазивной гемолазеротерапии дозозависимые от временной экспозиции, кли-нико-иммунного полиморфизма РА, фоновой медикаментозной терапии, а также клиническую эффективность, основные показания и противопоказания для гемолазеротерапии.
На основании полученных фактических научных данных, а также результатов статистического дисперсионного и корреляционного анализа установлено, что наибольшей клинической эффективностью обладает неинвазивная гемолазероте-рапия интенсивностью 2Вт в импульсе, частотой 3000Гц с экспозицией 6 мин, в основе терапевтической эффективности которой лежит выраженное иммуномоду-лирующее действие НИЛИ с длиной волны 890нм, заключающееся в устранении Т-клеточного иммунодефицита, активации функциональной активности основных
пулов иммунорегуляторных Т-субпопуляций, снижении уровня общей сенсибилизации и степени аутоиммуноагрессии. Указанные процессы происходят на фоне активации антиоксидантной системы, глюкокортикоидной активности надпочечников и восстановления регуляторного механизма обратной связи гипоталамо-ги-пофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем.
Курсовое воздействие неинвазивной гемолазеротерапии способно понижать общую воспалительную активность патологического процесса, приводя к снижению индекса тяжести больных РА, активность воспалительного процесса, потенцировать действие НПВП и цитостатиков, отменять их некоторые побочные эффекты и минимизировать возможность развития тяжелых осложнений. Не показан этот метод лечения больным РА, находящимся на пероральной глюкокортикосте-роидной терапии. Однако эту особенность метода можно использовать в случае развития побочных эффектов от проводимой гормональной терапии с целью максимально быстро купировать действие кортикостероидных препаратов и предупредить развитие осложнений.
Изучение комбинации неинвазивной гемолазеротерапии с транскутанным применением НИЛИ тех-же параметров позволило установить потенцирующее ан-тиалгическое действие локального использования ЛТ на фоне системного патогенетически направленного иммунокорригирующего влияния энергии лазерного излучения. Дисперсионный анализ полученных результатов, проведенный в зависимости от клинико-иммунного полиморфизма ревматоидного процесса, позволил впервые установить и обосновать противопоказанность транскутанной ЛТ при явлениях острого синовита, локального проявления системного аутоиммунного процесса при РА.
Новизна разработанной новой технологии восстановительной медицины подтверждена Патентом на изобретение РФ.
Практическая значимость.
Для практической физиотерапии предложена новая технология неинвазивной гемолазеротерапии, позволяющая с патогенетической направленностью на системном уровне оказывать иммунокорригирующее действие на течение аутоиммунного ревматоидного процесса, снижать индекс тяжести пациентов и общую воспалительную активность, потенцировать действие симптоматических и базисных медикаментозных препаратов, отменять их некоторые побочные эффекты и минимизировать возможность развития тяжелых осложнений, повышая тем самым качество жизни тяжелого контингента больных РА.
Определены показания и противопоказания для неинвазивной гемолазеротерапии. Разработанная технология нового использования энергии лазерного излучения существенно расширяет возможности восстановительной медицины.
Положения выносимые на защиту.
Воздействие НИЛИ 890 нм на сосудистую сеть барабанной перепонки больных РА оказывает системное иммуномодулирующее действие, заключающееся в устранении Т-клеточяого иммунодефицита, стимуляции функциональной митоге-ниндуцированной активности основных пулов иммунорегуляторных Т-субпопуляций, снижении уровня общей сенсибилизации и супрессии эффекторной
функции гуморального звена иммунной системы и снижении степени аутоимму-зоагрессии независимо от клинико-иммунного волиморфизма РА. Указанные троцессы обеспечиваются активацией антиоксидангной системы и глюкохортихо-здной активности надпочечников на фоне восстановления регуляторного меха-іизма обратной связи гипоталамо-гипофизарнс—надпочечниковой и тиреоидной :истем.
Метод неинвазивной гемолазеротерапии у больных РА потенцирует действие симптоматических и базисных лекарственных препаратов.
Метод не показан при приеме больными РА таблетированных форм корти-<остероидных препаратов.
Апробация работы и публикации.
Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представ-гены: на международной конференции «Курортная медицина и реабилитация. Фи-шотерапевтические технологии восстановительной медицины» Мальта, Куавра-26-30 марта 1999; на международном конгрессе «Лазер и здоровье-99» Москва-8-10 декабря 1999; на Ш Конгрессе с международным участием «Паллиативная меди-дина и реабилитация в здравоохранении» 22-28 апреля 2000г, Анталия; на II Международном конгрессе по курортологии, Москва 19-20 декабря 2000 г.
Материалы по теме диссертации отражены: в методическом пособие «Методы медицинской реабилитации физическими факторами больных ревматоидным іртритом», Москва 2000г., в пособие для врачей «Восстановительная терапия Зольных ревматоидным артритом», Москва 2001г. По теме диссертации опубликовано 3 статьи в научных журналах, получен Патент на изобретение №2158618 от 10.11.2000 г.
Структура и объем работы
